CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------------

VĂN BẢN TỪ CHỐI NHẬN DI SẢN

Hôm nay ngày . . . .tháng . . . . năm 20 . . . . Tại Vaên Phoøng Công chứng
Quận 8 thành phố Hồ Chí Minh:

Tôi (chúng tôi) là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sinh
naêm:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chứng minh nhân dân số: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hộ khẩu thường (tạm) trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tôi (chuùng toâi) là người thừa kế theo theo pháp luật thuộc hàng thứ . . . . . .
của ông/bà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . chết ngày . . . . . . /. . . /. . . . . . . . . . theo Giấy
chứng tử số. . . . . . . .do Uỷ ban nhân dân phường . . . . . quận. . . .. . TP.HCM cấp
ngày. . . . . .
hoặc
Tôi là người thừa kế theo di chúc lập ngày có công chứng (chứng thực) số. . . . .
. . . , ngày. . . . . . . . . . . . . .của Phòng Công chứng số .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( Uỷ
ban nhân dân phường. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . ) của
ông/bà . . . . . . . . . . . . . . . . . . . chết ngày . . . . . /. . . /. . . . . . . . . .theo Giấy chứng tử
số. .. . . . . .do Uỷ ban nhân dân phường . . . . . quận. . . .. . TP.HCM cấp ngày. . . . . .
……………………………………………………………………………….

* Toàn bộ (một phần) căn nhà (quyền sử dụng thửa đất toạ lạc tại thửa đất số: . . . . . .
. . . . . . tờ bản đồ số:. . . . . . . . . . . . .địa chỉ thửa đất số:) số: . . . . . . . . . . . . . đường . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . phường . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . quận . . . . . . . . .
TP.HCM, căn cứ theo các giấy tờ chứng minh quyền sở hữu (quyền sử dụng) được cơ
quan thẩm quyền cấp, gồm có:
 Giấy chứng nhận quyền sở hữu nhà ở và quyền sử dụng đất ở số . . . . . . . . . . .
do Uỷ ban nhân dân quận. . . . . . . . . . . .TP.HCM cấp ngày . . . . . . . . . . . . . . . . ;
đã đăng ký thay đổi về . . . . . . . . . . . . . . . ngày: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 Hợp đồng mua bán (tặng cho) nhà số . . . . . . . . ./HĐ-MBN (TCN) do Phòng
Công chứng Số ...TP.HCM chứng nhận ngày: . . . . . . . . . , đăng ký ngày . . . . . .
 Tờ khai trước bạ ngày . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
  Bản vẽ hiện trạng lập ngày . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................................
......................................................................
* Chiếc xe mang biển số . . . . . . . . . . . . . . . ,căn cứ giấy đăng ký xe
số: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do . . . . . . . . . . . . . . . cấp ngày . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............
.....................................................................
Nay tôi tự nguyện từ chối nhận di sản nêu trên mà tôi được hưởng.
Tôi xin cam đoan những thông tin về nhân thân được ghi trong văn bản này là
sự thật và cam kết việc từ chối nhận di sản này không nhằm trốn tránh việc thực hiện
nghĩa vụ tài sản của mình với người khác.

Tôi đã đọc lại văn bản từ chối nhận di sản, đồng ý với các nội dung ghi trong
văn bản và ký vào văn bản này triứơc sự có mặt của Công chứng viên.

Người từ chối nhận di sản

(Ký tên, ghi rõ họ và tên)

2
 Lêi chøng cña c«ng chøng viªn

Ngµy.......th¸ng.......n¨m............(b»ng ch÷ ..............................................................)

(Trêng hîp c«ng chøng ngoµi giê lµm viÖc hoÆc theo ®Ò nghÞ cña ngêi yªu
cÇu c«ng chøng, th× ghi thªm giê, phót vµ còng ghi b»ng ch÷ trong dÊu ngoÆc ®¬n)
t¹i Vaên Phßng C«ng chøng Quận 8 phố Hồ Chí Minh
(Trêng hîp viÖc c«ng chøng ®îc thùc hiÖn ngoµi trô së, th× ghi ®Þa ®iÓm thùc hiÖn
c«ng chøng vaø Vaên Phoøng coâng chứng),
t«i......................................., c«ng chøng viªn Vaên Phßng C«ng chøng Quận 8 thaønh
phố Hồ Chí Minh

Chøng nhËn:

- V¨n b¶n tõ chèi nhËn di s¶n nµy do

«ng(bµ) ...........................................lËp;

