96.

Hipotalamusul: structura, hormonii secretați în nucleii hipotalamici și

efectele acestora, sistemul port hipotalamo-hipofizar.
97.Hipofiza: structura, hormonii hipofizari și efectele fiziologice ale
acestora.
98.Hipofiza: metode de investigatii folosite in cadrul patologiei
hipotalamohipofizare (de laborator și instrumentale, teste funcționale).
99.Hormonul de creștere: efectele fiziologice și reglarea secreției.
100. Acromegalia: definiție, etiopatogenie.
101. Acromegalia: acuzele si datele examenului obiectiv.
102. Acromegalia: sindromul tumoral: cauzele și manifestările
caracteristice.
103. Acromegalia: sindromul endocrine-metabolic: mecanismele de
apariție si manifestarile clinice.
104. Acromegalia: modificările sistemului respirator, cardiovascular.
105. Acromegalia: modificările sistemului digestiv, urogenital și endocrin.
106. Acromegalia: diagnostic de laborator și instrumental.
107. Acromegalia: metode și principii de tratament.
108. Gigantismul: definiție, etiopatogenie, manifestari clinice.
109. Gigantismul: manifestări clinice, diagnostic pozitiv și principia de
tratament.
110. Acromegalia şi gigantismul: diagnostic diferențial.
111. Hiperprolactinemia: definiție, clasificare, efectele fiziologice ale
prolactine și reglarea secreției acestuia.
112. Prolactinomul: definiție, etiologie, patogenie, manifestări clinice.
113. Prolactinomul: manifestări clinice, diagnostic paraclinic și principii de
tratament.
114. Diabetul insipid: definiție, clasificare, etiopatogenie, efectele fiziologce
ale vasopresinei.
115. Diabetul insipid: clasificare, manifestări clinice.
116. Diabetul insipid: testul restricției hidrice și testul cu Vasopresină.
117. Diabetul insipid diagnostic paraclinic și principii de tratament.
118. Nanismul hipofizar: definiție, etiopatogenie, clasificare.
119. Nanismul hipofizar: acuzele și datele examenului obiectiv.
120. Nanismul hipofizar: manifestările clinice ale sistemului cardiovascular,
digestive, urogenital.
121. Nanismul hipofizar: diagnostic de laborator și instrumental
122. Nanismul hipofizar: teste funcționale de stimulare și diagnostic
diferențial.
123. Nanismul hipofizar forma pură: manifestări clinice și principii de
tratament.
124. Nanismul hipofizar cu hipotiroidie: manifestări clinice și principii de
tratament.
125. Nanismul hipofizar cu hipogonadism: manifestări clincie și principia de
tratament.
126. Distrofia adiposogenitală: definiție, etiopatogenie manifestări clinice.
127. Distrofia adiposogenitală: manifestări clinice, diagnostic paraclinic și
principii de tratament.
128. Insuficiența adenohipofizară: definiție, etiopatogenie, clasificare.
129. Sindromul Sheehan, Simmonds: definiție, etiopatogenie, manifestări
clinice.
130. Hipofiza: Insuficiența adenohipofizară cu deficit de TSH: manifestări
clinice, diagnostic de laborator pozitiv.
131. Hipofiza: Insuficiența adenohipofizară cu deficit de STH: manifestări
clinice, diagnostic de laborator pozitiv.
132. Insuficiența adenohipofizară cu deficit de ACTH: manifestări clinice și
diagnostic de laborator pozitiv.
133. Insuficiența adenohipofizară cu deficit de FSH şi LH: manifestări clinice
și diagnostic de laborator pozitiv.
134. Insuficiența adenohipofizară: diagnostic de laborator și principia de
tratament.
135. Sindromul secreției inadecvate de ADH: definiție, etiologie, manifestări
clinice.
136. Sindromul secreției inadecvate de ADH: manifestări clinice, diagnostic
paraclinic și principii de tratament.
137. Craniofaringiom: definiție, manifestări clince diagnostic paraclinic și
principii de tratament.
138. Boala Cushing: definitie, etiologie, patogenie.
139. Boala Cushing: modificările cutanate, muscular și osoase.
140. Boala Cushing: modificări pulmonare și cardiace.
141. Boala Cushing: modificări digestive, renale.
142. Boala Cushing: modificări neuropsihice și endocrine.
143. Boala Cushing: diagnostic de laborator: testul de supresie cu
dexametazon.
144. Boala Cushing: diagnostic instrumental.
145. Boala Cushing: principii de tratamen
1. Hipotalamusul: structura, hormonii secretanti in nucleii hipotalamici si
efectele acestora, sistemul port hipotalamo-hipofizar.
Hipotalamusul este o parte a diencefalului în care se află grupe ganglionare, nuclee şi importante căi de conducere
vegetativă.
Anatomia:
Situat sub talamus, în spaţiul optopeduncular, hipotalamusul este constituit din prelungirea inferioară a
ventriculului al III-lea, formând planşeul şi pereţii laterali ai acestuia.
Pâlnia realizată este infundibulul, iar zona din jur este acoperită de o lamă de substanţă cenuşie - tuber
cinercum. Vârful infundibulului formează eminenţa mediană, care se prelungeşte inferior cu tija hipofizară.
Hipotalamusul are un diametru de 2,5 cm şi o greutate de 4 g.
Functii:
- termoreglare, - diureză, - senzaţiile de foame şi saţietate şi reglarea aportului
- senzaţie de sete şi reglarea aportului de lichide; alimentar;
- reglarea funcţiilor sexuale (pe cale nervoasă şi
 endocrină); - reglarea unor stări emoţionale (frică, furie, calm);
Hormonii secretanti in nucleii hipotalamici: - controlul parţial al somnului şi reacţiei de trezire;
- reglarea circulaţiei, respiraţiei, metabolismului;
- procesul învăţării, memorării, motivaţiei;
- reglarea sistemului endocrin.
- In componenţa hipotalamusului se disting următoarele nuclee: supraoptic,paparaventriculari,supracliiasmatici,
preoptic anterior şi posterior etc.
-Nucleul supraoptic şi paraventricular formează împreună cu lobul posterior al hipofizei tractul
hipotalamo-neurohipofizar (magnocelular). => Oxitocina si Vasopresina
-Eminenţa mediană, zona preoptică şi alte nuclee hipotalamice, numite şi zone hipofizotrope (parvocelulare),
produc hormoni hipofizotropi (reali-sing factori, hormoni - liberine şi statine). Ea este legată de lobul anterioral
hipofizei prin sistemul port hipotalamo-hipofizar şi de lobul posterior hipofizar prin tractul supraoptic-
retrohipofizar. Neurohormonii controlează activitatea adenohipofizei la nivelul căreia ajung pe calea sis­temului
port hipotalamo-hipofizar. Acestea sunt fie activatori (liberine), fie inhibitori (statine).
Efectele hormonilor hipotalamici:
Neurohormoni activatori (liberine - releasing): Neurohormoni inhibitori (statine):
- TRH - somatostatin (GH-IH, GIH )
- Gn-RH sau LH - RH - PIH sau PJF (prolactin inhibiting factor sau hormon):
- CRH - melanoliberină - melanotropin releasing factor
- GH - RH sau GRH (MRF);
- melanostatin - melanotropin inhibitor factor - MIF.
ADH-Actiune: antidiuretica(favorizeaza rabsorbtia facultativa a apei in partea distala a nefronului)
-intervine in producerea senzatiei de sete, diminueaza secretiile digestive, produce vasoconstrictia si HTA.
Oxitocina: are efect stimulator asupra musculaturii uterine si a fibrelor musculare netede ale
pereteluivascular. Este implicata in reactii miotonice.
Mecanismele de reglare ale sistemului endocrin:
Activitatea sistemului endocrin este reglată la două niveluri distincte:
- nivelul producţiei hormonale a glandei endocrine (I);
- nivelul receptorilor (II) specifici din ţesuturile ţintă.
Reglarea la nivelul producţiei se face prin trei mecanisme:
1. Reglarea prin "feed-back" (conexiune inversă).- negativă sau pozitivă.
- ansa (bucla) lungă, prin care se atestă că concentraţia hormonilor glandei periferice poate influenţa eliberarea
releasing hormonilor hipotalamici şi tropilor hipofizari;
- ansa scurtă, prin care se descoperă că concentraţia hormonilor hipofizari modulează eliberarea de releasing
hormoni hipotalamici;
-ansa ultrascurtă prezintă o varietate de interacţiune în limitele hipotamusului, când eliberarea
unui hormon hipotalamic influenţează procesele de secreţie hipotalamică
2. Reglarea neurogenă (inclusiv anticipativ).
- Cei mai importanţi neurotransmiţători hipotalamici sunt dopamina, noradrenalina şi serotonina
3. Reglarea prin bioritm.
-ultradiene (cu o periodicitate de ordinul minute - ore, de exemplu, secreţia pulsatilă a gonadotropilor);
- circadiene (cu o periodicitate de 24 ore, de exemplu, secreţia cortizolică);
- circatrigintane (evenimente repetabile la aproximativ 30 de zile, de exemplu, ovulaţia);
- circumanuale.
Reglarea la nivel tisular (II) se face prin modificarea sensibilităţii receptorilor şi poate fi de tip reductiv
 - "down regulation" (scăderea numărului şi afinităţii receptorilor disponibili în cazul expunerii celulei la
o concentraţie hormonală mare), sau de tip amplificat - "up regulation " (creşterea numărului şi afinităţii
receptorilor în cazul în care scade concentraţia de hormon disponibil la nivel tisular).Reglarea postreceptor
este în relaţie cu activitatea proteinkinazelor şi fosforilarea proteică.
Sistemul port hipotalamo-hipofizar:
-Hipofiza anterioara este un organ extrem de bine vascularizat, intre celulele glandulare exista o retea de
sinusuri capilare. Aproape intreaga cantitate de sange care patrunde in aceste sinusuri a traversat anterior un
alt pat capilar localizatin hipotalamusl inferior. Sangele ajunge apoi prin intermediul sistemului vascular port
hipotalamo-hipofizar in sinusurile hipofizei anterioare. Arteriolele patrund in substanta eminentei mediane, in
timp ce alte vase de dimensiuni mici se intorc la suprafata si se unesc pentru a forma sistemul vascular port
hipotalamo-hipofizar. Aceste vase au traiesc descendendent de-a lungul tijei pituitare si au rolul de a transporta
sangele in sinusuri vasculare ale hipofizei anterioare.

2.Hipofiza: structura, hormonii hipofizari si efectele fiziologice.

