16/5/2021 Overview of treatment for head and neck cancer - UpToDate

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Resumen del tratamiento para el cáncer de cabeza y

cuello
Autores: Bruce E Brockstein, MD, Kerstin M Stenson, MD, FACS, Shiyu Song, MD, PhD
Editores de sección: Marshall R. Posner, MD, Marvin P Fried, MD, FACS, David M. Brizel, MD
Editor adjunto: Sonali Shah, MD

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta:  abril de 2021. | Última actualización de este tema:  15 de enero de
2021.

INTRODUCCIÓN

La mayoría de los cánceres de cabeza y cuello comienzan en las superficies mucosas del
tracto aerodigestivo superior y son predominantemente carcinomas de células escamosas.

Aquí se presentará una descripción general del tratamiento para los carcinomas de células
escamosas de cabeza y cuello. Se presenta por separado una descripción general del
enfoque de diagnóstico y la estadificación de los cánceres de cabeza y cuello. (Consulte
"Descripción general del diagnóstico y la estadificación del cáncer de cabeza y cuello" ).

Las neoplasias que surgen en otros órganos dentro de las regiones de la cabeza y el cuello
se discuten en los temas específicos del sitio relevantes.

ENFOQUE INTEGRADO DE GESTIÓN

Se requiere un enfoque multidisciplinario para una óptima toma de decisiones, planificación

del tratamiento y evaluación de la respuesta posterior al tratamiento. Esto debe incluir
cirujanos, oncólogos médicos y oncólogos radioterapeutas, así como dentistas, patólogos
del habla / deglución, dietistas, oncología psicosocial, prostodoncistas y terapeutas de
rehabilitación. Específicamente, una junta de tumores multidisciplinaria influye en las
decisiones de diagnóstico y tratamiento en un número significativo de pacientes con
tumores de cabeza y cuello recién diagnosticados [ 1 ].

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Además, los casos complejos de cáncer de cabeza y cuello deben tratarse en centros de gran
volumen siempre que sea posible, donde la experiencia en cada una de estas disciplinas
puede ser mejor [ 2,3 ]. Un análisis de los resultados de un gran ensayo aleatorizado
(Radiation Therapy Oncology Group [RTOG] 0129) encontró que los pacientes tratados en
centros con una acumulación históricamente alta en ensayos clínicos de cabeza y cuello
tenían una tasa de supervivencia general a cinco años significativamente mejor en
comparación con los tratados en centros con acumulación históricamente baja (69 frente a
51 por ciento) [ 4 ]. Estas diferencias no podían explicarse basan en las diferencias en los
factores pronósticos de los pacientes [inscrito 1,3,5 ].

SUBSITOS ANATÓMICOS

Los cánceres de cabeza y cuello surgen de una variedad de sitios dentro de la región de la
cabeza y el cuello, que se divide en cinco áreas básicas ( Figura 1). Estos se analizan en
detalle por separado. (Consulte "Descripción general del diagnóstico y estadificación del
cáncer de cabeza y cuello", sección sobre "Subsitios anatómicos" ).

En breve:

● La cavidad oral incluye los labios, la mucosa bucal, la lengua oral, el piso de la boca, el
paladar duro, la encía superior, la encía inferior y el trígono retromolar ( Figura 2).

● La faringe se divide en orofaringe, nasofaringe e hipofaringe.

• La nasofaringe, el conducto tubular estrecho detrás de la cavidad nasal, es la parte

superior de la faringe.

• La orofaringe, la parte media de la faringe, incluye el área de las amígdalas, la base

de la lengua, el paladar blando y la pared faríngea posterior.

• La hipofaringe, la parte inferior de la faringe, incluye los senos piriformes, la

superficie posterior de la laringe (área poscricoidea) y las paredes faríngeas
inferoposterior e inferolateral.

● La laringe contiene las cuerdas vocales y la epiglotis. Se divide en tres regiones

anatómicas: la laringe supraglótica, la laringe glótica (cuerdas vocales verdaderas y las
comisuras anterior y posterior) y la laringe subglótica ( figura 3 y Figura 4).

● La cavidad nasal y los senos paranasales incluyen los senos maxilar, etmoidal, esfenoidal
y frontal ( Figura 5).

● Las glándulas salivales principales (parótida, submandibular y sublingual ( figura 6)) y

las glándulas salivales menores se encuentran en toda la submucosa de la boca y el
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tracto aerodigestivo superior, incluida la cavidad oral (especialmente el paladar), los

senos paranasales, la laringe y la faringe.

