Vitamine D in de zwangerschap

Versie juli 2021

Te herzien voor juli 2024

Doel
Het tijdig signaleren en suppleren van vitamine D deficiënte zwangeren ter bevordering van
maternale en foetale uitkomsten.

Achtergrond

Werking van vitamine D

Vitamine D is een vetoplosbare stof. Het is in voeding of in supplementen aanwezig als
vitamine D3 (cholecalciferol, van dierlijke oorsprong) of D2 (ergocalciferol, van plantaardige
oorsprong). Onze belangrijkste bron van vitamine D is de aanmaak in de huid onder invloed
van UVB uit zonlicht, dit bepaalt > 90% van onze vitamine D-status. De gemiddelde
dagelijkse vitamine D-inname via de voeding wordt geschat op 3-4 μg (120-160 IE), dit is
onvoldoende voor het bevorderen van een adequate vitamine D status.[1] Wij bouwen onze
vitamine D-voorraad dus vooral op door voldoende zonexpositie (dagelijks minimaal 15 min
in de zon met blootstelling van hoofd en onderarmen), echter is de zon op onze
breedtegraad enkel in de zomer effectief.[1]

Na aangemaakt te zijn in de huid of opgenomen via de voeding wordt vitamine D opgeslagen

in de vetcellen of getransporteerd naar de lever. Na omzetting in de lever ontstaat 25-
hydroxyvitamine D (= Calcidiol). Daarna wordt het in de nieren verder omgezet in het actieve
steroïd hormoon: 1,25 dihydroxyvitamine D (= Calcitriol).

Vitamine D is van invloed op:

• calciumbalans: botvorming en mineralisatie, functioneren van het zenuwstelsel
• celdifferentiatie: wondgenezing, myogenese (spiervorming)
• immuniteit: stimulerend effect en remming auto-immuunreactie
• insulinesecretie: tekort aan vitamine D heeft nadelig effect op insulinesecretie
• bloeddrukregulatie: een tekort kan bijdragen aan ontwikkeling van hypertensie

Vitamine D normaalwaarden
Voor het vaststellen van de vitamine D-status volstaat de meting van 25-hydroxyvitamine D
in serum.

Normaalwaardes variëren[1], in dit protocol gebruikte afkapwaarden[2]:

• Deficiënt < 25 nmol/L
• Insufficiënt 25 - 50 nmol/L
• Sufficiënt 50 - 75 nmol/L
• Optimaal > 75 nmol/L

Vitamine D in de zwangerschap Versie juli 2021 1

Prevalentie vitamine D tekort
Gezien de variatie in afkapwaarden is er in de literatuur ook variatie in prevalentie van een
vitamine D tekort. Uit een Nederlands onderzoek waarbij 30 nmol/L is aangehouden als
grens van deficiëntie, blijkt van de Nederlandse/Europese zwangeren 14% deficiënt te zijn
en van de niet-westerse allochtone zwangeren is 73% deficiënt. [16]

Risicofactoren voor vitamine D tekort

De volgende zaken zijn een risicofactor voor een vitamine D tekort[2, 11]:
• Zwanger tijdens winter en lente
• Veelvuldig gebruik zonnebrandcrème
• Donkere huidtypes (meer melatonine)
• Bedekken van de huid (hoofddoek/boerka)
• Malabsorptie (CF, Crohn/CU, cholestatische leverziekten)
• Overgewicht (BMI > 30)
• Chronische nierziekten
• Mensen die veel binnen zitten, bijvoorbeeld door chronische ziekte
• Gebrekkig zonlichtexplosie in april-september
• Leven op hoge breedtegraad
• Te lage calciuminname
• Geen vitamine D suppletie in de wintermaanden
• Geen vette vis eten
• Baby zijn van moeder met vitamine D tekort
• Alcoholgebruik

Gevolgen vitamine D tekort

Voor een volwassene kan vitamine D deficiëntie de oorzaak zijn van onderstaande
problemen: [2]
Osteomalacie
Spierzwakte en spierpijn

Ziektebeelden die bij volwassenen geassocieerd zijn met vitamine D deficiëntie: [2]
Infecties
Kanker
Depressie
Hypertensie/hartvaatziekte
Ziekte van Crohn
Astma
Reumatoïde artritis
Multiple sclerose
Malabsorptie na bariatrische chirurgie

