කාර්යාලීය ප්‍රලයජජයය ඳහහා

அலுவலக உபயயோகத்திற்கு

ජාතික වැඩිහිටි මහලේකම් කාර්යාලය

முதியயோர்களுக்கோன யதசிய சசயலகம்

ජ්‍යෙෂ්ඨපුරවැසි හුදිනුම්පත් ලුා ගුනිමේජ්‍පතු්ලුම්පතු්‍රය

(සයසුඅවුරුනුු60ුසපතරවර්ණුකැනුාදුජ්‍යෙෂ්ඨපුරවැසි හය ුසඳදග)
சிரேஷ்ட பிேஜைகளுக்கான அஜடயாள அட்ஜட பபற்றுக்பகாள்வதற்கான விண்ணப்ப படிவம்
( 60 வயதிஜனப் பூர்த்தி பசய்த சிரேஷ்ட பிேஜைகளுக்கானது)

1. සපතපූර්ණුනම/ முழுப் பபயர் : ………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

2. ලිපිනය / முகவரி : ………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

3. සත්‍රී/පුරවරුෂ්ඨුවගසය/ුபபண்/ஆண் : ………………………………………………………………………………..................

4. උ් ුදිනය/ුபிறந்த திகதி : ………………………………………………………………………………………………..

(උ් ුදිනයුසනගථුකිරීමුසඳදගුවිධිම ලුලියවිලුාක්ු්දිරි් ලුකිරීමුඅනිසගර්යුජ්‍ේ./ பிறந்த

திகதியிஜன உறுதிப்படுத்துவதற்கு முஜறயான கடிதம் ஒன்று சமர்ப்பிப்பது கட்டாயமானது )

5. ුසයස/ුவயது : ………………………………………………………………………………………………..

6. ුයගතිකුදිනුම්පත් ලුඅංකය/ුரதசிய அஜடயாள அட்ஜட இலக்கம்

7. නුැකථනුඅංකය /ුபதாஜலரபசி இலக்கம் :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

8. දිසත්‍රික්කය/ුமாவட்டம் : …………………………………………………………………………………………….……………..

9. ප්‍රගජ්‍ීය යුජ්‍ලුකපතුජ්‍ක්ඨාපග ය/ුபிேரதச பசயலாளர் பிரிவு: ……………………………………………….……………

10. ග්‍රගමුනිාධගරීුසසම/ුகிோம ரசவகர் பிரிவு: ……………………………………………………………………….…………..

්දතුසඳද ුජ්‍ත්ැතුරුුනිසිැදිු සුප්‍රකග ුකැි./ුரமற்குறித்த தகவல்கள் சரியானபதன

உறுதிப்படுத்துகின்ரறன்.

………………………………………………………………………………….
අයනුපතකරුජ්‍ේුඅ ලසන /விண்ணப்பதாரியின் ஜகபயாப்பம்

දිනය/திகதி : ………………………………………………………………..

1
ග්‍රාම ලලධාරී ඳහතිකය/ கிோம ரசவகர் சான்றிதழ்

්දතුසඳද ු්ලුම්පතකරුුසයසුඅවුරුනුු60ු්ක්මවුු...............................................ුග්‍රගමුනිාධගරීුසසජ්‍පතුසථීැු
්දිංචිකරුජ්‍සකුු සු ජ්‍මයි ු සදතිකු කැි./ ரமற்குறிப்பிட்ட விண்ணப்பதாரி 60 வயதிஜனப்

பூர்த்தியஜடந்தவோவரதாடு....................................................... கிோம ரசவகர் பிரிவில் நிேந்தேமாக வசிப்பவர் எனவும்

சான்றுப்படுத்துகின்ரறன்.

............................................... ........................................................
ුග්‍රගමුනිාධගරී / கிோம ரசவகர் ුුුුු දිනය /திகதி

(ජාතික හැදුනුම්පත ලයොමැති යම් ලමම ලකොටඳ ඳම්පූර්ණ කරන්ය/யதசிய அடையோள அட்டை

இல்டலயோயின் இப் பகுதியிடனப் பூரணப்படுத்தவும்)

ඔහුජ්‍ේ/පුු ඇයජ්‍ේු යගතිකු දිනුම්පත්තු අසථගනු නතු වීු ඇතිු ස ලු ු .......................................................ු නසු
යගතිකුදිනුම්පත්තක්ුා ගුනිමේමටුකටයුතුුකැජ්‍නනුයම්ුා නු ස ලුජ්‍මයි ුසදතිකුකැි./ இவேது ரதசிய

அஜடயாள அட்ஜட பதாஜலந்து விட்டதனால் ...................................................... புதிய ரதசிய அஜடயாள

அட்ஜடயிஜனப் பபற்றுக்பகாள்வதற்கான நடவடிக்ஜககள் ரமற்பகாள்ளப்பட்டுள்ளது என்பஜத
உறுதிப்படுத்துகின்ரறன்.

.................................................... ......................................................
ුග්‍රගමුනිාධගරී / கிோம ரசவகர் ුුුුදිනය / திகதி

්දතු්දිරි් ලුකැුඇතිුජ්‍ත්ැතුරුුනිසිැදිය.ුජ්‍යෙෂ්ඨපුරවැසි හුදිනුම්පත්තක්ුනිකු ලුකිරීමුමිනසියිුනිර්ජ්‍ී ු

කැි./ ரமற்குறித்த தகவல்கள் சரியானஜவ. சிரேஷ்ட பிேஜைகள் அஜடயாள அட்ஜட வழங்குவதற்கு

தகுதியானவர் என சிபர்சு பசய்கின்ரறன்.

....................................................... ......................................................
සමගයුජ්‍සේසගුනිලධගරී/පු්ාග ලුසමගයුජ්‍සේසගුනිලධගරී/පු දිනය /திகதி
සිඩිහිටිුහිිකපතුප්‍රසර්ධනුනිලධගරී/පුුසංසර්ධනුනිලධගරී/
சமூக ரசஜவ உத்திரயாகத்தர்/ மாகாண சமூக ரசஜவ
உத்திரயாகத்தர்/ முதிரயார் உரிஜம ரமம்பாட்டு
உத்திரயாகத்தர்/ அபிவிருத்தி உத்திரயாகத்தர்

ලජෙෂ්ඨප රවරවැ හ හැදුනුම්පත ලකුත් කිරීම අනුමත කරමි./ சிரேஷ்ட பிேஜைகள் அஜடயாள அட்ஜட

வழங்குவதற்கு அனுமதியளிக்கின்ரறன்.

............................................. ......................................................
අධෙක්ෂ්ඨු/පුුප්‍රගජ්‍ීය යුජ්‍ලුකපතු දිනය / திகதி
பணிப்பாளர்/ பிேரதச பசயலாளர்