SISTEMA DE ETAPAS TNM

El sistema de tumores, nodos y metástasis (TNM) del Comité Conjunto Estadounidense sobre
el Cáncer (AJCC) y la Unión para el Control Internacional del Cáncer (UICC) se utiliza para
estadificar los cánceres de cabeza y cuello [ 6 ]. Las clasificaciones T indican la extensión del
tumor primario y son específicas del sitio; Existe una superposición considerable en las
clasificaciones de N cervical.

La estadificación TNM varía según el sitio del tumor primario:

● Cavidad oral ( tabla 1) (consulte "Tratamiento del cáncer de cabeza y cuello en estadio
I y II (temprano): cavidad oral" )

● Nasofaringe ( Tabla 2) (consulte "Tratamiento del carcinoma nasofaríngeo temprano y

locorregionalmente avanzado", sección sobre "Patología y estadificación" )

● Orofaringe ( tabla 3A-B y tabla 4A-B) (consulte "Tratamiento del cáncer de cabeza y
cuello temprano (estadios I y II): la orofaringe", sección sobre "Estadificación" y
"Epidemiología, estadificación y presentación clínica del cáncer de cabeza y cuello
asociado al virus del papiloma humano" )

● Hipofaringe ( tabla 5A-B) (consulte "Tratamiento del cáncer de cabeza y cuello

temprano (estadios I y II): la hipofaringe", sección sobre 'Anatomía y estadificación' )

● Laringe ( tabla 6) (consulte "Tratamiento del cáncer de cabeza y cuello temprano

(estadios I y II): la laringe", sección sobre 'Estadificación y anatomía' )

● Cavidad nasal y senos paranasales ( tabla 7) (consulte "Tumores de la cavidad nasal" y

"Cáncer del vestíbulo nasal", sección sobre "Estadificación" y "Cáncer de seno
paranasal", sección sobre "Diagnóstico y estadificación" )

● Glándulas salivales ( tabla 8A-B) (consulte "Tumores de las glándulas salivales:

epidemiología, diagnóstico, evaluación y estadificación", sección sobre 'Estadificación' )

El enfoque para el diagnóstico y la estadificación del cáncer de cabeza y cuello se analiza por
separado. (Consulte "Descripción general del diagnóstico y la estadificación del cáncer de
cabeza y cuello", sección sobre "Diagnóstico y evaluación de la estadificación" ).

TRATAMIENTO DE LOS CARCINOMAS DE CÉLULAS ESCAMOSAS

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Enfermedad localizada (etapa temprana)  :  aproximadamente del 30 al 40 por ciento de

los pacientes con carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello presentan
enfermedad en etapa I o II (etapa temprana). En general, estos pacientes se tratan con
cirugía primaria o radioterapia (RT) definitiva. Los pacientes con carcinoma in situ suelen
tratarse quirúrgicamente de la misma forma que los que padecen enfermedad T1.

La supervivencia general a cinco años en pacientes con enfermedad en estadio I o II es

típicamente de 70 a 90 por ciento. Se requiere una observación y un seguimiento cuidadosos
después del tratamiento inicial tanto para detectar una recurrencia potencialmente curable
como para identificar y tratar segundos tumores primarios. Particularmente en pacientes
con cánceres de cabeza y cuello relacionados con el tabaco y el alcohol, existe un aumento
sustancial en el riesgo de un segundo cáncer de cabeza y cuello, así como de un segundo
cáncer primario que surge en el pulmón. En los fumadores debe procurarse dejar de fumar.
(Consulte "Segundas neoplasias primarias en pacientes con cánceres de cabeza y cuello" y
"Descripción general del tratamiento para dejar de fumar en adultos" ).

La RT y la cirugía dan como resultado tasas similares de control local y supervivencia en

muchos sitios; la elección de la terapia se basa típicamente en el sitio específico y sus
requisitos, la accesibilidad quirúrgica del tumor y los resultados funcionales y la morbilidad
asociados con cada modalidad. Los cánceres de cavidad oral son una excepción notable y,
por lo general, se tratan mejor con cirugía, en base a tasas de curación y perfil de toxicidad
generalmente mejores en comparación con la terapia basada en radiación. La RT de haz
externo o la braquiterapia pueden ser una opción, especialmente si no se dispone de
experiencia quirúrgica.

Los abordajes quirúrgicos tradicionales a través de incisiones en la piel para acceder al

primario (es decir, escisión local amplia) se utilizan generalmente para los cánceres de saliva
y tiroides, que son fácilmente accesibles. En otros sitios, las técnicas mínimamente invasivas,
como la microcirugía láser transoral (TOLM) para cánceres de laringe e hipofaringe y la
cirugía robótica transoral (TORS) para cánceres de orofaringe, han mejorado el acceso
transoral. Estos enfoques pueden mejorar los resultados funcionales y disminuir la
morbilidad en comparación con los enfoques quirúrgicos estándar. La mayoría de los
cánceres de cavidad oral en etapa temprana se pueden tratar mediante un abordaje
transoral.

Los enfoques de RT definitiva incluyen RT de haz externo y braquiterapia. El tratamiento

curativo de RT requiere una técnica conformada tridimensional como mínimo. Las técnicas
de RT altamente conformadas, como la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y la
radioterapia guiada por imágenes (IGRT), han demostrado una morbilidad reducida y
representan el estándar de atención actual. (Consulte "Principios generales de la
radioterapia para el cáncer de cabeza y cuello", sección sobre 'RT conformal tridimensional' ).

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Para los pacientes tratados inicialmente con cirugía para cánceres en estadio clínico
temprano, la RT posoperatoria, con o sin quimioterapia concurrente, está indicada para
aquellos que están patológicamente locorregionalmente avanzados y tienen márgenes
cercanos o positivos y otros factores que aumentan el riesgo de recurrencia local, incluida la
invasión perineural. , invasión linfovascular y extensión extraganglionar. El hallazgo de
múltiples ganglios linfáticos en la disección electiva de los ganglios linfáticos en el paciente
clínicamente N0 también es una indicación de RT. (Consulte "Radioterapia posoperatoria en
el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello" ).

Las recomendaciones específicas para la evaluación y el tratamiento previos al tratamiento

se describen de acuerdo con el sitio del carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello:

● (Consulte "Tratamiento del cáncer de cabeza y cuello en estadio I y II (temprano):

cavidad bucal" ).
● (Consulte "Tratamiento del cáncer de cabeza y cuello temprano (estadios I y II): la
orofaringe", sección sobre 'Principios generales' ).
● (Consulte "Tratamiento del cáncer de cabeza y cuello temprano (estadios I y II): la
hipofaringe" ).
● (Ver "Epidemiología, estadificación y presentación clínica del cáncer de cabeza y cuello
asociado al virus del papiloma humano" .)
● (Consulte "Tratamiento del cáncer de cabeza y cuello temprano (estadios I y II): la
laringe" .)

Locoregionally avanzada enfermedad  -  locoregionally avanzado (estadio III / IV)

carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello se asocia con un alto riesgo de tanto la
recurrencia local y metástasis a distancia. Generalmente se requieren enfoques de
modalidad combinada (cirugía, RT y / o quimioterapia) para optimizar las posibilidades de
control de la enfermedad a largo plazo [ 7,8 ]. Estos enfoques de modalidad combinada
incluyen cirugía primaria seguida de RT posoperatoria o quimiorradioterapia concurrente,
quimioterapia de inducción (la adición de quimioterapia antes de la cirugía y / o RT),
quimiorradioterapia concurrente sin cirugía y terapia secuencial (quimioterapia de inducción
seguida de quimiorradioterapia concurrente) sin cirugía .

Las decisiones sobre la secuenciación óptima y la selección de cirugía, RT y / o quimioterapia

requieren aportaciones multidisciplinarias. Los factores clave a considerar incluyen el sitio
del tumor primario y la extensión de la enfermedad, los factores individuales del paciente
(edad, comorbilidad, preferencias con respecto al tipo de tratamiento) y las probables
consecuencias funcionales y morbilidad de cada enfoque de tratamiento. La elección de la
terapia también debe tener en cuenta la experiencia y la tecnología disponibles en la
institución médica del paciente.

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● Cavidad oral : generalmente se prefiere la cirugía para los carcinomas de células

escamosas de la cavidad oral locorregionalmente avanzados, ya que la mayoría de los
casos son de fácil acceso y la resección y reconstrucción simultáneas se pueden lograr
con resultados funcionales aceptables. Sin embargo, los tumores de la cavidad oral son
cánceres agresivos con altas tasas de recurrencia locorregional; por lo tanto,
generalmente se usa la RT posoperatoria, con o sin quimioterapia.

La RT definitiva, la quimiorradioterapia concurrente y la terapia secuencial se reservan

típicamente para pacientes que son médicamente inoperables, que tienen enfermedad
irresecable o que tienen enfermedad resecable donde la resección quirúrgica no se
puede lograr con consecuencias funcionales aceptables a largo plazo (p. Ej., Glosectomía
total que puede requerir laringectomía total para prevenir la aspiración).

