แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการวินิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง 2565

แนวทางเวชปฏิบตั ิสำหรับการวินิจฉัยและรักษา
โรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง
Guideline for Diagnosis and Treatment for Lymphoma
โดย
คณะอนุกรรมการปรับปรุงแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการวินิจฉัยและรักษา
สมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย
พ.ศ. 2565
Thai Lymphoma Guideline 2022 บทนำ 1

สารจากนายกสมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย
การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคโลหิตวิทยา มีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว เนื่องจากมีความก้าวหน้าทั้งเทคโนโลยีในการ

วินิจฉัยและการจำแนกเพื่อพยากรณ์โรค การมียาและวิธีการรักษาใหม่ ๆ พัฒนาอย่างต่อเนื่องตลอดเวลา สมาคมโลหิตวิทยา
แห่งประเทศไทย จึงมีดำริในการทำแนวทางเวชปฏิบัติในการวินิจฉัยและดูแลรักษาโรคทางโลหิตวิทยาต่าง ๆ และจัดให้มีการ
ปรับปรุงให้ทันสมัยอยู่ตลอดเวลา โดยปัจจุบันมีแผนการที่จะเผยแพร่ทาง เว็บไซท์ของสมาคมฯ แทนที่จะพิมพ์เป็นรูปเล่ม เพื่อ
ให้มีการเปลี่ยนแปลงได้ทันกับการพัฒนาทางวิชาการ เพื่อประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นสำคัญ
แนวทางเวชปฏิบัติ มีจุดประสงค์หลักเป็นเครื่องมือที่ช่วยเหลือแพทย์ผู้รักษาโดยเป็นแหล่งอ้างอิงฉบับย่อ เพื่อให้ผู้ป่วย
ได้รับการรักษาตรงตามมาตรฐานปัจจุบัน ผู้จัดทำแนวทางเวชปฏิบัติได้ใช้หลักฐานอ้างอิงด้านวิชาการร่วมกับประสบการณ์ของ
ผู้เชี่ยวชาญให้คำแนะนำที่มีประโยชน์แก่การดูแลรักษาผู้ป่วยที่เหมาะสมกับบริบทของประเทศไทย และผ่านการประชาพิจารณ์
จากแพทย์ผู้รักษาในประเทศไทยจนเป็นที่ยอมรับว่ามีทางเลือกที่สามารถทำได้ในสถานการณ์ส่วนใหญ่แต่ก็ไม่ใช่ทุกสถานการณ์
ดังนั้นการนำแนวทางเวชปฏิบัติ ไปใช้แพทย์ผู้รักษาต้องนำไปประยุกต์ให้เข้ากับสภาวการณ์ของผู้ป่วย ซึ่งมีความแตกต่างกันไป
ในแต่ละราย ไม่จำเป็นต้องทำตามแนวทางเวชปฏิบัติเสมอไป นอกจากนี้ผู้เชี่ยวชาญยังได้แนะนำวิธีการวินิจฉัยและรักษาใหม่ที่มี
ประสิทธิภาพดี สามารถเพิ่มอัตราการรอดชีวิตและ/หรือเพิ่มคุณภาพชีวิต เพื่อผลักดันให้ผู้กำหนดนโยบายสุขภาพเพิ่มสิทธิ
ประโยชน์เหล่านี้แก่ผู้ป่วยไทยต่อไป
สุดท้ายนี้ทางสมาคมฯ ขอขอบพระคุณคณะอนุกรรมการร่างแนวทางเวชปฏิบัติโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองทุกท่าน รวม
ทั้งผู้ร่วมประชาพิจารณ์ ที่ทำให้งานนี้สำเร็จลงอย่างดียิ่ง เพื่อประโยชน์ต่อสังคมและประเทศชาติต่อไป
ศ. นพ.พลภัทร โรจน์นครินทร์
นายกสมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทย

คำนำ
โรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองจัดอยู่ในกลุ่ม lymphoproliferative diseases ที่มีต้นกำเนิดมาจาก B- lymphocytes,

T-lymphocytes หรือ natural killer (NK) cells ในระบบต่อมน้ำเหลือง โรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองแบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่ม คือ
Hodgkin lymphoma และ non-Hodgkin lymphoma สำหรับ non-Hodgkin lymphoma สามารถแบ่ง ย่อยออกได้เป็น
มากกว่า 40 ชนิด ซึ่งมีความแตกต่างกันทั้งพยาธิวิทยา ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย ตลอดจนการตอบสนองต่อการรักษา
โรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองเป็นโรคมะเร็งทางโลหิตวิทยาที่พบได้บ่อยที่สุด อุบัติการณ์ในคนไทยประมาณ 10 คนต่อ
แสนประชากรต่อปี ถึงแม้โรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองจะมีอุบัติการณ์สูง แต่ก็ยังคงเป็น โรคมะเร็งที่พบมีอ ุบัติการณ์ของการ
หายขาดจากโรคหลังการรั กษาได้ส ูง สุ ดโรคหนึ่ ง ตัวอย่าง เช่น โรค diffuse large B-cell lymphoma, โรค Hodgkin
lymphoma เป็นต้น การวางแผนการรักษาผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองทุกรายให้ถูกต้องตั้งแต่แรกวินิจฉัยโรคจึง มีความสำคัญ
อย่างยิ่ง
ในระยะ 10-15 ปีที่ผ่านมา มีวิวัฒนาการของความรู้ความเข้าใจการดูแลรักษาผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่สำคัญมาก
2 ด้าน ด้านแรก คือ การวินิจฉัยโรค ได้มีการพัฒนาความรู้เกี่ ยวกับ molecular genetics ซึ่งมีความจำเพาะต่อ มะเร็งต่อม
น้ำเหลืองบางชนิด ทำให้การวินิจฉัยโรคแม่นยำขึ้น และบ่อยครั้งยังนำไปสู่การพยากรณ์โรคที่ดีขึ้น นำไปสู่ความจำเป็นของการ
ตรวจ gene rearrangement และหรือ fluorescence in-situ hybridization (FISH) ในผู้ป่วยบางราย ด้านที่สอง คือ การนำ
novel therapy ชนิดต่าง ๆ เข้ามารักษาโรค และจากหลักฐานทางวิชาการที่เชื่อถือได้ ทำให้ novel therapy เหล่านี้กลายเป็น
การรักษามาตรฐานสำหรับผู้ป่วยในบางกรณี ดูเหมือนว่าเรากำลังก้าวเข้ามาสู่จุดเปลี่ยนผ่านของการรักษาโรคมะเร็ง ต่อม
น้ำเหลืองทีบ่ ทบาทของการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดกำลังถูกทดแทนด้วย novel therapy ชนิดต่าง ๆ อย่างไรก็ดี เทคโนโลยีใหม่
ๆ เหล่านี้มาพร้อมกับต้นทุนงบประมาณที่สูงลิ่ว นำมาซึ่งความท้าทายของการวางแผนการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์เหล่านี้ให้
เหมาะสมเพื่อให้เกิดผลคุ้มค่าที่สุด ซึ่ง การวางแผนในเรื่องเหล่านี้ เป็นสิ่งสำคัญยิ่งต่อการดูแลผู้ป่วยโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองใน
ประเทศไทยในปัจจุบัน
อนึ่งแนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองนี้ ไม่ได้เป็นข้อกำหนด สำหรับแพทย์ ในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่
จะต้องปฏิบัติตามแต่อย่างใด หากแต่เป็นแหล่งข้อมูลอีกแหล่งหนึ่งที่ช่วยสนับสนุนการตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาดูแลผู้ป่วย
เพราะในการดูแลรักษาผู้ป่วยรายหนึ่ง ๆ มีปัจจัยทั้งจากสภาวะพื้นฐานของผู้ป่วยและครอบครัว สิทธิการเบิกจ่าย ความพร้อม
ของสถาบันทางการแพทย์และบุคลากร หรือตัวแปรอื่น ๆ ที่มีผลทำให้แพทย์ทำการตัดสินใจให้การรักษาที่แตกต่างออกไปได้
แต่ทั้งนี้ก็เพื่อผลประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นหลักสำคัญ
ข้อแนะนำในแนวทางปฏิบัตินี้เป็นความคิดเห็น ร่วมกันของคณะกรรมการจัดทำแนวทางการรักษาโรคมะเร็ง ต่อม
น้ำเหลือง โดยอ้างอิงจากข้อมูล การรักษาที่เป็นที่ยอมรับ ซึ่งได้จากทบทวนวารสารทางการแพทย์ แนวทางการรักษาของ
ต่างประเทศที่เป็นที่ยอมรับ แพทย์ที่จะนำแนวทางนี้ไปใช้จำเป็นต้องพูดคุย สื่อสารกับผู้ป่วย ตลอดจนใช้วิจารณญาณอิสระใน
การเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมในบริบทของสภาวะแวดล้อมทางคลินิกของผู้ป่วยแต่ละราย
กระผมขอขอบพระคุณอนุกรรมการทุกท่านที่ได้เสียสละเวลาในการจัดทำแนวทางการรักษานี้ และหวังเป็นอย่างยิ่งว่า
แนวทางการรักษานี้จะนำไปสู่การรักษาผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองในประเทศไทยที่มีคุณภาพและได้มาตรฐานยิ่ง ๆ ขึ้นต่อไป
ศ.กิตติคุณ นพ.ธานินทร์ อินทรกำธรชัย

ประธานคณะอนุกรรมการจัดทำแนวทางการรักษาโรค Lymphoma

การจัดทำแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการดูแลรักษา
แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการดูแลรักษาโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง สมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทยฉบับนี้ นับเป็น

ฉบับที่ 3 โดยฉบับแรกจัดทำในปี พ.ศ. 2554 และฉบับที่สองในปี พ.ศ. 2560
การดำเนินงานเพื่อพัฒนาแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการดูแลรักษาโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง เริ่มจากคณะอนุกรรมการ
ทบทวนหลักฐานทางวิช าการที่เป็น randomized controlled trials, systematic review, meta-analysis และ clinical
trials ต่าง ๆ รวมทั้งข้อแนะนำจาก National Practice Guidelines ของประเทศต่าง ๆ ที่ได้รับการยอมรับแพร่หลาย เช่น
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guideline in Oncology, European Society
for Medical Oncology (ESMO), British Committee for Standards in Haematology (BCSH) เ ป ็ น ต ้ น จ า ก นั้ น
อนุกรรมการนำข้อมูลเข้าพิจารณาในที่ประชุมคณะอนุกรรมการจัดทำแนวทางการรักษาโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง เพื่อพิจารณา
ความเหมาะสม กำหนดระดับของความน่าเชื่อถือของคำแนะนำนั้น ๆ โดยอาศัยหลักฐานเชิงประจักษ์ (level of evidence)
พร้อมทั้งให้น้ำหนักของคำแนะนำ (grade of recommendation) ซึ่งมาจากความเห็นพ้องของคณะอนุกรรมการทั้ง หมด
(expert consensus)
อนึ่ง การรักษาที่แนะนำในแนวทางฉบับนี้ คณะอนุกรรมการจะให้ความสำคัญกับหลักฐานเชิงประจักษ์ที่ได้รับการ
ตีพิมพ์และเป็นที่ยอมรับกันอย่างแพร่หลาย ถึงแม้การรักษาหรือเทคโนโลยี่นั้น ๆ ยังไม่สามารถเข้าถึงได้ในประเทศไทย ทั้งนี้
เพื่อเป็นแนวทางที่ผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง จะได้คำนึงถึงในการวางแผนพัฒนาการใช้ทรัพยากรที่เหมาะสมในการดูแลผู้ป่วยโรคมะเร็ง
ต่อมน้ำเหลืองต่อไปในภายหน้า

คณะอนุกรรมการปรับปรุงแนวทางเวชปฎิบัติสาหรับการวินิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งต่อมน้าเหลือง ปี 2565
1. นายแพทย์ ธานินทร์ อินทรกาธรชัย ประธานคณะอนุกรรมการ

2. นายแพทย์ กฤษฎา วุฒิการณ์ อนุกรรมการ
3. แพทย์หญิง กาญจนา จันทร์สูง อนุกรรมการ
4. นายแพทย์ กานดิษฎ์ ประยงค์รัตน์ อนุกรรมการ
5. แพทย์หญิง จักราวดี จุฬามณี อนุกรรมการ
6. แพทย์หญิง ชลลดา เหล่าเรืองโรจน์ อนุกรรมการ
7. นายแพทย์ ทนงศักดิ์ สุวรรณแทน อนุกรรมการ
8. นายแพทย์ ธวัชชัย สุวรรณบรรณ อนุกรรมการ
9. นายแพทย์ ธิติ อัศวภาณุมาศ อนุกรรมการ
10. แพทย์หญิง นงลักษณ์ คณิตทรัพย์ อนุกรรมการ
11. แพทย์หญิง นิศา มะเครือสี อนุกรรมการ
12. แพทย์หญิง พิมพ์ใจ นิภารักษ์ อนุกรรมการ
13. นายแพทย์ พีระพล วอง อนุกรรมการ
14. นายแพทย์ ภณรัตน์ น้อยเพิ่ม อนุกรรมการ
15. แพทย์หญิง ลลิตา นรเศรษฐ์ธาดา อนุกรรมการ
16. นายแพทย์ สมชาย วงศ์ขันตี อนุกรรมการ
17. นายแพทย์ สุพัฒน์ ชานาญชานันท์ อนุกรรมการ
18. นายแพทย์ สุภร จันท์จารุณี อนุกรรมการ
19. นายแพทย์ อาจรบ คูหาภินันทน์ อนุกรรมการ
20. นายแพทย์ อุดมศักดิ์ บุญวรเศรษฐ์ อนุกรรมการ และเลขานุการ

คาชี้แจงน้าหนักของหลักฐานอ้างอิง และคาแนะนาการรักษา
Level of evidence
ระดับ I หลักฐานที่ใช้อ้างอิงมาจาก Randomized controlled trials หรือ Meta analysis
ระดับ II หลักฐานที่ใช้อ้างอิงมาจาก Non-randomized controlled trials หรือ Cohort studies
ระดับ III หลักฐานที่ใช้อ้างอิงมาจาก Case-control studies
ระดับ IV หลักฐานที่ใช้อ้างอิงมาจาก Descriptive study, Case report หรือ Case series
ระดับ V หลักฐานที่ใช้เป็น Expert opinion หรือ Consensus (ฉันทามิติ) ของคณะผู้เชี่ยวชาญ
Grade of Recommendation
ระดับ A สมควรอย่างยิ่งที่จะนำแนวทางปฏิบัตินี้ไปใช้ (Strongly recommended)
ระดับ B ควรนำแนวทางปฏิบัตินี้ไปใช้ (Recommended)
ระดับ C แนวทางปฏิบัตินี้เป็นทางเลือกหนึ่งที่จะนำไปใช้ (Optional)
ระดับ D ไม่แนะนำให้นำแนวทางปฏิบัตินี้ไปใช้ (Not recommended)
ระดับ E ไม่แนะนำให้นำแนวทางปฏิบัตินี้ไปใช้ไม่ว่าในกรณีใด ๆ (Not recommended in all situations)
อนึ่ง คำแนะนำของการใช้ยาในข้อบ่งชี้ต่าง ๆ ที่กล่าวไว้ในแนวทางการรักษาฯนี้ ที่ยังไม่สามารถเบิกจ่ายได้ด้วยสิทธิ์

ประกันสุขภาพถ้วนหน้าในขณะที่เรียบเรียง จะแสดงไว้ด้วยเครื่องหมาย* ส่วนยาที่ยังไม่มีจำหน่ายในประเทศไทย จะแสดงไว้
ด้วยเครื่องหมาย**

สารบัญ
1 Evaluation และ Response Assessment

2 Hodgkin lymphoma
3 Chronical Lymphocytic Leukemia และ Small Lymphocytic Lymphoma
4 Follicular Lymphoma
5 Lymphoplasmacytic Lymphoma
6 Marginal Zone Lymphoma
7 Diffuse Large B-Cell Lymphoma
8 Mantle Cell Lymphoma
9 Primary Mediastinal B-Cell Lymphoma and other High Grade B-Cell Lymphomas
10 Burkitt Lymphoma
11 Peripheral T-cell Lymphoma
12 Extranodal NK/T-cell Lymphoma
13 Primary CNS Lymphoma
14 Primary Cutaneous Lymphoma
15 HIV related lymphoma

บทที่ 1
Evaluation และ Response Assessment
การประเมินผู้ป่วยมะเร็ง ต่อมน้ำเหลืองที่ได้รับการวินิจ ฉัยใหม่จ ำเป็นต้องทราบถึง ชนิดของพยาธิสภาพ (histology

subtype) ที่แน่นอน ตำแหน่งและขอบเขตของโรคว่าอยู่เฉพาะที่ (localized) หรืออยู่ในระยะลุกลาม (advanced) รอยโรคอยู่
บริเวณต่อมน้ำเหลืองหรือนอกต่อมน้ำเหลือง ตลอดจนสถานะทางสุขภาพทั่วไปของผู้ป่วย การประเมินผู้ป่วยที่เหมาะสมก่อนการ
รักษาอาจมีความแตกต่างกันบ้างในแต่ละชนิดของมะเร็งต่อมน้ำเหลือง แต่จะช่วยวางแผนการรักษา ตลอดจนสามารถพยากรณ์โรค
ผู้ป่วยได้ ที่จะกล่าวในที่นี้จะเป็นการตรวจพื้นฐานทั่วไป
การวินิจฉัย (Diagnosis)
การวินิจฉัยพยาธิสภาพ (histology subtype) ของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่แน่นอน ต้องอาศัยการตรวจชิ้นเนื้อ และเป็นที่
ทราบกันว่าการตรวจโดย fine needle aspiration (FNA) ไม่เพียงพอ ต้องอาศัยการตัดชิ้นเนื้อแบบ excisional หรือ incisional
biopsy สำหรับ core needle biopsy อาจพิจารณาเมื่อการ ตัดชิ้นเนื้อแบบ excisional หรือ incisional biopsy ทำไม่ได้
การย้อมทาง immunohistochemistry (IHC panel) ได้แก่ CD20, CD3, CD5, CD10, BCL2, BCL6, CD21, or CD23,
อาจร่วมกับ kappa/lambda, CD19, CD20, CD5, CD23, CD10 หรือ IHC อื่น ๆ เช่น Ki-67 (บอก proliferative activity ของ
โรค), IF4/MUM1 (nongerminal center subtype of DLBCL, ดูบทที่ 7 และใน FL grade 3b), cyclin D1 (diagnostic marker
for MCL, ดูบทที่ 8) รวมถึง molecular analysis เพื่อดูความผิดปกติทางพันธุกรรมในกรณีมีข้อบ่งชี้และในสถานที่ที่ดำเนินการได้
เช่น BCL2 rearrangements, BCL6 rearrangements ใน double/triple hit lymphoma
การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็นในผู้ป่วยทุกรายเพื่อบอกระยะของโรค (staging)1
1. การซักประวัติและการตรวจร่างกายที่ละเอียด รวมถึงการกำหนด performance status (PS) และ B symptoms
การซักประวัติและการตรวจร่างกายอย่างละเอียด จะทำให้แพทย์สามารถทราบได้คร่าว ๆ ว่า ผู้ป่วยมีโรคลุกลามไปที่แห่ง
ใดหรืออวัยวะใด ทำให้เกิดปัญหาแทรกซ้อนกับอวัยวะระบบใด เพื่อวางแผนการตรวจวินิจฉัยและการรักษาเบื้องต้น
การวัด PS เป็นการประเมินสมรรถภาพของผู้ป่วยว่ามีความสามารถช่วยเหลือตนเองได้มากน้อยเพียงใด สามารถใช้เป็น
ปัจจัยการพยากรณ์อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยหลังรักษา การประเมิน PS ทำได้หลายวิธี ที่นิยมกันคือ Karnofsky performance
status (KPS) และ Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)(ตารางที ่ 1) ส่ ว น B symptoms ได้ แ ก่ การที ่ ผ ู ้ป ่วยมี
อาการข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้คือ ไข้ไม่ทราบสาเหตุ น้ำหนักลดมากว่าร้อยละ 10 ใน 6 เดือนที่ผ่านมา และมีเหงื่อออกตอนกลางคืน
ผู้ป่วยที่มี B symptoms มักมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี
ตารางที่ 1 เกณฑ์คะแนนการประเมินสมรรถภาพการทำกิจวัตรประจำวัน (Performance status)
ECOG grade สมรรถภาพที่ทำได้
0 สามารถทำกิจกรรมต่างๆ เท่าก่อนป่วยโดยไม่มีข้อจำกัด
1 ไม่สามารถทำกิจกรรมที่ออกแรงมาก แต่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ เช่น งานบ้าน งานในที่ทำงาน
2 เดินไปมาได้ สามารถดูแลช่วยเหลือตัวเอง แต่ไม่สามารถทำงาน อยู่บนเตียงน้อยกว่าร้อยละ 50 ของเวลาที่ตื่น
3 ดูแลช่วยเหลือตัวเองในขีดจำกัด ต้องอยู่บนเตียงมากกว่าร้อยละ 50 ของเวลาที่ตื่น
4 ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้เลย อยู่บนเตียงตลอดเวลา
Thai Lymphoma Guideline 2022 Evaluation และ Response Assessment 1

