Professional Documents
Culture Documents
2
PT FAJAR SURYA WISESA
Cibitung, Bekasi
2thomashanda77@gmail.com
Abstract— PT. Fajar Surya Wisesa is a leading paper producer in Indonesia that produces paper in the form
of Corrugated Medium Paper (CMP), Duplex, and Kraft Liner Board (KLB). In this company there are many
lathes to produce products with a high level of precision to meet the specifications requested. However, when
the study was conducted, it was found that the defective product resulted from the lathe process with a fairly
large percentage of 27.7%. The purpose of this study is to find the root cause of the product defect and make
efforts to repair it because the defect will result in an increase in the repair process in the machining
department, an increase in the raw material used for the production process, and costs. By using the PDCA
method, Pareto diagrams, and fishbone diagrams, the results obtained are machines that are poorly
maintained, measuring instruments that are not precise, lathes that are not durable, lack of operator training
and many more. With the improvement of tools and machines, little by little the problem of product defects can
be reduced and succeeded in reducing defects up to 11.70%.
Keywords— Machining; Lathe Machine; Quality Improvement; PDCA; Paper
Abstrak— PT. Fajar Surya Wisesa merupakan produsen kertas terkemuka di Indonesia yang memproduksi
kertas berupa Corrugated Medium Paper (CMP), Duplex, dan Kraft Liner Board (KLB). Di dalam perusahaan
ini terdapat banyak mesin bubut untuk menghasilkan produk dengan tingkat presisi yang tinggi agar memenuhi
spesifikasi yang diminta. Namun saat studi dilakukan ditemukan produk cacat hasil dari proses bubut tersebut
dengan presentasi cukup besar yaitu 27,7%. Tujuan penelitian ini adalah untuk mencari akar masalah cacat
produk tersebut dan melakukan upaya perbaikan karena adanya cacat akan berakibat meningkatnya proses
repair di machining department, naiknya raw material yang digunakan untuk proses produksi tersebut, dan
biaya. Dengan menggunakan metode PDCA, pareto diagram, dan fishbone diagram didapatkan hasil yaitu
mesin yang kurang terawat, alat ukur yang tidak presisi, pahat bubut yang tidak awet, kurangnya training
operator dan masih banyak lagi. Dengan perbaikan tools dan mesin, sedikit demi sedikit permasalahan cacat
produk dapat dikurangi dan berhasil menurunkan cacat hingga mencapai 11,70%.
Kata kunci— Permesinan; Mesin Bubut; Peningkatan Kualitas; PDCA; Kertas
Copyright © ---- THE AUTHOR(S).This article is distributed under a Creative Commons Attribution-Share Alike 4.0
International license. Jurnal Media Teknik dan Sistem Industri is published by Industrial Engineering of Universitas
Suryakancana
I. PENDAHULUAN berkelanjutan yang banyak diimplementasikan di
PT Fajar Surya Wisesa, Tbk merupakan industri manufaktur dan jasa [1]. PDCA adalah
perusahaan yang bergerak dibidang manufaktur aktivitas yang terdiri dari empat langkah dan
kertas yang memproduksi kertas berupa Corrugated berulang kembali membentuk siklus yaitu: Plan,
Medium Paper (CMP), Duplex, dan Kraft Liner Do, Check, Action.
