Ιστορικό

Ονοματεπώνυμο:
Ημερομηνία γέννησης:
Επάγγελμα:
Οικογενειακή κατάσταση:
Διεύθυνση:
Τηλέφωνο:
Ασφαλιστικά στοιχεία: Α.Μ.Κ.Α: ΑΜ:

1. Αιτία προσέλευσης:

2. Παραπομπή:

3. Παρόν πρόβλημα:

4. Ψυχιατρικό ιστορικό:

5. Οικογενειακό ψυχιατρικό ιστορικό:

6. Ιατρικό ιστορικό:

7. Χρήση ουσιών:
8. Ψυχικές λειτουργίες:

9. Φαρμακευτική αγωγή:

10. Αναπτυξιακό ιστορικό:

α. Βρεφική ηλικία

β. Παιδική ηλικία

γ. Εφηβεία

δ. Ενήλικη ζωή

11. Προσωπικότητα:

Ψυχοπιεστικά γεγονότα:
1.
2.
3.

Επιτεύγματα:
1.
2.
3.

Ονόματα σημαντικών ανθρώπων:

Γονείς:
Αδέρφια:
Σύζυγος:
Παιδιά:
Φίλοι:
Άλλο: