Caz nr.

5
P. 49 ani, femeie
Acuze: cefalee severă, artralgii in articulațiile membrelor superioare (MCF, RC, cubitale,) și dureri
in regiunea lombară, mialgii, erupții pe obraji și pe nas, fatigabilitate pronunțată, fotosensibilitate,
anxietate, scăderea memoriei.
Anamnestic: În copilărie a avut epizoade de pierderea conștiinței. De aproximativ 4 ani in urma a
apărut cefalee periodică, severă, preponderent nocturn. S-a adresat la neurolog, administrând
tratament simptomatic, cu ameliorare temporară. Peste o perioada a apărut fatigabilitatea, artralgiile,
și erupții pe obraji și nas, stări depresive.
Examenul clinic: Tegumentele roz-pale, eritem pe eminențele malare și piramida nazală, cu aspect
in vespertillo (în fluture). Ganglioni limfatici periferici nu se palpează. La auscultația plămânilor –
respirație veziculară. Zgomotele cardiace ritmice, clare. Ps – 72b/min, TA 130/85mmHg.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Micțiunile libere, indolore.
Articulațiile MCF dureroase la palpare, ușor tumefiate.
Articulațiile radiocarpiene tumefiate, dureroase la palpare.
Articulațiile cubitale dureroase la palpare, mobilitatea păstrată, indoloră.
Examenul paraclinic:
Hemoleucograma
Eritrocite 3,9x1012/l 3,9-5,7 x1012/l
Hb 123 g/dl 121-162 g/l
Leucocite 4,1x10 /l
9
3,9-9,6 x109/l
Trombocite 210x10 /l
9
150-390 x109/l
VSH 15 mm/h 2-15 mm/h
Biochimia sângelui:
Rezultat Valori de referință Rezultat Valori de
referință
Proteina totală 78 g/l 64-83 g/l Albumina 4,1 g/dl 3,5-5,2 g/dl
Ureea 6,7mmol/l 2.5-9.2 mmol/l Colesterol 4,8 mmol/l 0-5,2 mmol/l
Creatinina 71 mmol/l 53-115 mmol/l Triglicerid 1,0 mmol/l 0-1,7 mmol/l
e
Glucoza 4,3 mmol/l 3,3-5,5 mmol/l Ca ionic 1,2 mmol/l 0.8-2.6 mmol/l

ASLO 156 IU/ml <=200 IU/ml

FR 4,16 IU/ml <14 IU/ml
Proteina C reactivă 5,71 mg/L <5 mg/L
ANA 25 • < 0.7 : negativ
• 0.7-1 : echivoc
• >1 : pozitiv1
Anti-ADN dc 50 UI/ml <10 UI/mL : negativ
10-15 UI/mL : echivoc
>15 UI/mL : pozitiv 1
C3 30 UH/ml 45-50 UH/ml
C4 25 UH/ml 45-50 UH/ml

Examenul sumar al urinei: Culoarea – galbenă, transparentă; densitatea relativă – 1021, proteine –
neg, epiteliu plat in cantități mici, leucocite 3-4 c/v; eritrocite – 0-1c/v.
Electroencefalograma – Schimbări difuze nespecifice.
 1. Formulați diagnosticul prezumptiv.
“Lupus sistemic eritematos ”
2. Argumentați diagnosticul prezumptiv în baza simptomelor, semnelor clinice.

La inspecție observăm rash malar .

Din spusele pacientei remarcăm dureri articulare la membrele superioare (MCF,RC și cubitală ),
dureri lombare ,cefacee pronunțată .Pacienta meționează fotosensibilitate și starea e anxietate .

3. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea

diagnosticului cu argumentarea necesității lor.
 Suplimentar putem efectua radiografia articulaților afectare (MCF, RC,cubitală ,coloana
vetrebrală)
 RMN cerebral
 Teste de conductibiliate cu electromiografie

4. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu

argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
 Teste biochimice cu identificarea markerilor inflamatori : la pacineta nostra
observăm VSH la limita de sus ,PCR potitivă –acestea va determinare afectarea
preponderent a țesutului conjunctiv cu debutul procesului inflamator ,ceea ce
oservam la pacienta noastra inflamația la nivel de articulații.
 Teste imunologice –teste pentru determinare autoanticorpilor ANA ,unul din cele mai
importante teste ca va confirma diagnosticul .La pacienta noastră observăm ANA –
pozitiv si anti-ADNdc –pozitiv

5. Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului cu

argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
 Radiografia articulară pentru vizulizarea modificărilor la nivel de articulație sau
fețelor articulare osoase ,putem detecta eroziuni,artropatia Jaccoud cu deformări sau
subluxații, osteopenia ,tumefierea tesuturilor periarticulare .
 RMN și angiografia putem determina o vasculită ,în caz de suspecție la Avc îl putem
determina .
6. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui.
Artrita reumatoidă este determinată de antigenele HLA DR1 și DR4 pe când LES este
determinat de antigenele HLA – DR2 și DR 3. În AR artritele sunt erozive și deformante , pe
când în LES este invers .
Febra reumatismală acută este co boală poststreptococică ,determiată de streptococul B-
hemolitic din grupul A ,pe când LES este o boală a infecțiilor recurente cu virusul Epstein –
Barr în asociere cu factorul genetic . În sclerodermie pacienții se prezintăcu edem dur la
 nivelul mâinilor ,feței care ulterior se indurează și se strofiază tegumentele afectate ,cu hiper-
sau hipo-pigmentare cu aspect de „piper cu sare „ ,pe când pacienții cu Les este specific
rash-malar ce prezintă o dermatită eritematoasă acută sau rash-discoid sub formă de papule
sau plăci eritematoase .

7. Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui.

Diagnosticul definitiv :Lups eritematos sistemic
1. Rash malar 2. Rash discoid 3. Fotosensibilitate 4. Ulcere orale 5. Artrita 6. Serozita 7.
Afectarea renală 8. Afectarea neurologică 9. Afectarea hematologică 10. Afectarea
imunologică 11. Anticorpii antinucleari
Diagnosticul final a fost stabilit conform criteriilor de diagnostic :
1. Rash malar –eritem pe suprafețele malare cu trecere spre țanțul nazolabial
2. Fotosesibilitatecare a fost confirmată de pacient
3. Artrita –este prezentă afectare acoloanei vetebrale și a 3 articulații mici
4. Anomalii imunologice –este prezent titru anormal de anticorpi anti-ADNdc
5. Sunt determinați anticorpi antinucleari ANA
 In concluzie diagnosticul final a fost stabilit în baza criteriilor enumerte mai sus,
deci avem 5 criterii de diagnostic ce este deja sufiecint pentru confimarea LES

8. Prescrieți tactica curativă, tratamentul medicamentos și/sau chirurgical cu

argumentarea lor.
1. Puls terapie cu prednisolon 500-1000mg/24h timp de 3-5 zile ( deoarece pacienta este
tânara si suspectăm afectarea nervoasă).Sau pulsterapia combinată cu ciclofosfan 1000mg –
i/v .Iar dupa ce paienta va intra in faza de remisie vom avea tendința de a micșora doza
glucorticoizilor
2.Metotrexat 7,5-20 mg / saptămână per os (deoarece avem afectarea articulară )
3.AINS deoarece avem afectarea sistemului osteo-articular
4.Aminochinolonele (deoarece la pacienta nostra avem afectare cutanată cu
fotosesnsibilitate )
5.Metode extracorporale de tratament: plasmafereza, hemosorbţia.
6.Metode de perspectivă: cele biologice, administrarea anticorpilor mononucleari şi a anti T-
helperilor

9. Prescrieți rețeta medicamentului de baza.

Rp.: tab. Metotrexat 10 mg N20
DS Intern ,câte 1 comprimat pe săptămână ,timp de 6 saptămâini

10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare.

Profilaxia şi tratamentul corect al infecţiilor virale şi bacteriene.

• Excluderea influenţei radiaţiei solare la persoanele cu predispoziţie la LES.
• Excluderea polipragmaziei.
• Dispensarizarea persoanelor din familiile predispuse la LES.
A efectuat :Băicean Irina , M1822
Proferor :Nistor Alesia