ADATFELVÉTELI LAP ÉS NYILATKOZAT

az álláskeresőként történő nyilvántartásba vételhez az álláskeresési ellátási kérelemhez

A mai napon álláskeresőként nyilvántartásba vételemet kérelmezem és elhelyezkedésem

érdekében a kerületi hivatal foglalkoztatási osztályával az együttműködést vállalom.

Kijelentem, hogy a kezelt személyes adataim körét, az adatkezelés feltételeit, továbbá a jogorvoslati
lehetőségeimet részletesen tárgyaló adatvédelmi tájékoztató tartalmát az adatkezelést megelőzően
megismertem. Információ: fovaros.munka.hu

Kérjük a válasz megjelölését! Igen Nem

Álláskeresési ellátás megállapítását kérelmezem + □

NYOMTATOTT NAGYBETŰVEL (OLVASHATÓAN) KÉRJÜK KITÖLTENI!

Kérelmező neve Leskovics Gyöngyi

Születési neve Leskovics Gyöngyi
Anyja születési neve Szakszon Gizella
Születési helye, és ideje Kisvárda, 1980 év 09 hó 05 nap
Állampolgársága magyar
Amennyiben nem magyar állampolgár, személyi okmány száma
TAJ száma 086 133 403
Adóazonosító jele 8415203454
Adószámmal rendelkezik? □ ​Igen □ ​Nem
- amennyiben igen, tevékenység megnevezése: ____________________/ adószám: _____________
Állandó lakhelye (​lakcímkártyán szereplő)
Tartózkodási helye (​lakcímkártyán szereplő) 1118 Budapest, Pecz Samu u. 2/b fsz.3.
Postai címe (​lakcímkártyán szereplő)
E-mail címe gyleskovics@gmail.com

Elektronikus kapcsolattartást vállal? Igen​ / Nem

Telefonszáma 3620-940-4509

Tartozik-e v.milyen nemzetiséghez? /a válaszadás nem kötelező/ Igen, mégpedig:…………… ​Nem

NYILATKOZAT​:
Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy az alábbi adatok a valóságban megfelelnek,
valamint kötelezettséget vállalok arra, hogy az adataimban és a körülményeimben bekövetkezett
változást, annak bekövetkeztétől vagy a tudomásszerzéstől számított 15 napon belül bejelentem.

Budapest, 2021 év 02 hó 23. nap

Foglalkoztatási Osztály 
1092 Budapest, Ráday utca 42-44. – 1476 Bp., Pf.: 403. – Telefon: +36 (1) 311-1414 – Fax: +36 (1) 269-0154 
KÉR azonosító: KHIV BUJ IXKER MKI, webes hkp (KRID): 145835184 
E-mail: ​
foglalkoztatas@09kh.bfkh.gov.hu​– Honlap: www.kormanyhivatal.hu 
 2
Ügyfél neve: Leskovics Gyöngyi TAJ száma:086133403

Aláírás: ______________________________

Kérjük a válasz megjelölését! Igen Nem

A munkaviszony létesítéséhez szükséges feltételekkel rendelkezem x □

Munkaviszonyban /közalkalmazotti / közszolgálati / kormányzati szolgálati

□ x
jogviszonyban állok
Megbízási jogviszonyban állok □ x

Oktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytatok, VAGY folytattam az

elmúlt 3 évben az alábbiak szerint: □ x
_____év ___ hó ___ naptól - _____év ___ hó ___ napig

Öregségi nyugdíjra jogosult vagyok vagy rehabilitációs járadékban, jogerős □ x

határozattal megváltozott munkaképességű személyek ellátásában részesülök
Egyéni vállalkozó vagyok □ x
Egyéni vállalkozásomat jelenleg szüneteltetem □ x

Gazdasági társaság tevékenységében személyes közreműködéssel, vagy

□ x
mellékszolgáltatás keretében történő munkavégzés útján részt veszek
Gazdasági társaság vezető tisztségviselője vagyok □ x

Bírósági végzéssel meghatározott tartási kötelezettség terhel.

Amennyiben igen​, akkor a ​4. oldalon található nyilatkozat kitöltése kötelező és □ x
mellékelni szükséges a bírósági végzést.
Jogszabály alapján tiszteletdíjban részesülök és az ebből származó jövedelmem
□ x
meghaladja a jogszabályban meghatározott mértéket

Mezőgazdasági őstermelői igazolvánnyal rendelkezem, az ebből származó

□ x
bevételem meghaladja a jogszabályban meghatározott mértéket

Szociális szövetkezet tagjaként személyes közreműködéssel munkát végzek és

□ □x
bevételem meghaladja havonta a minimálbér összegét

Terhességi-gyemekágyi segélyben / csecsemőgondozási díjban / gyermekgondozási

segélyben / gyemekgondozást segítő ellátásban részesülök □ x
VAGY RÉSZESÜLTEM: _____év _____ hó ___ naptól _____év _____ hó ___ napig
Nevelőszülői foglalkoztatási jogviszonyban állok □ x

