LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Saudara calon responden
Di upt Puskesmas Kauman Tulunggaung

Sebagai syarat tugas akhir mahasiswa Institute Ilmu Kesehatan Bhakti

Wiyata Kediri, saya akan melakukan penelitian dengan judul “pengaruh relaksasi
otot pprogresif terhadap penururnan kadar gula pada Lansia di UPT Puskesmas
Kauman Kabupaten Tulungagung”.
Tujuan penelitian adalah diketahuinya pengaruh relaksasi otot pprogresif
terhadap penururnan kadar gula pada Lansia.
Keperluan tersebut saya mohon kesediaan saudara untuk menjadi
responden dalam penelitian ini. Selanjutnya kami mohon saudara untuk untuk
mengisi kuesioner yang saya sediakan dengan kejujuran dan apa adanya. Jawaban
saudara dijamin kerahasiaanya.
Demikian atas bantuan dan partisipasinya disampaikan terima kasih.

Kediri, Desember 2022

Hormat Saya,

RIVANDA ANISA
Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Pengaruh relaksasi otot progresif terhadap penururnan kadar gula pada lansia di
Upt Puskesmas Kauman Kabupaten Tulungagung

Oleh :
RIVANDA ANISA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, responden yang berperan serta dalam
penelitian yang berjudul “pengaruh relaksasi otot pprogresif terhadap penururnan
kadar gula pada Lansia di UPT Puskesmas Kauman Kabupaten Tulungagung”.
Saya telah mendapat penjelasan tentang tujuan penalitian, kerahasiaan
identitas dan informasi yang saya berikan serta hak saya untuk ikut serta dalam
penelitian ini.
Tanda tangan saya di bawah ini merupakan tanda tangan kesediaan saya
sebagai responden dalam penelitian ini.

Tanda tangan :
Tanggal :
No. Responden :
Lampiran 4
LEMBAR KUESIONER

Pengaruh relaksasi otot progresif terhadap penururnan kadar gula pada Lansia di
UPT Puskesmas Kauman Kabupaten Tulungagung

Nomor responden :

Nama (inisial responden ) :

A. Karakteristik Responden
Petunjuk pengisian :
Isilah dengan jawaban yang paling anda anggap benar, dengan menggunakan
tanda silang (X)

1. Usia

□: 50- 60 tahun

□: > 61 tahun

2. Pendidikan

□: SD

□: SMP

□: SMA

□: Perguruan tinggi

3. Pekerjaan

□: Pensiunan

□: Swasta/wiraswasta

□: Tani
 □: Ibu Rumah Tangga

4. Informasi sebelumnya tentang relaksasi otot progresif

□: pernah

□: belum pernah

5. Lama menderita Diabetes

□ : < 1 tahun
□ : > 1 tahun

B. Data Khusus
1. Variable Kadar Gula Darah
Kadar Gula Darah
a. >200 mg/dl
b. < 200 mg/dl
 LEMBAR OBSERVASI

Pengaruh relaksasi otot progresif terhadap penururnan kadar gula pada

Lansia di UPT Puskesmas Kauman Kabupaten Tulungagung

No Hari/tanggal Kadar Gula

responde Pelaksaan relaksasi Sebelum Sesudah
n otot progresif
R1

R2

R3

R4

R5

R6

R7

R8

R9

R10

dst