BORANG 34 BORANG BUTIRAN NOTIS DAN TUNTUTAN FAEDAH PERATURAN-PERATURAN (AM) KESELAMATAN SOSIAL PEKERUA 1071 (Poratran 4668, S68), 8, (1) G88), 7, 7(A), 89.88 can 98) Ere a=W OLN) WR LL rst JENS NOT (arson (1) p98 Note ana) A} wons xeaancan []nons rewvacr wnowat (Cyons weave — [noms wewanax as. Nama JATH Tela ToT TSTy Ta TH IK Haw = [ATH ‘A2. No. Kad Pengenalan baru [9] 5[9[S]3]0]= [1141-15 10]2 1S] As. No. Kad Pengenalan lama a 'AS, No, Pasport / No. Polis / No. Tentera / ‘AS. Tarikh lair le) sis: No, Keselamatan Soil $4) 8, fangsa FA elas [Jona [C] na a. Janina [Aten [CJeorampuan ‘AB, Pokariaan: PEMBANTH BlsekutsP DAFTAR TANAH 9, Alamat surat menyural fees le een Loft] [2/ali [= [8f, [Clo Rlo [nla] [e[ulA wlale [alr [ | Ple [x [mays KlalmlPla wie! [ein ia WalklAlt|, [elalrlyl lol [3I7 lel |elo im[s a lie rose [S131] |W leo ir] A10.No, Te Rurnah ] Att.no.Ta. emo [OTTO 812, Emel PREV eum BI. No.KodMajan LO Se eval — iat BAL No. Telefon LL] 85 No. Faks OU Ei ae ee porgarotantoia CCITT TT %* fetter totannts ttn’ nye usar a reer iia er ewe COCO - eva (ka terpaka) (63, Adakah gal cbayar pada hat kemaangan? LJ v= [() vieot 3, a, os, on, oo, oti Taxikn kemalangan Tempat komalangan fa komalangan beta? Tasik keratin (ia torpaka) Bagaimana omalangan berakr? Tujuan pejalanan pada ha komalangan (239) along lan raya sah) Peribal ecederaan ‘Adakah hari komalangan hasi orang Beringurene Dekerja D19.Nama cake (ka a) D14.No. telefon sake) (jka ada) ‘15. Tank cut cat Wiener PEloB) D2. Masakonaangan [TO]: [3[] am/am Dalam promis majikan [7] Luar premis majikan (A) somasa vorara [7 Semazaporlananantara ‘Somasa poylanan pada Sarenrnpuian sev; Sorat teanan’ — (] tata nan eee Semasa perjalanan berkaitan Lain-tain [1 senate hacomasan men ranen OD Nyaa TERABLENCSR SEMASA MEMBELK be SELEWH/IALAW PeRSsaRAW EL WA Akseat JALAN YANG Lresw C Husa) & BERMNYAK. PEMBETULAN, PEADAFTARAN , LEBEWARAW PsNoAHMsLsk 6 CARsAW RAsma WARTAWAH WAKAF Madiss AGAMA tstam SELANGOR C MASS) Reink 05 BAHAGSAY 764 DARE kARs, LukA-Luka Or B4lAoiAW kaka laNAn 6 lesa ve 10, Waktu kerja bemula pada ha kemaangen (218) Ea om 1 tian Dit. Wakturehat yang conarkan padaharikemalangan [o]T} [Bo ]em/pm (012. Waktu kerja tamat pada hari kemalangan STS): [3 [o Jem ipm ormula Dokument: 16 Nama daar af © Seratuan Porat Por. £79)) ink yang 23 Laporan Polo~bep kealangon ears mmemberican Jol le Is fr Ia oer ‘aoe rawatan awa U1, [SBLAW HOR Meu eee smal majkan bag tempoh 6 tahun oak pokerjaan ‘Nama & Alamat Maikan “Tempoh Bekeria Pokerian B. £2, Adalah panyltbatatan dengan pokyjan? [_] Ya] Ti 4. Sila nyaekan wugas & 7. fs Pera pomyakt kira bbagaimana orang berintans lerdedah kepada bahaya Slajolaskan Siptor /tanda yang dhadepi Surah asi at ‘abt ka ada) Nama & alamat kink yar. memberian rawatan awa! 5, Tarkh koran [ (ikea terpaka) oom ea COCpconEn FA. Pethal ewan 2, Tahun mula aoe ee masinbokorja?| torpakai) FS, Makiurat pongambilan kerja Bi ‘Nama & Alamat Majikan ‘Tempoh Bokerla Pekerjaan ‘Gal Bulanan (Fi) (Pokaan cera: Laporan Prabal Por 4807 ot ratotenaten COICICLEO : G2, Sebab kematian (G3. Adakah kemaian berkat dengan komalangan? [_] Ya [_] Tidak \ (ilka "Ya lengkapkan Sekeyen D : Butiebutr Not Kemalangen) ceurccenemrae® Co] ede] cette [en PERM ee Bandar Negeri PEN eI ‘Saya memperaku bahawa sopenjang pongetahuan dan kepercayaan saya bahawa semua butran yang dnyatakan adalah bona, Tandatangan majkan / waki majkan yang br! Kuasa San a oP vee COCO] Tandetangan tidak cperukansekranya borang il dihantar melalul medium elekrniktertaklukkepadepengesshan oleh PERKESO.PENGESAHAN ORANG BERINSURANS | ORANG TANGGUNGAN / PIHAK YANG MENUNTUT. sya [AlWIm[a (Ol [Siva le IR] [el w] [nla WAP a W Alamat surat monyutt Llo fr] _[2/ah [2[-f1 Lo [Ro [wla] TelH la [wl [ea tr] [Pl ele [mae ‘balm? lulwlal [elWlalw[oiel alr, [ela ir ia] [el [ie [el [elo [mie [a ie Poskod $1311 To fo | Negeri Sle lL lA Inlet No. Ked Pangonaan baru No_ Kad Pengeatan fama Keselamatan Sosil (SSN) 4lslolsi3lol 114 I ] No Tot Rumah [= No-TaLsinbt [@]1 [0] -[6|S]O] | Enel: _Syahur@ wakatsela nao b: SAYA DENGAN INI MENGESAHKAN cath Came 1.* Saya, orang bernsurans dan akan momaklumkan PERKESO sokranya saya hadi bekora dan mendapat ga untuk mang-mane hati dalam tempoh hilang upaya bagi tuntutan Faadah Hang Upaya Sementara dan menuntut epa-apajuafaedah yang layak 2° Saya telah menanggung perbelajaan berjumlah AM untuk pengurusan mayat orang berinsurans yang meringgal dunia dan ingin menuitut pembayaran amaun Faedah Pengurusan Mayet e Fest peroaarienPenguvan mayat- bg pak yang meuntut sel darpadabauude teu bubepa (er 28 (1)) 41° Saya adalah “anak alata anak pa ingin monuntu Faedah Pengurusan Maya, yang tetua sokall yang masinhidup kepada orang berinsurans yang meninggal dunia dan 4 Saya adalah ‘orang tanggungan atau “penjaga orang Yanggungan, kepada orang berinsurans yang telah meringgal dunia menuntut apa-apa ja faodah yang layak untuk “saya ala / dan “orang tanggingan dl bawah jogaan saya, 5° Jummlah orang tanggungan MAKLUMAT ORANG TANGGUNGAN ADALAH SEPERTI BERIKUT: 3 ‘Nama Orang Tanggungan No Kaa Pengenaian | TarkhLani” | Hubungan dengan ‘Sanus vsnuab rang Barineurane | (Sa enk:bo exc eb) (ingitat vec ‘Gunakan Relaiantambahan jk ida aencukupl Dokumen dipertukan: (Per. 568 & Per. £9(1)) ‘Sill Kematian 2)Pengenalan dri/ Sj kelahiran —3)Sil Nkah / Daftar Perkahwinan 6, Mokiumt Bank adalah sopertborkut Nama Bark MALAYAN BAWks NG BERHAD CMAYBANK) Wo Apaun (REPRE EReCL 7. Saya mongaku makiumat dan buti-bt yang berkan adalah betl separjang pengotahuan dan kepercayaan saya, Zs Tandaiangan 7 cap bu jar anan pak menuriut Tarih 113) (218) [2/2 1212) Tandatanga a apo ek erik eiany bran ni antr mel meum erat rik kopede pngesshn leh PERKESO Pe Nee eco) en ine = aa eee