BỆNH ÁN

Mã bệnh án: 1803022

I. Hành chính

1. Họ và tên: Phạm Tiến L

2. Giới tính: Nam.
3. Tuổi: 40.
4. Nghề nghiệp: Lái xe.
5. Địa chỉ: Phố Cò, Thành phố Sông Công, Thái Nguyên.
6. Ngày vào viện: 18/10/2018.

II. Hỏi bệnh

1. Lý do vào viện:

- Khó thở, hồi hộp, trống ngực

2. Tiền sử:

- Hút thuốc lá nhiều năm, mới bỏ 3 tháng nay vì ho nhiều

- Tràn dịch màng phổi cách đây 1 tháng
- Phát hiện suy tim 1 tháng, điều trị theo đơn
- Không tăng huyết áp, không đái tháo đường, không nghiện rượu

3. Bệnh sử:

Cách vào viện 15 ngày xuất hiện khó thở hai thì, ngay cả khi nghỉ ngơi, khó thở
tăng khi đi lại, gắng sức ngày 2 đến 3 cơn, mỗi cơn 15 phút, khó thở nhiều vào ban
ngày. Đồng thời bệnh nhân cảm thấy hồi hộp đánh trống ngực, tim đập nhanh tăng lên
khi hoạt động nhiều

Cách vào viện 2 ngày bệnh nhân xuất hiện khó thở và hồi hộp trống ngực tăng
nên vào viện

Đang dùng thuốc theo đơn: mệt, tức ngực, tim đập nhanh.

III. Khám bệnh

1
1. Toàn thân:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Da, niêm mạc hồng.

- Hạch ngoại vi không sờ thấy.

- Tuyến giáp không to.

- Khó thở nhẹ, không phù, không sốt

- Đại tiểu tiện bình thường.

- Mạch : 110-140 l/phút

- HA : 120/70 mmHg
2. Các cơ quan:

- Tuần hoàn:

+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.

+ Mỏm tim KLS đường giữa đòn trái

+ Tim đập nhanh, tần số 130 chu kì/ phút, LNHT

+ T1, T2 rõ, có tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim.

- Hô hấp:

+ Nhịp thở đều, chu kì 20 lần/ phút.

+ Rung thanh đều 2 bên

+ Rì rào phế nang rõ

+ Không Rales

- Tiêu hóa:
2
 + Bụng mềm, không chướng, di động đều theo nhịp thở.

+ Không có điểm đau khu trú

+ Gan, lách không sờ thấy.

- Thận – Tiết niệu – Sinh dục:

+ Hố thắt lưng không sưng, nóng, đỏ đau

+ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

+ Không có điểm đau niệu quản.

- Thần kinh:

+ Hội chứng màng não (-)

+ Dấu hiệu thần kinh kích thích (-)

- Cơ – Xương – Khớp:

+ Cơ lực 5/5 đều 2 bên

+ Cử động trong giới hạn bình thường

- Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.

IV. Cận lâm sàng
1. Sinh hóa

STT Tên xét nghiệm Kết quả Bình Đơn vị

thường
1 Glucose 6.35 4.1-5.9 mmol/L
2 Ure 7.2 2.8-7.2 mmol/L
3 Creatinine 110.7 74-110 µmol/L
4 Cholesterol TP 5.13 ˂5.2 mmol/L
5 Triglyceride 2.00 ˂2.3 mmol/L

3
6 HDL-C 0.88 ˃0.9 mmol/L
7 LDL-C 3.34 ˂3.4 mmol/L
8 SGOT (AST) 23.9 ˂50 U/L
9 SGPT (ALT) 27.0 ˂50 U/L
10 CK 99.0 ˂171 U/L
11 CK-MB 13.6 ˂24 U/L
12 Axit Uric 687 208.3-428.4 µmol/L
13 Điện giải đồ ( Na, K, CL)
Na⁺ 139 136-146 mmol/L
K⁺ 3.8 3.5-5.1 mmol/L
Cl⁺ 101 101-109 mmol/L

2. Miễn dịch

STT Xét nghiệm Kết quả Bình thường Đơn vị

1 Troponin T hs 0.010 0.0127-0.0249 ng/mL
2 Pro-BNP 4451 ˂125 pg/mL
3 FT4 17.18 12.0-22.0 pmol/L
4 TSH 1.00 0.5-5.0 µIU/mL

3. Nước tiểu

Tên xét nghiệm Kết quả Bình thường Đơn vị

Tống phân tích nước tiểu 10
thông số ( bằng máy tự động)
GLU Âm tính <1.68 mmol/L
BIL Âm tính <3.4 mmol/L
KET Âm tính <5 mmol/L
SG ≤1.005 1.015-1.025
BLD Âm tính <5µ?
PH 7.0 4.8-7.4
PRO Âm tính <0.1 g/L
UBG 16 <16.9
4
 NIT Âm tính Âm tính
4. Máu ngoại vi