Vitamine D tekort en zwangerschap

Tijdens de zwangerschap is de behoefte aan 1,25 dihydroxyvitamine D 4-5 x groter, omdat
de foetus voor 25-hydroxyvitamine D volledig afhankelijk is van aanvoer door moeder.
Aangezien de 25-hydroxyvitamine D-spiegel van de foetus ongeveer 50-80% is van die van
de moeder leidt een maternale vitamine D-deficiëntie tot een ernstiger foetaal tekort. Dit

Vitamine D in de zwangerschap Versie juli 2021 2

onderstreept het belang van adequate vitamine D inname door de moeder en het streven
naar een serumconcentratie 25-hydroxyvitamine D van 75 nmol/L [3, 12]. Bij lage maternale
calciuminname en lage vitamine D-status wordt extra veel calcium aan de maternale botten
onttrokken ten behoeve van de foetus.

Over de maternale en foetale gevolgen van vitamine D deficiëntie bestaat (nog) geen
eenduidigheid in de literatuur, de uitkomsten van onderzoeken spreken elkaar soms tegen
en de oorzaak-gevolgrelatie is niet altijd duidelijk [10]. De volgende maternale en foetale
complicaties zijn geassocieerd met vitamine D deficiëntie tijdens de zwangerschap [2, 10,
11]:

Maternaal:
Pre-eclampsie / hypertensieve aandoeningen
Diabetes gravidarum
Premature partus
Sectio Caesarea
Bacteriele vaginosis
Postpartum depressie

Foetaal:
Problemen skeletontwikkeling (milde deformiteiten, rachitis bij waardes < 10 nmol/L,
verminderde botdichtheid (negen jaar later nog aantoonbaar)
Neurologisch ontwikkeling (milde leerstoornis, problemen geheugen)
Small for gestational age, verminderde lengtegroei
Slechtere longontwikkeling als kind (astma, bronchitis)
Convulsies van de pasgeborene door hypocalciëmie [6]
Craniotabes (zachtere schedelbeenderen) [4]
Hypotonie (‘floppy child’)
Allergieën
Eczeem

Borstvoedingsperiode
Moedermelk bevat weinig vitamine D, tenzij de moeder zelf een hoge vitamine D-status
heeft. Langdurige borstvoeding zonder bijvoeding of supplementen kan leiden tot vitamine D-
tekort bij de zuigeling. Een ernstig tekort aan vitamine D op kinderleeftijd kan leiden tot
vorming van een rachitisch bekken en latere problemen bij de baring. [7, 12]

Preconceptioneel
Hoewel er geen eenduidigheid over is, verwijzen meerdere onderzoeken naar een verband
tussen preconceptionele vitamine D deficiëntie en verminderde vruchtbaarheid/slechtere
zwangerschapsuitkomsten. In de literatuur werd gevonden dat vrouwen die preconceptioneel
een vitamine D waarde ≥75 nmol/L hadden vaker een positieve zwangerschapstest, een
goed verlopende zwangerschap en een levendgeboren kind kregen, vergeleken met
vrouwen die preconceptioneel lagere serumconcentraties hadden. [12]

Suppletie vitamine D
Vitamine D suppletie tijdens de zwangerschap is veilig en verbetert de vitamine D en
calciumstatus van de zwangere. Er is (nog) geen eenduidig bewijs dat vitamine D suppletie

Vitamine D in de zwangerschap Versie juli 2021 3

de kans op foetale en maternale complicaties verkleint, echter wijst de trend van de
onderzoeken daar wel op. Aangezien de vitamine D waarde in het navelstrengbloed slechts
50-80% is van de serumconcentratie van de moeder, is de hypothese dat de moeder moet
streven naar een hogere waarde 25-hydroxyvitamine D om voldoende vitamine D naar haar
kind te vervoeren. Hiervoor wordt suppletie ingezet om een minimumwaarde van 50 nmol/L
vitamine D te bereiken en een streefwaarde van 75 nmol/L [12].