Ápolási díjban részesülök

□ x
VAGY RÉSZESÜLTEM: _____év _____ hó ___ naptól _____év _____ hó ___ napig
Tényleges önkéntes katonai szolgálatot teljesítek □ x
Letartóztatásban voltam, szabadságvesztés, elzárás büntetésemet töltöttem □ x
Az öregségi nyugdíjhoz szükséges szolgálati idővel rendelkezem □ x
Cselekvőképtelen, cselekvőképességében részlegesen korlátozott személy vagyok □ x
Megváltozott munkaképességű vagyok – ha igen: __________ %-ban □ x
Magánnyugdíjpénztár tag vagyok/ha igen: pénztár megnevezése:
□ x
_______________________, Belépés időpontja: _____ év ____ hó ____ nap

A megállapított álláskeresési ellátást bankszámla számra kérem

x □
– ha igen: Bank neve: CIB Bank
Budapest, 2021. év 02. hó 23. nap Aláírás: Leskovics Gyöngyi
 
Foglalkoztatási Osztály 
1092 Budapest, Ráday utca 42-44. – 1476 Bp., Pf.: 403. – Telefon: +36 (1) 311-1414 – Fax: +36 (1) 269-0154 
KÉR azonosító: KHIV BUJ IXKER MKI, webes hkp (KRID): 145835184 
E-mail: ​
foglalkoztatas@09kh.bfkh.gov.hu​– Honlap: www.kormanyhivatal.hu 
 3
Ügyfél neve: Leskovics Gyöngyi TAJ száma:086133403
Bankszámlaszáma: 10701087-66784229-51100005
Számlatulajdonos neve: Leskovics Gyöngyi

NYILATKOZAT
a kifizetőtől származó bevétel adóelőlegének megállapításához 2020. évre

Kérjük a válasz megjelölését! Igen Nem

A súlyosan fogyatékos magánszemélyeknek járó adókedvezményt igénybe
□ X
kívánom venni ​+ az erről szóló igazolást csatolom.

Az első házasok kedvezményét igénybe kívánom venni

+ a kedvezmény igénybevételéhez a házassági anyakönyvi kivonatot csatolom. □ X
Házastárs neve: ______________________, adóazonosító jele: __________________

A négy vagy több gyermeket nevelő anyák kedvezményének igénybevételével

kívánok élni. □ X
+ a gyermekek adatait az alábbiak szerint adom meg: (ADATOK MEGADÁSA
KÖTELEZŐ A KEDVEZMÉNY IGÉNYBE VÉTELÉHEZ!)

A családi kedvezmény igénybevételével kívánok élni

+ a gyermekek adatait az alábbiak szerint adom meg: (ADATOK MEGADÁSA □ X
KÖTELEZŐ A KEDVEZMÉNY IGÉNYBE VÉTELÉHEZ!)

a gyermekek adatait az alábbiak szerint adom meg:

1. gyermek neve​: _______________________, Anyja neve: _____________________

Születési helye, ideje: _______________, ___, év ____ hó ____. nap

adóazonosító jele: __________________, TAJ száma: __________).

2. gyermek neve​: _______________________, Anyja neve: _____________________

Születési helye, ideje: _______________, ___, év ____ hó ____. nap

adóazonosító jele: __________________, TAJ száma: __________).

3. gyermek neve​: _______________________, Anyja neve: _____________________

Születési helye, ideje: _______________, ___, év ____ hó ____. nap

adóazonosító jele: __________________, TAJ száma: __________)

4. gyermek neve​: _______________________, Anyja neve: _____________________

Születési helye, ideje: _______________, ___, év ____ hó ____. nap

adóazonosító jele: __________________, TAJ száma: __________)

5. gyermek neve​: _______________________, Anyja neve: _____________________

Születési helye, ideje: _______________, ___, év ____ hó ____. nap

adóazonosító jele: __________________, TAJ száma: __________)

Budapest, 2021. év 02. hó 23. nap Aláírás: Leskovics Gyöngyi

 
Foglalkoztatási Osztály 
1092 Budapest, Ráday utca 42-44. – 1476 Bp., Pf.: 403. – Telefon: +36 (1) 311-1414 – Fax: +36 (1) 269-0154 
KÉR azonosító: KHIV BUJ IXKER MKI, webes hkp (KRID): 145835184 
E-mail: ​
foglalkoztatas@09kh.bfkh.gov.hu​– Honlap: www.kormanyhivatal.hu 
 4
Ügyfél neve: Leskovics Gyöngyi TAJ száma:086133403

Egyéni vagy társas vállalkozó esetén a nyilatkozatot ki kell tölteni!