Hipofiza/glanda pituitara-este situata la baza creierului, intr-o loja osoasa numita saua turceasca.
Acoperita de expansiunea durei matter, care formeaza diafragmul seii.
Topografic are 3 lobi:
1.anterior (adenohipofiza)-origine exodermica provine dintr-o invaginare a pungii Rathe.
2.posterior (neurohipofiza)-origine diencefalica. Este format din pars nervosa, eminenta mediana a
tuber cinereum si tija infundibulara (pedunculul, legata direct de hipotalamus.
3.intermediar, rudiment la om, portiune mica intre cei 2 lobi.
Vascularizarea asigurata de A. hipofizara sup si inf
Rapoartele anatomice:
Sup-lob frontal, ventricolul 3, chiasma optica
AnT-fosele nazale, sinusul sfenoidal
Post-lama patrulatera, trunchiul bazilar si ramurile sale
Lateral-sinusurile cavernoase carotida interna, muschii oculomotori 2, 4, 6)
Hormonii hipofizari:
1. STH(GH)-somatotrop
Exercita si actiuni directe: lipoliza, antagonizarea actiunilor periferice ale insulinei, hiperglicemia,
retentia de Na siH2O.
2. PRL-prolactina
Induce si mentine secretia lactica a glandei mamare, stimulata de estrogeni si progesteron.
La nivel hipotalamic PRL inhiba secretia Gn-RH si scade secretia de gonadotropine hipofizare.
3. ACTH(corticotropina)
Secretia are ritm circadian maxim (6-9a.m.), minim la miezul noptii. Actioneaza asupra zonei fasiculate
(glucocorticoizi) si reticulate (sexoizi suprarenalieni)
4. TSH(tireotropina)
Controleaza morfogeneza glandei tiroide si toate etapele biosintezei hormonilor tiroidieni.
5. Hormonii gonadotropi FSH si LH
LH-luteinizant b:stimuleaza cell Leydig si producerea androgenilor (testosteronul)
F: induce sinteza de androgeni se catre cell tecale foliculare ovariene care ulterior vor fi transformate in
estrogeni de catre cell foliculare.
FSH(foliculostimulant)
F: actioneaza asupra granuloasei foliculare ,stimuleaza producerea de estrogeni
B: asupra cell Sertoli, creste producerea de testosteron, implicat in spermatogeneza

3.Hipofiza: metode de investigatii folosite in cadrul patologiei hipotalamo-

hipofizare (de laborator si
instrumentale, teste functionale)
4. Hormonul de crestere: efectele fiziologice si reglarea secretiei.
Efectele fiziologice:
1.stimuleaza cresterea multor tesuturi din organism
-stimuleaza cresterea dimensiunilor cell si amplifica mitozele
2.Metabolice: amplifica sinteza proteinelor, stimuleaza utilizarea lipidelor si conserva glucidele.
Proteic:
-amplificarea ratei de sinteza a proteinelor in majoritatea cell din organism
-amplifica transportul AA prin membrana cell.
-amplifica translatia ARN ce induce sinteza proteinelor la nivel ribozomal
-stimuleaza transcriptia nucleare a ADN in vederea formarii ARN.
-reduce catabolismul proteinelor si a AA
Lipidic:
-stimuleaza mobilizarea AG din tesutul adipos, cu cresterea utilizarii AG in vederea obtinerii energiei
-efectul ,,cetogen'' (in exces poate provoca cetoza)
Glucidic:
-reducerea ratei de utilizare a glucozei
3.Stimuleaza cresterea cartilajului si a osului
Reglarea secretiei:
-se secreta intr-o maniera pulsatila
Stimulat de catre:
- inanitie-mai ales proteica
-hipoglicemie sau cancentratie scazuta a AG din sange
-efort fizic
-emotii
-traumatisme
-in primele 2h de somn profund
-afectiuni acute
Reglat de: hipotalamus prin liberine si statine.
Hipotalamusul sensibil la variatiile glicemiei
5.Acromegalia: definitie, etiopatogenie: acuze si date de examen obiectiv:
• Definiţie – boală determinată de hipersecreţia autonomă de STH după închiderea cartilajelor de
creştere urmată de mărirea disproporţională, periostală a oaselor, a organelor interne cu modificări
morfofuncţionale
• Frecvenţa – la 1 mln. populaţie – circa 50 cazuri; - Incidenţa anuală – 3 cazuri la 1 mln. populaţie; -
Constituie 20 – 30% dintre adenoamele hipofizare; - Raportul F/B = 3/2; - Vârsta medie a pacienţilor – 35
– 45 ani; - Mortalitatea printre acromegali creşte de circa 10 ori; - Fără tratament decedează 50%
pacienţi până la vârsta de 50 ani.
Etiologie:
•Adenom hipofizar secretant de GH – 90%
•Adenom mixt (secretant de GH si PRL)
•Hiperplazie hipofizară
•Paraneoplazică – secreție ectopică de GH, GHRH.
Patogenia:
1. STH creşte producţia hepatică de somatomedine (IGF-1 Insuline like growth factor), îngroşând,
deformând periostul, osul, ţesuturile şi organele.
2. Modificări metabolice- lipoliză, retenţie de Na şi lichid cu HTA, hiperglicemie, hiperinsulinism;
3.Compresia hipofizei cu insuficienţă hipofizară.
4.Compresia extrahipofizară cu hemianopsie, HTIC.
Tabloul clinic:
1.Sindromul tumoral hipofizar:
- cefalee retrooculară, bitemporală, somnolenţă, bradicardie, greţuri, vome;
- hemidiscromatopsie (nu distinge verde/rosu)apoi hemianopsie bitemporală,
- manifestări hipotalamice cu polifagie, transpir, vertij;
- modificări de fund de ochi cu edem papilar, stază, atrofie optică, diminuarea acuităţii vizuale spre
orbire.
-fundul de ochi-edemul papilar, urmat de staza si atrofie
-diminuarea acuitatii vizuale este proportionala cu intensitatea leziunilor oculare
2.Sindromul somato-visceral:
-,,facies acromegalicus"-fata alungita, arcadele proeminente
- îngroşări osoase, periostale, a arcadelor, maxilarelor, prognatism, mărirea spaţiului dintre dinţi
(diastemă);
- Cutia craniană îngroşată, protuberanţa occipitală, mastoidă, nasul, buzele, pleoapele, urechile, limba,
pielea îngroşate.
- Laringele hipertrofiat cu agravarea vocii;
- Toracele cu cifoză, oase îngroşate, proieminate;
- Palmele, tălpile late, cu pliuri adânci;
- Pielea groasă, umedă, xantoame. Părul gros, aspru;->hipertrofia gladelor sebacee si sudoripare
-Glande sebacee, sudoripare mărite, hipersecretante;
- Cartilajele şi ligamentele şi capsulele articulare îngroşate cu artrită;
- Muşchii se hipertrofiază în debutul bolii dar scade forţa musculară, peste ani – hipotrofie musculară.
- visceromegalie: cardiomegalie cu HTA şi bradicardie, hepato-splenomegalie, colonomegalie cu apetit
crescut, greutate abdominală, constipaţie.
3.Sindromul endocrino-metabolic:
- Amenoree (35% cazuri), oligomenoree, galactoree;
- Impotenţă după exagerare temporară a funcţiei sexuale;
- Tiroida difuz mărită, indurată, nodulară, rareori exoftalmie, hipotiroidie;
- Diabet zaharat (15 %) cu insulinorezistenţă, hiperglicemii variate, în debut cu hiperinsulinism
(hiperplasia celulelor beta)mai târziu - iepuizarea pancreasului endocrin;
-Hiper-sau rar hiposecreţie corticosuprarenală
Diagnosticul paraclinic:
-RMN cu sb de contrast (p/u a vedea dimensiunile si unde creste adenomul)
- Creşterea plasmatică a IGF 1 (somatomedina C);
 - STH seric evident crescut;
- STH scade evident la TOTG, cu peste 1 ng/ml; -in mod normam STH scade sub 1ng/ml, in
acromegalie STH se secreta autonom nesupresat de hiperglicemie.
- Prolactina serică uneori crescută;
- Alţi hormoni hipofizari - rareori cu niveluri scăzute;
- Creștere serică de F-fosfatemia, fosfatază alcalină, colesterol;
-calciuria, cresterea fosfatazei alcaline
- Imagistic - se înregistrează adenom hipofizar, îngroşarea oaselor craniene RX;
-Examen oftalmologic cu hemianopsie bitemporală, scăderea acuităţii vizuale, edem papilar urmat de
stază şi atrofie optică.
Tratament:
Lichidarea sursei excesului de STH:
• Înlăturarea chirurgicală a adenomului hipofizar - în ultimii ani propusă ca tratament inițial.
•Radioterapia convenţională (1 luna) in 5 planri (6000) gamaterapia, protonoterapia (35 min) la
persistentă de STH fără macroadenom. Efectul în câțiva ani.
-calea de acces transfrontal cand compreseaza chiasma oprica
-transsfenoidala daca este un microademnomsau cu crestere in sinusul sfenoidal
Blocarea hipersecreţiei de STH:
•Octreotide (Sandostatin) s.c. 0,2- 0,3 mg/zi 2-3 prize
•Somatuline, Lanreotid-1 data pe zi 30 mg i.m.– la 2-4 săptămâni
•Pegvisonant – Trovert s/c o dată-n zi peste 3 luni; -blocarea receptorilo periferici ai STH
•La prolactina crescută: Cabergolin, Dostinex, Bromocriptin.
• Vasopresina sintetica pentru diabet insipid

Gigantismul
• Definiţie – un sindrom de hiperfuncţie hipofizară somatotropă cu talia care depăşeşte cu 20% media
vârstei şi sexului pe fondal de cartilaje osoase deschise.
• Etiopatogenia – creşte STH,
-hiperplasie hipofizară,
-rareori adenom hipofizar, înainte de închiderea cartilajelor de creştere, uneori şi după 20 ani.
Tabloul clinic
Simptome somatoviscerale:
- Talie peste 200 cm cu alungirea proporţională a scheletului (capul, toracele, membrele);
- Organe interne proporționale taliei;
- Pubertatea deseori întârzie, insuficienţă ovariană, uneori amenoree, sterilitate, infantilogigantism.
-cardiomegalie cu HTA si tulburari circulatorii
-gastromegalia, hepatomegalia, megacolon insotit de dispepsii si constipatii
Sindrom tumoral;
- cefalee retrooculară, bitemporală, somnolenţă, bradicardie, greţuri, vome;
- Hemianopsie bitemporală – în macroadenoame
Simptoame neurologice:
-cefaleea cu localizare retroorbitala, daca tumora se dezvolta ascendent->hemianopsii
Simptome psihice:
- Retardare mintală, rareori debilitate;
- Comportament puierilic cu astenie, neuroză, melancolie, rareori crize de violenţă.
Forme clinice: • Gigantism pur; •Gigantoacromegalie; •Gigantism familial; •Gigantism cu eunucoidism
Diagnosticul paraclinic:
-Datele clinice: talie>2m, prezenta modificarilor viscerale si neurologice, psihice si endocrine,
sdr.tumoral hipofizar
- Creşterea serică de STH, IGF – 1, fosfor, fosfatază alcalină;
- Imagistic, confirmarea tumorii hipofizare; RMN cu contrast
- Uneori hipofuncţie hipofizară şi endocrino-periferică.
Diagnosticul diferenţial:
• Hipertrofia familială; • Pubertate familială precoce; • Macrosomia hipofizară; • Gigantismul cerebral;
• Sindroamele Klinefelter, Marfan. •Eunucoid-e micut
Gigantismul pur: talie>2m, membre si trunchi inalt si proportional, visceromegalie, sea turceasca marita.
Gigantism Acromegalie
• survine dupa inchiderea cartilajelor de crestere
• survine pana la inchiderea cartilajelor de
• hipertrofia disproportionala a scheletului
crestere.
•cresterea oaselor in latime
• talie>2m, cresterea proportionala a scheletului.
• prezenta simptomelor psihice: retard mintal,
•accentuarea cifozei toracice
• facies acromegalicul
rareori debilitate, comportament puierilic,
astenie, neuroza.
Tratamentulacelaş ca în acromegalie, dar mai rezervat.
-interventie chirurgicala daca este etologie tumorala;
La necesitate, androgeni, estrogeni, estrogeni-progestine.