● Orofaringe, hipofaringe y laringe : para la mayoría de los pacientes con cánceres de

orofaringe, hipofaringe y laringe, se prefieren los enfoques con conservación de
órganos y, lo que es más importante, con conservación de funciones (TORS, TOLM,
quimiorradioterapia) en lugar de la cirugía primaria ablativa de gran tamaño. La
quimiorradioterapia concurrente es a menudo una opción estándar para la preservación
funcional del órgano, ya sea como tratamiento definitivo inicial o en un entorno
posoperatorio.

La RT definitiva sola, que a menudo usa un programa de fraccionamiento alterado,

sigue siendo una opción de tratamiento para los pacientes adultos mayores y aquellos
con un estado funcional deficiente, ya que un metanálisis mostró una falta de beneficio
de la quimioterapia concurrente en aquellos en sus 70 y un detrimento potencial para
los de 80 años [ 8 ].

La eficacia, las indicaciones y la aplicación de los métodos de conservación de órganos se

analizan por separado, al igual que la RT definitiva y la RT posoperatoria:

● (Ver "Carcinoma de células escamosas localmente avanzado de cabeza y cuello:

enfoques que combinan quimioterapia y radioterapia" ).
● (Consulte "Radioterapia definitiva para el cáncer de cabeza y cuello: consideraciones
sobre la dosis y el fraccionamiento" ).
● (Consulte "Radioterapia posoperatoria en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello" ).

Las recomendaciones específicas para el tratamiento se discuten según el sitio primario de

la enfermedad:

● (Consulte "Tratamiento del cáncer de cabeza y cuello locorregionalmente avanzado

(estadios III y IV): cavidad oral" ).

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● (Ver "Tratamiento del cáncer de cabeza y cuello locorregionalmente avanzado: la

orofaringe" ).
● (Consulte "Tratamiento del cáncer de cabeza y cuello locorregionalmente avanzado
(estadios III y IV): laringe e hipofaringe" ).

Manejo del cuello  : los  carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello con frecuencia
metastatizan a los ganglios linfáticos cervicales, un hecho que tiene un impacto
marcadamente negativo en el pronóstico. En consecuencia, el tratamiento de los ganglios
cervicales del cuello, incluso si la afectación es clínicamente oculta, a menudo forma parte
de la estrategia de tratamiento.

Para los pacientes con carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello que tienen
compromiso de los ganglios linfáticos cervicales en el momento de la presentación y son
tratados con RT definitiva o quimiorradioterapia, las anomalías residuales en el cuello se
tratan de manera diferente según la respuesta al tratamiento inicial. Para los pacientes con
regresión completa, según lo documentado clínicamente y por imágenes estructurales
(tomografía computarizada [TC], resonancia magnética [MRI]) y funcionales (tomografía por
emisión de positrones [PET]), la observación está generalmente indicada, mientras que la
cirugía de rescate está indicada en el ausencia de una respuesta adecuada ( algoritmo 1).
(Ver "Manejo del cuello después de la radioterapia definitiva con o sin quimiorradioterapia
en el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello" ).

El riesgo de desarrollar metástasis ganglionares varía según el sitio del tumor primario y
factores como el tamaño, la histología, el grosor del tumor y la invasión perineural. Cuando
la probabilidad de metástasis ocultas excede del 15 al 20 por ciento, el riesgo de recurrencia
del cuello sin tratamiento electivo (profiláctico) es lo suficientemente alto como para superar
la morbilidad de la disección del cuello y / o la (quimio) irradiación. (Ver "Manejo y
prevención de complicaciones durante el tratamiento inicial del cáncer de cabeza y cuello" y
"Manejo de complicaciones tardías del cáncer de cabeza y cuello y su tratamiento" ).

Reconstrucción y rehabilitación  : la  resección quirúrgica de la mandíbula, el paladar y la

laringe puede provocar problemas en el manejo de las vías respiratorias, la masticación, la
deglución, el habla y la estética. La función también se ve afectada por la RT y la
quimiorradioterapia.

● Se hace todo lo posible para proporcionar una reconstrucción funcional durante la

cirugía ablativa, con el objetivo de restaurar las funciones orofaciales, incluida la
deglución, el control de las secreciones, la masticación y la fonética, y reemplazar
estéticamente las estructuras orofaciales faltantes. La reconstrucción primaria de
defectos maxilares, palatinos, linguales y mandibulares es el estándar actual de
atención. Los colgajos locales se pueden utilizar para defectos más pequeños, como el
colgajo en isla submentoniano. La transferencia de tejido libre, como el colgajo libre
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radial del antebrazo o el colgajo libre osteocutáneo de peroné, se puede utilizar para
defectos más grandes o más complejos. (Ver "Reconstrucción mandibular y palatina en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello" ).