Board (KLB). Keberadaan mesin bubut dalam Meskipun ide awal PDCA berasal dari W
kegiatan industri khususnya dalam hal ini industri Edward Deming di tahun 1960-an namun sampai
kertas adalah sangat penting karena, selain untuk saat ini pemanfaatan masih banyak dilakukan di
menunjang kegiatan produksi perusahaan, berbagai jenis sektor industri baik manufaktur
kepresisian produk yang dihasilkan agar sesuai maupun jasa. Beberapa di antaranya adalah:
dengan standar mutu yang diinginkan juga secara menyinergikan PDCA dengan lean manufacturing
tidak langsung sangat bergantung pada mesin untuk penurunan cacat feed-roll [2], menaikkan
bubut. Apabila mesin-mesin beroperasi dengan utilitas jam kerja di industri pedestal sehingga
kondisi yang bagus dan hasil produk memenuhi produktivitas menjadi naik [3], sinergi dengan
kualitas yang diharapkan, maka akan menghasilkan kaizen dan didukung penggunaan 7-tools 5-Why
produk dengan cacat (defect) yang rendah. Pada saat analisis untuk perbaikan mutu proses pengecatan di
penelitian ini dilakukan sering ditemukan produk PT TMMIN, PDCA dengan pareto chart dan
cacat baik dalam produk finish maupun dalam flowchart terbukti menjadi alat bantu yang efektif
proses pembubutan (work in process). Sepanjang untuk penurunan cacat [4], aplikasi konsep kaizen
pengamatan yang dilakukan ditemukan bahwa dan 8 langkah PDCA untuk menurunkan cacat di
dihasilkan 69 pcs produk cacat dari total 249 pcs lini proses pasting industri baterai kendaraan [5],
produk yang dihasilkan atau secara presentasi upaya penurunan cacat scratch di lini perakitan
adalah sebesar 27.71%. Produk cacat tersebut di rangka sepeda motor dengan mengintegrasikan
antaranya yaitu ukuran produk tidak sesuai toleransi QCC dan PDCA [6], implementasi PDCA ke dalam
yang diharapkan (blong), permukaan produk yang sistem manajemen mutu ISO 9001:2015 dalam
tidak halus, pemotongan (cutting) yang tidak usaha perbaikan berkelanjutan di industri pabrik
simetris. batu bata di Colombia [7], mengatasi permasalahan
Selain berbagai jenis cacat tersebut, masih kepadatan pasien [8], intervensi aktivitas perawatan
ditemukan juga produk yang mengalami cacat harian berbasis PDCA untuk pasien dengan
dengan jenis yang berbeda dengan presentasi kecil. gangguan syaraf [9], bagaimana keefektifan PDCA
Namun, walaupun jumlah cacat sangat sedikit, tetap yang dimasukkan ke dalam sistem informasi
upaya harus dimaksimalkan agar proses manajemen rumah sakit dalam membantu
pembubutan menghasilkan cacat yang sangat mencegah infeksi bakteri pada perawat [10], dan
rendah bahkan jika memungkinkan sama sekali PDCA dimanfaatkan dalam sistem manajemen
tidak ada atau zero-defect. Di departemen energi di lembaga kependidikan [11].
machining terdapat berbagai produk (benda kerja) Banyak faktor yang terjadi akibat cacat antara
yang membutuhkan proses pembubutan. Sebagian lain kondisi mesin yang kurang optimal, pembacaan
besar benda kerja yang diproses merupakan part alat ukur yang salah (Vernier Caliper,
dari mesin kertas yang saling berangkaian satu sama Outside/Inside Micro) dan kemampuan dari tiap
lain. Macam-macam produk yang dibubut di operator yang berbeda-beda. Berdasarkan hal di
antaranya adalah shaft, coupling, bushing, pulley, atas, diperlukannya sebuah penelitian yang
ring, pen dll. bertujuan untuk mengurangi cacat dan
Dalam dunia industri yang sangat kompetitif, pengendalian kualitas yang terjadi pada produk
situasi yang terjadi sebagaimana yang telah serta mengetahui pemicu timbulnya cacat tersebut.
dijelaskan tidak dapat dibiarkan. Diperlukan upaya
yang sungguh-sungguh untuk memperbaikinya dan
II. METODOLOGI PENELITIAN
karena itu pemanfaatan berbagai metodologi
perbaikan perlu menjadi pertimbangan. Cukup A. Siklus PDCA
banyak metodologi perbaikan mutu yang tersedia Siklus PDCA ialah sebuah proses penyelesaian
namun pertimbangan kemampuan sumber daya masalah dengan empat tahap iteratif yang dipakai di
yang dimiliki perusahaan dalam mengadopsi dalam proses pengendalian mutu. Metode ini sering
metode tersebut perlu menjadi pertimbangan. Salah disebut dengan siklus Deming karena dikenalkan
satu metodologi yang cukup populer hingga oleh W. Edwards Deming. Di dalam ilmu
sekarang karena kesederhanaan dan keefektifannya manajemen terdapat ilmu konsep problem solving
adalah PDCA. PDCA dapat dikatakan sebagai suatu yang di mana menggunakan pendekatan PDCA
sistem manajemen mutu untuk perbaikan
85
Azwir, Handa, Oemar
Menghitung proporsi:
𝛴𝑛𝑝
Gambar 1. Siklus PDCA
𝑝= 𝑁 (1)
0,277(1 − 0,277)
Jumlah Cacat 𝑈𝐶𝐿 = 0,277 + 3√
249
= 0,362
20 15 12
6 9 8 0,277(1 − 0,277)
10 4 5 4 3 3 𝐿𝐶𝐿 = 0,277 − 3√ = 0,192
249
0
P-Chart
Gambar 3. Histogram Kategori produk cacat periode 1,000
Oktober 2019
0,500
0,000
1 3 5 7 9 1113151719212325272931
p CL UCL LCL
Chart Title
0,500
0,000
1 3 5 7 10 12 14 16 18 21 23 28 30
p CL UCL LCL
Housi…
Coupl…
Gambar 5.