2. การตรวจ complete blood count (CBC) และ differential count
ในการประเมินผู้ป่วย non-Hodgkin lymphoma (NHL) เมื่อแรกวินิจฉัยนั้น อาจพบความผิดปกติของ complete
blood count ถึงร้อยละ 602 และมีความสัมพันธ์ระหว่างภาวะ cytopenia กับการที่มีโรคลุกลามไปไขกระดูก การตัดตรวจไข
กระดูก (bone marrow biopsy) พบว่ามีโรคลุกลามเข้าไปไขกระดูกร้อยละ 100, 69, 63 และ 13 ในผู้ป่วยที่มี neutropenia,
thrombocytopenia, leucopenia, หรือภาวะโลหิตจางตามลำดับ2
3. Bone marrow aspiration และ biopsy
ผู้ป่วย NHL ทุกรายต้องได้รับการตรวจ bone marrow aspiration และ biopsy ก่อนให้การรักษา เพื่อประเมินระยะ
ของโรค (ตารางที่ 2) พบว่าร้อยละ 30 ถึง 50 ของผู้ป่วย NHL จะพบโรคลุกลามไปไขกระดูก ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นชนิด indolent
lymphoma3,4 การตรวจไขกระดูกอาจรวมถึงการตรวจพิเศษหรือการทำ flow cytometry โดยเฉพาะผู้ป่วย indolent B-cell
lymphoma จากการศึกษาผู้ป่วย NHL 176 ราย ในจำนวนนี้ 57 รายเป็นชนิด indolent พบว่าร้อยละ 12 และ 44 มีโรคลุกลาม
เข้าไขกระดูกข้างเดียว (unilateral) และทั้งสองข้าง (bilateral) ตามลำดับ5,6 ส่วนผู้ป่วย 112 รายที่ เป็นชนิดรุนแรง จะพบโรค
ลุกลามเข้าไขกระดูกข้างเดียวหรือสองข้าง ร้อยละ 5 และ 8 ตามลำดับ
ในปัจจุบัน สามารถใช้ผลการตรวจ PET/CT scan เพื่อบอกการลุกลามเข้าไขกระดูกแทนการตรวจไขกระดูกได้ในผู้ป่วย
Hodgkin lymphoma (HL) และ diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) ที่ทำ PET/CT เพื่อบอกระยะของโรค
4. การตรวจสมรรถภาพทางไต
การตรวจเลือดเพื่อประเมินสมรรถภาพทางไตและความเสี่ยงต่อการเกิดปัญหาแทรกซ้อนทางไต ได้แก่ การตรวจระดับ
blood urea nitrogen (BUN) creatinine ระดับเกลือแร่ และ uric acid ในกระแสเลือด แม้ว่าอุบัติการณ์ข องการพบโรค
lymphoma ลุกลามเข้าไต โดยอาศัยหลักฐานทางคลินิกพบได้ร้อยละ 2 ถึง 14 แต่ระดับ creatinineในซีรั่มสูง พบได้ถึงร้อยละ 26
ถึง 56 การที่ระดับ BUN และ creatinine เพิ่มขึ้น แสดงว่ามีต่อมน้ำเหลืองที่บริเวณ retroperitoneal กดทับท่อไตทั้งสองข้างหรือ
มีรอยโรคที่ไต หรือเกิดจากภาวะขาดน้ำ ภาวะ hyperuricemia หรือผู้ป่วยมีภาวะไตเสื่อมจากสาเหตุอื่น ๆ ก่อนหน้าอยู่แล้ว หรือ
หลาย ๆ ปัจจัยเหล่านี้ร่วมกัน การตรวจสมรรถภาพของไตมีความสำคัญในการวางแผนการรักษา เนื่องจากยาเคมีบำบัดบางชนิดมี
พิษต่อไตหรือมีการขับออกทางไต การตรวจระดับ uric acid ก่อนการรักษาสามารถใช้ประเมินภาวะ tumor lysis syndrome
และใช้ติดตามการเปลี่ยนแปลงระหว่างการรักษา
5. การประเมินสภาพตับ
การประเมินสมรรถภาพตับมีความสำคัญก่อนการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด เนื่องจากยาเคมีบำบัดหลายชนิดขับออกทางตับ
และอาจมีภาวะโรคลุกลามเข้าสู่ตับ หรือต่อมน้ำเหลืองบริเวณ portahepatis กดทับบริเวณ common bile duct เป็นต้น
6. การตรวจระดับซีรั่ม lactate dehydrogenase (LDH) และ erythrocyte sedimentation rate (ESR)
การตรวจระดับซีรั่ม LDH มีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับอัตราความรุนแรงของโรคและอัตราการรอดชีวิต (survival)
ของผู้ป่วย NHL เช่นเดียวกับค่า ESR จะสัมพันธ์กับความรุนแรงและการพยากรณ์โรคของผู้ป่วย HL
7. การตรวจภาวะตั้งครรภ์
การตรวจภาวะตั้งครรภ์ในผู้ป่วยหญิงในวัยเจริญพันธ์ มีความสำคัญในกรณีที่จะต้องได้รับยาเคมีบำบัด
8. HIV serology
Systemic NHL และ primary CNS lymphoma ถือเป็น AIDS-defining malignancies โดยพบว่าประมาณร้อยละ 25
ถึง 40 ของผู้ป่วย HIV-1 seropositive จะเกิดเป็นโรคมะเร็ง ในจำนวนนี้ร้อยละ 10 เป็น NHL โดยพบว่ามีความเสี่ยงมากกว่าใน
กลุ่ม seronegative 100 เท่า จากรายงานประมาณร้อยละ 12 ของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยเป็น NHL รายใหม่ พบว่า HIV ได้
ผลบวก7

9. Hepatitis B และ C
ผู้ป่วย NHL รายใหม่ค วรได้ร ับการตรวจการติดเชื้อ hepatitis B และ C โดยตรวจ hepatitis B surface antigen
(HBsAg), antibody ต่อ hepatitis B core antigen (anti-HBc) และ antibody ต่อ HCV (anti-HCV)8
ผู้ป่วยที่มี HBsAg positive หรือ HBsAg-negative แต่มี anti-HBc positive ที่จ ะต้องรับยาเคมีบ ำบั ดและหรื อ ยา
immunotherapy มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด ภาวะ HBV reactivation จนเกิด liver failure และเสียชีวิต9,10 ผู้ป่วยกลุ่มนี้ค วร
ได้รับยาต้านไวรัส เพื่อป้องกันและลดอุบัติการณ์และความรุนแรงของการเกิด HBV reactivation ก่อนเริ่ม ในระหว่างการรักษา
และให้ต่ออย่างน้อย 12 เดือนหลังรักษา11,12 (IIA)
10. Computed tomography (CT) scanning หรือ fluorodeoxyglucose positron emission tomography
(FDG-PET)/CT scan การทำ contrast enhanced CT scan ของ chest, abdomen และ pelvis มีความจำเป็นในการประเมิน
ผู้ป่วยเมื่อแรกรับ เนื่องจากช่วยบอกถึงระยะของโรคและยังสามารถใช้เปรียบเทียบกับการตรวจครั้งต่อ ๆ ไป เพื่อประเมินการ
ตอบสนองต่อการรักษา จากการศึกษาต่าง ๆ สนับสนุนประโยชน์ที่ชัดเจนของการตรวจด้วย PET/CT scan เมื่อนำมาใช้ในผู้ป่วย
HL และผู้ป่วย DLBCL (IA) ส่วน NHL ชนิดอื่น ๆ เช่น FL, MCL, PTCL หรืออื่น ๆ ให้พิจารณาเป็นราย ๆ แล้วแต่ความพร้อม
และเศรษฐานะของผู้ป่วย
ในระยะหลังมีการศึกษาพบว่าการตรวจ FDG-PET/CT scan มีความแม่นยำกว่า conventional CT scan โดยเฉพาะใน
ผู้ป่วย HL และ diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) ถือเป็นการตรวจที่ดีที่สุดอันหนึ่งในการบอกการตอบสนองต่อการ
รักษาและการพยากรณ์โรค ตั้งแต่ปี คศ. 2007 มีการนำ PET/CT scan มาใช้ประเมินผลการตอบสนองของโรคหลังให้การรักษา
PET/CT scan สามารถวัด metabolic activity ของโรค ซื่งได้แก่ คุณสมบัติของเซลล์มะเร็งที่สามารถ uptake
fluorodeoxyglucose (FDG-avid) ทำให้แยก CRu (complete remission, unconfirmed) ว่าเป็น true CR หรือ partial
remission
ในปี คศ. 2009 ได้มีการนำ Deauville score (DS) criteria มาใช้แบ่งปริมาณ metabolic activity เป็น 5 ระดับ แต่
การแปลผลว่า บวกหรือลบ ขึ้นกับสถานการณ์ และ/หรือ ข้อตกลงกันของแพทย์ผู้รักษา
Score PET/CT scan result

1 No uptake
2 Uptake < mediastinum
3 Uptake > mediastinum and < liver
4 Uptake moderately higher than liver
5 Uptake markedly higher than liver and/or new lesion
โดยทั่วไป ผู้ป่วยที่มี DS ที่ 1 - 3 แสดงว่ามี metabolic activity ต่ำ เทียบได้กับภาวะที่ไม่น่าจะมี tumor cell
หลงเหลืออยู่ เป็น complete remission ส่วนผู้ป่วยที่มี DS ที่ระดับ 4 - 5 แสดงว่ามี metabolic activity สูงเทียบได้กับภาวะที่
ยังมี residual tumor cells อยู่
อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาต่าง ๆ พบว่าการแปลผล metabolic activity จาก PET/CT scan จะมีค่า negative
predictive value ทีส่ ูง ในขณะที่ค่า positive predictive value ต่ำ ดังนั้นในกรณีของ PET/CT scan positive จำเป็นต้อง
ยืนยันว่ามีรอยโรคจริงด้วยการตรวจ tissue biopsy เสมอ

ในปัจจุบันมีการทำ PET/CT scan 3 รูปแบบ ตามช่วงเวลาที่ทำ ได้แก่
1. Pre-treatment PET/CT scan for staging
2. Interim PET/CT scan นิยมหลังได้รับ chemotherapy 2 cycles
3. End of treatment PET/CT scan
สำหรับผู้ป่วยในประเทศไทย ผู้ป่วย HL ทั้ง 3 สิทธิ์ ได้แก่ สิทธิ์ประกันสุขภาพถ้วนหน้า สิทธิ์ประกันสังคมและสิทธิ์
ข้าราชการ สามารถเบิกจ่าย PET/CT ได้ในทั้ง 3 รูปแบบข้างต้น ส่วนผู้ป่วย DLBCL ทั้ง 3 สิทธิ์เบิกจ่ายได้เฉพาะ PET/CT สำหรับ
staging และเมื่อสิ้นสุดการรักษา
การตรวจอื่น ๆ เฉพาะผู้ป่วยที่มีขอ้ บ่งชี้

1. การตรวจกระเพาะอาหารและลำไส้
ควรพิจารณาการทำ endoscopy ในผู้ป่วยที่มีอาการความผิดปรกติของทางเดินอาหาร ร้อยละ 20 ของผู้ป่วยที่มีรอยโรค
บริเวณ Waldeyer’s ring (tonsils, base of tongue และ nasopharynx) จะมีโรคลุกลามในทางเดินอาหาร13-15 ดังนั้นผู้ป่วยที่มี
โรคบริเวณ Waldeyer’s ring ผู้ป่วยที่มีอาการทางกระเพาะอาหารและลำไส้รวมทั้ง ผู้ป่วย mantle cell lymphoma (ดูบทที่ 8)
ควรได้รับการตรวจประเมินทางกระเพาะอาหารและลำไส้
2. การตรวจตับและม้าม
การตัดชิ้นเนื้อตับตรวจมีข้อบ่งชี้ได้แก่ ในกรณีที่พบมีความผิดปกติในการตรวจสมรรถภาพของตั บ หรือพบความผิดปกติ
จาก imaging study ซึ่งไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่นๆ เช่น เป็นโรคตับเดิม จากยา จากไวรัส เป็นต้น โดยทั่วไปจะไม่แนะนำการตัดชิ้น
เนื้อของม้าม
3. การตรวจทางระบบประสาทส่วนกลาง
การตรวจทางระบบประสาทส่วนกลาง เช่น magnetic resonance imaging (MRI) หรือ CT scan พิจารณาในผู้ป่วยที่มี
อาการและอาการแสดงของระบบประสาท ส่วนการเจาะน้ำไขสั นหลัง ตรวจจะกระทำในผู ้ป่ ว ยที ่มี อาการแสดงของภาวะ
lymphomatous meningitis หรือผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่จะมีโรคลุกลามเข้าระบบประสาทส่วนกลาง เช่น ผู้ป่วยที่มีโรคลุกลาม
เข้าไขกระดูก ลูกอัณฑะ ต่อมหมวกไตหรือบริเวณ paranasal sinus เป็นต้น
4. การตรวจหัวใจ
การประเมินสมรรถภาพของหัวใจด้วยการทำ echocardiogram หรือ multi-gated acquisition scan (MUGA) เพื่อวัด
cardiac ejection fraction ควรทำในผู้ป่วยที่ต้องได้รับการรักษาด้วยยา anthracycline หรือยาเคมีบำบัดขนาดสูง โดยเฉพาะใน
ผู้ป่วยที่อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 50 ปี หรือมีประวัติโรคความดันโลหิตสูงหรือโรคหัวใจมาก่อน
5. การตรวจสมรรถภาพของปอด
การตรวจ pulmonary function test ควรทำในผู้ป่วยที่จะต้องได้รับยา bleomycin เพื่อใช้ติดตามสมรรถภาพของปอด
ระหว่างหรือหลังได้รับการรักษา
6. ระดับ beta-2 microglobulin ในซีรั่ม
มีประโยชน์ในการพยากรณ์โรค และเป็นหน่วยวัดที่เป็นตัวแทน (surrogate) บอกถึงปริมาณของโรค สามารถใช้เพื่อ
ติดตามการตอบสนองต่อการรักษา นิยมใช้ตรวจในผู้ป่วย lymphoplasmacytic leukemia (ดูบทที่ 5)
7. Serum protein electrophoresis (SPEP) และ immunoglobulin study

การตรวจ immunoglobulin มีความสำคัญในบางกลุ่มโรค เช่น ผู้ป่วย chronic lymphocytic leukemia/small
lymphocytic lymphoma, lymphoplasmacytic lymphoma บางรายพบมี monoclonal gammopathy หรือ
hypoglobulinemia ผู้ป่วย lymphoplasmacytic lymphoma/Waldenstrom macroglobulinemia จะพบว่ามี IgM
paraproteinemia ซึ่งในผู้ป่วยเหล่านี้ ควรได้รับการตรวจหาระดับ IgG, IgA, และ IgM ร่วมด้วย (ดูบทที่ 5)
Staging
การบอกระยะของโรคอิงตาม Ann Arbor staging system (ตารางที่ 2) ที่ใช้ใน HL16,17 ในการทำ staging นั้นจะเน้นว่า
โรคมะเร็งอยู่ในต่อมน้ำเหลืองหรือนอกต่อมน้ำเหลือง มีหรือไม่มี “B symptoms” พบว่าเมื่อแรกวินิจฉัย เพียงร้อยละ 10 ของ
ผู้ป่วย follicular lymphoma มีระยะของโรคเฉพาะที่ (stage I-II) ในขณะที่ส่วนใหญ่ของผู้ป่วย aggressive lymphoma จะอยู่
ในระยะ advanced stage (stage III, IV)18
ตารางที่ 2 Ann Arbor Staging ของผู้ป่วย lymphoma

Stage I Involvement of a single lymph node region (I) or localized involvement of a single
extralymphatic organ or site (IE).
Stage II Involvement of two or more lymph node regions on the same side of the diaphragm (II) or
localized involvement of a single associated extralymphatic organ or site and is regional
lymph node(s), without involvement of other lymph node regions on the same side of the
diaphragm (IIE).Note: The number of lymph node regions involved may be indicated by a
subscript (e.g. II3).
Stage III Involvement of lymph node regions on both sides of the diaphragem (III), which may also
beaccompanied by localized involvement of an associated extralymphatic organ or site
(IIE), by involvement of the spleen (IIIs), or by both (IIIE+S).
Stage IV Disseminated (multifocal) involvement of one or more extralymphatic organs, with or
without associated lymph node involvement, or isolated extralymphatic organ
involvement with distant (nonregional) nodal involvement.
A: No systemic symptoms present
B: Unexplained fevers >38 C; drenching night sweats; or weight loss >10% of bodyweight
Adapted from Carbone PP, Kaplan HS, Musshoff K et al. Report of the Committee on Hodgkin’s Disease
Staging Classification. Cancer Res 1971;31(11):1861-1.
สรุปคำแนะนำการตรวจเพือ่ บอกระยะของโรค
การตรวจที่จำเป็นในผู้ป่วยทุกราย (IIA)
1. การซักประวัติและการตรวจร่างกายรวมทั้ง performance status
2. การตรวจ complete blood count, differential count

3. การตัดตรวจไขกระดูก (ไม่จำเป็นในผู้ป่วย HL, DLBCL ที่ได้รับการตรวจ PET/CT scan)
4. การตรวจสมรรถภาพทางไต สารแร่ในร่างกาย และกรดยูริค
5. การตรวจสมรรถภาพของตับ และ
6. การตรวจระดับซีรั่ม LDH (NHL) ระดับ ESR (HL)
7. การตรวจภาวะของการตั้งครรภ์
8. การตรวจ HIV
9. การตรวจไวรัสตับอักเสบ B, C
10. การตรวจ CT scan หรือ PET/CT scan (โดยเฉพาะผู้ป่วย HL และDLBCL)
การตรวจที่ทำเฉพาะผู้ป่วยมีขอ้ บ่งชี้ (IIA)

1. การตรวจ serum protein electrophoresis (เฉพาะผู้ป่วยชนิด CLL/SLL, lymphoplasmacytic)
2. การตรวจกระเพาะและลำไส้
3. การตรวจชิ้นเนื้อตับ
4. การตรวจทางระบบประสาทส่วนกลาง
5. การตรวจหัวใจ
6. การตรวจสมรรถภาพของปอด
7. การตรวจระดับ beta-2 microglobulin ในซีรั่ม
การตรวจเพื่อบอกการตอบสนองของโรคและการติดตามผู้ป่วย
หลังจากผู้ป่วยได้รับยาเคมีบำบัด cycle สุดท้าย และ cycle ที่ 2 หรือ 3 (interim analysis) ควรได้รับการซักประวัติ
ตรวจร่างกาย ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจด้วยภาพทางรัง สี เพื่อประเมินการตอบสนองต่อการรักษาว่าเป็น complete
remission, partial remission, stable disease หรือ progressive disease (ตารางที่ 4) ในผู้ป่วยที่ได้ complete remission
หลังรักษา ควรติดตามประเมินผู้ป่วยเป็นระยะๆ ด้วยการตรวจร่างกาย ตรวจเลือด เช่น CBC, LFT, LDH ทุก 3 เดือนในปีแรก และ
ห่างออกจนเหลือปีละครั้ง หลังติดตามนาน 5 ปีถ้าไม่พบสิ่งผิดปกติ ก็ไม่จำเป็นต้องทำอีก Interim analysis มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่
ยังไม่ได้ complete remission โดยเฉพาะในผู้ป่วย HL ซึ่งจะนำไปสู่การเปลี่ยนสูตรยาเคมีบำบัดที่ได้รับ (ดูบทที่ 2)
PET/CT scan เป็นเทคนิคการถ่ายภาพทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์ที่แสดงถึงเมตาบอลิสมของเซลล์ มะเร็ง มีความไวในการ
ตรวจหารอยโรค ที่เป็น FDG-avid ทั้งที่ต่อมน้ำเหลืองและนอกต่อมน้ำเหลือง เมื่อเทียบกับ CT scan การทำ FDG-PET/CT scan
มีความแม่นยำในการประเมินการตอบสนองต่อการรักษา โดยมีความไวและความจำเพาะสูงกว่า CT scan สามารถแยกแยะก้อนที่
ยังมีเซลล์มะเร็งต่อมน้ำเหลืองเหลืออยู่จากก้อนที่เกิดจาก fibrosis ที่เกิดขึ้นหลังรับการรักษา ซึ่งมักพบได้เสมอในผู้ป่วยที่มี bulky
disease นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่ได้ complete metabolic response หลังการรักษา ก็ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามด้วย PET/CT หรือ
CT scan ป็นระยะ ๆ อีก
ในปี พ.ศ. 2557 ได้มีการทบทวนเกณฑ์การตอบสนองที่รู้ จักกันในชื่อ Lugano criteria ซึ่งใช้ PET/CT scan ในการทำ
staging และประเมินการตอบสนองต่อการรักษา (ตารางที่ 4 )19,20 การประเมินการตอบสนองด้วย PET/CT นั้นอาศัย metabolic
activity ที่เกิดจากการที่มี FDG uptake ของเซลล์มะเร็ง เรียกว่าค่า standardized uptake value (SUV) การประเมินการ

ตอบสนองขึ้นกับปริมาณของ FDP uptake โดยแบ่งเป็น 5 ลำดับขั้น (five-point scale) (5-PS) ตาม Deauville criteria (ตาราง
ที่ 5) โดยใช้ uptake ของ FDG ที่ mediastinal blood pool และที่ตับ เป็น internal control21
บทบาทของ PET/CT scan ในการประเมินการตอบสนองของโรค

การประเมินการตอบสนองด้วย 5-PS ใน Deauville criteria แบ่งการตอบสนองเป็น 4 กลุ่ม ดังนี้คือ (ก) complete
metabolic response คะแนน 1, 2 หรือ 3 (ข) partial metabolic response คะแนน 4 หรือ 5 ร่วมกับมีการ uptake ของ
FDG ลดลง (ค) no metabolic response คะแนน 4 หรื อ 5 ร่ ว มกั บ การ uptake ของ FDG ที ่ ไ ม่ เ ปลี ่ ย นแปลง และ (ง)
progressive disease คะแนน 4 หรือ 5 ร่วมกับมีการ uptake ของ FDG เพิ่มขึ้น หรือมีรอยโรคใหม่ ในการแปลผล 5-PS นั้น
คะแนน 1 หรือ 2 แปลว่า ผลการตรวจได้ผลลบ ส่วนคะแนน 4 หรือ 5 แปลว่า ผลการตรวจได้ผลบวก ส่วนคะแนน 3 ในระยะ
สิ้นสุดการรักษาที่เป็นมาตรฐาน แปลว่ามี complete metabolic response และ ถือว่ามีการพยากรณ์โรคที่ดี ส่วนในกรณีของ
interim study คะแนน 3 ให้ถือเป็นผลบวก 20 อนึ่ง ในทุกกรณีที่ผลเป็นบวก จำเป็นต้อง exclude ภาวะอื่น ๆ ที่ให้ผลบวกลวง
โดยเฉพาะภาวะ inflammation ที่พบร่วมด้วย จึงแนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อตรวจเสมอ เพื่อยืนยันว่ายังมีโรคอยู่จริง

ตารางที่ 3 Lugano Response Criteria for Non-Hodgkin Lymphoma19
Response Site PET-CT (Metabolic response) CT (Radiologic response)
Complete Lymph nodes Score 1, 2, or 3a with or without a All of the following:
response and residual mass on 5PSb,c Target nodes/nodal masses must
Extralymphatic regress to ≤ 1.5 cm in LDi
Sites No extralymphatic sites of disease
Non-measured Not applicable Absent
Lesion
Organ Not applicable Regress to normal
enlargement
New lesions None None
Bone marrow No evidence of FDG-avid disease Normal by morphology; if

in marrow indeterminate, IHC negative
Partial Lymph nodes Score 4 or 5b with reduced All of the following
response and uptake compared with ≥ 50% decrease in SPDof up to 6
extralymphatic baseline and residual mass(es) of target measurable nodes and
sites any size. extranodal sites
No new or progressive lesions. When a lesion is too small to
At interim, these findings suggest measure on CT, assign 5 mm x 5
responding disease. mm as the default value
At end of treatment, these When no longer visible, 0 x 0 mm
findings indicate residual For a node > 5 mm x 5 mm, but
disease smaller than normal, use actual
measurement for calculation
Non-measured Not applicable Absent/normal, regressed, but no
lesions increase
Organ Not applicable Spleen must have regressed by
enlargement > 50% in length beyond normal
Bone marrow Residual uptake higher than Not applicable

uptake in normal marrow but
reduced compared with baseline
(diffuse uptake compatible with

reactive changes from
chemotherapy allowed). If there
are persistent focal changes in
the marrow in the context of a
nodal response, consider
further evaluation with MRI or
biopsy or an interval scan
No Target Score 4 or 5b with no significant < 50% decrease from baseline in
response or nodes/nodal change in FDG uptake SPDof up to 6 dominant,
stable masses, from baseline at interim or end of measurable nodes and extranodal
disease extranodal treatment sites; no criteria for progressive
lesions No new or progressive lesions. disease are met
Non-measured Not applicable No increase consistent with
lesions progression
Organ Not applicable No increase consistent with
enlargement progression
Bone marrow No change from baseline Not applicable
Progressive Individual target Score 4 or 5b with an increase in Requires at least one of the
disease nodes/nodal intensity of uptake from baseline following
masses and/or PPDprogression:
Extranodal New FDG-avid foci consistent with An individual node/lesion must be
lesions lymphoma at interim abnormal with:
or end-of-treatment assessment LDi> 1.5 cm and
Increase by ≥ 50% from PPD nadir
and
An increase in LDi or SDi from
nadir
0.5 cm for lesions ≤ 2 cm
1.0 cm for lesions > 2 cm
In the setting of splenomegaly,
the splenic length must increase
by > 50% of the extent of its prior

increase beyond baseline. If no
prior splenomegaly, must increase
by at least 2 cm from baseline
New or recurrent splenomegaly
Non-measured None New or clear progression of
lesions preexisting non-measured
Lesions
New lesions New FDG-avid foci consistent with Regrowth of previously resolved
lymphoma rather than lesions
another etiology (eg, infection, A new node > 1.5 cm in any axis
inflammation). A new extranodal site > 1.0 cm in
If uncertain regarding etiology of any axis;
new lesions, biopsy or interval if < 1.0 cm in any axis, its
scan may be considered presence must be unequivocal
and must be attributable to
lymphoma
Assessable disease of any size
unequivocally attributable to
lymphoma
Bone marrow New or recurrent FDG-avid foci New or recurrent involvement
Adpated from: Cheson BD, et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment
of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J ClinOncol 2014;32: 3059–
3068.andNational Comprehensive Cancer Network. Non-Hodgkin’s Lymphoma. Version 3.2016
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nhl.pdf (Accessed on Oct27, 2016)
Abbreviations: 5PS, 5-point scale; CT, computed tomography; FDG, fluorodeoxyglucose; IHC,
immunohistochemistry; LDi, longest transverse diameter of a lesion;MRI, magnetic resonance imaging; PET,
positron emission tomography; PPD, cross product of the LDi and perpendicular diameter; SDi, shortest axis
perpendicularto the LDi; SPD, sum of the product of the perpendicular diameters for multiple lesions.
a
Score of 3 in many patients indicates a good prognosis with standard treatment, especially if at the time of
an interim scan. However, in trials involving PET where de-escalation is investigated, it may be preferable to
consider a score of 3 as inadequate response (to avoid undertreatment).
b
PET Five Point Scale(5-PS)1. No FDG uptake > background 2. FDG uptake ≤ mediastinum 3. FDG uptake >
mediastinum but ≤ liver. 4. FDG uptake moderately > liver. 5. FDG uptake markedly > liver and/or new
lesions X. New areas of FDG uptake unlikely to be related to lymphoma

c
It is recognized that in Waldeyer’s ring or extranodal sites with high physiologic uptake or with activation
within spleen or marrow (eg, with chemotherapy or myeloid colony-stimulating factors), uptake may be
greater than normal mediastinum and/or liver. In this circumstance, complete metabolic response may be
inferred if uptake at sites of initial involvement is no greater than surrounding normal tissue even if the tissue
has high physiologic uptake
ตารางที่ 4 PET 5-point scale (Deauville criteria)20

1 No uptake above background
2 Uptake ≤ mediastinum
3 Uptake > mediastinum but ≤ liver
4 Uptake moderately increased compared to the liver at any site
5 Uptake markedly increased compared to the liver at any site
X New areas of uptake unlikely to be related to lymphoma
เอกสารอ้างอิง
1. Freedman AS, Friedberg JW. Evaluation and staging of non-Hodgkin lymphoma. In: UptoDate, Lister A
(Ed.), (Accessed on December 30,2016)
2. Bloomfield CD, McKenna RW, Brunning RD. Significance of haematological parameters in the non-
Hodgkin's malignant lymphomas. Br J Haematol. 1976;32:41-6.
3. Conlan MG, Bast M, Armitage JO, et al. Bone marrow involvement by non-Hodgkin's lymphoma: the
clinical significance of morphologic discordance between the lymph node and bone marrow. Nebraska
Lymphoma Study Group. J Clin Oncol. 1990;8:1163-72.
4. Foucar K, McKenna RW, Frizzera G, et al. Bone marrow and blood involvement by lymphoma in
relationship to the Lukes-Collins classification. Cancer. 1982;49:888-97.
5. Brunning RD, Bloomfield CD, McKenna RW, et al. Bilateral trephine bone marrow biopsies in lymphoma
and other neoplastic diseases. Ann Intern Med. 1975;82:365-6.
6. Juneja SK, Wolf MM, Cooper IA. Value of bilateral bone marrow biopsy specimens in non-Hodgkin's
lymphoma. J Clin Pathol. 1990;43:630-2.
7. D'Addario G, Dieterle A, Torhorst J, et al. HIV-testing and newly-diagnosed malignant lymphomas. The
SAKK 96/90 registration study. Leuk Lymphoma. 2003;44:133-8.
8. National Comprehensive Cancer Network. B-cell Lymphoma (Version 1.2017-Dec 7, 2016)
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/b-cell.pdf. Accessed January 19, 2017

9. Matsue K, Kimura S, Takanashi Y, et al. Reactivation of hepatitis B virus after rituximab-containing
treatment in patients with CD20-positive B-cell lymphoma. Cancer. 2010;116:4769-76.
10. Targhetta C, Cabras MG, Mamusa AM, et al. Hepatitis B virus-related liver disease in isolated anti-
hepatitis B-core positive lymphoma patients receiving chemo- or chemo-immune therapy.
Haematologica. 2008;93:951-2.
11. Koo YX, Tan DS, Tan IB, et al. Hepatitis B virus reactivation and role of antiviral prophylaxis in lymphoma
patients with past hepatitis B virus infection who are receiving chemoimmunotherapy. Cancer.
2010;116:115-21.
12. Loomba, R., Rowley, A., Wesley, R., Liang, T.J., Hoofnagle, J.H., Pucino, F. et al. Systematic review: the
effect of preventive lamivudine on hepatitis B reactivation during chemotherapy. Ann. Intern.
Med.2008;148: 519–28.
13. Shibuya H, Kamiyama R, Watanabe I, et al. Stage I and II Waldeyer's ring and oral-sinonasal non-Hodgkin's
lymphoma. Cancer. 1987;59:940-4.
14. Saul SH, Kapadia SB. Primary lymphoma of Waldeyer's ring. Clinicopathologic study of 68 cases. Cancer.
1985;56:157-66.
15. Dodd GD. Lymphoma of the hollow abdominal viscera. Radiol Clin North Am. 1990;28:771-83.
16. Rosenberg SA. Validity of the Ann Arbor staging classification for the non-Hodgkin's lymphomas. Cancer
Treat Rep. 1977;61:1023-7.
17. Moormeier JA, Williams SF, Golomb HM. The staging of non-Hodgkin's lymphomas. Semin Oncol.
1990;17:43-50.
18. Anderson T, Chabner BA, Young RC, et al. Malignant lymphoma. 1. The histology and staging of 473
patients at the National Cancer Institute. Cancer.1982; 50:2699-707.
19. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response
assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol
2014;32:3059–3068.
20. Barrington SF, Mikhaeel NG, Kostakoglu L, et al. Role of imaging in the staging and response assessment
of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working
Group. J Clin Oncol 2014;32:3048–3058.
21. Barrington SF, Qian W, Somer EJ, et al. Concordance between four European centres of PET reporting
criteria designed for use in multicentre trials in Hodgkin lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging
2010;37:1824–33.

แนวทางการรักษา Hodgkin lymphoma ในประเทศไทย
Hodgkin lymphoma (HL) เป็นมะเร็ง ต่อมน้ำเหลืองที่ พบน้อยในประเทศไทย อุบัติการณ์ ประมาณ ร้อยละ 7

ของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองทั้ง หมด ทำให้โลหิตแพทย์อาจจะไม่ มีประสบการณ์ การรักษาผู้ป่วย HL มากนัก อย่างไรก็ดี HL
เป็นโรคมะเร็งที่มีอัตราของการรักษาให้หายขาดได้สูงสุดโรคหนี่ง จึงมีค วามสำคัญมากที่โลหิตแพทย์ค วรทำความเข้าใจกับ
แนวทางการรักษาโรคนี้อย่างดี เพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย
การแบ่งกลุ่มผู้ป่วย
แนวทางการรักษานี้แบ่งผู้ป่วยเป็นกลุ่มตามแผนการรักษาดังนี้
1. ผู้ป่วย Stage I-II with favorable factors
2. ผู้ ป่ ว ย Stage I-II with unfavorable factors (โดยมี ภ าวะดั ง ต่ อ ไปนี้ เช่ น bulky mediastinal mass or B
symptoms or lymphadenopathy diameter size > 10 cm)
3. ผู้ป่วย Stage III-IV with international prognostic score < 4
4. ผู้ป่วย Stage III-IV with international prognostic score > 4
ปัจจัยการพยากรณ์โรค
1. Favorable factors
หมายถึง ปัจ จัยพื้น ฐานของผู้ป่วยซึ่ง บ่ง บอกถึง การพยากรณ์ โรคที่ด ี โดยแนวทางการรักษานี้ อ้างอิงข้อ มูล จาก
German Hodgkin Study Group (GHSG) มีรายละเอียดดังต่อไปนี้
1) ระดับ ESR < 50 mm/hour สำหรับผู้ป่วยไม่มี B symptoms หรือ ระดับ ESR <30 mm/hour สำหรับผู้ป่วยมี B
symptoms
2) Mediastinal mass ratio (MMR) < 0.33 (MMR = maximum width of mass/maximum intrathoracic
diameter)
3) จำนวน Nodal sites < 3
4) No extranodal lesion
สำหรับผู้ป่วย Stage 1-2 with favorable factors หมายถึง ผู้ป่วย Stage 1-2 ที่มีครบทุก factors
2. International prognostic score (IPS)
จั ด เป็ น Adverse prognostic factors ซึ่ ง ได้ จ ากการวิ เคราะห์ ผู้ ป่ ว ย Stage 3-4 มากกว่ า 5,000 ราย พบว่ า
Factors ดังกล่าวทำให้ Survival rate ของผู้ป่วยลดลงร้อยละ 7-8/Factor/ปี ปัจจัยดังกล่าว ได้แก่
1) อายุมากกว่า 45 ปี
2) เพศชาย
3) Stage 4
4) Serum albumin < 4 g/dl
5) Hemoglobin < 10.5gm/dl
6) White blood cells (WBC) >15,000/µL
7) Lymphocyte count < 8% of WBC และ/หรือ lymphocyte count < 600/µL
Thai Lymphoma Guideline 2022 Hodgkin Lymphoma 1

3. PET/CT scan
ตั้งแต่ปี ค.ศ. 2007 มีเทคนิคการประเมินโรคด้วย PET/CT scan มาใช้ประเมินผลการตอบสนอง
ของโรคหลั ง ให้ก ารรัก ษา PET/CT scan สามารถวัด metabolic activity ซื่ง ได้แ ก่ คุณ สมบั ติข องเซลล์ม ะเร็ง ที่ ส ามารถ
Uptake fluorodeoxyglucose (FDG-avid) ทำให้แยก CRu (complete remission, unconfirmed) ว่าเป็น True CR หรือ
partial remission (ศึกษารายละเอียดบทที่ 1)
เมื่ อ ปี ค.ศ.2009 ได้ มี ก ารนำ Deauville criteria (DS) มาใช้ แ บ่ ง ปริ ม าณ Metabolic activity เป็ น 5 ระดั บ
แต่การแปลผลว่า บวกหรือลบ ขึ้นกับสถานการณ์ และ/หรือ ข้อตกลงกันของแพทย์ผู้รักษา
1 No uptake
2 Uptake < mediastinum
3 Uptake > mediastinum and < liver
4 Uptake moderately higher than liver
5 Uptake markedly higher than liver and/or new lesion
การแปลผล Deauville criteria โดยทั่ ว ไป ผู้ ป่ ว ยที่ มี DS ระหว่ า ง 1-3 แสดงว่ า มี Metabolic activity ต่ ำ
เทียบได้กับ ภาวะที่ ไม่น่ าจะมี Tumor cell หลงเหลืออยู่ ส่วนผู้ ป่วยที่มี DS ระหว่าง 4-5 แสดงว่ามี Metabolic activity
สูงเทียบได้กับ ภาวะที่ยังมี Residual tumor cells อยู่
อย่างไรก็ตาม PET/CT scan เป็น Radioimaging ซึ่ง มีค่า Negative predictive value ที่สูง และ ค่า Positive
predictive value ต่ำ ซึ่งผู้ป่วยมักจะต้องถูกยืนยันการวินิจฉัยด้วยการตรวจ Tissue biopsy เสมอ ในกรณีที่ PET/CT scan
positive
ในกรณีที่ได้ค่า DS ที่ต่ำ แพทย์ผู้รักษาสามารถจะตัดสินใจให้การรักษาผู้ป่วยแบบ De-escalate chemotherapy
หรือให้การรักษาด้วย Consolidation chemotherapy หรือ หยุดการรักษา
ในทางตรงข้าม ที่ได้ค่า DS สูง แพทย์ผู้รักษาสามารถจะตัดสินใจให้การรักษาผู้ป่วย Escalate chemotherapy
หรือเลือกการรักษาแบบ Aggressive มากขึ้น เช่น Salvage treatment หรือ cellular therapy หรือ autologous bone
marrow transplantation
ในปัจจุบันมีการทำ PET/CT scan 3 รูปแบบ ตามช่วงเวลาที่ทำ ได้แก่
1. Pre-treatment PET/CT scan (staging)
2. Interim PET/CT scan
3. End of treatment PET/CT scan
ในปั จ จุ บั นผู้ ป่ วย HL สิ ท ธิ์ก ารรัก ษาประกั น สุข ภาพถ้วนหน้ า สามารถเข้ าถึง การตรวจ PET/CT scan ได้ทั้ ง 3
รูปแบบ ดังนั้นจึงควรพิจารณาส่ง PET/CT scan ในผู้ป่วยทุกราย
Radiation therapy (RT)
เทคนิคการฉายแสงที่กล่าวไว้ในแนวทางการรักษานี้มี 2 วิธี ได้แก่
1) Involved field RT (IFRT): บริเวณของการฉายแสงจะครอบคลุม Anatomical boundaries
รวมทั้ง Whole lymphatic region จะกว้างกว่าและสัมผัส Normal tissue มากกว่า ISRT
2) Involved site RT (ISRT): บริเวณของการฉายแสงจะครอบคลุม pre-chemotherapy involved node
ที่ถูก กำหนดโดย PET/CT scan ทำให้ radiation field แคบลง radiation dose ลดลง ทั้ งนี้ เพื่ อลด long
term side effects โดยเฉพาะ secondary cancers