● También se puede considerar la rehabilitación protésica de pacientes que no son

candidatos quirúrgicos sanos. Por ejemplo, los defectos del paladar duro o los defectos
maxilares se pueden cubrir con una prótesis obturatriz hecha a medida. Esto requiere
las habilidades de un prostodoncista orofacial dedicado. A veces, las prótesis aumentan
la reconstrucción primaria. Por ejemplo, una prótesis palatina caída puede mejorar la
función del habla y la deglución en pacientes con defectos de glossectomía. (Ver
"Manejo de defectos adquiridos del paladar duro y maxilar" ).

● La rehabilitación del habla y la deglución es fundamental para restaurar la función y la

calidad de vida después de la cirugía y la RT. (Consulte "Rehabilitación del habla y la
deglución del paciente con cáncer de cabeza y cuello" y "Rehabilitación del habla
alaryíngea" ).

Complicaciones  :  la toxicidad asociada con el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello (ya
sea cirugía, RT y / o quimioterapia) es sustancial y se deben hacer todos los esfuerzos
posibles para minimizar los efectos secundarios y tratar estas complicaciones. La cirugía
puede alterar la forma y la función, mientras que los efectos agudos de la RT o el
tratamiento con quimiorradiación incluyen mucositis, alteración de la función y disfagia,
fatiga y edema de las vías respiratorias. La toxicidad retardada puede tener un efecto
significativo en la calidad de vida. Los efectos secundarios a largo plazo de la RT o la
quimiorradiación, como disfagia grave, osteorradionecrosis, neumonía por aspiración o
síndrome de fibrosis por radiación, están directamente relacionados con la dosis de
radiación [ 9-11 ]. (Ver "Manejo y prevención de complicaciones durante el tratamiento inicial
del cáncer de cabeza y cuello" y"Manejo de las complicaciones tardías del cáncer de cabeza y
cuello y su tratamiento" y "Calidad de vida relacionada con la salud en el cáncer de cabeza y
cuello" .

Evaluación post-tratamiento y vigilancia  -  después del tratamiento regular de

seguimiento es una parte esencial del cuidado de los pacientes después del tratamiento
potencialmente curativo del cáncer de cabeza y cuello. Se debe educar a los pacientes sobre
los posibles signos y síntomas de un segundo cáncer primario y recurrencia locorregional,
que incluyen ronquera, dolor, disfagia, hemorragia y agrandamiento de los ganglios
linfáticos. De acuerdo con los estándares de la Comisión sobre el Cáncer para aquellos
tratados con intención curativa, se debe generar un plan de atención de supervivencia y un
resumen del tratamiento y revisarlo en detalle con el paciente dentro de los seis meses
posteriores a la finalización de la terapia, y se debe compartir una copia con el paciente. y

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médico de atención primaria. (Ver "Vigilancia posterior al tratamiento del carcinoma de

células escamosas de cabeza y cuello" ).

Una vez finalizada la terapia, las imágenes posteriores al tratamiento son importantes para
evaluar la presencia de enfermedad residual y establecer una línea de base.

● Para los pacientes que se someten a una resección quirúrgica seguida de radiación o
quimiorradioterapia, generalmente se realiza una evaluación clínica y una imagenología
inicial con CT o MRI aproximadamente de cuatro a seis semanas después de completar
la terapia.

● Para los pacientes que se han sometido a un tratamiento no quirúrgico como estrategia
inicial, nuestro enfoque es realizar una evaluación clínica alrededor de cuatro a seis
semanas después de la RT o quimiorradioterapia y luego una evaluación completa, que
incluye imágenes (CT o MRI y generalmente una PET / CT) a las 8 a. 12 semanas para
documentar la regresión del tumor primario.

Las imágenes no deben realizarse demasiado pronto. La obtención de estudios de

imágenes, en particular PET / CT, antes de las 12 semanas posteriores al tratamiento
puede aumentar la frecuencia de resultados falsos positivos. La tomografía
computarizada o la resonancia magnética se pueden realizar entre cuatro y seis
semanas, si es necesario, como parte de la evaluación clínica. (Consulte "Descripción
general del diagnóstico y la estadificación del cáncer de cabeza y cuello" ).

● Para los pacientes que han afectado clínicamente a la enfermedad de los ganglios
linfáticos cervicales antes de la RT o la quimiorradioterapia, las imágenes funcionales
(PET) y las imágenes estructurales (CT / MRI) son componentes importantes de la
evaluación de la respuesta al tratamiento inicial ( algoritmo 1). (Consulte "Tratamiento
del cuello" más arriba y "Tratamiento del cuello después de la radioterapia definitiva con
o sin quimiorradioterapia en el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello" ).