Hiperprolactinemie: definitie, clasificare, efectele fiziologice ale prolactinei si

reglarea secretiei acesteia.
Definitie:reprezinta cresterea nivelului prolactinei serice peste valorile normale. (>20ng/ml la femei si
>15ng/ml la barbati).
-<100ng/ml in hiperprolatinemii induce
<1000ng/ml in cele tumorale
Fiziologic este prezenta in timpul sarginii si alaptarii.
Sinteza: cell lactotrofe, acidofile;
Secretia: episodica 400microg/24h, la 1-2h de la adormire, indiferent de perioda zilei.
La femei ridicata: in faza luteica, sarcina, postpartum
Stimulata de TRH, estrogeni, serotonina, hipoglicemie, somn, efort fizic, stres, agonistii dopaminergici
Efectele biologice:
-dezvoltarea normala a glandelor mamare, induce si mentine secretiei lactate
-stimuleaza procesele anabolice in organism
-preintimpina pierderea de Na si H2O
-hormon luteotrop prin mentinerea corpului galben, a sintezei de progesteron si a colesterolului
Controlul secretiei:
-de dopamina in marea masura, si mai putin de PRH si TRH, un rol de stimulare au si estrogenii.
-in stres prin feed-back prolactina stimuleaza secretia de dopamina.
Receptorii p/u prolactina: la nivel mamar si gonadic.
Metabolizarea 75%-ficat 25% rinichi
Manifestarile clinice:
1. Sindrom hiperprolactinic la femei (galactoree spontana sau abundenta uni/bilaterala, permanenta sau
intermitenta)
Sindromul hiperprolactinic la barbat:-ginecomastie
2. Sindromul gonadic-este consecinta inhibarii de catre prolactina in exces pulsatiile gonadotropilor cu
insuficienta gonadica secundara.
-tulburari de ciclu menstrual pana la amenore;
-sterilitate secundara prin anovulatie;
-involutia tractului genital ca urmare s hipoestrogenismului secundar indus;
Sindrom gonadic la barbat:diminuarea libidoului si tulburari sexuale, infertilitatea)
3.Sindrom mamar(initierea si mentinerea secretia lactata)
Date de laborator:
-valori crescute ale prolactinei bazale
-testul de frenaj cu L-dopa-> scaderea prolactinei cu un maxim la 180mn dupa administrarea a 500mg L-
Dopa per os. !!!! test negativ in caz de adenom prolactinic voluminos si hipersecretant
-Testul de stimulare cu TRH, dupa 30 min creste prolactina (cresterea moderata/nula in adenomul
prolactinic)
-GnTH urinari si plasmatici sunt scazuti.
Clasificarea hiperprolactinemiilor patologice:-mai jos clasificarea

SINDROMUL HIPERPROLACTINIC (Chiari-Frommel)

• Definiţie - patologii din afara perioadei de sarcină şi alăptare, caracterizate de creşterea evidentă a
PRL, lactaţie persistentă şi dismenoree.
• Sinonime - sindromul galactoree-amenoree;
- sindromul lactaţiei persistente cu dismenoree;
- sindromul Chiari-Frommel;
Prolactinom – tumoare hipersecretantă de prolactină.
• Frecvenţa: 0,1 – 0,2% dintre femei - suferă de prolactinom.
- La bărbaţi, apare de 3 – 4 ori mai rar.
- Peste 40% dintre adenoamele hipofizare sînt prolactinoame.
- Sindromul hiperprolactinic e prezent la 2 – 3% dintre femei.
CAUZE DE HIPERPROLACTINEMIE PATOLOGICĂ
I. Afecţiuni hipotalamice: IV. Medicamentoase:
• boli inflamatorii – encefalite, meningite; • psihotrope (fenotiazine-clorpromazina,
• tumori primare supraselare şi secundare butirofenone, surpiride ş.a.);
(metastaze); • antihipertensive ( Rezerpina, Alfa-metildopa);
• traumatisme cranio- crebrale, postiradiere; • antihistaminice – blocanţi-H2 receptori
• afecţiuni vasculare: infarctizări, embolisme; (Cimetidin);
II. Leziuni ale tijei hipotalamohipofizare: • opiacee şi opioide (morfină, metadonă);
• Secţiuni, compresii, afecţiuni vasculare • hormoni (estrogeni, contraceptive orale, TRH);
supraselare • inhibitorii de monoaminoxidaze, digitala,
III. Leziuni hipofizare: Amfetamine, Vit D, izoniazidă.
• tumori hipofizare hipersecretante de prolactină V. Boli endocrine:
sau mixte; • hipotiroidism primar;
• hiperplasia celulelor lactotrope (în afara • Boala Addison, hipoglicemia;
sarcinii); • Carcinomul adrenal feminizant şi testicular;
• şa turcească vidă. • Sindromul ovarelor polichistice;
IX. Prin mecanism neuroendocrin: • Pubertatea precoce, sindromul olfactogenital;
• efort fizic şi stress prelungit; VI. Producţie ectopică de prolactină:
• leziuni vaginale, uterine, sterilet. • neoplasm renal, neoplasm bronhogenic, de
X. Hiperprolactinemia idiopatică: tract digestiv.
• fără modificări organice, uneori cu VII. Boli cronice:
hipercalciemie. • Insuficienţa renală şi hepatică cronice.
VIII. Leziuni iritative ale peretelui toracic:
• inflamaţii, mastite, herpes Zoster, pleurezie;
• traumatisme, stimulare mecanică a sânilor,
mamelonului, arsuri.
Patogenie :
• Hiperprolactinemiile funcţionale cu durata de ani deseori determină formarea adenomului hipofizar.
• Uneori - îngustarea câmpului vizual, anosmie, diabet insipid, hipertensiune intracraniană.
• Scade secreţia pulsatilă de LH şi FSH şi peack-ul preovulator de LH cu amenorea, sterilitate:
• Uneori compresia scade nivelul seric de TSH, ACTH;
• Deviază steroidogeneza corticosuprarenală spre formare de androgeni, generînd hirsutismul.
• La nivel gonadic – inhibă feed-back-ul pozitiv estrogenic şi steroidogeneza la femei, scade
testosteronul, spermatogeneza la bărbat.
Tabloul clinic:
La femeie:
• sindromul mamar: galactoree, în afara sarcinii sau a alăptării, mai des bilaterală, tensiune în sâni;
• sindromul gonadic: menze rare spre amenoree, OPV, sterilitate secundară (90% cazuri), cu anovulaţie,
involuţia genitală, vagin, uter hipoplazic;
• uneori osteopenie, retenţie hidrică,hirsutism, acnee
 La bărbat: andromastie, galactoree foarte rar, diminuarea libidoului, erecţiei, ejaculării, orgasmului,
impotenţă, scăderea secreţiei de testosteron și a spermatogenezei.
La copii:retard pubertar,amenoree primară,fără galactoree
Prolactinoamele mari:
• cu sindrom tumoral, compresie și insuficienţă hipofizară cu hipogonadism, hipotiroidie, hipocorticism
secundare.
Investigaţii de laborator şi imagistice
• Valorile prolactinei serice cresc moderat în formele ideopatice, funcţionale, iar peste 5 ori – în
prolactinom, fiind deseori direct proporţionale cu dimensiunea tumorii.
• Evoluţia prolactinemiei nu corelează cu cea clinică.
• FSH, LH, estrogenii, progesteronul uneori şi ACTH scad progresiv; STH şi TSH pot fi crescuţi sau scăzuţi.
• RMN, CT - confirmă caracteristicile prolactinomului.
Diagnostic diferenţial
• cu hiperprolactinemiile patologice (vezi cauzele);
• cu hiperprolactinemiile fiziologice din perioada postnatală, pubertară, faza luteală, sarcină, alăptare,
somn, stress, act sexual, efort fizic.
Tratament. Obiective. Metode normalizarea nivelului prolactinei serice
• Îndepărtarea factorului etiiologic:a medicamentelor administrate, patologiilor asociate cu creşterea
prolactinei (vezi cauzele hiperprolactinemiei).
• Agonişti dopaminergici: Bromocriptina, Parlodel 5 - 15 mg/zi, Dostinex 0,5 - 1 mg/săptămână cu efect
antiprolactinic, de elecţie.
• L-DOPA (precursor al DOPA) scade eliberarea de prolactină prin creşterea producţiei de DOPA.
• Amantadina eliberează DOPA din terminaţiile nervoase specifice.
• Tamonefril inhibă receptorii estrogenici, crescând efectul bromocriptinei.
• Piridoxina(Vit.B-6) în hiperprolactinemiile modeste, netumorale.
• Distrucţia celulelor tumorale – prin radioterapia recomandată rar (Prolactinoamele sunt rezistență la
iradiere).
• Înlăturarea tumorii – adenomectomia transsfenoidală, rareori transfrontală - în tumorile mari,
persistente .
• Odată cu normalizarea secreţiei de prolactină deseori se restabileşte funcţia gonadelor, fiind posibilă şi
sarcina.
• Corectarea insuficienţei adenohipiofizare induse la necesitate - hormoni tiroidieni, corticosteroizi,
estrogeni-progestine, Adiuretin, Adiurecrină.
• Carbegolina (dostinex)-2 zile in saptamana RA : fenomene de fibrozare a valelor cardiace si fibroza
pulmonara
Rezistent-> tratament chirurgical
112. Prolactinomul: definiție, etiologie, patogenie, manifestări clinice.
Prolactinomul este o tumoră benignă a glandei hipofize (pituitare) şi se caracterizează prin producţia
excesivă de prolactină, un hormon responsabil de iniţierea şi menţinerea lactaţiei, poate cauza
dezechilibre majore în producţia de hormoni care reglează metabolismul, dezvoltarea şi funcţia
reproducătoare.
Excesul de prolactină – hiperprolactinemia – poate duce la numeroase simptome şi afecţiuni, cauzate
de reducerea nivelului de estrogen (la femei) şi de testosteron (bărbaţi), cum ar fi ciclul menstrual
neregulat, infertilitatea, lactaţia în afara perioadei de alăptare (galactoreea) sau impotenţa.
Probleme mari ridică prolactinomul hipofizar de mari dimensiuni(macroadenom) care depăşeşte 8
mm. Mărimea crescută a tumorii este cea care duce la apariţia simptomelor şi, totodată, factorul în
funcţie de care se stabileşte tratamentul.
La femei, prolactinomul se poate manifesta prin:
Ciclu menstrual neregulat
Absenţa menstruaţiei (amenoree)
Libido redus
Infertilitate
Acnee
Păr corporal în exces (hirsutism)
 Uscăciune vaginală
Galactoree
Durere în timpul contactului sexual
Densitate osoasă redusă (risc crescut de osteoporoză)
În cazul bărbaţilor, prolactinomul se poate manifesta prin:
Dureri de cap
Probleme de vedere
Libido redus
Disfuncţii erectile (impotenţă)
Sterilitate
Creşterea sânilor (ginecomastie)
Absenţa părului facial şi corporal

113. Prolactinomul: manifestări clinice, diagnostic paraclinic și principii de

tratament.
Investigaţii de laborator şi imagistice
Valorile prolactinei serice sunt crescute în majoritatea cazurilor. Nivelul seric peste 100 ng/ml
(normal 5 - 20 la femei şi sub 10 ng/ml la bărbat) confirmă prolactinomui, de regulă, fiind direct
proporţional cu dimensiunea tumorii.
Testul de stimulare cu TRH, i.v. 200-400 mkg, pune în evidenţă creşterea moderată sau nulă a
prolactinei la 30 şi 60 min de la injectare în cazurile cu prolactinom, pe când la prolactina de bază
normală are loc o creştere explozivă a acesteia.
Evoluţia hiperprolactinemiei nu este direct proporţională cu cea clinică(poate fi hiperprolactenemie
fara simptome sau invers sunt simptome dar prolactina norm)
Testul de inhibiţie (frenaj) cu L-DOPA (500 mg per os cu dozări ale prolactinei peste 30,60,120,180
min) este negativ în caz de prolactinom voluminos, hipersecretant (în mod normal scade prolactina cu
mai mult de 50% din valoarea de bază).
FSH, LH, estrogenii, progestinele uneori şi ACTH scad progresiv, în timp ce STH şi TSH pot fi
crescuţi sau scăzuţi.
Radiografia craniului cu centrarea şeii turceşti, TC, RMN pot confirma prolactinoamele şi urmări
extinderea lor.
Tratamentul
în cazul prolactinomului (cauza frecventă de hiperprolactinemie), tratamentul vizează îndepărtarea
sursei de prolactină prin următoarele mijloace:
- medicamentos (bromcriptină în doze mari);
- chirurgical (hipofizectomie prin abord transfenoidal sau transfrontal); -
radioterapie (în doze mari > 10.000 r);
- tratament combinat

CRANIOFARINGIOMUL
• Definiţie: tumora mare, disgenetică, din resturile celulelor scuamoase embrionare , care formează
hipofiza. (din ramasitele pungii Ratker supra si intra selar)
Tumoare nesecretanta
-au microcalcifieri la Rmn sau radiografie
• Frecvenţa crescută la copii, la adulţi apare rar.
• Sediul: - supraselar în 70 - 80%./ supra-intraselar 10-15%/ intraselar 10-15%
Tabloul clinic
• Semne de hipertensiune intracraniană;
• Modificări de câmp vizual (la 65%);
• Hipotrofie staturală, nanism armonic; -scade secretia de STH
• Hipogonadism sau pubertate tardivă (la 60%);
• Insuficienţă tirotropă şi/sau corticotropă (la 30%);
• Diabet insipid (la 30%);
• Exces sau deficit ponderal hipotalamic (la 20%);
Investigaţiiimagistice şi de laborator
• RMN, CT - adenom-chist mare cu calcificări.
• Examen fundului de ochi (edem papilar, decolarea retinei).
• Campimetrie, cu evidenţierea hemianopsiilor.
• Hormonii seric itropi și periferici deseori cu niveluri scăzute.
Tratamentul. Obiective şi metode:
• Înlaturarea cauzei - excizia chirurgicală a tumorii;
- frecvente complicaţiile postoperatorii.
-abordul de preferinta transfrontal
-craniofaringiomul nu cedeaza la alt tratament
• Corectarea insuficienţei hipofizare cu corticosteroizi, HT, gonadotropi, postpubertar - sexuali ş.a..
• Stimularea creşterii, maturizării sexuale (Somatotropină, Gonadotropină corionică).
• Evoluţia - deseori persistentă, cu compresii supraselare;
- sindrom tumoral cu compresii evidente, uneori cu recidive postterapeutice;
Gonadotropina corionica pentru ca sa nu-i stopam cresterea.