Volgens de Gezondheidsraad is de maximaal toegestane hoeveelheid suppletie voor

volwassenen, zwangeren en lacterende vrouwen 100 mcg = 4000 IE per dag [9]. Voor het
juiste perspectief: zonlichtexpositie in badkleding totdat licht erytheem ontstaat, levert
10.000-20.000 IE vitamine D op. [1, 12]

Een te hoge vitamine D waarde (geldt niet voor eenmalige of kortdurende overschrijding) kan
leiden tot hypercalciëmie. Klachten hiervan zijn vermoeidheid, spierzwakte,
eetlustvermindering, misselijkheid, overgeven, constipatie, hartritmestoornissen,
calciumafzettingen in zachte weefsels en gewichtsverlies. Tevens kan dit leiden tot
nierstenen en problemen met de nierfunctie. [8] In de literatuur werd bij concentraties tot 650
nmol/l geen hypercalciëmie gevonden, maar veiligheidshalve wordt een bovengrens van 250
nmol/l geadviseerd[2]. Hoewel Lareb zegt dat 4000 IE (100mcg) de voorkeur geniet (omdat
je dan geen piekspiegel krijgt) kan een hogere dosering waarschijnlijk geen kwaad [15].

Voor suppletie is er geen voorkeur voor een bepaald merk. De werking van goedkope
huismerken is even goed als duurdere A-merken [14]. Mogelijk is er een verschil in
hulpstoffen en zijn tabletten van duurdere merken makkelijker in te nemen wat de
therapietrouw kan vergroten. Er kan gekozen worden uit suppletie met vitamine D3 (vrijwel
altijd van dierlijke oorsprong) en D2 (plantaardig of van schimmels/paddenstoelen). Vitamine
D3 suppletie heeft de voorkeur omdat dat effectiever is in het verhogen van de 25-
hydroxyvitamine D serumwaarde dan vitamine D2 [13]. Er bestaat vitamine D3 van
plantaardige oorsprong (mossen), aan vrouwen met een veganistische levensstijl kan dit
geadviseerd worden.

De gezondheidsraad adviseert dagelijks 10 microgram (400 IE) vitamine D extra voor

vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven. Deze normen/adviezen zijn bedoeld om
tekort te voorkomen, niet om te behandelen. [2].

Calciuminname bevordert de effectiviteit van vitamine D suppletie.[14]

Screenen van zwangeren

Omdat onderzoeken wijzen naar het belang van een optimale vitamine D status en de
toegenomen behoefte in de zwangerschap moeten minimaal de risicogroepen gescreend
worden zodat ze adequate suppletie kunnen krijgen. Risicogroepen, zoals boven genoemd
zijn:
 Zwanger tijdens winter en lente
 Donkere huidtypes (meer melatonine)
 Bedekken van de huid (hoofddoek/boerka)
 CF, Crohn/Colitis ulcerosa, cholestatische leverziekten (malabsorptie)
 Overgewicht (BMI > 30)

Vitamine D in de zwangerschap Versie juli 2021 4

  Chronische nierziekten
 Mensen die veel binnen zitten, bijvoorbeeld door chronische ziekte
 Geen vitamine D suppletie in de wintermaanden genomen
 Status na bariatrische chirurgie

Kosten en praktische uitvoering

De kosteneffectiviteit van routinematig vitamine D bepalen is (nog) niet bewezen [11]. Een
vitamine D bepaling kost tussen de €8,13 - €8,33. De vitamine D bepaling kan als een
routinehandeling worden meegenomen bij het 12e weeks bloedonderzoek (LET OP, dit is
een extra buis met gele dop). Bij insufficiënte en deficiënte zwangeren wordt de vitamine D
waarde opnieuw bepaald rond 30 weken, dit kan gecombineerd worden met de Hb-bepaling
bij 30 weken en/of bij het 27e weeks RAL-onderzoek.

Vitamine D tabletten kunnen door de zwangere zelf worden gekocht bij de drogist of
apotheek. Er is geen voorkeur voor een bepaald merk. Tabletten van een huismerk zullen
goedkoper zijn. De gemiddelde prijs voor tabletten van 800 IE (20mcg) bedraagt 4-5 euro
voor 300 stuks (de verwachte hoeveelheid voor een zwangerschap). En voor tabletten van
3000 IE (75 mcg) varieert de prijs voor 300 stuks van 21 tot 60 euro, afhankelijk van het
merk.