TT Tên xét nghiệm Kết quả Bình Đơn vị

thường
1 Số lượng hồng cầu 4.87 4.5-5.9 10^12/L
2 Huyết sắc tố 14.3 13.5-17.5 g/dL
3 Hematocrit 41.9 41-53 %
4 MCV 86.0 80-100 fL
5 MCH 29.4 26-34 pg
6 MCHC 34.1 31.5-36.3 g/dL
7 RDW 13.3 11.6-16.8 %
8 RDW-SD 40.6 37-54 fL
9 Số lượng tiểu cầu 205 150-400 10^9/L
10 PDW 12.9 6-19 fL
11 MPV 10.7 4.0-11.0 fL
12 PCT 0.22 0.1-0.5 %
13 Số lượng bạch cầu 6.61 4.0-10.0 10^9/L
14 Thành phần bạch cầu %
15 Đoạn trung tính 42.6 30-75 %
16 Lymphocyte 43.1 22-66 %
17 Monocyte 10.6 3-9 %
18 Đoạn ưa axit 3.2 1-5 %
19 Đoạn ưa bazo 0.5 0-1 %
20 NEU≠ 2.82 1.0-13.0 10^9/L
21 LYM≠ 2.85 1.0-17.0 10^9/L
22 MONO≠ 0.70 0.3-1.1 10^9/L
23 EO≠ 0.21 0.2-0.5 10^9/L
24 BA≠ 0.03 0.0-0.3 10^9/L
25 Máu lắng 1h bằng máy tự động 9.9 5-7 mm mm/1h

5
 TÊN XÉT KẾT QUẢ CHỈ SỐ BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ
NGHIỆM
Lắng máu
PT (%) 37.8 70-140 %
PTs (Thời gian 21.7 8.5-15 0
Prothrombin)
INR 1.90 0.75-1.19
APTTs 46.4 21.3-40 Giây
APTT® 1.78 0.85-1.2 Bệnh/chứng
FIB 3.113 1.54-4.0 g/l

5. Điện tim

- Loạn nhịp nhanh

6. Siêu âm tim qua thực quản

- Tim co bóp giảm, thất trái giãn

- Hở 2 lá nhẹ

7. Siêu âm dopper tim

Nhĩ ĐMC Thất trái ĐKTP Bề dày VLT

trái
31±4 28±3 Dd Ds Vd Vs Fs EF 16±4 T.trg T.thu
mm mm 46±4 30±3 101±17 37±17 34±6 63±7 mm 7.5±1 10±2
mm mm ml ml % % mm mm
38 23 62 52 17 35 18 7.0 12

1. VAN HAI LÁ : Dopper ( Nhĩ- Thất trái )

- Dạng di động: Ngược chiều - Gradient : Tối đa: 2.0 mmHg

- K.cách 2 bờ van: mm Trung bình: mmHg

6
 - T. Trạng van : Thanh mảnh - Hở van hai lá : nhẹ
- Dây chằng: - S HoHL – trên trục dọc: 3.0 cm²
- Mép van: trên 4 buồng: cm²
- D.tích lỗ van: cm²(2D) cm²(PHT)
2. VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ: Dopper ( Thất trái – ĐMC )
- T. Trạng van: Thanh mảnh - Gradient: Tối đa : 5.0 mmHg

- Biên độ mở van: mm Trung bình mmHg

- ĐKĐMC xuống ngang mức cơ hoành: - Hở van ĐMC: Ko ( PHT: ms)
mm - ĐKHoC/ĐRTT= mm / mm
- ĐK ĐMC lên: 27 mm - Chiều dài dòng hở chủ: mm
3. VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI: Dopper ( Thất trái – ĐPP )
- T. Trạng van : Thanh mảnh - Gradient : Tối đa 3.0 mmHg

- ĐK van ĐMP : mm ; Thân: mm Trung bình: mmHg

Nhánh trái: mm; Nhánh phải: mm - Hở van DMP : Ko

- Áp lực ĐMP (ước tính): tâm thu - Cuối tâm trương: mmHg – TB:
mmHg mmHg
4. VAN BA LÁ: Dopper ( Nhĩ- Thất phải )
- Tình trạng van : Thanh mảnh - Hở van ba lá : Ko
- Gradient tối đa : mmHg ( dòng hở ba
lá )
5. Màng ngoài tim : không có dịch
6. Nhận xét khác :
7. Kết luận
• Van hai lá hở nhẹ
• Thất trái giãn, chức năng tâm thu thất trái giảm.
8. Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy

Phổi trái: Trường phổi sáng đều, không thấy tổn thương dạng nốt hay dạng khối. Không
thấy dày phế quản, phế nang
7
Phổi phải: Trường phổi sáng đều, không thấy tổn thương dạng nốt hay dạng khối. Không
thấy dày phế quản, phế nang
Trung thất cân đối.
Không thấy khối choán chỗ hay hạch to trong trung thất.
Không thấy tràn khí, tràn dịch khoang màng phổi 2 bên.
Thành ngực không thấy bất thường.
Thất trái giãn, tim to toàn bộ.