Seal
Shaft
Pen
Bracket
Flange
Pulley
Ring
𝛴𝑛𝑝 69
𝐶𝐿 = 𝑝̅ = = = 0,277
𝛴𝑛 249
Jumlah Cacat Komulatif (%)
1) Faktor Machine/Tools
Cacat produk yang terjadi pada faktor
machine/tools disebabkan oleh beberapa masalah
yang berakibatkan mesin kurang optimal pada saat
proses produksi. Masalah tersebut meliputi kondisi
yang kurang terawat, part dari mesin ada yang
rusak, perlunya kalibrasi mesin, dan alat ukur yang
Gambar 8. Fishbone diagram
kurang presisi sehingga kemampuan mesin
menurun.
IV. PEMBAHASAN 2) Faktor Man
A. Plan Masalah-masalah yang timbul terjadi karena
Padata tahap ini rencana disesuaikan dengan setiap individu memiliki kemampuan yang berbeda-
data-data yang didapat. Dari Gambar 5 dapat beda oleh karena itu perlunya pelatihan setiap
terlihat bahwa terdapat sejumlah titik yang tidak individu tertentu. Masalah yang sering kali muncul
terkendali yang berada di luar batas yang telah dari faktor man yaitu tidak teliti dalam membaca
ditetapkan. Terdapat 5 titik yang berada diluar batas alat ukur maupun gambar produk, kemampuan yang
kendali, maka dalam hal ini diperlukan proses kurang dalam mengerjakan produk yang memiliki
perbaikan sehingga dapat meminimalkan produk standar ukuran ISO, dan kurangnya rasa peduli
cacat dan mampu meningkatkan kualitas produk. terhadap kondisi mesin bubut yang dioperasikan
Pada titik yang pertama terjadi pada tanggal 8 sehingga membuat mesin sering kali rusak.
oktober dimana terdapat 2 jenis produk cacat yaitu 3) Faktor Material
berupa shaft pompa wwt, dan seal plumer AGT 54 Penyebab masalah tersebut terjadi pada material
PM1 yang masing-masing berjumlah 1 pcs. pahat bubut yang digunakan ketika dalam proses
Terjadinya cacat pada produk tersebut dikarenakan permesinan. Masalah yang muncul meliputi
operator merupakan karyawan baru sehingga kualitas pahat bubut yang kurang bagus, harga yang
kurang teliti dalam membaca alat ukur (outside relatif terjangkau, dan pahat bubut mudah aus
micro) sehingga ukuran diameter yang diinginkan (rusak) ketika digunakan untuk material keras.
blong (tidak masuk toleransi). Pada titik yang kedua Pahat bubut berpengaruh ketika proses finishing
terjadi pada tanggal 20 Oktober, produk cacat produk, ketika pahat bubut aus (rusak) dalam proses
tersebut berupa coupling pulper SP 5 berjumlah 2 finishing maka permukaan produk menjadi kasar
pcs dan slipring motor vp 05 PM1 berjumlah 1 pcs dan bergelombang sehingga mengakibatkan cacat
dimana produk tersebut mengalami cacat pada produk. Selain itu juga mempengaruhi hasil
disebabkan oleh faktor pahat bubut yang tumpul diameter yang ditentukan.
sehingga ukuran diameter blong. 4) Faktor Method
Pada titik yang ketiga dan keempat terjadi secara Hal yang berpengaruh dalam faktor metode
berurutan pada tanggal 24 dan 25 Oktober di mana adalah adanya sistem yang kurang terkoordinasi
produk cacat tersebut berupa flange fabrikasi dengan baik sehingga muncul masalah yaitu
berjumlah 5pcs, bushing CH7 P3 berjumlah 1 pcs, kurangnya training operator dalam menjalankan
dan housing bearing RF07 SP1 berjumlah 2 pcs mesin bubut, ketidaksuaian SOP, salah pengerjaan
ketiga jenis produk tersebut mengalami cacat dan ketika mesin mengalami masalah/kerusakan
89
Azwir, Handa, Oemar
MACHINE/TOOLS
kalibrasi melakukan preventive OK
dijadikan sebagai langkah perbaikan lanjutan. maintenance secara rutin
Dalam tahapan Do perbaikan merujuk pada minimal sebulan sekali.
fishbone diagram sebagaimana telah dijelaskan Memanggil vendor untuk ON
sebelumnya. Langkah perbaikan tersebut dapat dilakukan kalibrasi mesin
dan pengecekan kondisi PROG
dijelaskan dalam Tabel I. mesin minimal setahun RESS
sekali.