SINDROMUL SECREŢIEI INADECVATE A ADH: (sdr. Parhon)

Definiţie – sindrom determinat de secreţia inadecvat de mare a vasopresinei, care se manifestă prin
retenţia lichidului în lipsa setei.
Sinonime – s-m Parhon, s-m hiperhidropexic, hipervazopresinism, antidiabet insipid.
Etiologie:
• hipotalamică: traumatice, inflamatorii,tumorale,metabolice
• tumorală: bronhopulmonar, intestinal, pancreatic,limfom, hemangioame, neuroblastom, cancer de
prostată, timom;
• Visceral-somatică: tuberculoză,embolii, abcese,pneumonii, bronşite, cardiovasculară, renală cu
potenţarea ADH-lui.
• idiopatică, cu afectarea primară a hipofizei;
• iatrogenă: după tratamentul diabetului insipid, administrarea de Vincristin, Dihlofos, Nicotin,
Clopropamidă;
Patogeni:
Consecintele excesului de vasopresina: hiperhidratarea, hipoosmolaritatea serica, hipoNa prin dilutie->
care scade setea, migratia Na si H2O in cell, hiperNauria+hiperosmolaritatea urinara, intoxicatie cu apa.
Tabloul clinic
• oliguria (sub 300ml/24h) - în s-mul Parhon;
• creşterea masei corporale, rareori edeme;
• Hiperpigmentare,hipercorticism la creșterea ACTH; (adenom hipofizar)
• intoxicare cu apă, edem cerebral, cu epuizarea rezervelor de electroliti si AA=> instalarea:
• astenie fizică persistentă în repaus, pronunţată la efort;
• Anorexie la alimente şi lichide, greţuri, vome, constipaţii;
• apatie sau iritabilitate, dereglarea somnului, scad reflexele, cefalee, hipotermie, reflexe patologice
cand Na 110-120mEq/l, stupoare, areflexie, comă prin intoxicare cu apă, deces în 50% cazuri Na<100.
Investigaţii de laborator:
• Valori crescute de ADH în ser;
• Scade nivelurile serice de aldosteron, Na, Cl, hipo/normo K, osmolaritatea serică, hematocritul,
proteinele, creatinina, ureea.
• Creşte excreţia Na şi osmolaritatea urinei.
• Proba cu restricţie hidrică (700 ml/zi), ameliorare clinică şi de laborator.
• Proba încărcării cu lichide (15-20 ml/kgcorp), restricţie salină, accentuiază hipoNa-emia şi
intoxicarea cu apă.
Diagnostic diferential: hepatite renale, cardiace, insuficienta corticosuprarenala, hipercorticism,
hipotiroidie, hiperaldosteronism secundar,.
Este dificil DD cu sdr. edemelor idiopatice caracteristic femeilor 20-50 ani generat de modificari neuro-
endocrine si hemodinamice cu dezechilibru hidrosalin, caracterizat de edeme generalizate sau locale pe
fata, gambe, uneori premenstruale, ortostatice sau emotionale de stres, cu semne icterice, vegeto-
vasculare, cicluri menstruale oculatorii.
Tratamentul. Obiective. Metode:
• Înlăturarea factorului etiologic:
• Înlăturarea semnelor de exces ADH:
- restricţie hidrică până la 700 ml/24h;
- forţarea diurezei cu Furosemid;
-Corticoterapie (creşte filtraţia glomerulară);
-Carbonat de litiu- bloc receptor vasopresinei
-Diclomicin - provoacă Diabetului insipid reversibil nefrogen;
-Derivat de Finition- inhibă eliberarea Vasopres
-Administrarea soluţii saline,K-restabiliirea EHS
-Bromocriptina - în edemele idiopatice.

SINDROMUL NELSON
Definiţie - adenom hipofizar secretant de ACTH, care apare după adrenalectomia bilaterală caracterizat
de insuficienţa corticosuprarenală şi hiperpigmentarea tegumentelor.
Tabloul clinic:
•Anamneză cu înlăturarea chirurgicală a suprarenalelor fără substituție ulterioară cu corticosteroizi;
•hiperpigmentarea tegumentelor şi a mucoaselor;
•Insuficienţă corticosuprarenală, deseori cu crize;
•uneori tablou clinic de “pseudoabdomen acut”, înlăturate uşor la administrarea Hidrocortizonului sau a
analogilor;
•Simptome clinice ale sindromului tumoral hipofizar.
Diagnosticul paraclinic
• confirmarea adrenalectomiei bilaterale din ultimii 2 – 5 ani;
• apariţia şi agravarea semnelor clinice menţionate;
• confirmarea adenomului hipofizar cu/sau fără compresie;
• creşterea evidentă a ACTH-lui seric, în special, dimineaţa şi noaptea, pe fondalul cortizolului, uneori şi
a altor hormoni tropi scăzuţi.
Tratamentul. Obiective și metode:
• compensarea insuficienţei corticosuprarenalei şi inhibiţia secreţiei de corticotrop realising factor cu
substituție de glucocorticoid (Hidrocortizon sau analog)
• Rareori se recomandă radioterapia hipofizară.
• blocarea stimulării celulelor corticotrope de către corticoliberină cu ciproheptadină (Periactin sau
Peritol).
• Scădere ușoară ACTH-ului la administrarea Bromcriptinei.
• Înlăturarea sindromului tumoral determinat de adreno- corticotropinoamele mari, invazive.
SINDROMUL DE ŞA TURCEASCĂ GOALĂ
• Definiţie - forme nozologice cu spaţiu intraselar lărgit în şaua turcească, de regulă, mărită.
• Frecvenţa: 25% cazuri cu şa turcească mare, mai des la femei.
Etiopatogenia - insuficienţa diafragmului selar;
- îngroşarea durei mater a şeii turceşti;
- formează arahnoidocel care ocupă parțial hipofiză; -
ocuparea restului de șa cu licvor, sindrom tumoral.
• primar: la carenţa congenitală de diafragm sellar;
• secundar: după intervenţie chirurgicală, radioterapie hipofizară, la infarct de hipofiză (postpartum,
hipertonii intracraniene, hidrocefalee, tumori intraselare sau supraselare cu hemoragii, în creştere sau
în involuţie).
Diagnosticul pozitiv
• Anamneza cu factori predispozanţi.
• Semne clinice puţine – creşterea ponderală, cefalee, scurgeri nazale de licvor, modificări de vedere;
• Imagistic - contur dublu selar cu delimitare intrahipofizară, şaua mărită, uneori deformată,
demineralizată, şa închisă, mărirea pe verticală;
• Rareori modificări în secreţia hormonilor hipofizari cu semne clinice corespunzătoare.
Tratamentul:
• Înlăturareaarahnoidoceluluiindicată, înspecial, atunci, cândapartulburăridevedere, rinoree
(sefacetamponadă cumuşchi).