Bevoegdheden
1 2 3
Bepalen van vitamine D status X X X
Adviseren van vitamine D suppletie X X X

1) Gynaecoloog (i.o.) of arts

2) Eerste- of tweedelijns verloskundige
3) Huisarts

Conclusie en beleid

Gezien de toegenomen behoefte aan vitamine D tijdens de zwangerschap, de prevalentie

van vitamine D deficiëntie onder zwangere vrouwen, de grote groep vrouwen met
risicofactoren, de ernst van de complicaties, de Europese consensus over de afkapwaarden
en de gevonden suppletie adviezen in de literatuur, is gekozen voor het suppleren van alle
zwangeren met 20 nmol/L vitamine D extra naast de zwangerschapsvitamine en het
screenen van alle zwangeren op vitamine D tekort. Dit resulteert in de volgende
beleidsstappen:

 Geef tijdens een preconceptioneel consult het advies om routinematig 800IE (20
mcg) vitamine D te nemen, eventueel tegelijk met een calciumrijk product zoals melk.
[12].

Vitamine D in de zwangerschap Versie juli 2021 5

  Adviseer alle zwangeren tijdens de intake om routinematig gedurende de gehele
zwangerschap en het kraambed dagelijks 800 IE (20 mcg) vitamine D te nemen,
eventueel tegelijk met een calciumrijk product zoals melk [12]
 Laat tijdens het routine bloedonderzoek bij alle zwangeren (12 weken lab) standaard
een vitamine D meebepalen.
 Bij insufficiëntie (25-50 nmol/L) of deficiëntie (< 25 nmol/L) suppleren met 1 dd 3000
IE (75 mcg) vitamine D, eventueel tegelijk met een calciumrijk product zoals melk.
 Bepaal bij een AM van 30 weken (na ongeveer 3 maanden suppletie) opnieuw de
vitamine D status bij de insufficiënte en deficiënte zwangere. Indien sufficiënt
overstappen op 800 IE (20 mcg) per dag. Indien nog steeds insufficiënt of deficiënt
suppleren zoals hierboven beschreven.
 Continueer suppletie van vitamine D tot het einde van de borstvoedingsperiode. [11]
 De NHG adviseert niet standaard routinematig te controleren of te behandelen.

Beleid na bariatrische chirurgie

Vrouwen na bariatrische chirurgie vormen een extra risicogroep (meer kans op deficiëntie,
slechtere resorptie) waarbij het volgende advies wordt gegeven door de internist-
endocrinoloog en apotheker (ASZ):
 Indien vitamine D-spiegel al > 30 nmol/L, suppleren zoals hierboven beschreven.
 Indien vitamine D-spiegel < 30 nmol/L is, kan een wekelijkse dosis 25.000 IE/week*
gegeven worden. Indien na een maand de vitamine D-spiegel nog niet voldoende
gestegen is, kan op geleide van de spiegel de dosering verder worden verhoogd.
 Let op calciumspiegel.

*Suppleren in hoge doseringen lijkt geen nadelig effect te hebben op de neonaat [15]
en de dagdosering zit met 25000 IE/week zit nog steeds onder de 4000 IE/dag.

Vitamine D in de zwangerschap Versie juli 2021 6

Bijlage indicaties en dosering vitamine D
1e en 2e lijn
Preconceptioneel Routinematig 2x 10 mcg tablet Zonder recept
= 800IE verkrijgbaar
Zwangerschap >50 Multivitamine voor zwangere en extra vit D Zonder recept
rond 12 wk = 800IE verkrijgbaar 75 mcg
Geen controle
< 50 Multivitamine voor zwangere en suppletie Zonder recept
1dd3000IE, advies tegelijk met melkproduct verkrijgbaar 75 mcg
Vit D co rond 30wk
Zwangerschap >50 Multivitamine voor zwangere en extra vit D Zonder recept
rond 30 wk* = 800IE verkrijgbaar
< 50 Multivitamine voor zwangere en suppletie Zonder recept
1dd3000IE, advies tegelijk met melkproduct verkrijgbaar
Postpartum Suppletie zoals geadviseerd in
zwangerschap continueren tot einde
borstvoedingsperiode
*als vit D <30 rond 12 wk
Vitamine D (colecalciferol) is vrij verkrijgbaar bij drogist; inname met melkproduct bevordert de effectiviteit van suppletie
Gezondheidsraad advies: max dosering 100 mcg = 4000IE/dag