4. สูตรเคมีบำบัด
สูตรเคมีบำบัดที่นิยมใช้และมีรายงานการศึกษาเปรียบเทียบกันมากที่สุดคือ
1) ABVD
2) BEACOPP** (standard dose BEACOPP**)
3) Escalated dose BEACOPP** (high dose BEACOPP**)
ABVD เป็นสูตรที่นิยมมากโดยเฉพาะผู้ป่วยระยะ Limited stage เนื่องจากมีความสะดวกใน การบริหารยา ให้เป็น
OPD case ได้ มี adverse effects ต่ำ ส่วนประกอบของ ABVD มีดงั นี้
Doxorubicin 25 mg/m2/day IV Day1, Day15
Bleomycin 10 mg/m2/day IV Day1, Day15
Vinblastine 6 mg/m2/day IV Day1, Day15.
Dacarbazine 375 mg/m2/d in 5%D/W 500 mL IV drip in 4 hr. Day1, Day15
ให้ซ้ำทุก 4 สัปดาห์
อย่างไรก็ดี ในผู้ป่วย Advanced stage ให้ผลการรักษาในด้าน Remission rate, overall survival, progression
free survival ที่ ยั ง ไม่ เป็ น ที่ น่ า พอใจนั ก จึ ง ได้ มี ก ารพั ฒ นาสู ต ร BEACOPP** และ escalated dose BEACOPP** ขึ้ น
ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้
Bleomycin 10 mg/m2/day IV Day8
Etoposide 100 (200) mg/m2/day IV Day1-3
Doxorubicin 25 (35) mg/m2/day IV Day1
Cyclophosphamide 650 (1250) mg/m2/day IV Day1
Vincristine 1.4 mg/m2/day IV Day8
Procarbazine 100 mg/m2/day oral Day1-7
Prednisolone 40 mg/m2/day oral Day1-14
ให้ซ้ำทุก 3 สัปดาห์
โดย escalated dose BEACOPP** ใช้ขนาดของ etoposide, doxorubicin, cyclophosphamide ที่ระบุใน
วงเล็บ ในปัจจุบันประเทศไทยไม่มี procarbazine จำหน่าย คณะอนุกรรมการจึงได้ดัดแปลงใช้ dacarbazine แทน
procarbazine และ dexamethasone แทน prednisolone ตามรายงานการศึกษาที่มีการใช้ escalated dose
BEACOPP** ร่วมกับ brentuximab ดังนี้ dacarbazine 250 mg/m2/day IV drip 4 hours Day2-3 และ Dexamethaso
ne 40 mg/m2/day IV Day1-4
5. แนวทางการรักษา
เนื่องจากปัจจุบันมีการประยุกต์ใช้ข้อมูลจาก PET/CT scan มาช่วยในการพิจารณาตัดสินใจในการ
รั ก ษา PET guided therapy เพื่ อ ให้ เหมาะสมกั บ ระดั บ ความรุ น แรงของโรคของผู้ ป่ ว ย และลดภ าวะ toxicity
จากเคมีบำบัดที่อาจจะเกิดขึ้นทั้งระยะสั้น และระยะยาว
ปัจจุบัน PET/CT scan guided therapy ถือว่าเป็นส่วนหนึ่งของการรักษามาตรฐานในประเทศที่มี
ระบบสาธารณสุขที่ได้มาตรฐานมีผลงานวิจัยเทียบเคียงผลการใช้ PET/CT scan guided therapy มากมายทั้ง limited และ
advanced stage

แนวทางการรักษาที่แนะนำจึงได้ใช้ PET/CT scan guided therapy ที่มีผลการวิจัยซึ่งเป็นที่ยอมรับ
ในระดับสากล มีหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้
1) Stage I-II with favorable factors

ข้อแนะนำควรจะเริ่มต้นการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดสูตร ABVD จำนวน 2 courses หลังจากนั้นทำ interim PET-2
เพื่อตัดสินใจการรักษาต่อไป ถ้าผู้ป่ วยได้ ค่า DS 1-2 แสดงว่าน่าจะไม่มี residual tumor เหลืออยู่ หรือเหลืออยู่ น้อยมาก
จะเลือกการรักษาต่อไปด้วยการให้ยาเคมีบำบัดอย่างเดียว
(chemotherapy alone) หรือ combined modality treatment ก็ตามแต่แพทย์ผู้รักษา
จะพิจารณาโดยใช้ผลการศึกษาของงานวิจัย อาทิเช่น การศึกษาจาก EORTC/LYSA/H 10, HD 16, RAPID, CALGB 50604
แต่อย่างไรก็ตามกล่าวโดยรวม combined modality treatment ให้ผลการรักษาในแง่ disease control ได้ดีกว่า
แต่ long term toxicity ยัง ไม่มี ข้อมู ล ด้วยข้อ มูล ดั งกล่ าวจึ งแนะนำให้เลื อก combined modality treatment มากกว่า
chemotherapy alone ย ก เว้ น ผู้ ป่ ว ย ป ฎิ เส ธ radiotherapy ห รื อ radiotherapy มี แ น ว โ น้ ม จ ะ เกิ ด injury
ต่ออวัยวะข้างเคียงหรือผลข้างเคียงอื่น
หมายเหตุ:
EORTC/LYSA/H10 trial: พบว่ ามี 5 years Progression free survival (PFS) เท่ า กั บ 99.0% (95%CI = 95.9-99.7) ใน
ABVD+INRT arm เที ยบกั บ กลุ่ม ผู้ ป่ วยที่ ได้ ABVD อย่างเดีย ว พบว่า 5 years PFS เท่า กับ 87.1% (95%CI = 82.1-90.8)
(ABVD alone arm)
HD 16 trial: พบว่ามี 5 years PFS เท่ากับ 93.4% (95%CI = 90.4-96.5) ในกลุ่ม ที่ได้ ABVD × 2 courses + 20 Gy IFRT
และ 5 years PFS เท่ากับ 86.1% (95%CI =81.4-90.9) ในกลุ่มที่ได้เพียง ABVD × 2 courses
RAPID trial: 3 years PFS เท่ า กั บ 94.6% (95%CI = 91.5-97.7) ในกลุ่ ม ABVD × 3 courses + RT และ 3 years PFS
เท่ากับ 90.8% (95%CI = 86.9-94.8) ในกลุ่มที่ได้เพียง ABVD × 3 courses
CALGB 50604 trial: ไม่มี comparator

2) Stage I-II with unfavorable factors
เริ่มต้นด้วยการรักษาด้วย ABVD จำนวน 2 courses และประเมินด้วย interim PET/CT scan-2 ถ้าผลที่ได้เป็น
DS = 1-3 ในกรณีนี้ ถือว่าเป็น กรณีที่ 1 แพทย์ผู้ดูแลสามารถเลือกการรักษาได้ 2 แบบคือ
2.1 Combined modality therapy การรั ก ษาต่ อด้ วยยาเคมี บ ำบั ดสู ต ร ABVD จำนวน 2 courses
ร่วมกับ INRT เป็น consolidation treatment โดยอ้างอิง ตามการศึกษาของ EORTC/LYSA/H 10 trial
2.2 Chemotherapy alone คือการรักษาต่อด้วยยาเคมีบำบัดอย่างเดียวโดยปรับ ลดจากสูตร ABVD เป็น
AVD อีกจำนวน 4 courses โดยอ้างอิงตามการศึกษาของ RATHL trial
EORTC/LYSA/H10 trial: ทำการเปรียบเทียบผลการรักษาของผู้ป่วยที่ให้ผล interim PET/CT scan-2
ได้ผล DS = 1-3 หลังได้รับการรักษาด้วย ABVD จำนวน 2 courses โดยแบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ ผู้ป่วยกลุ่มที่ 1 ได้รับ ABVD × 2
courses ร่วมกับ INRT และกลุ่มที่ 2 ABVD × 4 courses
พบว่ากลุ่มที่ 1 มีค่า Intension to treat (ITT) 5 years PFS เท่ากับ 92.1% (95%CI = 88.0-94.8) และกลุ่มที่ 2 มีค่า ITT 5
years PFS เท่ากับ 89.6% (95%CI = 85.5-92.6)
RATHL trial: ทำการเปรี ยบเที ย บผลการรั กษาของผู้ ป่ วยในระยะ advanced HL (stage IIB-IV และ IIA with adverse
prognostic factors เช่น bulky mass, MMR >0.33, > 3 nodal areas) โดยเริ่มต้นด้วยให้การ
รักษาด้วย ABVD จำนวน 2 courses และทำ interim PET/CT scan-2. ถ้าผู้ป่วยประเมินได้ค่า DS เท่ากับ 1-3 แล้วแบ่งเป็น
2 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ 1 ผู้ป่วยได้รับจำนวน AVD จำนวน 4 courses และกลุ่มที่ 2 ผู้ป่วยได้รับจำนวน ABVD จำนวน 4 courses
ผลปรากฎว่ า กลุ่ ม ที่ 1 มี ค่ า 3 years PFS เท่ า กั บ 84.4% (95%CI = 80.7-87.5) และค่ า 3 years OS เท่ ากั บ
97.6% (95%CI = 95.6-98.7) ส่วนกลุ่มที่ 2 มีค่า 3 years PFS เท่ากับ 85.7% (95%CI = 82.1- 88.6) และค่า 3 years OS
เท่ า กั บ 97.2% (95%CI = 95.1-98.6) แต่ เมื่ อ เปรี ย บเที ย บด้ ว ยวิ ธี ท างสถิ ติ ไม่ มี ค วามแตกต่ า งกั น และกลุ่ ม ที่ ใช้ AVD
มี ผ ลข้ า งเคี ย งทางปอดน้ อ ยกว่ า ชั ด เจน จึ ง แนะนำให้ ใช้ AVD จำนวน 4 ครั้ ง แทนการให้ ABVD จำนวน 4 ครั้ ง

อย่างไรก็ตามการศึกษานี้ ไม่มีการเปรียบเทียบโดยตรงระหว่าง การให้ยาเคมีบำบัดแบบ ABVD × 4 courses + INRT และ
ABVD × 2 courses + AVD × 4 courses
สำหรั บ กรณี ที่ 2 เป็ นกรณี ที่ ผู้ ป่ ว ยทำการตรวจแบบ interim PET/CT scan-2 ได้ ค่ า DS เท่ า กั บ 4-5
ซึ่งมีความเป็นไปได้สูงที่จะเหลือ tumor cells จึงแนะนำให้ปรับเปลี่ยนสูตรยาเคมีบำบัดเป็น escalated dose BEACOPP**
อี ก 2 courses ห ลั ง จ า ก นั้ น ท ำ ก า ร ต ร ว จ interim PET/CT scan-4 อี ก ค รั้ ง ถ้ า ไ ด้ ผ ล DS เท่ า กั บ 1-3
แพทย์ผู้รักษาสามารถเลือกได้ 2 แบบ ถ้าได้ผล DS เท่ากับ 4-5 แนะนำให้รักษาด้วยยาเคมีบำบัดแบบ relapsed refractory
disease
ในกรณี ที่ ท ำการตรวจ interim PET/CT scan-4 ได้ ผ ล DS เท่ า กั บ 1-3 แสดงว่ า metabolic activity ต่ ำ
ผู้ป่ วยน่ าจะไม่มี tumor cells หลงเหลื ออยู่ หรือ หลงเหลื ออยู่น้ อ ยมาก แนะนำให้ แพทย์ผู้ รัก ษาสามารถเลือ กแนวทาง
การรักษาแบบ consolidation ได้ 2 แบบ คือ
2.3 Chemotherapy อย่างเดียว โดยอ้างอิงจากการศึกษาของ RATHL trial
2.4 Combined modality treatment คือ การรัก ษาโดย consolidation treatment ด้วย ISRT จำนวน
30 Gy
แบบที่ 1 ดัดแปลงจากการศึกษา RATHL trial ทำการศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 182 ราย ที่ได้ผล interim PET/CT scan-2
ได้ค่า DS เท่ากับ 4-5
โดยสูต รยาเคมีบ ำบั ด BEACOPP** มี 2 สู ต ร ซึ่ ง เลื อ กตามแต่ ล ะ local investigator คื อ สู ต รแรกมี การให้ แบบ
baseline BEACOPP** ทุ ก 14 วั น ห รื อ escalated dose BEACOPP** ทุ ก 21 วั น ห รื อ escBEACOPP**
มีจำนวนผู้ป่วยในแต่ละกลุ่มดังนี้ ผู้ป่วย 94 ราย ได้รับ baseline BEACOPP**-14 จำนวน 4 courses ผู้ป่วยจำวน 78 ราย
ได้รับ escBEACOPP** จำนวน 3 courses ส่วนที่เหลือมีจำนวนผู้ป่วย 6 ราย ขอถอนออกจากการศึกษาวิจัยนี้ และ 4 ราย
เลื อ กเคมี บ ำบั ด สู ต รอื่ น หลั ง จากนั้ น ได้ ท ำการตรวจ interim PET/CT scan อี ก ครั้ ง ถ้ า ได้ ค่ า DS เท่ า กั บ 1-3 จะให้
consolidation treatment ตามชนิ ด ของ BEACOPP** ที่ ไ ด้ ท ำการเลื อ กไว้ ตั้ ง แต่ ค รั้ ง แรก แต่ ถ้ า DS เท่ า กั บ 4-5
จะถือว่าดื้อยาเคมีบำบัด ผู้ป่วยต้องออกจากการศึกษา
สำหรับผู้ป่วยที่เลือก baseline BEACOPP**-14 จะใชั baseline BEACOPP**-
14 จำนวน 2 course เป็น consolidation treatment ส่วนกลุ่มผู้ป่วยที่เลือก escBEACOPP** จะใช้ escBEACOPP**
จำนวน 1 course เป็น consolidation treatment พบว่า 3 years PFS เท่ากับ 67.5% และ 3 years OS เท่ากับ 87.8% 1
เมื่อมีการเปรียบเทียบแบบ non-randomized ระหว่าง กลุ่มผู้ป่วยที่ได้ BEACOPP**-14 และ escBEACOPP**
พบว่าไม่แตกต่างในทาง outcome และ toxic effects แต่พบภาวะ
thrombocytopenia และ febrile neutropenia ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ escBEACOPP**
แบบที่ 2 ดัดแปลงจาก EORTC/LYSA/FIL H10 trial

ในกรณีที่ผล interim PET/CT scan-2 (หลังได้ ABVD จำนวน 2 courses) ค่า DS เท่ากับ 4-5 จะเปลี่ยนเคมีบำบัด
เป็นยาเคมีบำบัดสูตร escBEACOPP** จำนวน 2 courses + INRT
พบว่าผลการรักษา ดังนี้ ค่า ITT 5 years PFS เท่ากับ 77.4% (95 %CI =70.4 -82.9) ในกลุ่มที่ได้รับยาเคมี
บำบัดสูตร ABVD + RT (กลุ่มควบคุม) เทียบกับค่า 5 years PFS เท่ากับ 90.6% (95%CI = 84.7-94.3)
ในกลุ่มที่ได้ยาเคมีบำบัดสูตร escBEACOPP**+ RT (กลุ่มทดลอง) ซึ่งค่า hazard ratio (HR) เท่ากับ 0.42
สำหรับ ค่า ITT 5 years OS เท่ ากับ 89.3% ในกลุ่มที่ได้ยาเคมีบ ำบั ดสูตร ABVD + RT (กลุ่ม ควบคุม ) เที ยบกับค่า ITT 5

years OS เท่ากับ 96.0% ในกลุ่มที่ได้ยาเคมีบำบัดสูตร escBEACOPP** (กลุ่มทดลอง) ซึ่งค่า HR เท่ากับ 0.45
3) Stage III-IV
แพทย์สามารถเลือกสูตรเคมีบำบัดได้ 3 แบบ คือ
3.1 ABVD
3.2 escBEACOPP**
3.3 Brentuximab vedotin + AVD
3.1 ABVD เป็นสูตรที่ถูกเลือกใช้มากที่สุดเนื่องจากผลข้างเคียงน้อยและมีข้อมูลรองรับการใช้มากที่สุด

วิ ธี ก ารใช้ และเหตุ ผ ลการเปลี่ ย นแปลงการรั ก ษาตามผล PET/CT scan (PET guided therapy ) เหมื อ นกั บ stage 2
(unfavorable factors) และงานวิจัยที่รองรับก็ใช้งานวิจัยเดียวกันจึงไม่ขอกล่าวซ้ำ
3.2 escBEACOPP** สำหรับยาเคมีบำบัดสูตร escBEACOPP** เนื่องจากผลข้างเคียงค่อนข้างสูง

แต่ ผ ลการรั ก ษา มี ป ระสิ ท ธิ ภ าพสู ง เช่ น กั น จึ ง ควรเลื อ ก ใช้ ในผู้ ป่ ว ยอายุ น้ อ ยกว่ า 60 ปี และ IPS score > 3 เท่ า นั้ น
เริ่มต้นการรักษาด้วย escBEACOPP** จำนวน 2 ครั้ง หลังจากนั้นทำ interim PET/CTscan-2 ถ้าผลอ่านได้เป็น DS เท่ากับ
1-3 แพทย์ผู้ดูแลมีทางเลือก 2 แบบ คือ
3.3.1 escBEACOPP**× 2 courses โดยอ้างอิงจากการศึกษา HD 18
3.3.2 ABVD×4 course โดยดัดแปลงจากการศึกษา RATHL, AHL 2011

HD 18 trial เป็นงานวิจัยของ GHSG ที่ทำในผู้ป่วยระยะ advanced HL ที่เริ่มต้นด้วยรักษาด้วย
escBEACOPP** จำนวน 2 courses และทำ interim PET/CT-scan-2 ถ้าผลอ่านเป็น DS เท่ากับ 1-2 จะแบ่ง เป็น 2 กลุ่ม
คือ กลุ่มที่ 1 (กลุ่มทดลอง-Experimental arm) จะได้ escBEACOPP** อีก 2 courses รวมทั้งหมด 4 courses
กลุ่มที่ 2 (กลุ่มควบคุม-Standard arm) จะได้ escBEACOPP** อีก 6 courses รวมทั้งหมด 8 courses
หลังจาก มิ.ย. 2011ได้มีการปรับแก้โครงการวิจัย (amendment) protocol ดังนี้
กลุ่มที่ 1 คงเดิม ผู้ป่วยจะได้ escBEACOPP** อีก 2 courses รวมทั้งหมด 4 courses
กลุ่มที่ 2 จะได้ escBEACOPP** อีก 4 courses รวมทั้งหมด 6 courses
ดังนั้นกลุ่มควบคุม ผู้ป่วยได้รับยาเคมีบำบัดมีทั้งแบบยาเคมีบำบัดจำนวน 6 หรือ 8 ครั้ง และ ในการ
วิเคราะห์จะรวมข้อมูลของผู้ป่วยที่ได้ยาเคมีบำบัดทั้ง 6 และ 8 ครั้ง เป็นกลุ่มเดียวกัน และกลุ่มทดลอง จะได้
รวมทั้งหมด 4 courses พบว่า
Estimated 3 years PFS Estimated 5 years PFS
(95%CI) (95%CI)
Standard arm (6 or 8) 91.7 (89.0-94.0) 90.8 (87.9-93.7)
Experimental arm (4) 95.3 (93.3-97.3) 92.2 (89.4-95.0)
Estimated 3 years OS Estimated 5 years OS
(95%CI) (95%CI)
Standard arm (6 or 8) 95.7 (93.7-97.6) 95.4 (93.4-97.4)
Experimental arm (4) 98.8 (97.8-99.9) 97.7 (96.2-99.3)
ด้วยข้อมูลดังกล่าวข้างต้นจึงเลือกใช้ escBEACOPP** อีก 2 ครั้ง แทน 4 หรือ 6 ครั้ง หลังผล interim PET/CT-
scan-2 ออกมาเป็น DS เท่ากับ 1-2 ซึ่งประสิทธิภาพไม่ต่างจาก standard arm ซึ่งประหยัด และผลข้างเคียงน้อยกว่า
AHL2011 trial เป็นข้อมูลในการตัดสินใจถือว่าเป็นทางเลือกอีกทางหนึ่ง AHL เป็นงานวิจัยเปรียบเทียบ