SINDROMULDEHIPOFIZĂ IZOLATĂ
Definiţie – patologiedeterminată delezareatijeihipofizarecuscădereasaulipsaefectuluiliberinelor,
statinelorhipotalamice şiavasopresinei.
Etiopatogenie
• Iatrogen, datoratsecţiuniivaselorporto- hipofizare şiatractuluisupraoptic.
• tumorisupraselare, tumorimetastazanteendocrino-dependente.
• Factoruletiologic întrerupestimulinele şi/saustatinelehipotalamice șivazopresinapetraseulhipotatamus
– hipofiză.
Tabloulclinic
• prezenţafactoruluietiologicgeneratordesindrom;
• semneclinicedeinsuficienţă adenohipofizară;
• diabetinsipidcudiferitgraddemanifestare;
• scăderea vederii, auzului.
Diagnosticuldelaborator şiinstrumental
• ACTH, LH, FSH, TSH, STH, scăzuţi;
• densitateaurinară sub 1010 g/l;
• probelarealizinghormonicurăspunsbun;
• RMN, TC - modificări intra-, supraselare;
• Examen oftalmologic – îngustarea câmpului de vedere.
Tratamentul. Obiective şimetode
• Înlăturareacauzei: atumorii - chiirurgicalsauradioterapie;
• SubstituţiadeficituluihormonalcuPrednizolon, DOCA, tiroxină, hormonisexuali, Adiuretin, Adiurecrin
ş.a.
Insuficienţa hipotalamo- hipofizară
1. Distrofia adipozo - genitală
2. Nanismul hipofizar
3. Insuficienţa adenohipofizară la adult
4 . Diabetul insipid
Distrofia adipozo – genitală Sindromul Pehcranţ (1899) – Babinschi
(1900) – Froöhlich (1901)
Definiţie: este o afecţiune neuro-endocrină caracterizată de obezitate si hipogonadism de geneză
hipotalamo – hipofizar.
Etiologie
• Infecţii intrauterine
• Toxoplasmoza suportată in timpul sarcinii
• Traumatism cerebral la naştere
• Neuroinfecţiile virale şi bacteriene: meningita, meningoencefalita, arahnoidita
• Tumori cerebrale
• Tromboze, embolii
• Hemoragii cerebrale
Patogenie: Sunt afectate
-nucleele hipotalamice ventro – mediale “centrul sațietăţii” cu creşterea apetitului şi a masei
corporale.
-și nucleele hipotalamusului mediobazal, care răspund de producerea gonadoliberinelor cu rol de
stimulare a producerii de FSH şi LH de către adenohipofiză.
-În condiţiile lipsei sau scăderii secreţiei gonadotropinelor (FSH, LH) nu va fi stimulată producerea
hormonilor sexuali de către gonade şi se dezvoltă hipogonadismul (terțiar) secudar
Tablou clinic:
Băieți La fete
-Obezitate in special pe faţă, trunchi, coapse - Obezitate
-Tegumente subţiri, uscate -Organele genitale externe şi interne slab
-Testicule mici, uneori criptorhidie dezvoltate, semnele sexuale secundare - abs
-Ginecomastie -amenoree primara
-Pilozitatea axilopubiană deficitară, de tip -Dezvoltare psiho-intelectuală normală
feminin, barba şi musteţele nu cresc
Diagnostic :
1. Anamneza cu concretizarea factorului etiologic
2. Tabloul clinic
3. Explorare morfologică: CT, RMN cerebral pentru depistarea posibilei tumori hipotalamo-hipofizare 4.
Dozările hormonale in perioada de pubertat:
scăderea concentraţiei hormonilor FSH, LH, Estradiol, Progesteron (la fete), Testosteron (la băieţi)
Diagnostic diferenţial:
1. Sindromul Lawrence – Moon - Biedl 2. Sindromul Prader – Willi
-Cauza – aberaţii cromozomiale - obezitate
Clinic : - hiperfagie
- obezitate, hipoonadism, - hipogonadism
- dereglări de creştere, - talie mica
- vicii congenitale – sindactilie, polidactilie - extremitati mici
- debilitate - retinită pigmentară orbire - tonus muscular slab
- retardare intelectuală
- tulburari de comportament,
3. Obezitate alimentar - constituţională 4. Bazofilism juvenil
Tratament:
1. Înlăturarea factorului etiologic:
• tumori –ablație chirurgicală, radioterapie;
• neuroinfecţii – terapia antibacterială
2. Terapia obezităţii
3. Tratamentul hipogonadismului:
Gonadotropină corionică la copii până la 12 ani câte 500 – 1000 UA i/m 2 zile in săptămână;
• după 12 ani 1500- 2000 UA i/m 2 zile in săptămână total 10 injecţii. Curele se repetă cu interval de 2-3
luni
• Perioada pubertară , postpubertară – la băieţi testosteron, la fete – terapia estrogen - progestogenică
4. Terapia de substituţie hormonală in caz de insuficienţă a altor tropi hipofizari
Nanismul hipofizar:
Definiţie: Nanismul hipofizar este o hipotrofie staturo-ponderală marcată şi armonică, cu deficit
statural mai mare de 3 deviaţii standard faţă de media de înălţime corespunzătoare vârstei, sexului şi
rasei, determinată de deficit de STH hipofizar survenită în copilărie. Considerăm nanic un adult de sex
masculin la o talie sub 130 cm. şi de sex feminin la o talie sub 120 cm.
Etiologie:
Aproximativ 50% din cazurile cu nanism endocrin sunt corelate cu patologia legată de hormonul
somatotrop care pot fi:
1. Deficit izolat de STH, de cauză genetică
2. Deficit de STH de cauză organică:
• Leziuni intracraniene: disgenezie hipofizară, anomalii de structură anatomică a liniei mediane
• Tumori: craniofaringiom, gliom de hiazmă optică, pinelom ectopic, adenom hipofizar
• Reticuloendotelioze: Boala Hand-Schuler-Christian, Histiocitoza X
• Hipofizita autoimună
• Traumatisme craniocerebrale
• Radioterapie sau intervenţii chirurgicale la nivelul hipotalamo-hipofizar
• Infecţii
•Idiopatică (50 – 80 % cazuri)
3. De cauză pseudohipofizară (STH normal sau crescut)
• Cu somatomedine scăzute
- Sindrom Laron cu 2 variante:( Nivel crescut al STH, nivel scazut al IGF-1)
a) absenţa receptorului STH în ficat
b) absenţa proteinei de transport a STH
- Malnutriţie
- Defect de generare a IGF dar cu STH normal – pigmeii africani.
• Cu somatomedine crescute:
- Nanism hipersomatomedinic
- Sindrom Lanes-Bierrick
- Insuficienţa renală –rezistenţă la acţiunea somatomedinelor prin acumulare de anioni.
Tabloul clinic:
Manifestările clinice cuprind:
• fenomene de insuficienţă hipofizară;
• fenomene tumorale mecanice, dacă factorul determinant este tumoral.
Insuficienţă hipofizară poate interesa numai STHe sau in asociaţie cu alţi tropi: gonadotropi sau/şi TSH,
ACTH. Datorită acestor posibilităţi, nanismul hipofizar se poate prezenta sub mai multe forme clinice:
•nanism hipofizar pur, exclusiv cu manifestări clinice de insuficienţă a STH;
•nanismul hipofizar cu hipotiroidie, în care se combina manifestările clinice ale insuficienţei de STH si
TSH;
•nanismul hipofizar cu hipotiroidie şi infantilism sexual consecinţă a asocierii deficitului somatotrop,
tireotrop şi gonadotrop.
•nanismul hipofizar cu panhipopituitarism (rar)
Examenul de laborator:
1. Nivel scăzut al hormonului somatotrop seric şi lipsa de răspuns al STH-ului la testul de stimulare a
STH – Cu insulină.
Se administrează i/v 0,1 – 0,15 U.I /kg /c cu determinarea glicemiei și STH cu 30 min înaintea testului,
in timpul injectării, apoi la 15, 30, 45, 60, 90 și 120 min după test. In nanismul prin deficit de STH testul
este negativ; valorile STH rămân nemodificate după stimularea hipotalamo-hipofizară determinată de
hipoglicemie (glicemia sub 2,2 mmol/l) la 30 – 60 min.
Cu glicină sau arginină – 0,25 g/kg/c i/v în 5 – 10 min. sau o,5 g/kg./c în perfuzie 30 min.; aceleaşi
interpretări ca şi pentru testul cu insulină.
Cu Clonidină 100 mg/m² - se recoltează sânge înainte de test, apoi la 15, 30, 60, 90, 120 și 150 min., cu
dozarea STH; aceleaşi interpretări.
2. Determinarea SM: IGF -1 în nanismul hipofizar este scăzută.
3. Determinarea Ac – anti–STH şi anti-proteină de transport
Testele privind funcţia celorlalţi tropi hipofizari:
1. Pentru TSH seric şi testul de stimulare cu TRH: sunt normale în nanismele hipofizare pure şi scăzute
in nanismele hipofizare cu insuficienţă tireotropa.
2. Pentru gonadotropi: dozarea LH şi FSH serice în perioada pubertară arată valori normale sau uşor
scăzute în cazul nanismului hipofizar pur şi valori scăzute in cazul nanismului hipofizar cu infantilism
sexual.
3. Pentru funcţia corticotropă se dozează ACTH-ul plasmatic sau se apreciază rezervele hipofizare de
ACTH prin testul la Metapiron: sunt normale în nanismele hipofizare pure iar în nanismele hipofizare
asociate cu insuficienţă corticotropă ACTH-ul plasmatic este scăzut şi testul la Metapiron negativ.
• Evidenţierea unor valori normale sau excesive de STH însoţite de valori scăzute sau de absenţa
somatomedinelor (IGF1) pune diagnosticul de nanism Laron.
• Răspunsul pozitiv la testele de stimulare cu liberine (tireoliberina - TRH, gonadoliberina–GnRH,
somatoliberina – GRH ), în absenţa modificărilor selare, sugerează originea hipotalamică a nanismului.
Dereglările metabolice:
• Hipoglicemie, rar spontan şi mai des la efort, (toleranţa la glucoză este bună, toleranţa la insulină
scăzută).
• Creatinina şi hidroxiprolina urinară sunt scăzute; bilant azotic negativ.
• Colesterolul seric este uşor crescut în nanismul hipofizar pur, dar mai ales în cel cu hipotiroidie.
• Nivelul fosforului seric şi a fosfatazei alcaline este diminuat
Examen radiologic:
• Tulburări morfologice ale hipofizei (tumori hipofizare intraselare sau extraselare) se pot evidenţia prin
CT sau RMN a craniului şi a şeii turceşti.
• Vârsta osoasă (se apreciază prin radiografia oaselor carpiene) este întârziată in timp cu 3-4 până la 6 -
7 ani faţă de vârsta cronologică.
• Cartilajele de creştere deschise până la vârsta de 20 – 30 de ani.
• Ţesut osos radiotransparent.
Diagnostic diferential:
• Piticismul familial : varsta osoasa corespunde cu cea cronologica, sexualizarea normala, STH-norm.
• Nanismul hipotiroidian -STH bazal si dupa stimulare este normal.
-pitic dizarmonic: cap mare, trunchi voluminos, -IGF sunt scazuti.
extrimitati mici. -functia tiroidiana scazuta
 -pielea este infiltrata si uscata si palida -varsta osoasa drastic scazuta
-inteligenta mult afectata-retard mintal. -
• Disgenezia gonadală – sindromul Turner -nu este armonica (gat scurt, torace lat, trunchi mai alungic
decat membrele inf 45,X)
• Hipercorticismul : somatomedinele IGF normal sau crescut.
• Diabetul zaharat: hepatomegali cu steatoza hepatica, retentie a dezvoltarii somatice si sexuale(sdr
Mauriac)
• Condrodistrofie : lipsa genetica a cartilajului de crestere: membre scurte cap si trunchi normal.
sexualizare normala.
• Malnutriţia eâ
• Nanismul psiho-social: intarziere de vorbire,conduita alimentara bizara insotita de polidipsie
• Afecţiunile cronice renale, cardiace, boli hematologice Infecţiile specifice: sifilis, malaria, tuberculoza.
Tratament:
Tratamentul etiologic atunci când se cunoaşte factorul cauzal.
Obiective tratamentului patogenic sunt:
-corectarea tulburărilor de creştere
-corectarea tulburărilor endocrine asociate
În nanismul hipofizar – prin lipsa STH-ului – administrarea exogenă substituitivă a acestui hormon.
Doza recomandată este de 0,035 mg/kg corp (0,1 UI/kg corp) zilnic seara înainte de somn.
-Efectul STH-ului administrat exogen este cu atât mai bun cu cât vârsta de instituire a tratamentului este
mai precoce; răspunsul cartilajului de creştere la STH scade progresiv cu avansarea în vârstă de aceia
tratamentul peste vârsta de 14 ani are rezultate mediocre
• Somatoliberină sintetică - se poate aplica la formele hipotalamice cu hipofiza integră .
• Somatomedina C (IGF) este singura eficientă în tratamentul nanismului Laron: este un tratament
scump, în investigaţie.
• anabolizante - steroizi de sinteză stimulează creşterea taliei mărind sinteza proteică în general, inclusiv
în cartilagele de creştere a oaselor lungi şi secreţia STH endogen .
Doza folosită este de 1mg/kg corp în lună intramuscular pentru Retabolil şi 0,1-0,15 mg/kg corp în zi
peroral pentru Metandrostenolon
Tratamentul ,de regulă, se începe la vârsta de 5-7 ani, se face în cure a câte 2-3 luni cu intervale de 2-4
săptămâni şi se opreşte la apariţia semnelor de pubertate proprie
Corectarea insuficienţei gonadice.
-Băieţilor la vârsta de 15-16 ani - Gonadotropina corionică în doze de 1000 – 1500 UI i/m 2-3 ori în
săptămână 2-3 luni cu intervale de 3 luni.
-De la vârsta de 16 ani - doze mici de androjeni (metiltestosteron în doză de 5-10 mg./zi sublingual).
-Fetelor ce au depăşit vârsta de 16 ani - estrogeni /preogesteron în doze mici imitând ciclul menstrual
normal
După închiderea zonelor de creştere,- tratamentul substituitiv permanent
La mascul se administrează preparate androgenice cu acţiune prolongată (testenat, sustanon-250,
omnadren-250).
La fete se administrează lunar tratament secvenţional estrogen-progesteronic. Tratamentul este de
durată lunga până la vârsta de climacteriu fiziologic.
In asocierea nanismului hipofizar cu deficitul altor hormoni hipofizari se indică terapia de substituție
corespunzătoare.
Este indicată dieta bogată caloric, cu proteine, glucide, săruri de Ca, P, vitamine, preparate de Zn care sti
mulează activitatea IGF-1.

Nanismul hipofizar pur

La naştere greutatea şi lungimea copilului sunt de obicei normale, dar după un timp, în cele mai multe
cazuri după vârsta de 3 ani, viteza de creştere încetineşte (1-3 cm./ an) şi se remarcă deficitul statural.
Examen obiectiv:
-Proporţia şi armonia segmentelor sunt păstrate.
-Tegumentele - subţiri, cu desen vascular evident, lipsite de elasticitate, cu cicatrizarea întârziată a
rănilor.
-Tegumentele faciale - uscate, cu riduri fine, fără pilozitate şi se zbârceşte de timpuriu, la sfârşitul
adolescenţei.
-Mandibula rămâne nedezvoltată (retrognatism mandibular) şi dă feţei un aspect de “profil de pasăre”
-Dinţii sunt mici şi înghesuiţi, erupţia cu întârziere.
-Extremităţile sunt mici, fine – acromicrie.
-Organele interne sunt de asemeni mici – splanhnomicrie.
-Organele genitale externe sunt mici, dar normal dezvoltate în raport cu talia.
Caracterelor sexuale secundare apar taradiv iar sexualizarea rămâne incompletă
-La ambele sexe, la maturitate, se menţin caracterele scheletice juvenile.
-Nanicii hipofizari au tulburări de termoreglare, sudoraţie minimă.
-Toleranţa la efort este scăzută,
-Fac uşor hipoglicemii, lipotimii.
-Apetitul este scăzut, capricios şi poate fi motiv iniţial pentru consult.
-Dezvoltarea psiho-intelectuală este normală, dar din cauza taliei mici ei devin complexaţi şi au unele
tulburări de comportament. Trăsăturile de caracter pot fi marcate de negativizm, melancolie, izolare,
inhibiţie.
Diagnostic diferential:
La trăsăturile generale ale nanismului hipofizar pur se asociază elemente semiologice caracteristice
1.insuficienţei tiroidiene secundare:
-Tegumentele reci, uscate, dar neinfiltrate
-Părul rar, lipsit de luciu.
-Unghiile mate, friabile.
-Bradicardie, tranzitul intestinal încetinit.
-Frizolitate
-Dezvoltarea psiho-somatică este încetinită şi întârziată
Tratament:
Tratamentul etiologic atunci când se cunoaşte factorul cauzal.
Obiective tratamentului patogenic sunt:
-corectarea tulburărilor de creştere
-corectarea tulburărilor endocrine asociate
În nanismul hipofizar – prin lipsa STH-ului – administrarea exogenă substituitivă a acestui hormon.
Doza recomandată este de 0,035 mg/kg corp (0,1 UI/kg corp) zilnic seara înainte de somn.
-Efectul STH-ului administrat exogen este cu atât mai bun cu cât vârsta de instituire a tratamentului este
mai precoce; răspunsul cartilajului de creştere la STH scade progresiv cu avansarea în vârstă de aceia
tratamentul peste vârsta de 14 ani are rezultate mediocre
• Somatoliberină sintetică - se poate aplica la formele hipotalamice cu hipofiza integră .
• Somatomedina C (IGF) este singura eficientă în tratamentul nanismului Laron: este un tratament
scump, în investigaţie.
• anabolizante - steroizi de sinteză stimulează creşterea taliei mărind sinteza proteică în general,
inclusiv în cartilagele de creştere a oaselor lungi şi secreţia STH endogen .
Doza folosită este de 1mg/kg corp în lună intramuscular pentru Retabolil şi 0,1-0,15 mg/kg corp în zi
peroral pentru Metandrostenolon
Tratamentul ,de regulă, se începe la vârsta de 5-7 ani, se face în cure a câte 2-3 luni cu intervale de 2-4
săptămâni şi se opreşte la apariţia semnelor de pubertate proprie.
• Norditrop(Novo-Norsis), Humatrop(Eli Lilly), Saizen(Serono).