TABEL I Sehabis pemakaian,
LANGKAH PERBAIKAN mesin dilumasi olie agar
tidak berkarat dan OK
mengganti komponen-
Faktor Penyebab Langkah Perbaikan Status
komponen yang sudah
Membuat tabel yang rusak
berisi langkah kerja OK
1. Tidak ada sebelum mengoperasikan Diharapkan, dari langkah perbaikan yang
training mesin bubut.
diterapkan dapat memperbaiki dan menekan jumlah
mesin Memberikan contoh
cacat yang ada. Selain itu dalam pengerjaan di
METODE
dan mewajibkan
2. Operator
memakai kaca mata bila
kurang
operator memiliki
peduli
masalah penglihatan.
dengan
kondisi Group Leader
mesin. melakukan pengawasan Gambar 9. Grinding rotary
terhadap kinerja operator
agar tidak membuat OK
kesalahan dan dapat Selain menambahkan peralatan untuk proses
meningkatkan efektivitas kerja hal yang perlu juga diperhatikan adalah SOP
kerja. (Standard Operating Procedures) dalam bekerja
ON guna mempermudah tugas yang akan dierjakan.
Mengganti pahat bubut PROG SOP yang baik akan membuahkan hasil yang baik
dengan INSERT.
RESS pula. Hal yang perlu diperhatikan jika
menggunakan permesinan harus paham mengenai
1. Pahat bubut Memeriksa kembali
MATERIAL
barang pesanan dari SOP yang berlaku maka ada beberapa SOP yang
mudah
gudang apakah sudah OK perlu dilakukan antara lain SOP pemakaian mesin,
rusak/tidak
awet. sesuai dengan standard SOP penggunaan alat ukur dan SOP dalam
2. Murah. yang diinginkan. mengerjakan produk (work preparation).
Melakukan pengasahan
pisau pahat sebelum
Kegunaan work preparation dalam melakukan
proses finishing agar OK pekerjaan di mesin adalah untuk memudahkan
memudahkan untuk dalam proses produksi dikarenakan dalam work
proses. preparation ialah gambaran hasil perencanaan pada
saat proses pembubutan. Operator mesin bubut
90
memakai work preparation sebagai arahan dalam Estimasi pengerjaan.
proses mengerjakan produk. Di dalam work Tahapan proses pengerjaan yang dilakukan
preparation (Gambar 10) terdapat informasi sesuai gambar kerja pada job sheet yang
mengenai: telah ditentukan.
Identitas nama pekerja. Peralatan yang digunakan.