- T¹i thêi ®iÓm c«ng chøng, ngêi tõ chèi nhËn di s¶n cã n¨ng lùc hµnh vi d©n sù
phï hîp theo quy ®Þnh cña ph¸p luËt; ngêi tõ chèi nhËn di s¶n cam ®oan viÖc tõ chèi
nhËn di s¶n kh«ng nh»m trèn tr¸nh viÖc thùc hiÖn nghÜa vô tµi s¶n cña m×nh ®èi víi
ngêi kh¸c;

- Néi dung tõ chèi nhËn di s¶n phï hîp víi ph¸p luËt, ®¹o ®øc x· héi;

- Ngêi tõ chèi nhËn di s¶n ®· ®äc v¨n b¶n tõ chèi nhËn di s¶n, ®ång ý tÊt c¶ c¸c
néi dung ghi trong v¨n b¶n vµ ký vµo v¨n b¶n khai nhËn di s¶n nµy tríc sù cã mÆt cña
t«i.

HoÆc chän mét trong c¸c trêng hîp sau ®©y:

Ngêi tõ chèi nhËn di s¶n ®· tù ®äc v¨n b¶n tõ chèi nhËn di s¶n, ®ång ý tÊt c¶
c¸c néi dung ghi trong v¨n b¶n vµ ký, ®iÓm chØ vµo v¨n b¶n nµy tríc sù cã mÆt cña
t«i.
Ngêi tõ chèi nhËn di s¶n ®· tù ®äc v¨n b¶n tõ chèi nhËn di s¶n, ®ång ý tÊt c¶
c¸c néi dung ghi trong v¨n b¶n vµ ®iÓm chØ vµo v¨n b¶n nµy tríc sù cã mÆt cña t«i.

Ngêi tõ chèi nhËn di s¶n ®· nghe c«ng chøng viªn ®äc v¨n b¶n tõ chèi nhËn di
s¶n, ®ång ý tÊt c¶ c¸c néi dung ghi trong v¨n b¶n vµ ký vµo v¨n b¶n nµy tríc sù cã
mÆt cña t«i.
Ngêi tõ chèi nhËn di s¶n ®· nghe c«ng chøng viªn ®äc v¨n b¶n tõ chèi nhËn di
s¶n, ®ång ý tÊt c¶ c¸c néi dung ghi trong v¨n b¶n vµ ký, ®iÓm chØ vµo v¨n b¶n nµy
tríc sù cã mÆt cña t«i.
Ngêi tõ chèi nhËn di s¶n ®· nghe c«ng chøng viªn ®äc v¨n b¶n tõ chèi nhËn di
s¶n, ®ång ý tÊt c¶ c¸c néi dung ghi trong v¨n b¶n vµ ®iÓm chØ vµo v¨n b¶n nµy tríc
sù cã mÆt cña t«i.

Ngêi tõ chèi nhËn di s¶n ®· nghe người laøm chứng ®äc v¨n b¶n tõ chèi nhËn di
s¶n, ®ång ý tÊt c¶ c¸c néi dung ghi trong v¨n b¶n vµ ký vµo v¨n b¶n nµy tríc sù cã
mÆt cña t«i.

3
 Ngêi tõ chèi nhËn di s¶n ®· nghe người laøm chứng ®äc v¨n b¶n tõ chèi nhËn di
s¶n, ®ång ý tÊt c¶ c¸c néi dung ghi trong v¨n b¶n vµ ký, ®iÓm chØ vµo v¨n b¶n nµy
tríc sù cã mÆt cña t«i.
Ngêi tõ chèi nhËn di s¶n ®· nghe người laøm chứng ®äc v¨n b¶n tõ chèi nhËn di
s¶n, ®ång ý tÊt c¶ c¸c néi dung ghi trong v¨n b¶n vµ ®iÓm chØ vµo v¨n b¶n nµy tríc
sù cã mÆt cña t«i.

- V¨n b¶n tõ chèi nhËn di s¶n nµy ®îc lËp thµnh .......... b¶n chÝnh (mçi b¶n
chÝnh gåm ....... tê, ........trang), cÊp cho ngêi tõ chèi nhËn di s¶n ....................... b¶n
chÝnh; lu t¹i Vaên Phßng C«ng chøng Quận 8 mét b¶n chÝnh.

Sè c«ng chøng .........., quyÓn sè ..........TP/CC-SCC/H§GD.

C«ng chøng viªn

(ký, ®ãng dÊu vµ ghi râ hä tªn)