ระห ว่ า ง standard arm ให้ ใช้ escBEACOPP** × 4 ค รั้ ง ไม่ ว่ า การตรวจ ด้ ว ย interim PET/CT-2 จ ะมี ค่ า เท่ าไร
และหลังได้ค รบ 4 courses แล้วทำ interim PET/CT-scan-4 อีกครั้ง ถ้าได้ผ ล DS เท่ากับ 1-3 จะได้ escBEACOPP** × 2
courses เป็ นการรั ก ษ า consolidation treatment แต่ ถ้ า ได้ ค่ า DS เท่ ากั บ 4-5 ผู้ ป่ วยจ ะออกจ าก การศึ ก ษ า
สำหรั บ กลุ่ ม ทดลอง experimental arm ผู้ ป่ ว ยจะได้ escBEACOPP** × 2 ครั้ ง หลั ง จากนั้ น ทำ interim PET/CT-2
แล้ ว ถ้ าได้ DS เท่ ากั บ 1-3 จะได้ de-escalation ลงเหลื อ ABVD อี ก 2 course แต่ ถ้ าได้ DS เท่ ากั บ 4-5 จะเปลี่ ย นเป็ น
escBEACOPP** อี ก 2 course หลั ง จากนั้ น ทำ interim PET/CT-4 อี ก ถ้ า ได้ DS เท่ า กั บ 1-3 จะได้ consolidation
treatment ตาม treatment ที่ได้ก่อนหน้านี้
ถ้าได้ ABVD ใน course ที่ 3 และ 4 ผู้ป่วยจะได้ ABVD อีก 2 course (2 escBEACOPP** + 4 ABVD) แต่ถ้าได้
escBEACOPP** ใน course ที่ 3 และ 4 จะได้ escBEACOPP** อีก 2 course รวมเป็น 6 course
แต่ถ้าทำ interim PET/CT scan-4 ผลค่า DS เท่ากับ 4-5 ถือว่า ออกจาก protocol
กล่าวโดยสรุป ค่า 5 years PFS ระหว่าง standard arm และ PET driven arm ไม่ต่างกันถ้าการตรวจ
ด้วย PET/CT scan status เหมือนกัน
5 years PFS (%)

Standard arm PET driven arm
PET/CT scan after 2 induction cycles
Negative 88.4 89.4
Positive 73.5 68.2
PET/CT scan after 4 induction cycles
Negative 90.1 89.2
Positive 51.9 37.5
ผลการศึ กษาพบว่า ลดจาก standard treatment จาก 6 escBEACOPP** เหลือ 2 escBEACOPP**/4 ABVD
ไม่มีผลต่อ 5 years PFS ถ้าผล interim PET/CT-2 และ interim PET/CT-scan 4 มีค่า DS เท่ากับ 1-2
เมื่ อ เป รี ย บ เที ย บ จากการศึ ก ษ าของ ทั้ ง HD18 และ AHL trial กล่ า วโดยสรุ ป จากการศึ ก ษ า HD18
จำแนกผู้ป่วยที่ได้ DS = 1-2 เป็น Negative และ ผู้ป่วยที่ได้ DS = 3-5 เป็น Positive แต่จากการศึกษา AHL 2011 ใช้เกณฑ์
ตั ด สิ น ที่ DS = 1-3 เป็ น Negative และ DS = 4-5 เป็ น Positive ดั ง นั้ น คณะกรรมการได้ แ นะนำแนวทางการรั ก ษา
สำหรับ ผู้ป่วยที่เริ่มการรักษาด้วย escBEACOPP** และตามด้วยการประเมินด้วย PET/CT scan เมื่อผู้ป่วยมีค่า DS = 1-2
แล้วสามารถเลือกใช้สูตร escBEACOPP** ตามอีก 2 ครั้ง (รวมเป็น escBEACOPP** ทั้งหมด 4 ครั้ง) หรือเลือกสูตร ABVD 4
ครั้ง แนะนำใช้สำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่มีค่า DS = 1-3 เท่านั้น (รวมเป็น escBEACOPP** 2 ครั้ง แล้วตามด้วย ABVD 4 ครั้ง)
3.3 Brentuximab vedotin + AVD (A+AVD) โดยใช้ brentuximab แทน bleomycin

รายละเอียดของสูตรเคมีบำบัดมีดังนี้
Brentuximab 1.2 mg/kg IV
Doxorubicin 25 mg/m2 IV
Vinblastine 6 mg/m2 IV
Dacarbazine 375 mg/m2 IV D1 และ D15 ใน 28- day cycle × 6 cycles

หมายเหตุ
ECHELON-1 trial พบ ว่ า ค่ า estimated 5 years PFS per investigator assessment ใน ITT population เท่ า กั บ
82.2% (95%CI = 79.0-85.0) ในกลุ่ม ผู้ป่ วยที่ได้รับ ยาเคมีบ ำบั ดสู ตร A+AVD ส่ วนกลุ่ มผู้ ป่วยที่ ได้ รับยาเคมีบ ำบั ดสูต ร
ABVD เท่ากับ 75.3% (95%CI = 71.7-78.5)
อย่างไรก็ตามยา brentuximab เป็นยาราคาแพงมาก แพทย์ผู้ดูแลควร
พิจารณาอย่างรอบคอบก่อนใช้ และควรพิจารณาใช้ในราย ที่ไม่สามารถใช้ bleomycin ได้เท่านั้น
4) Relapsed and refractory disease

แม้ ว่ า Hodgkin lymphoma จะเป็ น hematologic malignancy ที่ ต อบสนองดี ต่ อ first line treatment
แต่จ ะมีค นไข้จ ำนวนหนึ่งที่ refractory หรือ relapsed ต่อ primary treatment แม้ถึงกระนั้นก็ตาม relapsed/refractory
Hodgkin lymphoma ก็ยังเป็น treatable malignancy ที่มีแนวทาง การรักษาที่ได้ผ ล และมีข้อมูล สนับสนุน มี phase 3
studies จาก BNLI และ GSHG/European group for blood and marrow transplantation ซึ่ ง แปรีย บเที ย บระหว่ า ง
HDT/ASCR [ high dose therapy/autologous stem cell rescue]และ CCT [conventional chemotherapy] พบว่ า
HDT/ASCR มีประสิทธิภาพดีกว่า CCT ชัดเจน ซึ่งสามารถวัดได้ด้วย EFS, FFS, FFTF
แนวทางการรั ก ษาจึ ง เตรี ย มผู้ ป่ ว ยเพื่ อ เข้ าสู่ ก ระบวนการ HDT/ASCR ด้ ว ย salvage treatment ดั ง แผนภู มิ
ที่แสดงด้านล่าง salvage treatment ที่ได้ผลดังแสดงตามแผนภูมิ salvage treatment แต่ละสูตรไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบ
สูตรที่ใช้บ่อยได้แก่ ICE, DHAP, ESHAP ซึ่งโลหิตแพทย์คุ้นเคย จึงไม่ลงรายละเอียด คนไข้เกือบทั้งหมดจะมีแนวทางเดียวกันคือ
salvage treatment แล ะค น ไข้ ไ ด้ partial response เป็ นอย่ า งน้ อ ย และคน ไข้ มี ค วามพ ร้ อ มจ ะทำ HDT/ASCR
ควรจะส่งไปทำ HDT/ASCR ในสถาบันที่มีศักยภาพเพียงพอ

มีเพียงคนไข้ส่วนน้อยที่มีพยากรณ์โรคดีมากและไม่จำเป็นต้องทำ HDT/ASCR คือกลุ่มที่เป็น limited stage และ
relapsed ในตำแหน่งเดิม และให้เคมี บำบัดไม่มากเกิน 3-4 course และไม่เคยฉายแสง คนไข้กลุ่มนี้ให้เพียง second line
treatment และ RT ก็เพียงพอ
การใช้ brentuximab vedotin ในเงื่อนไข consolidation treatment ตามหลัง HDT/ASCR
จากข้อมูลของ AETHERA trial พบว่าการให้ brentuximab จะได้ประโยชน์ในกลุ่มเสี่ยงสูงดังแสดงด้านล่าง
ปัจจัยเสี่ยงสูง
1. Primary refractory disease
2. Duration of first CR less than 1 year.
3. Relapsed with extranodal site or advanced stage
5 years PFS 59% เทียบกับ 41% [controlled arm] (HR 0.52, 95% CI; 0.38-0.72) แต่ไม่มีความแตกต่างใน
OS

Relapsed/refractory HL และ novel therapy
Brentuximab vedotin เ ป็ น CD30 directed antibody drug conjugate เ ป็ น novel therapy
ที่มีข้อมูลรองรับ
การรักษา relapsed/refractory HL มากที่สุด
ข้ อ มู ล เริ่ ม ต้ น จากการได้ รั บ FDA approved จาก phase 2 multicenter study ศึ ก ษาคนไข้ RRHL หลั ง
HDT/ASCR 102 ค น brentuximab induce objective response 75% แ ล ะ CR 34% median PFS 5.6 months,
median duration of response ในผู้ป่วยที่ได้ CR นานถึง 20.5 เดือน
จากข้อมูลดังกล่าว FDA จึง approved brentuximab ในการรักษา RRHL ใน 2 เงื่อนไข
1. Failure จาก HDT/ASCR
2. Failure จากเคมีบำบัด 2 สูตร และไม่ใช่ transplant candidate
ในผู้ป่วยที่ได้ CR จาก brentuximab จะ estimated 3 years OS 73% และ PFS 58%
มีข้อมู ล เบื้ องต้น ในการใช้ brentuximab ร่วมกับเคมีบ ำบั ดได้ แก่ ESHAP, ICE, bendamustine พบว่าได้ PET
negative response 75-90 %
มีการศึกษาจาก MSKCC ในคนไข้ RRHLด้วย brentuximab ในลักษณะ PET adapted treatment ดังแผนภูมิ

Anti PD -1: check point inhibitor
เริ่มมีข้อมูลมากขึ้นเกี่ยวกับ RRHL จึงขอกล่าวถึงโดยสังเขป
Checkmate 205 trial: phase 2 study ไ ด้ ท ำ ก า ร ศึ ก ษ า ใ น RRHL 80 ร า ย ห ลั ง ไ ด้ HDT/ASCR
และได้ brentuximab vedotin ได้ทดลองใช้ nivolumab สามารถ induce ORR 66.3%, (95 % CI = 54.8-76.4), median
F/U 8.9 month
Keynote-204 trial: phase 3 ได้ท ำการศึ กษาเปรีย บเที ยบระหว่าง pembrolizumab และ brentuximab ใน
RRHL ซึ่งไม่สามารถทำ HDT /ASCR หรือ relapsed หลัง HDT /ASCR
ผล second interim analysis: primary end point PFS 13.2 เดือน สำหรับ pembrolizumab
แ ล ะ 8.3 เดื อ น ใ น brentuximab vedotin serious TEAEM พ บ ได้ 16% ใ น pembrolizumab แ ล ะ 11% ใ น
brentuximab
มี ก ารศึ ก ษ าการ combination ระห ว่ า ง novel therapy 2 ชนิ ด nivolumab + brentuximab ส ำหรั บ
relapsed refractory HL จำนวน 65 ราย ที่ยังไม่เคยทำ HDT/ASCR พบว่าได้ ORR 85% (CR 67%) estimated 3 years
PFS และ OS เท่ากับ 77% และ 93%
การศึ กษา combination ระหว่ าง pembrolizumab และ GVD ในลัก ษณะ second line treatmentสำหรั บ
RRHL ที่สามารถทำ HDT/ASCR พบว่ามี CR ถึง 95% ในช่วงเวลา median F/U 13.5 เดือน
5) Nodular lymphocytic predominant Hodgkin lymphoma (NLPHL)

NLPHL จะมีลักษณะ clinical course แตกต่างจาก classical HL มักจะมี indolent course with late relaps
e คล้ายคลึงกับ indolent NHL ทำให้หลักการรักษาจะคล้ายคลึงกับในกลุ่ม indolent NHL ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะอยู่ใน early st
age และพบน้อยที่จะมี B symptoms, bulky disease, mediastinal หรือ extranodal involvement
ก ร ณี stage IA, IIA แ ล ะ non-bulky disease แ น ะ น ำให้ เลื อ ก ISRT 3 0 -3 6 Gy ส่ วน observation
จะเลือกใช้ในกรณีที่ ตัดต่อมน้ำเหลืองออกทั้งหมด
กรณี stage IB/IIB หรือ IA/IIA with bulky disease จะแนะนำ short course chemotherapy ซึ่งอาจเป็น ABVD,
CVP, หรือ CHOP แล้วตามด้วย ISRT แต่เนื่องจากผู้ป่วยมีจำนวนน้อย ไม่มีงานวิจัย

สนับสนุนว่าสูตรเคมีบำบัดสูตรใดจะเหมาะสมที่สุด
สามารถเลือกใช้ rituximab เป็น single agent หรือ ร่วมกับ chemotherapy มีรายงานสนับสนุน
การใช้ rituximab ในผู้ป่วย stage III/IV จาก GSHG และ Standford group อนึ่ง ไม่แนะนำให้ประเมินผล
การรักษาด้วย PET/CT scan ในผู้ป่วยกลุ่มนี้
6) การติดตามอาการผู้ป่วยหลังรับยาเคมีบำบัดครบ จนถึง 5 ปีหลังทำการรักษา

6.1 ซักประวัติค วามเจ็บป่วย ตรวจร่างกายทุก 3–6 เดือน อย่างน้อย 1–2 ปีแรก และปรับเป็ นทุก 6–12
เดือน จนกระทั่ง 3 ปี แล้วเปลี่ยนเป็น 1 ครั้งต่อปี
6.2 ให้วัคซีน ป้องกันไข้หวัดใหญ่ และวัคซีนอื่นๆ ตามข้อบ่งชี้ในช่วงเวลานั้น
6.3 ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- ตรวจ CBC, ESR, Chemistry profile
- ตรวจ Thyroid function test ในกรณีที่ได้รับการฉายแสงบริเวณคอ
6.4 ทำ CT scan บริเวณลำคอ ช่องปอด ช่องท้อง ทุก 6 เดือน ใน 2 ปีแรกหลังรับการรักษาครบ หรือตาม
อาการบ่งชี้
7) การติดตามอาการผู้ป่วยหลังรับยาเคมีบำบัดครบ จนถึง 5 ปีหลังทำการรักษา

7.1 ซักประวัติความเจ็บป่วย ตรวจร่างกาย 1 ครั้งต่อปี
- ตรวจความดันโลหิตอย่างสม่ำเสมอ และปรับลดภาวะเสี่ยงต่อระบบหลอดเลือดหัวใจ
- ให้วัค ซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ วัค ซีนป้องกันปอดอักเสบ pneumococcal, hemophilus influenza
type b วัคซีนป้องกันการติดเชื้อ meningococcal และวัคซีนอื่น ๆ ตามข้อบ่งชี้ในช่วงเวลานั้น
7.2 ตรวจระบบหลอดเลือดหัวใจ (โดยเฉพาะวัยรุ่น)
- พิจารณาทำ Echocardiogram
- พิจารณาทำ Carotid ultrasound (โดยเฉพาะที่ได้รับการฉายแสงบริเวณคอ)
7.3 ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- ตรวจ CBC, ESR, Chemistry profile
- ตรวจ Thyroid function test ในกรณีที่ได้รับการฉายแสงบริเวณคอ
- ตรวจระดับไขมัน ทุก 6 เดือน
- ตรวจระดับน้ำตาล ทุก 12 เดือน
7.4 ตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านม และมะเร็งอวัยวะอื่น ๆ ตามแพทย์พิจารณาความเสี่ยงของผู้ป่วยในแต่ล ะ
ราย
สูตรเคมีบำบัดลำดับที่สอง (Second-line) แนะนำสำหรับผู้ป่วยกลุ่ม Relapsed and refractory disease CHL

(เรียงตามลำดับอักษรภาษาอังกฤษ)
Brentuximab vedotin
Brentuximab vedotin + bendamustine
Brentuximab vedotin + nivolumab
DHAP (dexamethasone, cisplatinum, high-dose (HD) cytarabine)

ESHAP (etoposide, methylprednisolone, HD cytarabine, cisplatinum)
Gemcitabine/bendamustine/vinorelbine
GVD (gemcitabine, vinorelbine, liposomal doxorubicin)
GVD + pembrolizumab
ICE (ifosfamide, carboplatin, etoposide)
IGEV (ifosfamide, gemcitabine, vinorelbine)
Pembrolizumab (สำหรับ ผู้ป่วยที่ไม่ได้เหมาะทำการปลูกถ่ายไขกระดูก)
สูตรเคมีบำบัดลำดับที่สาม (Third-line) แนะนำสำหรับผูป้ ่วยกลุ่ม Relapsed and refractory disease CHL

(เรียงตามลำดับอักษรภาษาอังกฤษ)
Bendamustine
Bendamustine + carboplatin + etoposide
C-MOPP (cyclophosphamide, vincristine, procarbazine, prednisolone)
GCD (gemcitabine, cisplatin, dexamethasone)
Lenalidomide
MINE (etoposide, ifosfamide, mesna, mitoxantrone)
Mini-BEAM (carmustine, cytarabine, etoposide, melphalan)
Nivolumab
Pembrolizumab
1. NCCN. Clinical practice guidelines in oncology. Hodgkin lymphoma version 2.2022
(February 2022).
2. Engert A., Plutshow A., Eich H., Lohri A., Dorken B., Borchmann P., et al, Reduced
treatment intensity in patients with Early-stage Hodgkin lymphoma. N Engl J Med
2010;363:640-52
3. Raemaekers J, Andre M, Federico M, Giinsky T, Oumedaly R, Brusamolino, et al, Omitting
Radiotherapy in Early Positron Emission Tomography Negative stage1/2 Hodgkin lymphoma
is associated with an increased risk of early relapsed. clinical result of preplanned interim
analysis of the randomized EORTC/LYSA/H10 trial; J Clin Oncol 2014;32:1188-1194.
4. Meyer R, Gospodarowicz M, Conners J, Dearcey R, Wells W, Winter J, et al, ABVD alone
versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin lymphoma. N Engl J Med
2012;366:399-408.
5. Eich H, Diehl V, Gorgen H, Pabst T, Markova J, Debus J, et al, Intensified chemotherapy and

dose reduced involved field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin
lymphoma: Final analysis of the German Hodgkin study group HD11trial. J Clin Oncol
2010;28:4199-4206.
6. Federico M, Luminari S, Iannitto E, Polimeno G, Marcheselli L, Montanini A, et al. ABVD
compared with BEACOPP] compared with CEC for the initial treatment of patients with
advanced Hodgkin lymphoma. Result from the HD 2000 Gruppo Italiano perlo studio dei
linfomi trial. J Clin Oncol 2009;27:805-811.
7. Borchmann P, Haverkamp H, Diehl V, Cerny T, Markova J, Ho A, et al. Eight cycle of
Escalated-dose BEACOPP] compared with four cycles of escalated-dose BEACOPP]
compared with four cycles of Escalated-dose BEACOPP followed by four cycles of
baseline-dose BEACOPP] with or without radiotherapy in patients with advanced-stage
Hodgkin lymphoma: Final analysis of the HD 12 trial of the German Hodgkin study group. J
Clin Oncol 2011;29: 4234-4242.
8. Borchmann P, Eichenauer D, Pluetschow A, Haverkamp H, Kreissl S, Fuchs M, et al.
Targeted BEACOPP variants in patients with newly diagnosed advanced stage classical
Hodgkin lymphoma: Final analysis of a randomized phase 2 study. Blood 2015 126:580
9. Straus DJ, Jung SH, Pitcher B, et al. CALGB 50604: risk-adapted treatment of nonbulky
early-stage Hodgkin lymphoma based on interim PET. Blood 2018;132:1013-1021.
10. André MPE, Girinsky T, Federico M, et al. Early positron emission tomography response-
adapted treatment in stage I and II Hodgkin lymphoma: Final results of the randomized
EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol 2017;35:1786-1794.
11. Fuchs M, Goergen H, Kobe C, et al. Positron emission tomography-guided treatment in
early-stage favorable Hodgkin lymphoma: Final results of the international, randomized
phase III HD16 trial by the German Hodgkin Study Group. J Clin Oncol 2019;37:2835-2845.
12. Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al. Adapted treatment guided by interim PET-CT
scan in advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 2016;374:2419-2429.
13. Straus DJ, Długosz-Danecka M, Connors JM, et al. Brentuximab vedotin with chemotherapy
for stage III or IV classical Hodgkin lymphoma (ECHELON-1): 5-year update of an
international, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Haematol 2021;8:e410-e421.
14. Borchmann P, Goergen H, Kobe C, et al. PET-guided treatment in patients with advanced-
stage Hodgkin's lymphoma (HD18): final results of an open-label, international,
randomised phase 3 trial by the German Hodgkin Study Group. Lancet 2018;390:

15. Casasnovas RO, Bouabdallah R, Brice P, et al. PET-adapted treatment for newly diagnosed
advanced Hodgkin lymphoma (AHL2011): a randomised, multicentre, non-inferiority, phase
3 study. Lancet Oncol 2019;20:202-215.