Nama/jenis pekerjaan. Parameter putaran, cutting speed, dan
Jam mulai dan jam selesai. feeding
Jenis material. Alat ukur yang digunakan
Clamping Cs n v
No Sketsa Operation Cutting Tool Measuring Tool
Device (m/min) (rpm) (mm/min)
ø 70
Pada dasarnya pembuatan work preparation dan dapat menentukan parameter perhitungan
bertujuan untuk menghindari kesalahan dalam putaran spindle mesin. Pada dasarnya sebelum
proses pembubutan. Work preparation dibuat agar membuat work preparation operator harus
operator memahami langkah-langkah dalam proses memperhatikan aspek-aspek dalam pembubutan
permesinan dan dapat menganalisis gambar kerja benda kerja yang akan diproses hal ini bertujuan
yang akan dibuat/diproduksi. agar tidak terjadi kesalahan proses dalam
Manfaat jika tiap operator menggunakan work permesinan. Aspek-aspek tersebut antara lain:
preparation sebagai SOP dalam bekerja antara lain
dapat menganalisa gambar kerja secara jelas 1. Mencermati gambar benda kerja (produk)
sebelum melakukan pembubutan, dapat Gambar kerja dicermati dengan saksama
menentukan alat potong sesuai jenis pekerjaannya, mengenai ukuran awal, jenis material,
91
Azwir, Handa, Oemar
Moran
Krisbo
Maste
Maste
Poreb
Turn
Turn
r1
r2
do
92
mesin tetap optimal dan kerusakan dapat dihindari Pengerjaan di mesin tanpa menghiraukan SOP
sedini mungkin. dapat mengakibatkan terjadinya cacat produk dan
Setelah proses perbaikan dilakukan langkah dapat menghambat proses produksi. Sesudah
berikutnya adalah melakukan pengamatan. Periode dilakukannya penelitian menggunakan metode
pengamatan dilakukan pada bulan Januari - PDCA didapatkan bahwa ada beberapa faktor yang
Februari 2020, dari hasil pengamatan masih mempengaruhi terjadinya cacat produk yaitu
terdapat beberapa produk cacat namun hasilnya kondisi alat ukur yang kurang baik, pahat bubut
lebih sedikit dari pada periode pengamatan yang mudah aus serta kemampuan individu
sebelumnya pada bulan Oktober 2019 yang lalu. operator yang berbeda-beda. 2) Jenis produk cacat
Pada periode bulan Januari 2020 jumlah produk yang dihasilkan di antaranya adalah diameter
yang diproduksi tercatat mencapai 196 pcs dengan produk blong, hasil permukaan produk kasar dan
berbagai macam jenis produk dan mengalami cacat hasil pemotongan tidak simetris. 3) Untuk
produk berjumlah 17 pcs dengan rata-rata cacat mencegah terjadinya cacat produk untuk itu perlu
sebesar 12.24 %. Hal ini menunjukkan terjadi adanya pembuatan work preparation yang nantinya
penurunan produk cacat sebesar 55.81%. Pada berfungsi sebagai panduan pengerjaan bagi setiap
periode bulan Februari 2020 jumlah produk jadi operator dan untuk alat ukur yang kurang presisi
yang diproduksi tercatat mencapai 188 pcs dengan diadakan kalibrasi ulang serta penambahan alat
jumlah cacat produk 22 pcs dengan rata-rata cacat baru untuk menunjang proses produksi. 4)
sebesar 11.70%. Dengan ini pada periode bulan Pelaksanaan pengendalian kualitas dengan cara
Februari kembali mengalami peningkatan preventive maintenance secara rutin, membuat tabel
penurunan jumlah cacat sebesar 57.77%. Situasi ini SOP, dan membuat work preparation sebelum
lebih jelasnya ter gambarkan dalam Gambar 11. mengoperasikan mesin bubut. Dengan adanya
usulan perbaikan menggunakan alat baru berupa
gerinda rotary, dapat mengatasi permasalahan
Perbandingan Setelah Perbaikan permukaan produk yang kasar dan toleransi presisi
27,70% dapat tercapai dengan baik. Dan penurunan jumlah
30,00%
cacat meningkat yaitu sebesar 12.24% bulan
25,00% Januari, 11.70% bulan Februari pada sebelumnya
20,00% mencapai 27.71% pada bulan Oktober.
15,00% 12,24% 11,70%
10,00%
REFERENSI
5,00%
[1] S. Isniah, H. Hardi Purba, and F. Debora, “Plan Do
0,00% Check Action (PDCA) method: literature review and
Oktober Januari Februari research issues,” j. sist. manaj. ind., vol. 4, no. 1, pp.
72–81, Jul. 2020, Doi: 10.30656/jsmi.v4i1.2186.
Gambar 11. Perbandingan sebelum dan sesudah perbaikan [2] H. H. Azwir and A. K. Setyanto, “Analisis Penerapan
Lean manufacturing Pada Penurunan Cacat Feed Roll
Perbaikan yang dilakukan machining department Menggunakan Metode PDCA (Studi Kasus PT. XYZ),”
JRSI, vol. 6, no. 2, p. 105, Oct. 2017, Doi:
berhasil menurunkan cacat yang cukup signifikan. 10.26593/jrsi.v6i2.2714.105-118.