Después del tratamiento, la intensidad del seguimiento es mayor en los primeros dos a
cuatro años. Aproximadamente del 80 al 90 por ciento de todas las recurrencias ocurren
durante este período de tiempo; el riesgo de una segunda neoplasia maligna primaria es
mayor que el riesgo de recurrencia para la mayoría de los pacientes después de tres años,
especialmente aquellos con cánceres relacionados con carcinógenos (p. ej., tabaco y
alcohol).

Sin embargo, generalmente se sugiere un seguimiento de por vida, ya que la morbilidad del
tratamiento puede empeorar con el tiempo y el riesgo de recurrencia y una segunda
neoplasia maligna primaria permanece más allá de los primeros cinco años, especialmente
para los cánceres de hipofaringe, laringe, nasofaringe y glándulas salivales. Debido al mayor

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riesgo de recurrencia y una segunda neoplasia maligna primaria, así como a otras
toxicidades tardías, en aquellos que continúan consumiendo tabaco, muchos programan
visitas de vigilancia más frecuentes para estos pacientes y continúan durante más tiempo (es
decir, más de cinco años).

Enfermedad localmente recurrente  :  aunque la mayoría de los pacientes con enfermedad
recurrente tienen un pronóstico desfavorable, aquellos que solo tienen enfermedad
locorregional pueden beneficiarse del tratamiento definitivo.

Todos los pacientes con enfermedad locorregionalmente recurrente deben ser evaluados
para detectar metástasis a distancia antes de iniciar el retratamiento. Aquellos con un buen
estado funcional y cuya enfermedad se limita a la cabeza y el cuello pueden beneficiarse del
rescate quirúrgico y / o la radiación o reirradiación, o la participación en un ensayo clínico,
aunque las opciones de tratamiento están limitadas por el tratamiento previo recibido. (Ver
"Tratamiento del carcinoma de células escamosas localmente recurrente de cabeza y cuello"
y "Reirradiación para cáncer de cabeza y cuello localmente recurrente" ).

Enfermedad metastásica  : la  quimioterapia paliativa, la inmunoterapia y / o la atención de

apoyo son las opciones más apropiadas para pacientes con enfermedad localmente
recurrente o metastásica que no es susceptible de tratamiento definitivo, así como para
pacientes con enfermedad ampliamente diseminada. La inmunoterapia puede provocar
remisiones prolongadas en algunos pacientes. La RT paliativa a veces se usa para pacientes
con dolor o síntomas debido a la compresión del tumor. (Consulte "Tratamiento del cáncer
de cabeza y cuello metastásico y recurrente" ).

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES

Algunas neoplasias que surgen en la mucosa del tracto aerodigestivo superior tienen una
histología o biología inusual, lo que puede tener implicaciones importantes para el manejo
del paciente.

Estos se analizan brevemente aquí, y se proporcionan discusiones más detalladas en otros

temas, como se indica a continuación. Las neoplasias malignas no mucosas (p. Ej., Tiroides,
base del cráneo) se analizan en los temas específicos de sitios relevantes.

El virus del papiloma humano asociado cáncer orofaríngeo  -  virus del papiloma humano
(VPH) es un agente causante de muchos carcinomas de cabeza y cuello de células escamosas
que surgen en la orofaringe (amígdalas y base de la lengua). Los cánceres asociados al VPH
han aumentado de manera espectacular y han alterado sustancialmente la epidemiología
del carcinoma de células escamosas de orofaringe. Estos tumores definen un subconjunto
distinto de pacientes que tienen una afectación frecuente de los ganglios linfáticos y un

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pronóstico mejorado en comparación con los cánceres de orofaringe inducidos por el

tabaco, negativos para el VPH.

En enero de 2018 se implementó un sistema de clasificación / estadificación revisado para

los cánceres de orofaringe relacionados con el VPH en el manual de estadificación de la
octava edición del American Joint Committee on Cancer (AJCC) [ 12 ]. Esto el nuevo sistema
recategoriza a muchos de los pacientes previamente clasificados como IVA a los estadios I, II
o III con una precisión pronóstica mucho mejor; el enfoque terapéutico para los pacientes
con cáncer de orofaringe asociado al VPH no ha cambiado. Debido al mejor pronóstico para
los pacientes con cáncer de orofaringe asociado al VPH, se están llevando a cabo ensayos
clínicos que incluyen la desintensificación del tratamiento para definir el enfoque óptimo
para estos pacientes, con el objetivo de maximizar las tasas de curación a largo plazo y
minimizar la toxicidad. Sin embargo, en la actualidad, el enfoque para estos pacientes fuera
del contexto de un ensayo clínico es el mismo que para los pacientes con cáncer de
orofaringe no asociado con el VPH. (Ver "Epidemiología, estadificación y presentación clínica
del cáncer de cabeza y cuello asociado al virus del papiloma humano" y"Tratamiento del
cáncer de orofaringe asociado al virus del papiloma humano" .)