แนวทางการรักษา Chronical Lymphocytic Leukemia และ
Small Lymphocytic Lymphoma
การวินิจฉัยโรค
ตามเกณฑ์การวินิจ ฉัยโรคของ international workshop for chronic lymphocytic leukemia (CLL) (iwCLL)
ค.ศ.20181 และเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลก (WHO) ค.ศ.20162 CLL วินิจฉัยจากการมี persistent lymphocytosis ≥
5,000/µL ในเลือด โดยไม่มีสาเหตุแน่ชัดร่วมกับ lymphocyte ที่เพิ่มขึ้นนั้นเป็น monoclonal lymphocytes ซึ่งเมื่อตรวจ
ด้วย immunophenotype พบการแสดงออกของ CD19, CD23 ร่วมกับ CD5 (co-expression) ซึ่งปกติแล้วเป็นแอนติเจน
บนผิว T-cell สำหรับ CD20 และ CD79b นั้นมีการแสดงออกแต่ปริมาณน้อย ภาวะที่เกี่ยวข้องและต้องวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่
small lymphocytic leukemia (SLL) แ ล ะ monoclonal B-cell lymphocytosis (MBL) SLL จ ะ มี absolute
lymphocyte count (ALC) < 5,000/µL มีต่อมน้ำเหลืองหรือม้ามโต ส่วน MBL จะพบมีการเพิ่มขึ้นของ monoclonal B-
cell แต่ ALC < 5,000/µL และไม่มีอาการ (ตารางที่ 1) WHO classification 2016 ได้เน้นการวินิจฉัยโรค CLL ว่า ALC ที่
น้อยกว่า 5,000/µL ไม่เพียงพอที่จะวินิจฉัย CLL เนื่องจากภาวะ MBL อาจเป็นอาการนำของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดอื่น ๆ
เช่น splenic marginal zone lymphoma3,4 (tissue based MBL ต่อมน้ำเหลืองโตขนาดไม่เกิน 1.5 ซม.)2
ตารางที่ 1 การวินิจฉัยแยกโรค CLL, SLL และ MBL (ดัดแปลงจากเอกสารอ้างอิงหมายเลข 2)

โรค จำนวน B-cell ในกระแสเลือด ต่อมน้ำเหลืองหรือม้ามโต
CLL > 5,000/µL อาจจะมี
SLL < 5,000/µL ต้องมี
MBL < 5,000/µL ไม่มี หรือ ต่อมน้ำเหลือง<1.5 ซม.
ระยะและการพยากรณ์โรค
นิยมใช้ Rai5 หรือ Binet6 staging system ดังตารางที่ 2 ซึ่งนอกจากการใช้ระบบ Rai และ Binet ยังมีการตรวจ
อื่นๆ ที่ช่วยบอกปัจจัยการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี (ตารางที่ 3)
ในปัจจุบันการตรวจซึ่งถือ ว่ามีความสำคัญและแนะนำให้ตรวจในที่ที่ ทำได้ ได้แก่ 1) การตรวจ fluorescence in
situ hybridization (FISH) จากเลือดในผู้ป่วย CLL เพื่อตรวจหา del17p)/TP53 และ del(11q)/ATM เนื่องจากผู้ป่วยที่
ตรวจพบความผิดปกติดังกล่า วเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่มีการพยากรณ์โรคไม่ดีด้วยการให้ยาเคมีบำบัด และ 2) การตรวจ IgHV
mutation status เนื่องจากผู้ป่วยที่เป็น unmutated IgHV มักมี short response ต่อยาเคมีบำบัด ส่วนการตรวจอื่นๆ เป็น
optional
Lymphoma Guideline 2022 CLL and SLL 1

ตารางที่ 2 การแบ่งระยะของโรคตาม Rai5 และ Binet6
ระดับ ระยะของโรคตามระบบของ Rai ระยะของโรคตามแบบของ Binet ค่ามัธยฐาน
ความเสี่ยง ของการมี
ระยะ ลักษณะ สัดส่วน ระยะ ลักษณะ สัดส่วน
ชีวิต (ปี)
ร้อยละ ร้อยละ
ต่ำ 0 Lymphocytosis 30 A Lymphocytosis และ ต่อม 60 >10
น้ำเหลือง< 3 กลุ่ม*
ปานกลาง 1 ต่อมน้ำเหลืองโต 25 B Lymphocytosis และ ต่อม 30 5-7
น้ำเหลือง> 3 กลุ่ม*
2 ม้ามโต 25
สูง 3 โลหิตจาง 10 C B + โลหิตจาง 10 1-3
(Hb <10 g/dL) (Hb <10 g/dL) และ/หรือ เกล็ด
เลือดต่ำ (platelet count
4 เกล็ดเลือดต่ำ 10
<100 × 109/L)
(platelet count
<100 × 109/L)
ตารางที่ 3 ลักษณะที่บง่ ชี้ถึงความเสี่ยงสูง7

การตรวจพบที่บ่งชี้ ลักษณะที่บ่งชี้ความเสี่ยงสูง
ระยะของโรค Advanced Rai and Binet clinical stage
ระยะเวลาที่ ALC เพิ่มเป็นสองเท่า (lymphocyte สั้นกว่า 12 เดือน

doubling time; LDT)
การแสดงออกของ CD38 CD38 สูง
Zap-70 expression Zap-70 สูง
Serum Beta2 microglobulin > 3.5 mg/L
ลักษณะรอยโรคในไขกระดูก Diffuse pattern of infiltration
FISH cytogenetics* Del(17p)/TP53, del(11q)/ATM
(แนะนำให้ตรวจในที่ทที่ ำได้)
DNA sequencing TP53 mutation

IgHV mutation status: Unmutated IgHV
(แนะนำให้ตรวจในที่ทที่ ำได้)
* ค่า cut-off สำหรับ FISH ที่เหมาะสมยังอยู่ในระหว่างการศึกษา การศึกษาส่วนใหญ่ถ้าค่าน้อยกว่า 10% มักไม่มีผลต่อการ

พยากรณ์โรค
การรักษา
เนื่องจาก CLL เป็นโรคของผู้สูงอายุและมีลักษณะที่สำคัญคือการดำเนินโรคช้าแต่เป็นโรคที่ไม่หายขาด กรณีความ
เสี่ยงต่ำ ผู้ป่วยอาจมีชีวิตยืนยาวได้นานโดยแม้ยังไม่ได้รับการรักษาหรือได้รับการรักษาด้วยยาเล็กน้อย การให้การรักษาที่มาก
เกินความจำเป็นอาจก่อให้เกิดโทษมากกว่าประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับ แต่ในผู้ป่วยที่มีความรุนแรงของโรคสูงก็มีความจำเป็นใน
การเริ่มการรักษาอย่างทันท่วงที ดังนั้นขั้นแรกของการรักษาผู้ป่วย CLL คือการพิจารณาถึงความจำเป็นในการเริ่มการรักษา
โดยข้อบ่งชี้ในการรักษาผู้ป่วยนั้นถือตาม iwCLL 20181 อันได้แก่
1. ระยะ C ตามระบบ Binet หรือ ระยะที่ III, IV ตามระบบ Rai
2. ระยะ B ตามระบบ Binet หรือ ระยะที่ I, II ตามระบบ Rai ร่วมกับลักษณะข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้เป็นอย่างน้อย
1) มีอาการจากภาวะโลหิตจางหรือเกล็ดเลือดต่ำ
2) ม้ามโตจนมีอาการ หรือโตเร็ว หรือขนาดโตมากคือตั้งแต่ 6 ซม.ขึ้นไปใต้ชายโครงซ้าย
3) ต่อมน้ำเหลืองโตจนกดเบียด หรือโตมาก โดยขนาดของ matted nodes ตั้งแต่ 10 ซม.ขึ้นไป
4) Progressive lymphocytosis กล่าวคือ ALC เพิ่มขึ้นมากกว่าร้อยละ 50 ในเวลาไม่เกิน 2 เดือน หรือ
LDT สั้นกว่า 12 เดือน
5) มีภาวะ AIHA และ/หรือ ITP ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์
6) ก้อนนอกต่อมน้ำเหลือง (เช่น ผิวหนัง, ไต, ปอด, กระดูกสันหลัง) ทีโ่ ตจนเกิดอาการจากการกดเบียด
7) มีอาการจากตัวโรค (constitutional symptoms: อ่อนเพลียมาก ไข้เรื้อรัง น้ำหนักลดอย่างมีนัยสำคัญ
เหงื่อออกกลางคืน)
ผู้ป่วยที่ไม่มีข้อบ่งชี้ในการรักษา สามารถเฝ้าดูอาการต่อไปก่อนได้จนกว่าจะมีข้อบ่งชี้ (IA)

สำหรับผู้ที่มีข้อบ่งชี้ ให้พิจารณาว่าผู้ป่วยมีสภาพร่างกายพร้อมที่จะรับการรักษามากน้อยเพียงใด โดยสามารถแบ่ง
ผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม คือ
1) กลุ่มที่ 1 (fit) ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องมีครบทุกลักษณะต่อไปนี้; อายุ < 65 ปี ไม่มีโรคร่วมที่สำคัญ (major
comorbidity) ECOG performance status < 2 การรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถให้การรักษาเต็มที่ การรักษา
หวังผลให้โรคตอบสนอง และมีชีวิตยืนยาวขึ้น
2) กลุ่มที่ 2 (unfit) ได้แก่ ผู้ป่วยอายุ > 65 ปี หรือ ผู้ป่วยอายุ < 65 ปีที่มี major comorbidity ร่วมด้วย การ
รักษาหวังผลให้โรคตอบสนอง โดยเลือกการรักษาที่มีผลข้างเคียงน้อย และทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี
สำหรับผู้ป่วยที่ frail มาก มี ECOG performance status > 2 อาจพิจารณาให้การรักษาแบบประคับประคอง
และรักษาตามอาการเท่านั้น
การรักษาผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยใหม่ (แผนภูมิที่ 1)
1) กลุ่มที่ 1 (fit) สามารถเลือกให้การรักษาได้ดังนี้
- Bruton tyrosine kinase inhibitor (BTKi) ได้แก่ยา Ibrutinib* (IA) หรือ Acalabrutinib* (IA)
- Fludarabine, Cyclophophamide, Rituximab* (FC+R*) (IA) โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มี mutated IGHV
- Fludarabine, Cyclophophamide (FC) (IC)
- Bendamustine*, Rituximab* หรือ Obinutuzumab* (B* + R*/O*) (IB)
- Venetoclax**, Obinutuzumab* (V**+ O*) (IB)
2) กลุ่มที่ 2 (unfit) สามารถเลือกให้การรักษาได้ดังนี้
- Bendamustine*, Rituximab* หรือ Obinutuzumab* (B* +R*/O*) (IA)
- Bendamustine* (B*) (IC)
- Venetoclax**, Obinutuzumab* (V**+O*) (IB)
- Chlorambucil, Rituximab* หรือ Obinutuzumab* (Chl+R*/O*) (IA)
- Chlorambucil (Chl) (IC)
3) ในกรณีที่สามารถตรวจทางพันธุกรรมได้และพบเป็นกลุ่มที่มี del(17p)/TP53 mutation สามารถเลือกให้
การรักษาได้ดังนี้
- Bruton tyrosine kinase inhibitor (BTKi) ได้แก่ยา Ibrutinib* (IA)8,17,21 หรือ Acalabrutinib* (IA)15
- Venetoclax**, Obinutuzumab* (V**+O*) (IB)18
ในกรณีที่ไม่สามารถเข้าถึงยา target ได้ ให้เลือกใช้สูตรยาเคมีบำบัดตามคำแนะนำในกลุ่มที่ 1 (fit) หรือในกลุ่มที่ 2
(unfit)
สำหรับผู้ป่วย SLL (localized) (Lugano stage I) ให้การรักษาโดยการทำ local RT (24-30 Gy) (IIA)9
สำหรับผู้ป่วย SLL, Lugano stage II-IV ให้พิจารณาการรักษาเช่นเดียวกับผู้ป่วย CLL (IA)
การรักษาผู้ป่วยที่ดื้อยาหรือโรคกลับเป็นซ้ำ (แผนภูมิที่ 2)
ผู้ป่วยที่ไม่มีข้อบ่งชี้ในการรักษา สามารถเฝ้าดูอาการต่อไปก่อนได้จนกว่าจะมีข้อบ่งชี้ (IIA)
สำหรับผู้ที่มีข้อบ่งชี้ ให้พิจารณาจากสูตรยาที่ผู้ป่วยเคยได้รับมาก่อนและระยะเวลาที่โรคกลับเป็นซ้ำ ในกรณีที่ผู้ปว่ ย
มีโรคกลับเป็นซ้ำภายหลังจากการรักษาครั้งแรกเป็นเวลา 3 ปีขึ้นไปสามารถเลือกใช้ยาสูตรเดิมได้ ถ้ากลับเป็นซ้ำภายหลังจาก
การรักษาครั้งแรกน้อยกว่า 3 ปี ให้พิจารณาเลือกสูตรยาที่ไม่ซ้ำกับสูตรยาที่เคยได้รับมาก่อน
1) กลุ่มที่ 1 (fit) สามารถเลือกให้การรักษาได้ดังนี้
- Fludarabine, Cyclophophamide, Rituximab* (FC+R*) (IB)
- Venetoclax**, Rituximab* (V**+R*) (IA)
- Bendamustine*, Rituximab* (B*+R*) (IB)
- Idelalisib** +/- Rituximab* (IC)
- Lenalidomide* +/- Rituximab* (IIC)10-12
- Chlorambucil (Chl) (VC)
2) กลุ่มที่ 2 (unfit) สามารถเลือกให้การรักษาได้ดังนี้
- Venetoclax**, Rituximab* (V**+R*) (IB)
- Bendamustine*, Rituximab* (B*+R*) (IB)
- Idelalisib** +/- Rituximab* (IC)
- Lenalidomide* +/- Rituximab* (IIC)10-12
- Chlorambucil, Rituximab* หรือ Obinutuzumab* (Chl+R*/O*) (IVC)
- Chlorambucil (Chl) (VC)
3) ในกรณีที่สามารถตรวจทางพันธุกรรมได้และพบเป็นกลุ่มที่มี del(17p)/TP53 mutation สามารถเลือกให้
การรักษาได้ดังนี้
- Bruton tyrosine kinase inhibitor (BTKi) ได้แก่ยา Ibrutinib* (IA)27,35 หรือ Acalabrutinib* (IA)26,35
- Venetoclax**, Rituximab* (V**+R*) (IB)14
ในกรณีที่ไม่สามารถเข้าถึงยา target ได้ ให้เลือกใช้สูตรยาเคมีบำบัดตามคำแนะนำในกลุ่มที่ 1 (fit) หรือในกลุ่มที่ 2
(unfit)
หมายเหตุ การเลือกใช้สูตรยาใด ให้พิจารณาตามความเหมาะสมและความครอบคลุมตามสิทธิ์การรักษาของผู้ป่วย
ตารางที่ 4 สรุปการศึกษาที่สำคัญในผู้ป่วย CLL ที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่ที่ไม่มี del(17p)/TP53 mutation15-25

ตารางที่ 5 สรุปการศึกษาที่สำคัญในผู้ป่วย CLL ที่ดื้อยาหรือโรคกลับเป็นซ้ำที่ไม่มี del(17p)/TP53 mutation26-34 และตาราง
ที่ 6 แสดงขนาดและสูตรยาที่สำคัญที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรค CLL/SLL
แผนภูมิที่ 1 แนวทางการรักษาผู้ป่วย CLL/SLLa ที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่
มีข้อบ่งชี้ในการรักษาตาม iwCLL criteria

No Yes
Watch and wait (IA) Treatment - naive
Age, Comorbidities, FISH status
Fit: <65 yr and Unfit: ≥65 yr or del(17p)/

no major comorbidities major comorbidities TP53-m
BTKi* (IA) BTKi* (IA) BTKi* (IA)

FC+R* (IA) (esp. IGHV-m) B*+R*/O* (IA) V**+O* (IB)
FC (IC) B* (IC)
B*+R*/O* (IB) V**+O* (IB)
V**+O* (IB) Chl+R*/O* (IA)
Chl (IC)

หมายเหตุ พิจารณาให้ตามความเหมาะสมและความครอบคลุมของสิทธิ์การรักษา ในกรณีที่ไม่สามารถเข้าถึงยา target ได้ ให้
เลือกใช้สูตรยาเคมีบำบัดตามคำแนะนำในกลุ่มที่ 1 (fit) หรือในกลุ่มที่ 2 (unfit)
a ผู้ป่วย
SLL/localized (Lugano stage I) ให้การรักษาโดยการทำ local RT (24-30 Gy) (IIA) ส่วนผู้ป่วย SLL,
Lugano stage II-IV ให้พิจารณาการรักษาเช่นเดียวกับผู้ป่วย CLL (IA)
แผนภูมิที่ 2 แนวทางการรักษาผู้ป่วย CLL/SLL ทีด่ ื้อยาหรือโรคกลับเป็นซ้ำ b
มีข้อบ่งชี้ในการรักษาตาม iwCLL criteria
No Yes
Watch and Wait (IIA) Relapsed/Refractory
Age, Comorbidities, FISH status
Fit: <65 yr and no major Unfit: ≥65 yr or del(17p)/

comorbidities major comorbidities TP53-m
BTKi* (IA) BTKi* (IA) BTKi* (IA)