NYILATKOZAT

BÍRÓSÁGI VÉGZÉSSEL MEGHATÁROZOTT TARTÁSI KÖTELEZETTSÉGRŐL

Csak abban az esetben kell kitölteni, amennyiben munkaviszonyból származó kilépő dokumentummal
nem rendelkezik „ADATLAP a bírósági végzéssel meghatározott tartási kötelezettségről”.

Tartási kötelezettség megnevezése: _________________________________________________

Határozat száma: _________________________________

Megítélt összeg: _______________________ Ft

Érvényesség kezdete: ______________________

Havi fix összeg ______________ Ft Havi minimum összeg _____________ Ft Letiltás ________ %

Fizetési hátralék összege: ____________________________ Ft

Kedvezményezettre vonatkozó adatok:

Kedvezményezett neve:
__________________________________________________________

Kedvezményezett címe:
__________________________________________________________

Kedvezményezett bankszámla száma: ________-________-________

Gyermektartás esetén:

Gyermek neve: _______________________________________________

Anyja neve: _______________________________________________

Születési ideje:_______________________________________________

Gyermek neve: _______________________________________________

Anyja neve: _______________________________________________

Budapest, 2021. év 02. hó 23. nap Aláírás: Leskovics Gyöngyi

 
Foglalkoztatási Osztály 
1092 Budapest, Ráday utca 42-44. – 1476 Bp., Pf.: 403. – Telefon: +36 (1) 311-1414 – Fax: +36 (1) 269-0154 
KÉR azonosító: KHIV BUJ IXKER MKI, webes hkp (KRID): 145835184 
E-mail: ​
foglalkoztatas@09kh.bfkh.gov.hu​– Honlap: www.kormanyhivatal.hu 
 5
Ügyfél neve: Leskovics Gyöngyi TAJ száma:086133403

Születési ideje:1980.09.05.

Adatfelvételi lap II.

Utolsó munkakör:
Utolsó állás, munkakör:
Havi bruttó fizetés: Mettől meddig:

ügyfél referens és kockázatelemző 381.000 2018.04.16-tól 2021.02.05-ig

Keresett állás, munkakör: Kérjük, legalább két munkakört jelöljön meg !

Keresett állás, munkakör: Minimális havi bruttó bérigény: Gyakorlati idő:
1) ügyfél referens 500.000 12 év
2) kockázatelemző 500.000 3 év

3)

Több műszakos munkarendet vállalok / ​nem vállalok

Foglalkoztatás jellege teljes munkaidő /​ részmunkaidő​ (6 óra)

Utazást/ingázást vállal-e:
O nem, csak a lakóhelyemen O 20 km-en túlit is
O elköltözés a munka miatt
x 0-20 km között O heti ingázást is

Lát-e olyan tényezőt, ami miatt az önálló elhelyezkedése nehézséget jelent:

O Elavult a végzettségem O Családi helyzetem miatt O Térségben nincs munkahely

O Nincs, de nem tudok O Nem tudom igazán, hogy hol, O Egészségi állapotom miatt
önéletrajzot írni hogy keressek állást

O Életkorom miatt O Egyéb:

Legmagasabb​ iskolai végzettség, szakképesítés, egyéb tanfolyam és folyamatban lévő tanulmányok:

Iskola neve: Megszerzett szakképesítés: Év, hónap:
BGF-PSZF-SA diploma 2003.03.

Számítástechnikai ismeretek:
1) Felhasználói szint (alap irodai szoftverek, Pl.: word, email, internet) ​igen​ / nem
2) Egyéb szoftver, hardver ismeret:

Jogosítvány: A ​B​ C D E Egyéb:…………………………………………………………………

Budapest, 2021. év 02. hó 23. nap Aláírás: Leskovics Gyöngyi
 
Foglalkoztatási Osztály 
1092 Budapest, Ráday utca 42-44. – 1476 Bp., Pf.: 403. – Telefon: +36 (1) 311-1414 – Fax: +36 (1) 269-0154 
KÉR azonosító: KHIV BUJ IXKER MKI, webes hkp (KRID): 145835184 
E-mail: ​
foglalkoztatas@09kh.bfkh.gov.hu​– Honlap: www.kormanyhivatal.hu 
 6
Ügyfél neve: Leskovics Gyöngyi TAJ száma:086133403

Idegen nyelv ismeret:

Idegen nyelv Nyelvvizsga szintje Nyelvtudás szintje (alap, társalgási,
tárgyalási, folyékony, anyanyelvi)
1) angol középfok C társalgási
2)
3)

Budapest, 2021. év 02. hó 23. nap Aláírás: Leskovics Gyöngyi

 
Foglalkoztatási Osztály 
1092 Budapest, Ráday utca 42-44. – 1476 Bp., Pf.: 403. – Telefon: +36 (1) 311-1414 – Fax: +36 (1) 269-0154 
KÉR azonosító: KHIV BUJ IXKER MKI, webes hkp (KRID): 145835184 
E-mail: ​
foglalkoztatas@09kh.bfkh.gov.hu​– Honlap: www.kormanyhivatal.hu