V. Kết luận
Suy tim

VI. Điều trị

1. Nội khoa

NGÀY THUỐC ĐIỀU TRỊ

Thứ 5 (18/10) 14:18 Seduxen 5mg × 1 viên- tối
(1)

Concor Cor Tab 2.5mg 3×10´s×1 viên- sáng

Thứ 6 (19/10) Domever 25mg× 2 viên
00:00 Ngày uống 2 viên
(2)
Becosemid 40mg× 1 viên
Ngày uống 1 viên- sáng
Seduxen 5mg× 1 viên
Ngày uống 1 viên- tối
Zestril Tab 5mg 28´s × 1 viên
Ngày uống 1 viên

Digoxin-Richter 0.25mg× 1 viên

Ngày uống 1 viên

Concor Tab 5mg 3×10´s×1 viên

Ngày uống 1 viên

Thứ 7 (20/10) Domever 25mg× 2 viên

00:00 Ngày uống 2 viên
(3) Becosemid× 1 viên
Ngày uống 1 viên- sáng
8
 Seduxen 5mg× 1 viên
Ngày uống 1 viên- tối
Zestril Tab 5mg 28´s × 1 viên
Ngày uống 1 viên
Concor Tab 5mg 3×10´s×1 viên
Ngày uống 1 viên

Thứ 3 (23/10) Cordarone 200 mg B/2bls× 15 Tabs× 1 viên

00:00 Ngày uống viên sáng
(6) Domever 25mg× 2 viên
Ngày uống 2 viên
Becosemid× 1 viên
Ngày uống 1 viên- sáng
Seduxen 5mg× 1 viên
Ngày uống 1 viên- tối
Zestril Tab 5mg 28´s × 1 viên
Ngày uống 1 viên
Xarelto Tab 20mg 14´s× 1 viên
Ngày uống 1 viên tối
Thứ 5 (25/10) Scanneuron ×2 viên
00:00 Ngày uống 2 viên
(8) Zestril Tab 5mg 28´s × 1 viên
Ngày uống 1 viên- tối

Franilax × 1 viên
Ngày uống 1 viên- sáng

Thứ 6 (26/10) Zestril Tab 5mg 28´s × 1 viên

00:00 Ngày uống 1 viên- tối
(9) Concor Tab 5mg 3×10´s×2 viên
Ngày uống 2 viên- sáng/tối
Xarelto Tab 20mg 14´s× 1 viên
Ngày uống 1 viên tối
Scanneuron ×2 viên
Ngày uống 2 viên
Franilax × 1 viên
Ngày uống 1 viên- sáng

9
Thứ 4 (31/10) Scanneuron ×2 viên
00:00 Ngày uống 2 viên
Franilax × 1 viên
Ngày uống 1 viên- sáng
Digoxin-Richter 0.25mg× 1 viên
Ngày uống 1/2 viên
Zestril Tab 5mg 28´s × 1 viên
Ngày uống 1 viên- tối
Concor Tab 5mg 3×10´s×2 viên
Ngày uống 2 viên- sáng/tối
Xarelto Tab 20mg 14´s× 1 viên
Ngày uống 1 viên tối

Thứ 5 (1/11) Đơn thuốc ra viện

Bệnh nhân ra viện Xarelto Tab 20mg × 15 viên
Ngày uống 1 viên – sáng
Digoxin 0.25mg× 8 viên
Ngày uống 1/2 viên lúc 8h sáng
Becosemid 40 mg× 15 viên
Ngày uống 1 viên- lúc 8h sáng
Zestril 5mg × 15 viên
Ngày uống 1 viên lúc 8h tối
Concor 5mg × 30 viên
Ngày uống 2 viên chia 2 lần sáng-tối
Verospiron 25 mg × 15 viên
Ngày uống 1 viên lúc 8h sáng

Câu 1: Trình bày triệu chứng để chẩn đoán BN mắc suy tim.
Câu 2: Theo phân loại suy tim theo vị trí thì BN mắc loại nào, trình bày các
triệu chứng để có chẩn đoán đó.
Câu 3: Trình bày nguyên nhân suy tim của BN này

10