El carcinoma nasofaríngeo  -  difiere carcinoma nasofaríngeo de otros tipos de cáncer de

cabeza y cuello en su epidemiología, patología, historia natural y tratamiento. (Consulte
"Epidemiología, etiología y diagnóstico del carcinoma nasofaríngeo" ).

La radioterapia (RT) es el pilar del tratamiento del cáncer de nasofaringe locorregional, pero
la integración de la quimioterapia ha sido fundamental para mejorar la supervivencia de la
mayoría de las enfermedades en estadio II y avanzado (III y IV). Por lo general, la cirugía no
se usa debido a la ubicación anatómica profunda de la nasofaringe y su proximidad a
estructuras neurovasculares críticas y la base del cráneo. (Consulte "Tratamiento del
carcinoma nasofaríngeo temprano y locorregionalmente avanzado" y "Tratamiento del
carcinoma nasofaríngeo recurrente y metastásico" ).

Cánceres del vestíbulo nasal y de la cavidad nasal  : los  tumores del vestíbulo nasal son
esencialmente cánceres de piel y se tratan con cirugía y / o RT, según el tamaño y la
ubicación dentro del vestíbulo nasal. Los cánceres de la cavidad nasal son similares a los que
ocurren en los senos paranasales y tienen una amplia variedad de histologías. Tanto los
tumores tempranos como los moderadamente avanzados de la cavidad nasal se tratan con
resección quirúrgica y RT posoperatoria. (Ver "Cáncer del vestíbulo nasal" y "Tumores de la
cavidad nasal" y "Cáncer del seno paranasal" ).

Cáncer del seno paranasal  -  cánceres del seno paranasal abarcan múltiples histologías,
con adenocarcinoma y carcinoma de células escamosas ser predominante. La resección
quirúrgica, que con mayor frecuencia es una resección guiada por imágenes endoscópicas
transnasales, sigue siendo el pilar del tratamiento, pero los enfoques multimodales con
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cirugía, RT y quimioterapia pueden ser apropiados para ciertas histologías y cánceres en

estadio avanzado. (Ver "Cáncer de seno paranasal" ).

Cánceres de las glándulas salivales  -  glándula salival tumores se componen de una
amplia gama de histologías benignas y malignas que se producen en el tejido de la glándula
salival largo de la cabeza y el cuello. La resección quirúrgica de la glándula salival es
importante tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Los pacientes con tumores
benignos y de bajo grado generalmente se tratan con cirugía sola, mientras que los
pacientes con carcinomas de alto grado y otras características de alto riesgo generalmente
se tratan con cirugía y RT posoperatoria.

● (Ver "Tumores de las glándulas salivales: epidemiología, diagnóstico, evaluación y

estadificación" ).
● (Ver "Tumores de las glándulas salivales: tratamiento de la enfermedad locorregional" ).
● (Consulte "Tumores malignos de las glándulas salivales: tratamiento de la enfermedad
recurrente y metastásica" ).

Carcinoma de células escamosas de primario desconocido  : los  carcinomas de células

escamosas de primario desconocido que involucran los ganglios linfáticos cervicales
superiores probablemente se originan en un primario de cabeza y cuello. A menudo son
VPH positivos, lo que sugiere una orofaringe primaria oculta [ 13 ]. Se requiere estadificación
clínica, por imágenes y quirúrgica para buscar un primario.