Nanismul hipofizar cu hipotiroidie:

-tegumentele sunt groase, reci, aspre si uscate, carotenodermice mai ales in podul palmelor.
-tesutul subcutanat infiltrat de edem mucos, modificand in special faciesul care devine rotund, usor
umflat, cu fantele palpebrale micsorate.
-parul este liosit de luciu, usca si aspru.
-unghiile grase, mate si friabile
-bradicardia tranzitorie
-tranzit intestinal incetinit.
-dezvoltarea psihosomatica este incetinita si intarziata
Tratamentul
• Norditrop(Novo-Norsis), Humatrop(Eli Lilly), Saizen(Serono).- administrarea exogenă substituitivă a
STH.
In asocierea nanismului hipofizar cu deficitul altor hormoni hipofizari se indică terapia de substituție
corespunzătoare.
Este indicată dieta bogată caloric, cu proteine, glucide, săruri de Ca, P, vitamine, preparate de Zn care sti
mulează activitatea IGF-1.

Nanismul hipofizar cu infantilism sexual

Particularităţile acestei forme de nanism asociat cu deficitul de gonadotropine se manifestă ca o
consecinţă a lipsei de sexualizare.
La băiat: La fată:
• organele genitale externe rămân infantile: • labiile mari şi mici, tractul genital intern rămân
penisul mic şi subţire, scrotul mic, nefaldurat şi nedezvoltate.
nepigmentat, testiculii şi epididimul sunt mici, • Pilozitatea pubo-axială lipseşte,
uneori criptorhidie uni- sau bilaterală. • Sânii nu se dezvoltă, areolele sunt mici şi palide,
• Pilozitatea pubo-axială şi facială nu se dezvoltă. mameloanele de asemenea mici şi nereliefate,
• Pilozitatea corporală este mult redusă. uneori invaginate.
• Vocea rămâne infantilă. • Amenorea este primară
La ambele sexe se menţin caracterele scheletice
juvenile şi se remarcă o tendinţă spre obezitate
moderată cu caracter ginoid.
Corectarea insuficienţei gonadice.
• Norditrop(Novo-Norsis), Humatrop(Eli Lilly), Saizen(Serono).
• anabolizante - steroizi de sinteză stimulează creşterea taliei mărind sinteza proteică în general,
inclusiv în cartilagele de creştere a oaselor lungi şi secreţia STH endogen
-Băieţilor la vârsta de 15-16 ani - Gonadotropina corionică în doze de 1000 – 1500 UI i/m 2-3 ori în
săptămână 2-3 luni cu intervale de 3 luni.
-De la vârsta de 16 ani - doze mici de androjeni (metiltestosteron în doză de 5-10 mg./zi sublingual).
-Fetelor ce au depăşit vârsta de 16 ani - estrogeni /preogesteron în doze mici imitând ciclul menstrual
normal
După închiderea zonelor de creştere,- tratamentul substituitiv permanent
La mascul se administrează preparate androgenice cu acţiune prolongată (testenat, sustanon-250,
omnadren-250).
La fete se administrează lunar tratament secvenţional estrogen-progesteronic. Tratamentul este de
durată lunga până la vârsta de climacteriu fiziologic.
In asocierea nanismului hipofizar cu deficitul altor hormoni hipofizari se indică terapia de substituție
corespunzătoare.
Este indicată dieta bogată caloric, cu proteine, glucide, săruri de Ca, P, vitamine, preparate de Zn care sti
mulează activitatea IGF-1.

INSUFICIENŢA ADENOHIPOFIZARĂ-HIPOPITUITARISMUL-LA ADULT

Definiţie: patologie determinată de deficitul total sau parțial al producţiei de hormoni adenohipofizari,
fie prin leziuni locale, fie prin lipsa stimulării de către hipotalamus.
Aceasta noţiune cuprinde:
-insuficienţa hipotalamo-hipofizară,
-hipopituitarismul postpartum – sindromul Sheehan,
-caşexia hipofizară – boala Simmonds.
• În anul 1914 M. Simmonds descrie o stare caşectică, însoţită de o involuţie catastrofală a ţesuturilor şi
organelor, a aparatului sexual, determinate de necroza septico-embolică a adenohipofizei, instalată
după o naştere patologică cu hemoragie masivă.
• Sheehan în 1938 arată că necroza hipofizară nu duce în mod obligatoriu la caşexie, o mare parte din
cazuri evoluează mai uşor sub forma pe care el a descris-o şi este cunoscută ca sindromul Sheehan.
Manifestările clinico-metabolice ale insuficienţei hipofizare depind de:
• Rapiditatea instalării deficitului;
• Etapa cronologică de creştere şi dezvoltare a individului în care apare acest deficit;
• Severitatea deficitului secretor (parţial sau total);
• Originea deficitului:
- primitiv hipofizară (este nevoie să se distrugă cel puţin 75% din parenchimul glandular)
- sau secundar unui defect secretor cantitativ sau pulsatil al neurohormonilor stimulatori hipotalamici
(insuficienţa hipotalamică);
Mnemotehnic se foloseşte legea celor “9 I” (după Greenspan)
1. Invaziv tumoral : macroadenom hipofizar secretant / nesecretant , craniofaringiom, metastaze,
meningiom, gliom de nerv optic, pinealom, anevrism carotidian
2. Ischemic:
-necroza hipofizară postpartum = sindrom Sheehan:
-apoplexie hipofizară prin infarctizarea unei tumori hipofizare sau prin hemoragie hipofizară;
3. Infiltrativ: sarcoidoză, histiocitoză X, hemocromatoză;
4. Iatrogenă: postchirurgical (hipofizectomie, secţionarea tijei hipofizare), posradioterapie,
după tratament substituitiv prelungit
5. Infecţioasă: meningita TBC, encefalita, sifilis, micoze;
6. Injurii: traumatism cranian;
7. Imunologică (rar): hipofizită autoimună;
8. Izolate (congenitale): mono sau pluritropă (ex: deficit de LH şi FSH cu anosmie – sindrom Kallman);
9. Ideopatică (familială).
Insuficienţa adenohipofizară: clinica
• Instalarea bolii se produce insedios , excepţie făcând hipopituitarismul postchirurgical şi cel secundar
unei apoplexii hipofizare.
• Modalitatea de prezentare a bolii variază în funcţie de mecanismului patogenic : În adenomul hipofizar
apare simptomatologia sindromului tumoral, iar în cazul adenoamelor hipersecretante se adaugă cadrul
sistemic secundar hipersecreţiei hormonale patologice.
• În sindromul Sheehan există antecedente obstreticale.
• Tabloul clinic poate îmbrăca aspecte variate după predominarea deficitului secundar parţial sau total al
hormonilor secretaţi de glandele periferice dependente funcţional de secreţia hipofizară.

Deficitul de TSH produce un Deficitul de ACTH produce:

hipotiroidism secundar, fără guşă, • hipocorticismul secundar (“ addisonism alb”)
caracterizat de:
mai “blând” ca manifestare
• slăbiciune generală, astenie,
comparativ cu hipotiroidismul • scăderea poftei de mâncare până la anorexie,
primar: greţuri, vărsături predominant dimineața
• somnolenţă, oboseală, • scădere ponderală,
• intoleranţă la frig, • hipotensiune arterială cu frecvente stări de
• scăderea memoriei, lipotimie,
• piele uscată, palidă • hipoglicemie,
• căderea părului de pe scalp, • anemie,
• bradilalie, bradipsihie, bradicardie, • depigmentarea tegumentelor şi atrofie musculară;
constipaţie În cadrul unui stres acut se poate realiza o
• scăderea tensiunii arteriale. insuficienţă suprarenală acută;
Deficitul de STH la adult contribuie la: Deficitul de FSH şi LH la bărbat produce:
-cicatrizarea întârziată a rănilor, -scăderea libidoului,
-diminuarea densităţii osoase cu risc crescut -atrofia penisului, testiculelor, prostatei,
pentru fracturi. întârzierea consolidării -sterilitate,
fracturilor osoase -scăderea frecvenţei bărbieritului, accentuarea
-scăderea tonusului muscular și a toleranţei la ridurilor faciale.
efort fizic, - căderea părului puboaxial.
-dereglări ale somnului, dereglări psihice Insuficienta adenohipofizara determinată de un
la procesul de distrofie cutanată, proces invaziv tumoral hipofizar sau hipotalamic, se
-obezitate, predominant viscerală asociază cu cefalee, scăderea acuităţii vizuale şi
-Dislipidemie cu risc crescut pentru micşorarea câmpului vizual.
dezvoltarea aterosclerozei
Dereglările psihice sunt prezente în toate
variantele de insuficienţă hipotalamo-
hipofizară:
-scăderea activităţii emoţionale,
-indiferenţa,
-depresii,
-psihoze.
Sindromul Scheehan
• necroza hipofizară postpartum. Adenohipofiza de gestaţie este hiperplaziată prin lactotrofe şi are un
necesar de oxigen crescut.
• Hemoragiea in timpul sau după travaliu produce vazospasm hipotalamo-hipofizar, cu necroză
ischemică a adenohipofizei care poate fi însoţită de insuficienţa secreţiei tuturor hormonilor adeno-
hipofizari – panhipopitiutarism, sau selectiv insuficienţa unuia sau unor hormoni.
Extinderea necrozei la eminenţa mediană poate determina un diabet insipid asociat.
• Este vorba de femei tinere are au avut o naştere dificilă cu hemoragie masivă şi colaps vascular Primul
semn care atrage atenţia este lipsa instalării lactaţiei (deficit de PRL)
• Apoi apar semnele determinate de deficitul de LH şi FSH , adică hipogonadismul hipogonadotrop sau
secundar :
• la femei tinere – oligomenoree, hipomenoree, amenoree însoţită de fenomene de desexualizare:
căderea părului axilar şi pubian, involuţia tractului genital, atrofia sânilor, indiferenţa sexuală şi
frigiditate, sterilitate, osteoporoză precoce, se accentuează ridurile faciale.
Boala Simmonds
Spre deosebire de sindromul Scheehan, gradul de extindere a leziunilor interesează şi hipotalamusul cu
disfuncţia centrului ventromedial hipotalamic – centrul saţietăţii – şi asocierea caşexiei.
• Debutul - asemănător cu cel din Scheehan: agalactie, amenoree cu fenomene intense de desexualizare.
• Repede se asociază anorexia totală cu scădere marcată în greutate de la 2-6 kg în lună, până la 25-30
kg în formele galopante. În perioada terminală caşectică bolnavii cântăresc 25 – 30 kg. şi au un aspect
scheletic.
• Pielea este uscată , atrofică, de paloare ceroasă.
• Faţa este ridată, senilă.
• Muşchii se atrofiază.
• Parul cade de pretutindeni, iar cel care rămâne albeşte.
• Se dezvoltă osteoporoza, se atrofiază mandibula, cad dinţii,
• unghiile se rup
• Pulsul – bradicardie,
• TA scăzută cu frecvente stări de lipotimie, colaps in ortostatism.
• Bolnavii acuză vertijuri, senzaţie de frig căreia îi corespunde o hipotermie veritabilă.
• Mişcările sunt lente leneşe, adesea dureroase.
• Rapid progresează fenomenele de marasm, de involuţie senilă.
• Se dezvoltă o slăbiciune generală marcată, apatia, adinamia, şi stare de comă cu sfârşit letal fără
tratament specific.
Diagnostic:
Determinarea etiopatogeniei hipofuncţiei (istoric, clinic, explorări imagistice
hipotalamo-hipofizare, examen fund de ochi, campimetrie);
1. Determinarea nivelului seric al hormonilor tropi (ACTH, PRL, TSH, STH, LH, FSH) şi a celor produşi de
glandele endocrine periferice.
2. În deficitul de ACTH se determină:
-Cortizol seric scăzut;
-17-OCS, 17-CS și cortizolul liber urinar scăzuţi;
- La stimularea cu ACTH exogen aceşti indici creşc.
4.În deficitul de TSH se determină:
-Nivelul T3 şi T4 serici scăzut;
• La testul de stimulare cu TSH exogen aceşti indici cresc dar rămân fără răspuns la stimularea cu
Tiroliberină.
6. În deficitul de Gonadotropine se determină:
*la femei - estradiol şi progesteron seric scăzuţi.
*la bărbat – testosteron seric scăzut.
La testul de stimulare cu Gonadotropină aceşti indici cresc.
7. Sunt caracteristice tulburări metabolice ca:
hipoglicemia, anemia hipocromă, hipercolesterolemia, aclorhidria gastrică, hiponatremie, hiperkaliemie.
Tratament:
• Tratamentul etiologic – în tumorile hipotalamo-hipofizare este indicat tratament chirurgical sau
tratament cu iradiere.
• Tratamentul de substituţie va fi urmat toată viaţa.
• Ordinea introducerii substituţiei este foarte precisă:
-În primul rând se va substitui deficitul de cortizol cu cortizon (de elecţie) în doze de 25 - 50 mg/zi.
Doza este individualizată. Criteriul eficienței – înlăturarea semnelor clinice.
Doza zilnică se va repartiza 2/3 dimineaţa ora 7 şi 1/3 la ora 16 (conform ritmului circadian de secreţie).
- In tratamentul de durată nu este necesară asocierea mineralo-corticoizilor.
-În cazul unui stres (boală acută, intervenţie chirurgicală) pacientului i se va majora doza substituitivă de
2 - 5 ori.
• Substituţia tiroidiană se va introduce după cea cortizonică pentru a evita decompensarea acută
suprarenală ca urmare a creşterii nevoilor metabolice induse de tratamentul cu hormoni tiroidieni.
Tratamentul se face cu levotiroxină, începând de la doze mici cu cresterea treptata fiecare 5-7 zile până
se ajunge la doza adecvată care compensează hipotiroidia.
• Hipogonadismul se va trata diferenţiat, în funcţie de sex şi de vârste pacientului.
* Bărbatul adult va primi sustanon –250 sau omnadren 250 mg. i/m la 3-4 săptămâni.
*Femeia a cărei sexualizare trebuie să fie susţinută va fi tratată cu cicluri artificiale
estrogen progesteronice.
-La adult deficitul de PRL nu necesită substituţie terapeutică
-Se vor adminisra periodic anabolice steroidiene.
-Bolnavii cu insuficienţă adenohipofizară necesită un regim alimentar înalt caloric, bogat în vitamine,
proteine, cu adaos de sare de bucătărie.
-Terapia de substituţie se va face toată viaţa.
-Capacitatea de muncă a acestor bolnavi, de regulă, este scăzută.

Diabetul insipid:
Definiţie: Diabetul insipid este un sindrom poliuro-polidipsic determinat de deficit în sinteza,
transportul şi eliberarea hormonului antidiuretic (vasopresina) şi mai rar de o tulburare de
receptivitate tubulară renală faţă de vasopresină
Clasificare/ etiologie:
1. Diabet insipid neurogen
2. Diabet insipid nefrogen– nivelul ADH circulant este normal dar răspunsul renal scăzut.
Etiologia:
Dobândit:
• afecţiuni renale cronice interesând zona medulară şi tubii contorţi (pielonefrita, IRC, rinichi polichistic,
amiloidoza, boala Sjögren)
• tulburări electrolitice : - deficit cronic de potasiu , hipercalciemie.
• medicamente: Li, amfotericina, vinblastina.
Congenital: deficit de răspuns la ADH, lipsa de sensibilitate a adenilat ciclazei la ADH.
Diabet insipid neurogen (central)
Etiologie:
-intervenţii chirurgicale pe hipofiză
-traumatisme cranio-cerebrale îndeosebi cu fracturi de bază de craniu
-tumori hipotalamo-hipofizare primitive sau metastatice
-neuroinfecţii de tip meningoencefalite
-mai rar – sarcoidoza, histiocitoza, infecţii luetice
-familial
-Ideopatic
Patogenie:
Deficitul de vasopresină apare ca rezultat al lezării nucleelor supraoptici şi paraventriculari sau ( mai
frecvent) în leziunile din regiunea infundibulului unde se strâng axonii neuronilor hipotalamici formând
fasciculul nervos hipotalamohipofizar.
-În absenţa absoluta sau relativa de vazopresină este imposibila reabsorbţia apei la nivelul tubului
renal distal cea ce se exprimă printr-o poliurie hipostenurică, iar polidipsia este secundară poliuriei.
-În forma nefrogenă congenitală sau dobândită este absent răspunsul tubului renal la valoarea
normală sau crescută a vasopresinei si ca rezultat reabsorbţia facultativă a apei nu se mai face.
Efectele fiziologice ale ADH:
-reducerea excretiei hidrice la nivelul tubilor renali distali-colectori.
-intervine in producerea senzatiei de sete
-diminuiaza secretiile digestive
-produc vasoconstrictia si hipertensiunea arteriala HTA
Tabloul clinic:
cele 2 simptoame majore: poliuria şi polidipsia.
• Poliuria este durabilă şi continuă ziua şi noaptea.
-În formele uşoare bolnavii urinează între 4 – 5 litri pe 24 ore,
-în cele medii 5-10 l/24 ore,
-în formele severe 11 – 20 litri şi mai mult pe 24 ore.
-Pierderile de săruri cu urina sunt în limitele aproape normale, de acea densitatea urinei este foarte
mică 1001 – 1005.
-Restricţia hidrică aproape nu modifică diureza, iar densitatea urinei rămâne neschimbată.
• Polidipsia este consecinţa inevitabilă a poliuriei şi este proporţională cu aceasta.
-Polidipsia este excesivă, imperioasă şi invincibilă.
-Restricţia consumului de apă nu poate fi suportată de bolnavi şi determină semne de deshidratare
acută intra- şi extracelulară (scădere în greutate, febră, frisoane, tahicardie, cefalee, greaţă, agitaţie
psihomotorie si chiar colars.
-Tabloul clinic este completat uneori de simptoamele proprii procesului patologic ce a produs boala:
tulburări vizuale, cefalee, scădere ponderală, amenoree, anorexie sau bulimie etc.

Diagnostic:
Suspiciunea diagnostică se bazează pe:
• o diureză peste 2 – 3 l/zi (4-24l/zi)
• densitatea urinară sub 1005
• osmolaritatea urinară sub 200 mOsm/kg (norma >300)
• osmolaritatea plasmatică peste 290 mOsm/kg(norma 282)
1. Testul restricţiei hidrice: cu 12 ore anterior probei, bolnavul nu va consuma ceai, cafea, alcool, nu va
fuma , va evita consumul excesiv de sare şi proteine. Dimineaţa se recoltează prima urină apoi bolnavul
este cântărit şi se recoltează o probă de sânge pentru presiunea osmotică a plasmei și Na.
-Este izolat într-o cameră fără sursă de apă. Se urmăreşte volumul, osmolaritatea şi densitatea urinară la
fiecare oră, de asemenea şi cântarul pacientului.
-Testul se planifică pe 6 – 8 ore, dar se opreşte când pacientul a pierdut 5% din greutatea iniţială sau
când apar primele semne de deshidratare.
-La sfârşit bolnavul se cântăreşte , se determină osmolaritatea plasmei și Na pentru a aprecia gradul de
deshidratare.
-În deficitul de ADH urinile rămân diluate cu densitate şi osmolaritate scăzută, iar osmolaritatea
plasmatică și Na cresc.
2. Testul la ADH: permite diagnosticul diferenţial între diabetul insipid nefrogen şi cel neurogen. Se
administrează adiuretin intranazal şi se urmăreşte diureza. În formele de insuficienţă centrală de ADH,
urinele se normalizează; în diabetul insipid nefrogen, volumul urinar rămâne crescut, densitatea rămâne
sub 1005.
Pentru stabilirea etiologiei diabetului insipid se impun explorări:
-neuro-oftalmologice (fundul de ochi, campimetria)
-neuroradiologică (CT, RMN cerebral) .
Diagnostic diferential:
1.potomanie:
-polidipsia se instalează progresiv, nu există o cauză organică
-este un teren psihic particular sau traumatism psihologic
- testul restricţiei hidrice este pozitiv.
2.cu alte poliurii hipostenurice (hiperparatiroidismul, hiperaldosteronismul primar şi nefropatia
kaliopenică).
 3. diabetul zaharat – densitatea urinei crescută, glucozurie şi hiperglicemie.
4. nefroscleroza compensată, poliurică - poliuria are caracter izostenuric şi găsin şi alte semne de
suferinţă renală ca şi hipertensiunea arterială.
Tratament:
Tratament etiologic când este vorba de tumori, infecţii, boli de sistem.
Tratamentul patogenic este cel hormonal substituitiv, care se va face permanent toată viaţa.
• Desmopresina – un analog sintetic al vasopresinei, preparat sub forma de şpray nazal. Se
administrează cite 0,1mg 2-3 ori in zi. Este bine tolerat de bolnavi, nu are efecte adverse locale sau
generale.
• DDAVP (1-desamino 8-D-arginin-vasopresina) comercializat sub denumirea Adiuretin , este medicaţia
de elecţie a diabetului insipid central. Are efect antidiuretic prelungit (12-24 ore), este presor neglijabil,
poate fi dată la gravide fiind lipsită de efect teratogen. Se administrează intranazal în doză de 10-20 μg
pentru maturi şi 5 μg pentru copii 1-2 ori pe zi.
Tratamentul nehormonal poate fi folosit în unele forme de diabet insipid central cu deficit hormonal
parţial .
• Carbamazepia (200-600 mg/zi) şi Clofibratul (2-3 g/zi) stimulează secreţia hipotalamică de ADH.
• Indometacina (100mg/zi) potenţiază efectul ADH-ului la nivel renal prin inhibiţia sintezei intrarenale a
prostaglandinelor.
• Diureticele tiazidice scad poliuria la pacienţii cu diabet insipid central şi nefrogen. Hidroclorotiazida
este eficientă în doză de 50 -100 mg/zi.
Este necesară suplimentara aportului de potasiu K pentru a preveni hipokaliemia.
Pronosticul este satisfăcător. În formele simptomatice depinde de caracterul şi evoluţia afecţiunii de
bază.