FC+R* (IB) V**+/-R* (IB) V**+/-R* (IB)
V**+/-R* (IA) B* + R* (IB)
B*+R* (IB) Idelalisib**+/- R* (IC)
Idelalisib**+/-R* (IC) Lenalidomide* +/- R* (IIC)
Lenalidomide*+/-R* (IIC) Chl+R*/O* (IVC)
Chl (VC) Chl (VC)
b
สามารถเลือกใช้ยาสูตรเดิมได้ ในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคกลับเป็นซ้ำภายหลังจากการรักษาครัง้ แรกเป็นเวลา 3 ปีขึ้นไป โดย
พิจารณาตามความเหมาะสมและความครอบคลุมของสิทธิ์การรักษา

ตารางที่ 4 การศึกษาที่เกี่ยวกับสูตรยาต่างๆในผู้ป่วย CLL ที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่ที่ไม่มี del(17p)/TP53 mutation15-26
No. of Median
Trial Regimen Patient Characteristics ORR PFS OS
Patients Follow-up
Median: Not Median: Not
86% (1%
Acalabrutinib 179 reached (2-year: reached (2-year:
CR)
87%) 95%)
≥65 years or <65 years Median: Not Median: Not
ELEVATE – Acalabrutinib + 28 94% (13%
179 with comorbidities (CIRS reached (2-year: reached (2-year:
TN15 obinutuzumab months CR)
>6; CrCI <70 mL/min) 93%) 95%)
Median: 23 Median: Not
Chlorambucil + 79% (5%
177 months (2-year: reached (2-year:
obinutuzumab CR)
47%) 92%)
Ibrutinib 136 92% reached (5-year: reached (5-year:
RESONATE - 70%) 83%)
≥65 years 5 years
216 Median: 15 Median: Not
Chlorambucil 133 37% months (5-year: reached (5-year:
12%) 68%)
Alliance North Ibrutinib 182 93% 2-year: 87% 2-year: 90%
American Ibrutinib + rituximab 182 94% 2-year: 88% 2-year: 94%
38
Intergroup ≥65 years
Bendamustine + months
Study ( 183 81% 2-year: 74% 2-year: 95%
rituximab
A041202 )17
Venetoclax + 85% (50%
216 reached 3-year: reached 2-year:
obinutuzumab ≥65 years with CR)
CLL 14 40 82% 92%
comorbidities (CIRS >6;
study18,19 months Median: 36 Median: Not
Chlorambucil + CrCI <70 mL/min) 71% (23%
216 months 3-year: reached 2-year :
obinutuzumab CR)
50% 93%
96% (17%
Ibrutinib + rituximab 354 3-year: 89% 3-year: 99%
34 CR)
E1912 study20 ≥70 years
months 81% (30%
FCR 175 3-year: 73% 3-year: 92%
CR)
Ibrutinib +
113 88% reached (30- reached (30-
obinutuzumab ≥65 years or <65 years
iLLUMINATE 31 month: 79%) month: 86%)
with comorbidities (CIRS
study21 months Median: 19 Median: Not
Chlorambucil + >6; CrCI <70 mL/min)
116 73% months (30- reached (30-
obinutuzumab
month: 31%) month: 85%)
Median age 61 years 90% (44% Median: 57 Median: Not
FCR 408
with no Comorbidities CR) months reached
CLL8 study22 6 years
(median CIRS 6 and CrCI 80% (22% Median: 33 Median: 86
FC 409
≥70 mL/min) CR) months months

Median: Not
Median: 58
FCR 196 Median age 61-62 years 95% reached (5-year:
months
CLL10 with no Comorbidities 58 80%)
study23,24 (median CIRS 6 and CrCI months Median: Not
Bendamustine + Median : 42
171 ≥70 mL/min) 96% reached (5-year:
rituximab months
81%)
Chlorambucil + 77% (22%
238 27 months
obinutuzumab Median age 73 years CR)
Chlorambucil + with Comorbidities 65% (7%
CLL11 study25 233 16 months
rituximab (median CIRS 8 and CrCI CR)
Chlorambucil 118 62 mL/min) 31% PR 11 months
ตารางที่ 5 การศึกษาที่เกี่ยวกับสูตรยาต่างๆในผู้ป่วย CLL ที่ดื้อยาหรือโรคกลับเป็นซ้ำที่ไม่มี del(17p)/TP53 mutation26-34

No. of Median
Trial Regimen Patient Characteristics ORR PFS OS
Patients Follow-up
Median: Not reached

Acalabrutinib 155 81% N/A
(1-year: 88%)
Median age 67-68 years with
ECOG PS of ≤2 and Median: 16 months
ASCEND trial26 Idelalisib + rituximab 119 16 months N/A
adequate hematologic , (1-year: 68%)
hepatic , and renal function 75%
Median: 17 months
Bendamustine + rituximab 36 N/A
(1-year: 69%)
Ibrutinib 195 91% (11% CR) Median: 44 months Median: 68 months

RESONATE27 Median age 67 years 65 months
Ofatumumab 196 Median: 8 months Median: 65 months
Venetoclax + rituximab 194 ≥18 years ; ECOG PS 0-1 ; 92% 4-year: 57% 4-year: 85%
relapsed/refractory disease
MURANO28,29 requiring therapy and 4 years
Bendamustine + rituximab 195 adequate bone marrow , 72% 4-year: 5% 4-year: 67%
liver , and kidney function.
ECOG PS of ≤2 and
Phase II trial: CLL
adequate bone marrow Median: 25 months
progressing on Venetoclax 91 14 months 65% (9% CR) 1-year: 91%
function and CrCI ≥50 (1-year: 75%)
ibrutinib30
mL/min
Phase II trial: ECOG PS of ≤2 and

Relapsed or adequate bone marrow
Venetoclax 36 14 months 67% (8% CR) 1-year: 79% 1-year: 94%
refractory CLL function and CrCI ≥50
after idelalisib31 mL/min

Median: 41 months
Idelalisib + rituximab 110 84% Median: 19 months
(2-year: 70%)
CIRS>6, renal insufficiency,
and/or poor bone marrow Median: 35 months
Phase III trial32 Placebo + rituximab 110 18 months 16% Median: 6.5 months
reserve that precluded use (2-year: 52%)
of chemoimmunotherapy
Median: 10 months
Ofatumumab 159 45%
(1-year: 39%)
Bendamustine + rituximab + ≥18 years ; ECOG PS 0-1; Median: Not reached

289 87% (38% CR) 3-year: 82%
ibrutinib measurable lymph node (3-year: 68%)
HELIOS trial33 disease (> 1.5 cm) and 35 months
Placebo + bendamustine + adequate liver and kidney Median: 14 months
289 66% (8% CR) 3-year: 73%
rituximab function. (1-year: 14%)
Bendamustine + rituximab + Measurable

207 70% Median: 21 months Median: Not reached
idelalisib lymphadenopathy; disease
progression within <36
Phase II trial34 months since last prior 14 months
Placebo + bendamustine + therapy; KPS score ≥60;
209 45% Median: 11 months Median: 32 months
rituximab adequate bone marrow,
liver, and kidney function.
ตารางที่ 6 ขนาดและสูตรยาที่สำคัญที่ใช้รักษาผู้ป่วยโรค CLL/SLL
สูตร ความถี่ ตัวยา ขนาดและวิธีใช้ Days Cycles
Ibrutinib q 28 days Ibrutinib 420 mg PO, OD 28 until

progression
Acalabrutinib q 28 days Acalabrutinib 100 mg PO, BID 28 until
progression
FC q 28 days Fludarabine 25 mg/m2 IV, Day 1-3 3 6
Cyclophosphamide 250 mg/m2 IV, Day 1-3 3 6
FC+R q 28 days Rituximab 375 mg/m2/d IV, Day 1 1 1
(1stcycle)
Rituximab 500 mg/m2/d IV, Day 1 1 5
(cycle 2nd-6th)
Fludarabine 25 mg/m2 IV, Day 1-3 3 6
Cyclophosphamide 250 mg/m2 IV, Day 1-3 3 6
Chlorambucil q 28 days Chlorambucil 0.5 mg/kg/d PO, Day 1, 15 2 6-12
Chlorambucil+R q 28 days Rituximab 375 mg/m2/d IV, Day 1 1 1
(1 cycle)
st

(cycle 2 -6 )
nd th
Chlorambucil 0.5 mg/kg/d PO, Day 1, 15 2 6

Chlorambucil+O q 28 days Obinutuzumab 1,000 mg IV on Day 1, 8, 15 3 1
of first cycle
Obinutuzumab 1,000 mg IV on Day 1 of 1 5
subsequent cycles
Chlorambucil 0.5 mg/kg/d PO, Day 1, 15 2 6
Bendamustine q 28 days Bendamustine 70-90 mg/m /d IV, Day 1-2
2 2 6
Bendamustine+R q 28 days Rituximab 375 mg/m2/d IV, Day 1 1 1
(1 cycle)
st

(cycle 2 -6 )
nd th
Bendamustine 70-90 mg/m2/d IV, Day 1-2 2 6

Bendamustine+O q 28 days Obinutuzumab 1,000 mg IV on Day 1, 8, 15 3 1
of first cycle
subsequent cycles
Bendamustine 70-90 mg/m2/d IV, Day 1-2 2 6
Venetoclax q 28 days Venetoclax 400 mg PO, OD [start with 5- 28 until
week dose ramp-up#] progression
Venetoclax+R q 28 days Rituximab 375 mg/m /d IV, Day 1
2 1 1
(1stcycle)
(cycle 2nd-6th)
Venetoclax 400 mg PO, OD [start with 5- 28 12-24
week dose ramp-up#]
Venetoclax+O q 28 days Obinutuzumab 1,000 mg IV on Day 1, 8, 15 3 1
of first cycle
subsequent cycles
Venetoclax 400 mg PO, OD [start with 5- 28 12
week dose ramp-up ]#
#Closetumor lysis syndrome monitoring. Venetoclax initiated on day 22 of cycle 1 [28-day cycles], with a
5-week dose ramp-up [20 mg, 50 mg, 100 mg, and 200 mg, then 400 mg daily for 1 week], thereafter
continuing at 400 mg daily until completion of cycle 12.

1. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, et al; iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment,
response assessment, and supportive management of CLL. Blood. 2018;131:2745-60.
2. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization
classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016;127:2375-90.
3. Xochelli A, Kalpadakis C, Gardiner A, et al. Clonal B-cell lymphocytosis exhibiting
immunophenotypic features consistent with a marginal-zone origin: is this a distinct entity. Blood.
2014;123:1199-206.
4. Bruscaggin A, Monti S, Arcaini L, et al. Molecular lesions of signalling pathway genes in clonal B-cell
lymphocytosis with marginal zone features. Br J Haematol. 2014;167:718-20.
5. Rai JL, Sawitsky A, Cronkite EP, et al. Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood
1975;46:219-34.
6. Binet JL, Auquier A, Dighiero G, et al. A new prognostic classification of chronic lymphocytic
leukemia derived from a multivariate survival analysis. Cancer 1981;48:198-206.
7. Rai KR, Jain P. Chronic lymphocytic leukemia (CLL)-Then and now. Am J Hematol. 2016;91:330-40.
8. Farooqui MZ, Valdez J, Martyr S, et al. Ibrutinib for previously untreated and relapsed or refractory
chronic lymphocytic leukaemia with TP53 aberrations: a phase 2, single-arm trial. Lancet Oncol.
2015;16:169-76.
9. Morrison WH, Hoppe RT, Weiss LM, Picozzi VJ Jr, Horning SJ. Small lymphocytic lymphoma. J Clin
Oncol. 1989;7:598-606.
10. Badoux XC, Keating MJ, Wen S, et al. Phase II study of lenalidomide and rituximab as salvage
therapy for patients with relapsed or refractory chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol.
2013;31:584-91.
11. Chavez JC, Piris-Villaespesa M, Dalia S, et al. Results of a phase II study of lenalidomide and
rituximab for refractory/relapsed chronic lymphocytic leukemia. Leuk Res. 2016;47:78-83.
12. Bühler A, Wendtner CM, Kipps TJ, et al. Lenalidomide treatment and prognostic markers in relapsed
or refractory chronic lymphocytic leukemia: data from the prospective, multicenter phase-II CLL-
009 trial. Blood Cancer J. 2016;6:e404.
13. O'Brien S, Jones JA, Coutre SE, et al. Ibrutinib for patients with relapsed or refractory chronic
lymphocytic leukaemia with 17p deletion (RESONATE-17): a phase 2, open-label, multicentre study.
Lancet Oncol. 2016;17:1409-18.
14. Seymour JF, Kipps TJ, Eichhorst B, et al. Venetoclax-Rituximab in Relapsed or Refractory Chronic
Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med. 2018;378:1107-20.

15. Sharman JP, Egyed M, Jurczak W, et al. Acalabrutinib with or without obinutuzumab versus
chlorambucil and obinutuzmab for treatment-naive chronic lymphocytic leukaemia (ELEVATE TN):
a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet. 2020;395:1278-91.
16. Burger JA, Barr PM, Robak T, et al. Long-term efficacy and safety of first-line ibrutinib treatment for
patients with CLL/SLL: 5 years of follow-up from the phase 3 RESONATE-2 study. Leukemia.
2020;34:787-98.
17. Woyach JA, Ruppert AS, Heerema NA, et al. Ibrutinib Regimens versus Chemoimmunotherapy in
Older Patients with Untreated CLL. N Engl J Med. 2018;379:2517-28.
18. Al-Sawaf O, Zhang C, Tandon M, et al. Venetoclax plus obinutuzumab versus chlorambucil plus
obinutuzumab for previously untreated chronic lymphocytic leukaemia (CLL14): follow-up results
from a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2020;21:1188-200.
19. Fischer K, Al-Sawaf O, Bahlo J, et al. Venetoclax and Obinutuzumab in Patients with CLL and
Coexisting Conditions. N Engl J Med. 2019;380(23):2225-36.
20. Shanafelt TD, Wang XV, Kay NE, et al. Ibrutinib-Rituximab or Chemoimmunotherapy for Chronic
Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med. 2019;381:432-43.
21. Moreno C, Greil R, Demirkan F, et al. Ibrutinib plus obinutuzumab versus chlorambucil plus
obinutuzumab in first-line treatment of chronic lymphocytic leukaemia (iLLUMINATE): a
multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial [published correction appears in Lancet Oncol.
2019 Jan;20(1):e10]. Lancet Oncol. 2019;20:43-56.
22. Fischer K, Bahlo J, Fink AM, et al. Long-term remissions after FCR chemoimmunotherapy in
previously untreated patients with CLL: updated results of the CLL8 trial. Blood. 2016;127:208-15.
23. Eichhorst B, Fink AM, Bahlo J, et al. First-line chemoimmunotherapy with bendamustine and
rituximab versus fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab in patients with advanced chronic
lymphocytic leukaemia (CLL10): an international, open-label, randomised, phase 3, non-inferiority
trial. Lancet Oncol. 2016;17:928-42.
24. Kutsch N, Bahlo J, Robrecht S, et al. Long Term Follow-up Data and Health-Related Quality of Life
in Frontline Therapy of Fit Patients Treated With FCR Versus BR (CLL10 Trial of the GCLLSG).
Hemasphere. 2020;4:e336.
25. Goede V, Fischer K, Engelke A, et al. Obinutuzumab as frontline treatment of chronic lymphocytic
leukemia: updated results of the CLL11 study. Leukemia. 2015;29:1602-4.
26. Ghia P, Pluta A, Wach M, et al. ASCEND: Phase III, Randomized Trial of Acalabrutinib Versus Idelalisib
Plus Rituximab or Bendamustine Plus Rituximab in Relapsed or Refractory Chronic Lymphocytic
Leukemia. J Clin Oncol. 2020;38:2849-61.

27. Munir T, Brown JR, O'Brien S, et al. Final analysis from RESONATE: Up to six years of follow-up on
ibrutinib in patients with previously treated chronic lymphocytic leukemia or small lymphocytic
lymphoma. Am J Hematol. 2019;94:1353-63.
28. Kater AP, Seymour JF, Hillmen P, et al. Fixed Duration of Venetoclax-Rituximab in
Relapsed/Refractory Chronic Lymphocytic Leukemia Eradicates Minimal Residual Disease and
Prolongs Survival: Post-Treatment Follow-Up of the MURANO Phase III Study. J Clin Oncol.
2019;37:269-77.
29. Kater AP, Wu JQ, Kipps T, et al. Venetoclax Plus Rituximab in Relapsed Chronic Lymphocytic
Leukemia: 4-Year Results and Evaluation of Impact of Genomic Complexity and Gene Mutations
From the MURANO Phase III Study. J Clin Oncol. 2020;38:4042-54.
30. Jones JA, Mato AR, Wierda WG, et al. Venetoclax for chronic lymphocytic leukaemia progressing
after ibrutinib: an interim analysis of a multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol.
2018;19:65-75.
31. Coutre S, Choi M, Furman RR, et al. Venetoclax for patients with chronic lymphocytic leukemia who
progressed during or after idelalisib therapy. Blood. 2018;131:1704-11.
32. Sharman JP, Coutre SE, Furman RR, et al. Final Results of a Randomized, Phase III Study of Rituximab
With or Without Idelalisib Followed by Open-Label Idelalisib in Patients With Relapsed Chronic
Lymphocytic Leukemia. J Clin Oncol. 2019;37:1391-1402.
33. Fraser G, Cramer P, Demirkan F, et al. Updated results from the phase 3 HELIOS study of ibrutinib,
bendamustine, and rituximab in relapsed chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic
lymphoma. Leukemia. 2019;33:969-80.
34. Zelenetz AD, Barrientos JC, Brown JR, et al. Idelalisib or placebo in combination with bendamustine
and rituximab in patients with relapsed or refractory chronic lymphocytic leukaemia: interim results
from a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol. 2017;18:297-
311.
35. Byrd JC, Hillmen P, Ghia P, et al. Acalabrutinib Versus Ibrutinib in Previously Treated Chronic
Lymphocytic Leukemia: Results of the First Randomized Phase III Trial. J Clin Oncol.
2021;39(31):3441-52.