Hal ini perlu dilakukan agar proses produksi [3] H. H. Azwir and H. Satriawan, “Analisis Jam Kerja
berjalan lancar dan membuktikan bahwa Efektif Dalam Upaya Peningkatan Produktivitas
pengendalian kualitas sangat perlu dilakukan. Tenaga Kerja Dengan Metode Pdca Di Pt Nmi,” SPEK
IND, vol. 16, no. 1, p. 65, Apr. 2018, Doi:
Untuk mengatasi masalah baru yang muncul saat 10.12928/si.v16i1.9781.
proses produksi langkah perbaikan yang sudah [4] A. Realyvásquez-Vargas, K. Arredondo-Soto, T.
berjalan bisa di-improve sesuai kondisi lapangan. Carrillo-Gutiérrez, and G. Ravelo, “Applying the Plan-
Seperti halnya membuat alat bantu untuk proses Do-Check-Act (PDCA) Cycle to Reduce the Defects in
the Manufacturing Industry. A Case Study,” Applied
produksi agar lebih efisien atau mempermudah Sciences, vol. 8, no. 11, p. 2181, Nov. 2018, Doi:
pengerjaan agar hasil produk memenuhi standard 10.3390/app8112181.
kualitas yang diharapkan. Pengendalian ini [5] H. Darmawan, S. Hasibuan, and H. Hardi Purba,
merupakan tanggung jawab bagi semua individu “Application of Kaizen Concept with 8 Steps PDCA to
Reduce in Line Defect at Pasting Process: A Case Study
yang bersangkutan agar meningkatkan kualitas in Automotive Battery,” IJASRE, vol. 4, no. 8, pp. 97–
produk. 107, 2018, Doi: 10.31695/IJASRE.2018.32800.
[6] N. Nelfiyanti, C. Casban, C. Casban, R. Ridwan, and R.
Ridwan, “Decreasing Scratch Defects with Qcc
V. KESIMPULAN Methods on the Line Assembly Frame of the
Motorcycle Unit in Pt.xyz,” Spek Ind, vol. 18, no. 2, p.
Berdasarkan hasil analisis dan perbaikan yang 167, Oct. 2020, Doi: 10.12928/si.v18i2.17918.
dilakukan dapat disimpulkan sebagai berikut: 1)
93
Azwir, Handa, Oemar
[7] Carrero Laura, Gomez Brayan, Velasquez Pablo, and Institutions with the Energy Management System,” vol.
Santis Angelica, “Design of a Strategy for the Quality 16, no. 1, p. 17, 2021.
Management System in a Bricks Manufacturing [12] E. Lodgaard, I. Gamme, and K. E. Aasland, “Success
Company in Colombia,” Chemical Engineering Factors for PDCA as Continuous Improvement Method
TransActions, vol. 86, pp. 643–648, Jun. 2021, Doi: in Product Development,” in Advances in Production
10.3303/CET2186108. Management Systems. Competitive Manufacturing for
[8] H. Handiyani, “Pengembangan Tools Untuk Mengatasi Innovative Products and Services, vol. 397, C.
Kepadatan Pasien Di Instalasi Gawat Darurat,” Journal Emmanouilidis, M. Taisch, and D. Kiritsis, Eds. Berlin,
of Telenursing, vol. 3, no. 1, p. 10, Jun. 2021, Doi: Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2013, pp. 645–
https://Doi.org/10.31539/joting.v3i1.2263. 652. Doi: 10.1007/978-3-642-40352-1_81.
[9] L. Huang et al., “Effect of PDCA-based nursing [13] D. C. Montgomery, Introduction to statistical quality
intervention on activities of daily living, neurological control, 7th Edition. John Wiley & Sons, Inc, 2013.
function and self-management in acute cerebral stroke,” [14] M. A. Barsalou, Root Cause Analysis: A Step-By-Step
Am J Transl Res, vol. 13, no. 5, pp. 5315–5321, 2021. Guide to Using the Right Tool at the Right Time. Boca
[10] L. Jiang, X. Sun, C. Ji, S. M. Kabene, and M. Y. Abo Raton, FL 33487-2742: CRC Press, 2015.
Keir, “PDCA cycle theory based avoidance of nursing [15] Lee N. Vanden Heuvel, Walter E. Hanson, Donald K.
staff intravenous drug bacterial infection using degree Lorenzo, James J. Rooney, Laura O. Jackson, and David
quantitative evaluation model,” Results in Physics, vol. A. Walker, Root cause analysis handbook: A guide to
26, p. 104377, Jul. 2021, Doi: efficient and effective incident investigation, 3rd ed.
10.1016/j.rinp.2021.104377. Brookfield, Connecticut 06804-3104 U.S.A.: ABS
[11] C. Kessmanee, H. Sintuya, S. N. Jansri, and N. Consulting, 2008.
Tantranont, “The Development of Criteria and
Indicators for Energy Management of Educational
94