138. Boala Cushing: definitie, etiologie, patogenie.

Hipercorticismul - Expresia clinică a excesului cronic de glucocorticoizi indiferent de cauză
(hiperproducţie endogenă sau aport din exterior).
Boala Cushing – hipercorticism de geneză centrală, hipotalamo-hipofizară (cel mai frecvent adenom
hipofizar), ce se datorează unei secreţii excesive de ACTH şi ca urmare se dezvoltă o hiperstimulare
morfofuncţională a suprarenalelor.
Etiopatogenia:
Comotiile cerebrale, neuroinfectiile, traumatismul psihic, intoxicatiile, sarcina, nasterea afecteaza
hipotalamusul, scad activitatea dopaminergica de inhibitie, urmata de hipertonia si autonomia
centrilor secretanti de CRF, STH, prolactina, FSH, LH, TSH. Se formeaza adenom hipofizar autonom al
celulelor corticotrope, rezultat al afectarii primare a hipotalamusului.
Consecinta secretarii excesive de ACTH este modificarea morfofunctionala a corticosuprarenalelor:
hiperplazia difuza, cu secretie excesiva de glucocorticoizi, care genereaza hipercorticism.
Afectarea mecanismelor centrale de reglare a tonusului vascular, hipersecretia cortico- si
mineralocorticosuprarenala, modificarile in sistemul renin-angiotensina produc instalarea
hipertensiunii arteriale.
Se produc si modificari de metabolism
Metabolismul proteic. Predomina catabolismul proteic manifestat prin:
-hipo-, atrofie musculara cu miopatie proximala;
-descopunerea proteinelor osoase cu osteoporoza, hipercalciurie, litiaza renala;
-catabolismul peretelui vascular cu fragilitate vasculara, hemoragii;
-descopunerea proteinelor din piele cu verjeturi rosii-violacee.
Metabolismul glucidic. Creste glicemia prin urmatoarele mecanisme:
-cresterea absorbtiei de glucoza la nivel intestinal;
-blocarea trecerii glucozei in celula prin inhibarea hexokinazei;
Stimularea neoglucogenezei hepatice;
-epuizarea treptata a pancreasului endocrin cu instalarea diabetului zaharat.
Metabolismul lipidic:
-descompunerea lipidelor de la extremitati si redistrubutia lor centripeta, posibil ca aurmare a
afectarii nervilor periferici;
 -hipercolesterolemie, generata de ateroscleroza.
Metabolismul hidrosalin.
-retentie de Na si apa cu hipertensiune arteriala;
-degeneratie vasculara de tip sclerotic;
-hipokaliemie cu astenie
-alcaloza metabolica cu edeme.
Modificari de imunitate: limfocitopenie, eozinopie, neutrofilie, scaderea rezistentei la infectii, a
raspunsului febril si capacitatii de regenerare a plagilor.
Modificari hematopoietice: creste eritropoieza, factorii coagularii V si VIII, protrombina,
determinand tromboze si trombembolii.

139. Boala Cushing: modificările cutanate, muscular și osoase.

Manifestări cutanate (prin atrofia epidermului și a țes. conjunctiv cu pierdere de colagen, liză
proteică, scăderea troficităţii):
 Striuri roşii-purpurice (în 50-70% cazuri) – in zonele de maximă tensiune, “în flacără” -
preponderent pe flancurile abdomenului, sâni, părţile mediale a braţelor, coapselor,
grosimea 3-10 mm, lungimea 5-10 mm
 Subţiere tegumentară cu aspect transparent, uscate
 Pletoră facială (hiperemia obrajilor în formă de fluture)
 Cicatrizare dificilă a plăgilor, frecvent comlicate cu suprainfecţii bacteriene
 Infecţii fungice cutaneo-mucoase, furuncule
 sufuziuni, echimoze, peteşii la traumatisme minime – fragilitate vasculară;
 Hiperpigmentare (ACTH - dependent)
 Acnee, hirsutism (hipersecreţie de androgeni)

Osteoporoza
 80 – 90 % (prin ↑ resorbției osoase, liza matricei proteice osoase, ↓ activitatea
osteoblastică, ↓ mineralizarea osului prin ↓ absorbției de Ca la nivel intestinal prin efect
antivit. D al GC);
 Dureri osoase
 Tasări vertebrale
 fracturi patologice
 Sindrom radicular
 Deformarea coloanei vertebrale
 La copii – deficit statural – suprimarea zonelor epifizare a oaselor

Manifestări musculare - 60% cazuri

 Hipo-, atrofie musculară, în special musculatura proximală a membrelor (braţe, coapse, fese)
- proteoliză prin exces de cortizol
 Scăderea forţei musculare (mai intens proximal la membrele inferioare), astenie fizică – mai
accentuat în ACTH ectopic prin exces de mineralocorticoizi.

140. Boala Cushing: modificări pulmonare și cardiace.

Modificari pulmonare:
- sunt consecinte ale reactivitatii scazute: bronsite, pneumoni, tbc cu caverne, hemoptizii

Manifestări cardiovasulare:
 -HTA sistolo-diastolică 75% (determinat de reţineri hidro-saline prin exces gluco şi mineralocorticoid,
creşte sensibilitatea receptorilor la catecolamine)
- Cardiomiopatie: dereglări de ritm (Fibrilaţie Arială, Extrasistolie), insuficienţa cardiacă – efect
catabolic în miocard, dereglări electrolitice, HTA.
- Deseori suflu cardiac la Apex si Aorta, tahiaritmii, crize de angor pectoral, accidente vasculare,
insuficienta cardiac
- Tulburari vasculare: echimoze, petesii, gingivoragii, epistaxis, hemoptizii, tromboflebite,
hematuria, melena , uneori sunt FATALE

141. Boala Cushing: modificări digestive, renale.

Manifestări digestive
-Gastrite erozive
-Ulcerul gastro-duodenal cu Hemoragii, melena
-Hepatite
Manifestări renale
-Litiaza renală – secundară calciuriei
-Sindrom poliuropolidipsic – asociat glucozuriei sau hipercalciuriei
-Colici renale
-Infecţii renale
-Calculi
-Hematurie
-Sepsis
-nefroscleroza

142. Boala Cushing: modificări neuropsihice și endocrine.

Modificări neuropsihice 40%
-Iritabilitate,
-Tulburări de memorie şi concentrare, scade atentia, intelectul
-Labilitate emotionala, anxietate, depresie, euforie, suicide, manifestari maniacale, psihoze
-Insomnie
- Neurote, radiculite, modificari de sensibilitate , stari epileptic
Modificari endocrine:
-Hipotiroidie- deseori usoara, cu tegumente uscate, aspre, descuamate
-Paratiroidele- parestezii, excitabilitate ( determinate de pierderea de Calciu)
- uneori Diabet Steroid, in primii ani cu rezerva pancreatica, apoi cu epuizarea pancreasului endocrin
-Disfunctii gonadice :
 FEMEI: oligospaniomenoree pana la amenoree, sterilitate secundara, ↓libidoului, hipertrofia
clitorusului, hipotrofia uterului, ovarelor, sanilor, hipervascularizarea si fragilitatea vasculara vulvo-
vaginala
BARBATI: ↓libidoului, potenta, erectia, ejacularea, hipotrofia testiculelor, scade spermatogeneza,
ginecomastie, rarirea parului facial

143. Boala Cushing: diagnostic de laborator: testul de supresie cu

dexametazon.
OBIECTIVE: I. Confirmarea hipersecretei Corticosuprarenaliene
 II. Stabilirea etiologiei- Localizarea leziunii ( doar daca hipercorticismul e cert)

I.PENTRU CONFIRMAREA HIPERSECRETIEI CORTICOSUPRARENALIENE:

1.Excluderea Cushingului iatrogen prin:
- concretizarea medicamentelor administrare
2.Cortizol liber urinar (cel putin 2 recoltari) din urina / 24h conservata la rece
sau Cortizolul salivar la miezul noptii( colectarea salivei intre orele 23-24) cel putin 2 recoltari in 2
seri diferite
In mod Normal ( ritm diurnal)- nivelul cortizol este mare doar dimineata
In boala Cushing-> nivelul Cortizol este crescut toata ziua
in Cushing iatrogen  Cortizol este scazut
3.Test de supresie overnight cu 1mg DEXAMETAZONA(e test screening)
1 zi- ora 23:00- administam per os 1 mg dexametazona
2 zi – ora 8:00- Dozarea Cortizolului seric
REZULTATE:  Norma: < 50 nmol/l
50-140 nmol/l  De repetat peste 6 luni
 Boala Cushing: >140nmol/l
II. Stabilirea etiologiei
3.Dozarea ACTH a jeun: intre orele 8-9, preferabil cu evitarea stresului punctiei venoase
in boala Cushing ACTH e la limita superioara a normei/ usor crescut
4. Testul de supresie cu 16 mg DEXAMETAZONA, 48 ore( test de mare inhibitie)
1 zi- ora 8:00 - dozarea cortizolului seric
- administrarea per os 2 mg Dexametaxona la fiecare 6 ore
2 zi- administrarea per os 2 mg Dexametaxona la fiecare 6 ore
3 zi-ora 8:00-Dozarea cortizoluluiboala Cushing- scade >50% fata de valoarea initiala
5. Test de stimulare cu Corticoliberina (CRH)
-Se apreciaza ACTH, Cortizolul plasmatic
- Se administreaza i/v CRH
- peste 120 minute se apreciaza ACTH, Cortizolul – care vor fi crescute in boala Cushing

Alte teste de laborator:

- Exces de androgeni: metabolite urinari majorati – 17-CetoSteroizi, DHEA plasmatic Majorat
-Exces Mineralocorticoid: Aldosteron ↑, activitatea reninei plasmatice scazute, Na seric↑, K↓
- glicemia, TOTG- majorat
- poate fi scazut nivelul de FSH, LH, TSH, STH, si creste PRL
- HEMOGRAMA: leucocitoza cu neutrofilie, scaderea limfocitelor, eozinofilelor
- Colesterol si Trigliceride, fibrinogen – majorate

144. Boala Cushing: diagnostic instrumental.

- CT suprarenaledeterminarea hiperplazia bilaterala
- Ragiografia, CT, RMN a zonei hipotalamo-hipofizare evidentiaza adenomul hipofizar
- Radiorafia oaselor  evidentiaza Osteoporoza, fracturi consolidate dificil cu pseudoarticulatii
- ECG(semn de hipoKalemie) PQ scurtat, QT alungit, QRS de amplitudine crescuta, Segmentul ST
subdenivelat, T aplatizat/negative, unda U- vizibila
145. Boala Cushing: principii de tratamen
OBIECTIVE:
- indepartarea cauzei hipercorticismului fara afectarea functionala a axului corticotrop
- corectarea si prevenirea complicatiilor

1.Tratament chirurgical(de electie) Adenomectomie transfenoidala

Rata de succes: microadenoame 80-90%; Macroadenoame 50%

2. Radioterapia- terapie secundara, mai ales in tumori hipofizarea invazive sau sdr Nellson
(complicatie suprarenalectomiei bilaterale- cu dezvoltarea adenomului hipofizar secretant de ACTH).
Rata de success 50-60% la 3-5 ani

3. Suprarenalectomie bilaterala- daca tumora hipofizara recidiveaza/ daca pacientului refuza

interventia chirurgicala hipofizara

4. Tratament medicamentos este adjuvant

– cu Inhibitorii steroidogenezei suprarenale: ketoconazolul 400-1200 mg/zi- in 2 prize
metirapon 1-4 g/zi in 2-4prize
mitotane 6-12g/zi in 2-3 prize
Indicat in :- cazuri severe pentru ameliorarea preoperatorie a efectelor hipercorticismului
-tumori nerezectabile
-pana la realizarea efectului radioterapiei

- Inhibitorii secretiei ACTH:

 ciproheptadina ( blocheaza secretia CRF si receptorii serotoninici) se incepe cu 12mg/zi,

crescand doza treptat timp de 2saptamani pana la 24 mg/zi si se mentine uneori pana la 5
ani
 bromocriptina ( in special in asociere cu hiperprolactinemie)
 rezerpina 1mg/zi ( contribuie si la scaderea TA)
- Antagonistii Receptorilor-steroizi: mefipristan

5. Pt inlaturarea tulburarilor metabolice:

- timalin , T-activin: la scaderea imuitatii
- retabolil 0.5g, i.m, repetate peste 14 zile- stimuleaza anabolismul proteic
- spironolactona 50-100mg- scade hipertensiunea intracraniana, hipokalemica
-biguanide( sulfanilureice, insulin-mai rar) in DZ steroid
- hypotensive, glicozide cardiace, Ab- la necesitate