Tweede lijn
Bij malabsorptie*
Zwangerschap >50 Multivitamine voor zwangere en extra vit D Zonder recept
rond 12 wk = 800IE verkrijgbaar
30-50 Multivitamine voor zwangere en suppletie Zonder recept
1dd3000IE, advies tegelijk met melkproduct verkrijgbaar 75 mcg
Vit D co rond 30wk
(bij bariatrische
chirurgie vitamine
status elk trimester
<30 Multivitamine voor zwangere en suppletie Voorschrift
25.000IE per week ICC interne
Controle vit D na 4 wk
Let op calciumspiegel
Zwangerschap >50 Multivitamine voor zwangere en extra vit D Zonder recept
rond 30 wk* = 800IE verkrijgbaar
30-50 Multivitamine voor zwangere en suppletie Zonder recept
1dd3000IE, advies tegelijk met melkproduct verkrijgbaar 75 mcg
Vit D co rond 30wk
(bij bariatrische
chirurgie vitamine
status elk trimester
<30 Multivitamine voor zwangere en suppletie Voorschrift
25.000IE per week ICC interne
Controle vit D na 4 wk
Let op calciumspiegel
Postpartum Suppletie zoals geadviseerd in zwangerschap Controle via huisarts
continueren tot einde borstvoedingsperiode of internist
*o.a. IBD, bariatrische chirurgie

Vitamine D in de zwangerschap Versie juli 2021 7

Gemaakt door:
Arianne Boele, eerstelijns verloskundige
Petra Heijstek, eerstelijns verloskundige
S. de Weerd, gynaecoloog

Referenties
1. Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D.
2008. www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/samenvatting%20vitamineD.pdf
2. Jos P.M. Wielders, Frits A.J. Muskiet en Albert van de Wiel. Nieuw licht op vitamine
D. NTVG. 2010.

3. Litonjua AA, Weiss ST. Is vitamin D deficiency to blame for the asthma epidemic? J
Allergy Clin Immunol. 2007;120:1031-5 Medline. doi:10.1016/j.jaci.2007.08.028
4. Dawson-Hughes B, Heaney RP, Holick MF, et al. Estimates of optimal vitamin D
status. Osteoporos Int. 2005;16:713-6 Medline. doi:10.1007/s00198-005-1867-7
5. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, et al. Estimation of optimal serum
concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcome. Am J Clin Nutr.
2006;84:18-28 Medline
6. Bischoff-Ferrari HA, Shao A, Dawson-Hughes B. et al. Benefit-risk assessment of
vitamin D supplementation. Osteoporosis Int. 2010;21:1121-32.
7. Janssen HCJP, Samson MM. Verhaar HJJ. Vitamin D deficiency, muscle function,
and falls in elderly people. Am J Clin Nutr. 2002;75:611-5 Medline.
8. Voedingsnormen en suppletie adviezen vitamine D. Voedingscentrum. 2012.
Vitamine D basisartikel Voedingsnormen en suppletieadviezen.pdf.
9. Wagner CL, Johnson D, Hulsey TC, et al. Vitamin D Supplementation during
Pregnancy. www.abstracts2view.com/pas/view.php?nu=PAS10L1_2450&terms
10. Maternal vitamin D status and pregnancy outcomes: A systematic Review and Meta-
analysis. Wei et al. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 2013
accepted
11. Robinson S et al. (2014) Vitamin D in pregnancy. Londen: Royal College of
Obstetricians & Gynaecologists.
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/scientific-impact-
papers/vitamin_d_sip43_june14.pdf
12. Pilz S et al. (2018) The role of Vitamin D in Fertility and during Pregnancy and
Lactation: A Review of Clinical Data. Int J Environ Res Public Health.
https://www.mdpi.com/1660-4601/15/10/2241/htm
13. Tripkovic, L. et al. (2012) Comparison of vitamin D2 and vitamin D3 supplementation
in raising serum 25-hydroxyvitamin D status: a systematic review and meta-
analysis. The American journal of clinical nutrition, 95(6), 1357–1364.
https://doi.org/10.3945/ajcn.111.031070
14. Voedingscentrum (opgehaald 19-11-2020) Vitamine D.
https://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/vitamine-d.aspx
15. Roth, DE et al. (2018) Vitamin D Supplementation in Pregnancy and Lactation and
Infant Growth. N Engl J Med. 2018 Aug 9;379(6):535-546. doi:
10.1056/NEJMoa1800927
16. Wielders, J.P.M. et al. (2006) Ernstige vitamine D-deficiëntie bij ruim de helft van de
niet-westerse allochtone zwangeren en hun pasgeborenen, NTVG 4 maart 2006.

Vitamine D in de zwangerschap Versie juli 2021 8