Además de la inspección quirúrgica del tejido mucoso del tracto aerodigestivo superior,
muchos centros abogan por la amigdalectomía para localizar el sitio primario microscópico.
Se ha encontrado que la resección funcional de la base de la lengua (amigdalectomía
lingual) identifica el sitio primario en la base de la lengua en el 50 al 72 por ciento de los
pacientes [ 14 ]. Esto tiene importantes implicaciones para la planificación de la RT cuando se
identifica un primario contralateral. Se está estudiando si la amigdalectomía lingual y la
identificación de un primario desconocido tienen un impacto real en la supervivencia [ 15]. Si
no se encuentra un sitio primario, estos se tratan con intención curativa usando RT en la
mucosa orofaríngea y nasofaríngea y el cuello. Por el contrario, los carcinomas que afectan
la parte inferior del cuello pueden representar metástasis a distancia de un esófago,
pulmón, tracto gastrointestinal o genitourinario primario, por lo que el tratamiento se dirige
solo al cuello y se individualiza según el sitio primario. Los pacientes sin otros sitios obvios
de enfermedad metastásica (p. Ej., Pulmón, hígado o huesos) deben tratarse con terapia
definitiva para la enfermedad locorregional. (Ver "Carcinoma de células escamosas de
cabeza y cuello de origen primario desconocido" ).

CONSIDERACIONES ESPECIALES DURANTE LA PANDEMIA COVID-19

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16/5/2021 Overview of treatment for head and neck cancer - UpToDate

La pandemia de COVID-19 ha aumentado la complejidad de la atención del cáncer. Los

problemas importantes incluyen equilibrar el riesgo de demora en el tratamiento con el
daño de COVID-19, minimizar el uso de tratamientos inmunosupresores contra el cáncer
siempre que sea posible, mitigar los impactos negativos del distanciamiento social durante
la prestación de atención y asignar de manera adecuada y justa los recursos de atención
médica limitados. Estas y otras recomendaciones para la atención del cáncer durante la
pandemia de COVID-19 se analizan por separado. (Consulte "COVID-19: detección de cáncer,
diagnóstico, vigilancia posterior al tratamiento en pacientes no infectados durante la
pandemia y problemas relacionados con la vacunación COVID-19 en pacientes con cáncer" ).

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de
pautas de la sociedad: cáncer de cabeza y cuello" ).

INFORMACION PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y
"Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de
Beyond the Basics son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas
si busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).

● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Cáncer de garganta (Conceptos básicos)"
)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-treatment-for-head-and-neck-cancer/print?search=Overview of the diagnosis and staging of he… 13/15

16/5/2021 Overview of treatment for head and neck cancer - UpToDate

● El tratamiento del carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello requiere

considerar el sitio y el estadio del tumor, los resultados funcionales y la morbilidad
asociados con varios enfoques de tratamiento y los factores específicos del paciente,
como el estado funcional, las comorbilidades y las preferencias.

● Se requiere un enfoque multidisciplinario que incluya cirujanos, oncólogos médicos y

oncólogos radioterapeutas, así como dentistas, patólogos del habla / deglución,
dietistas y terapeutas de rehabilitación, todos con la experiencia adecuada, para
planificar el tratamiento y el manejo de estos pacientes. (Consulte 'Enfoque integrado de
gestión' más arriba).

● Los pacientes con carcinomas de cabeza y cuello localizados (estadios I y II)

generalmente se tratan con cirugía o radioterapia (RT) sola. Sin embargo, es posible que
se requiera una modalidad combinada en casos con características de alto riesgo.
(Consulte 'Enfermedad localizada (etapa temprana)' más arriba).

● Los pacientes con enfermedad más avanzada (estadio III, IVA y IVB) generalmente se
tratan con un enfoque multimodal que incluye RT y quimioterapia; En general, se
prefieren los enfoques de conservación de órganos funcionales. (Consulte "Enfermedad
locorregionalmente avanzada" más arriba y "Carcinoma de células escamosas
localmente avanzado de cabeza y cuello: enfoques que combinan quimioterapia y
radioterapia" ).

● La terapia sistémica paliativa y / o los cuidados de apoyo son apropiados para la mayoría
de los pacientes con enfermedad metastásica y localmente recurrente. La
inmunoterapia puede conducir a períodos prolongados de remisión en algunos
pacientes. Sin embargo, los pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad
limitada a la cabeza y el cuello pueden beneficiarse del rescate quirúrgico o por
radiación y / o reirradiación. (Ver 'Enfermedad localmente recurrente' más arriba).

● A menudo se requiere el tratamiento de los ganglios linfáticos cervicales, incluso si la

afectación es clínicamente oculta. (Consulte 'Manejo del cuello' más arriba).

● La planificación de la atención de supervivencia y el seguimiento regular posterior al

tratamiento son una parte esencial de la atención de los pacientes después de un
tratamiento potencialmente curativo del cáncer de cabeza y cuello. (Consulte 'Evaluación
y vigilancia postratamiento' más arriba).

RECONOCIMIENTO

El personal editorial de UpToDate desea agradecer a Benedito Carneiro, MD, MSc, quien
contribuyó a una versión anterior de esta revisión del tema.
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Tema 3380 Versión 36.0

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