Follicular Lymphoma
Follicular Lymphoma (FL) จัดเป็น the most common subtype ของ indolent lymphomas และเป็นมะเร็ง
ต่อมน้ำเหลืองที่พบบ่อยเป็นอันดับ 2 ในประเทศทางตะวันตก แต่พบได้น้อยในประเทศไทย โดยจากการเก็บรวบรวมข้อมูลของ
Thai Lymphoma Study Group (TLSG) พบประมาณร้อยละ 5 ของ malignant lymphomas ทั้งหมด
มะเร็ ง ต่ อ มน้ ำ เหลื อ งชนิ ด นี ้ ม ี ล ั ก ษณะทางพยาธิ ว ิ ท ยาที ่ พ บ follicular center B cells โดยเซลล์ ข นาดเล็ ก คื อ
centrocyte และเซลล์ที่มีขนาดใหญ่คือ centroblast จำนวนของเซลล์ขนาดใหญ่ เป็นตัวกำหนด grade ของโรคซึ่งมีผลต่อการ
เลือกการรักษาที่เหมาะสมต่อไป
ประมาณร้อยละ 90 ของ FL พบมีโครโมโซมผิดปกติแบบ t(14;18) ร่วมกับมีความผิดปกติของยีน BCL2 และ IGH WHO
classification 2016 ได้จำแนกชนิดย่อยของ FL อีกหลายอย่างเช่น pediatric-type (PTFL)1-8 ที่มีลักษณะต่างจาก indolent
lymphomas อื่นๆ แต่ส ามารถตรวจพบได้ใ นผู้ใหญ่ โดย PTFL มักตรวจไม่พบ BCL2, BCL6 และ t(14;18) แต่จ ะตรวจพบ
MAP2K1 และ TNFRSF14 mutation แทน, FL in situ ที่มีลักษณะของ FL-like B cell อยู่ใน germinal center reactive
lymph nodes ก็ได้ตั้งชื่อใหม่เป็น in-situ follicular neoplasia (ISFN) ซึ่งถ้าไม่มีหลักฐานว่ามีโรคในจุดอื่น การรักษาคือการ
ติดตามดูอาการอย่างใกล้ชิด9-11 ส่วนชนิดสุดท้ายที่มีการกล่าวถึงคือ FL of the gastrointestinal tract (Primary Intestinal FL)
เป็น subtype ที่มีการกล่าวถึงไม่นาน พบได้บ่อยในลำไส้เล็กโดยเฉพาะส่วน duodenum คนไข้ส่วนใหญ่จะมีการดำเนินโรคแบบ
ค่อยเป็นค่อยไปและเป็นแบบเฉพาะที่ การพยากรณ์โรคในกลุ่มนี้ถือว่าดีมากแม้ไม่ได้รับการรักษาใด ๆ
FL grade 1-2 ควรได้รับการดูแลรักษาตามแนวทางการรักษาของ FL ที่จะกล่าวต่อไป ส่วน FL grade 3 การรักษายังคง
มีค วามเห็นที่ไม่ส อดคล้องกัน แต่ อัตราการมีช ีวิตในระยะยาวยังไม่พบมีค วามแตกต่างกัน ระหว่างผู้ป่วย FL-3A และ FL-3B
โดยทั่วไป ผู้ป่วย FL-3A จะแนะนำให้การรักษาตามแนวทางการรักษาแบบ FL ส่วนผู้ป่วย FL-3B จะให้การรักษาเหมือนผู้ป่วย
DLBCL
บทบาทของ PET/CT scan ใน FL

1. Diagnosis and workup
PET/CT scan มีความแม่นยำมากกว่า CT scan ในการบอกตำแหน่งโรค มีการศึกษาในกลุ่ม indolent lymphoma
พบมี ค วามไวสูง ถึ ง ร้อ ยละ 94-98 และความจำเพาะร้อ ยละ 88-100 12-15 นอกจากนี ้ ยั ง อาจช่ว ยบอกการเกิด large-cell
transformation ได้ด้วย13-17 โดยดูจากค่า standard FDG uptake values (SUVs) ซึ่งเป็นประโยชน์ต่อการตัดสินใจในการส่งทำ
tissue biopsy เพื่อยืนยันต่อไป
2. Post-treatment response evaluation

พบว่าผู้ป่วยที PET/CT ให้ผลลบหลังรักษา จะมีความสัมพันธ์กับ PFS ที่ยาวนานกว่าผู้ป่วยที่มีให้ผลบวก 15,18-23 และมี
การศึกษาแบบ retrospective study หลายการศึกษารวมถึง PRIMA trial ที่ช่วยสนับสนุนบทบาทนี้ ดังนั้น ในปัจจุบัน การทำ
end-of-treatment PET/CT scan ถือเป็นมาตรฐานในการตรวจเพื่อประเมินการตอบสนองต่อการรักษาและการพยากรณ์โรค
3. Surveillance
Thai Lymphoma Guideline 2022 Follicular Lymphoma 1

มีการศึกษาไม่มากที่ใช้ PET/CT scan ในการติดตามผู้ป่วยเพื่อดูการกลับเป็นซ้ำของโรค จึงยังไม่แนะนำให้ใช้วิธีการนี้
เป็น routine surveillance
อนึ่ง ในปัจจุบันค่าใช้จ่ายในการตรวจ PET/CT scan ในผู้ป่วย follicular lymphoma ยังไม่ครอบคลุมทุกสิทธิการรักษา
แนวทางการรักษา
ข้อควรทราบก่อนวางแผนการรักษา
1. เนื่องจากโรคนี้มีการดำเนินโรคที่หลากหลาย รักษามักไม่หายขาด ผู้ป่วยบางคนมีการกลับมาของโรคใหม่แม้รักษาจน
โรคสงบไปแล้วช่วงหนึ่ง และบางครั้งอาจมีการถดถอยของโรคโดยยังไม่ได้รับการรักษา (spontaneous regression)24-27 ผู้ป่วย
บางคนอาจมีโรคที่รุนแรง มีการโตของต่อมน้ำเหลืองทั่วร่างกายหรือมีขนาดใหญ่ มีการเสื่อมถอยของอวัยวะสำคัญอันเกิดจากโรค
หรือการกดทับอวัยวะต่าง ๆ (compression)
2. FL เป็นโรคมะเร็งซึ่งไม่จำเป็นต้องให้การักษาทันทีหลัง ได้รับการวินิจฉัยโรค โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ asymptomatic และ
ไม่มี adverse prognostic factors อาจใช้เพียงการสังเกตอาการเท่านั้น (watch and wait) และมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนี้
สามารถมีการเปลี่ยนแปลงของชิ้ นเนื้อ (histologic transformation) เป็น large cells ทำให้การดำเนินโรครุนแรงขึ ้น พบ
อุบัติการณ์ได้ในร้อยละ 10-70 ของผู้ป่วย28-32
3. การรั ก ษาอาจประกอบด้ ว ยการใช้ ย าเคมี บำบั ด (chemotherapy) การใช้ แ อนติ บ อดี ต ่ อ CD20 หรื อ ร่ ว มกัน
(immunochemotherapy) การฉายรังสีเฉพาะที่ (involved field radiotherapy) และการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดทั้งจากตนเอง
หรือจากผู้อื่น (autologous or allogeneic stem cell transplantation) อาจเลือกใช้วิธีใดวิธีหนึ่งหรือใช้ร่วมกัน ขึ้นกับระยะ
ของโรค ปัจจัยการพยากรณ์โรค ภาวะโรคร่วมของผู้ป่วยและวิจารณญาณของแพทย์ผู้รักษา
4. ปัจจัยการพยากรณ์โรคที่สำคัญทีม่ ีการนำมาใช้ในปัจจุบันอย่างแพร่หลาย คือ Follicular Lymphoma International
Prognostic Index (FLIPI) criteria29 ซึ่งได้มาจากการศึกษาผู้ป่วยจำนวน 4,167 คน โดยมีปัจจัยประกอบด้วย
Age ≥60 year
Ann Arbor stage III – IV
Hemoglobin level <12 g/dl
Serum LDH level > ULN (upper limit of normal)
Number of nodal sites ≥5
Table 1 Risk group according to FLIPI

Risk group Factors (n) Patients (%) 5-year OS 10-year OS
Low 0–1 36 90.6% 70.7%
Intermediate 2 37 77.8% 50.9%
High 3–5 27 52.5% 35.5%
ปัจจุบัน มีการใช้ปัจจัยการพยากรณ์โรคแบบอื่นอีก เช่น FLIPI 2 ซึ่งศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 832 คน ใช้เวลาศึกษาเฉลี่ย

38 เดือน29 โดยมีปัจจัยที่สำคัญประกอบด้วย

2-microglobulin >ULN
Age >60 year
Bone marrow involvement present
Hemoglobin <12 g/dl
Longest diameter of the largest involved node >6 cm
Table 2 Risk group according to FLIPI 2

Risk Group Risk Factors (n) Patients (%) 5-yr PFS 5-Yr OS
Low 0 20 79 % 98 %
Intermediate 1–2 53 51 % 88 %
High 3–5 27 20 % 77 %
แนวทางการรักษาเมือ่ แรกวินิจฉัย
เนื่องจากผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนี้มักมีการรอดชีวิตที่ยาวนานแม้ไม่ได้ได้รับการรักษา และถึงแม้ได้รับการรักษาก็
อาจไม่หายขาด ดัง นั้ นการจะให้ การรักษาในผู้ป่วยรายหนึ่ง ๆ ต้องคำนึงถึงปัจจัยต่างๆดังต่อไปนี้ตาม GELF (Groupe pour
l’Etude de Lymphome Folliculaire) criteria33
1. มีไข้ เหงื่อออกในช่วงกลางคืน น้ำหนักลด อ่อนเพลีย อาการปวด หรือคลื่นไส้ อาเจียน
2. ขนาดและจำนวนของต่อมน้ำเหลืองที่เป็นโรค คือ ขนาดของก้อนใดก้อนหนึ่งโตกว่า 7 ซม. มีต่อมน้ำเหลืองที่เป็นโรค
มากกว่า 3 ตำแหน่งและแต่ละตำแหน่งขนาดมากกว่า 3 ซม. หรือก้อนมีการโตขึ้นอย่างรวดเร็ว
3. ขนาดของม้ามโตกว่า 6 ซม. จากชายโครงซ้าย มีภาวะเม็ดเลือดต่ำจากม้ามโต (hypersplenism) หรือมีอาการปวด
ม้าม
4. มีภาวะการทำงานของอวัยวะต่าง ๆ ที่เสื่อมถอยลง เช่น การกดเบียดหรือทับของก้อนต่อมน้ำเหลืองต่ออวัยวะสำคัญ
การพบสารน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอดหรือเยื่อหุ้มหัวใจ หรือช่องท้อง (pleural/pericardial effusions, ascites)
5. มีจำนวนเม็ดเลือดลดน้อยลงเนื่องจากมีการลุกลามเข้าไขกระดูก เช่น เม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 1.0 x 109/L และหรือ
เกล็ดเลือดน้อยกว่า 100 x 109/L
6. มีเซลล์มะเร็งอยู่ในเลือดมากกว่า 5 x 109/L
7. เป็นความต้องการของผู้ป่วยเองที่จะรับการรักษา
การรักษาผู้ป่วย stage I (non-bulky) หรือ stage II (contiguous)

รังสีรักษาเป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพสำหรับผูป้ ่วยกลุ่มนี้ FL 10-yr progressive-free survival (PFS) และ overall
survival (OS) เท่ากับร้อยละ 40-59 และร้อยละ 58-86 ตามลำดับ33-37 ส่วน 15-yr PFS จะขึ้นกับระยะของโรค (ร้อยละ 66 ใน
FL stage I, ร้อยละ 26 ใน FL stage II) และขนาดก้อนที่ใหญ่ที่สุดเมื่อแรกวินิจฉัย (ร้อยละ 49 ถ้าก้อนเล็กกว่า 3 cm, ร้อยละ 29
ถ้าก้อนขนาดใหญ่กว่า 3 cm)

OS ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างการใช้ extended-field RTเทียบกับ involved-field RT (IFRT) (ร้อยละ
49 และร้อยละ 40 ตามลำดับ) และการลดขนาดพื้นที่ทำการฉายแสงก็ไม่มีผลต่อ PFS และ OS เช่นกัน36-37 ปัจจุบัน แนะนำให้ใช้
involved site radiation (ISRT) ขนาด 24-30 Gy เนื่องจากให้ผลการรักษาเท่ากันแต่มีอาการข้างเคียงน้อยกว่า
มีการศึกษาแบบ multicenter retrospective study เมื่อไม่นานมานี้โดย the International Lymphoma Radiation
Oncology Group รายงานการให้ RT อย่างเดียว (≥24 Gy) ในผู้ป่วย FL stage I และ II ที่ยังไม่เคยได้รับการรักษา38 หลังจากติด
ตามที่ median follow up 52 เดือน พบว่า 5-yr freedom-from-progression (FFP) และ OS อยู่ที่ร้อยละ 69 และ ร้อยละ 96
ตามลำดับ โดยมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างผู้ป่วย FL stage I และ stage II (74% vs. 49%, p < 0.0001)
ส่วนการให้ systemic therapy (rituximab, chemotherapy หรือ chemoimmunotherapy) ร่วมกับ IFRT ทำให้
FFS และ PFS ดีขี้น แต่ไม่มีผลต่อ OS39-47
ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ จึงแนะนำให้ ISRT ขนาด 24-30 Gy (2A) ถ้าผู้ป่วยไม่ตอบสนอง ควรได้รับการรักษาแบบ stage III หรือ
IV ต่อไป
การรักษาผู้ป่วย stage I (bulky, ขนาดก้อน ≥ 7cm) หรือ stage II (non-contiguous)

Anti-CD 20 monoclonal antibody ± chemotherapy ± ISRT เป็นการรักษาที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยกลุ่ม นี้ (2A)
อ้างอิงจากข้อมูลการศึกษา large retrospective study ผู้ป่วย early-stage FL จำนวน 365 ราย (bulky disease 13.1%) ที่ยัง
ไม่เคยได้รับการรักษามาก่อน พบว่าหลังการรักษาด้วย chemoimmunotherapy หรือ combined modality therapy จะให้
progression-free survival ที่ดีกว่าการรักษาด้วย ISRT alone แต่อย่างไรก็ตามการรักษาทั้ง สามวิธีมี overall survival ไม่
แตกต่างกัน48
การรักษาผู้ป่วย stage III/IV

เนื่องจากการดำเนินของโรคของผู้ป่วย FL stage III/IV ที่ยังไม่มีอาการจะค่อนข้างยาวนาน (indolent course) เมื่อ
เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มผู้ป่วยที่เฝ้าติดตาม (watch and wait) โดยไม่ให้การรักษากับกลุ่มผู้ที่ได้รับการรักษาตั้งแต่แรก พบว่าไม่มี
ความแตกต่างของ OS ระหว่างผู้ป่วยทั้งสองกลุ่ม ดังนั้น การเฝ้าติดตามอาการอย่างใกล้ชิด (observation) สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มี
อาการอันเกิดจากโรคและมีปริมาณมะเร็งในร่างกายไม่มาก (low volume tumor burden) ยังคงเป็นมาตรฐานในการดูแลผู้ป่วย
กลุ่มนี้ (1A) และจะเริ่มให้การรักษาเมื่อผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ตาม GELF criteria49
1. การรักษาลำดับแรก (First-line therapy)

I. Chemoimmunotherapy with anti-CD20 monoclonal antibody (Rituximab* or
Obinutuzumab*)
a. Bendamustine* + Rituximab* (2A) or Obinutuzumab* (2B)
b. CHOP + Rituximab* (2B) or Obinutuzumab* (2B)
c. CVP + Rituximab* (2A) or Obinutuzumab* (2B)
จากข้ อ มู ล การศึ ก ษา StiL NHL1 และ BRIGHT study พบว่ า การรั ก ษาผู ้ ป ่ ว ย indolent lymphoma ด้ ว ย BR
(Bendamustine + Rituximab) ให้ CR และ PFS ที่ไม่ด้อยกว่าหรือดีกว่า R-CHOP และมีผลข้างเคียงจากการรักษาน้อยกว่า 50-51
จากการศึกษา GALLIUM trial ให้การรักษาผู้ป่วยด้วย Obinutuzumab เปรียบเทียบกับ Rituximab โดยให้ร่วมกับยาเคมีบำบัด
พบว่า Obinutuzumab ให้ PFS ที่ดีกว่า แต่ OS และ response rate ไม่แตกต่างกัน52

II. Lenalidomide* + Rituximab* (2B)
จากข้อมูลการศึกษา RELEVANCE study พบว่าการรักษาผู้ป่วยโดยการให้ lenalidomide ร่วมกับ rituximab
เปรียบเทียบกับการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับ rituximab ให้ผลการรักษาไม่แตกต่างกัน53
III. Single-agent Rituximab* (2B)
มีรายงานการศึกษาใช้ Rituximab เป็นการรักษาลำดับแรกในผู้ป่วย FL ที่มี low tumor burden จำนวน 50 ราย พบว่า
ให้ ผ ลการรักษาแบบ complete molecular response ได้ถึง 22%54 และข้อมูล จาก phase II study ผู้ป่วย FL stage III/IV
จำนวน 37 ราย ที่ไม่เคยรับการรักษามาก่อน ให้ objective response rate (ORR) 72% โดยมี CR 36%55 ในผู้ป่วย FL ที่มี low
tumor burden ผู้ป่วย FL ที่มี low tumor burden จึงแนะนำให้ rituximab alone (2A)
IV. ผู้ป่วยสูงอายุหรือผู้ป่วยมีสภาพร่างกายไม่แข็งแรง (elderly or infirm)
พิจารณาให้
1. Single-agent Rituximab* (2A) หรือ
2. Chlorambucil ± Rituximab* (2B) หรือ
3. Cyclophosphamide ± Rituximab* (2B)
V. การรักษาต่อเนื่องเมื่อผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาในระดับ CR หรือ Pภายหลังการรักษาลำดับแรก (First-line
consolidation or extended dosing: Preferred regimen)
1. Rituximab maintenance* (1A)
2. Obinutuzumab maintenance* (2B)
จากข้อมูลการศีกษา PRIMA trial พบว่าการให้ rituximab maintenance ทุก 2 เดือนติดต่อกันเป็นเวลา 2 ปี ในผู้ป่วย
FL ที ่ ต อบสนองต่ อ first-line chemoimmunotherapy ให้ PFS ดี ก ว่ า ผู ้ ป ่ ว ยที ่ ไ ม่ ไ ด้ maintenance therapy56 และจาก
GALLIUM trial พบว่าการรักษาผู้ป่วย FL ด้วย obinutuzumab-based chemoimmunotherapy ตามด้วย obinutuzumab
maintenance ให้ PFS ดีกว่า rituximab-based chemoimmunotherapy ตามด้วย rituximab maintenance52
2. การรักษาสำหรับผู้ป่วยทีโ่ รคกลับเป็นซ้ำหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาสูตรแรก (Second-line therapy,

Preferred regimen)
1. Chemoimmunotherapy with anti-CD20 monoclonal antibody
a. Bendamustine* + Rituximab* or Obinutuzumab*
b. CHOP + Rituximab* or Obinutuzumab*
c. CVP + Rituximab* or Obinutuzumab*
ควรพิจารณาเลือกสูตรยาที่ผู้ป่วยไม่เคยได้รับมาก่อน (2A for rituximab-based, 2B for obinutuzumab-based)
จากข้อมูลการศึกษา GADOLIN trial พบว่าการรักษาผู้ป่วย rituximab-refractory indolent lymphoma ด้วยการให้
bendamustine + obinutuzumab (BO) เปรี ย บเที ย บกั บ bendamustine monotherapy พบว่ า ผู ้ ป ่ ว ยที ่ ไ ด้ ร ั บ BO ให้
ผลการรักษาที่ดีกว่าทั้ง PFS และ OS แต่การรักษานี้ไม่แนะนำในผู้ป่วยที่เคยได้รับ BR เป็นการรักษาแรก เนื่องจากมีรายงานการ
เกิด opportunistic infection และ secondary malignancy ที่สูงขึ้น58
2. Lenalidomide* + Rituximab* (2B)

จากข้อมูลการศึกษา CALGB 50401 study พบว่าการรักษาผู้ป่วย recurrent FL ด้วยยา lenalidomide + rituximab
เปรี ย บเที ย บกั บ การให้ lenalidomide อย่ า งเดี ย ว ให้ objective response rate (ORR) สู ง กว่ า และ time-to-treatment
failure นานกว่า 59 และจากการศึกษา AUGMENT study พบว่าการรักษาผู้ป่วย previously treated indolent lymphoma
(ยกเว้น MZL) ด้วยการให้ lenalidomide + rituximab เปรียบเทียบกับ rituximab monotherapy ให้ผลการตอบสนอง ORR ที่
ดีกว่าและ PFS นานกว่าอย่างมีนัยสำคัญ60
3. การรักษาผู้ป่วยที่โรคกลับเป็นซ้ำหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาสูตรแรก สูตรอื่น ๆ (Second-line

therapy: Other recommended regimen)
โดยทั่วไป การรักษาเหล่านี้ให้ผลการรักษาที่ไม่แตกต่างกัน จึงควรพิจารณาจาก สภาพความพร้อมของผู้ป่วย การรักษาที่
เคยได้รับมาก่อน และเศรษฐฐานะของผู้ป่วยเป็นสำคัญ
1. Lenalidomide* พิจารณาใช้ในผู้ป่วย FL ทีไ่ ม่สามารถรับการรักษาด้วย anti-CD20 ได้ (2C)
2. Lenalidomide* + Obinutuzumab* (2C)
3. Single-agent Obinutuzumab* (2C)
4. Single-agent Rituximab* (2C)
5. Ibritumomab Tiuxetan* (2C)
อนึ่ง ปัจ จัยการพยากรณ์โ รคที่สำคัญในผู้ป่วย relapsed/refractory FL ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำของโรคที่
ระยะเวลาสั้นกว่า 24 เดือนหลังการวินิจฉัยโรค ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ first-line chemoimmunotherapy หรือไม่สามารถได้
event-free survival (EFS) ที่ 12 เดือน57
4. การรักษาผู้ป่วยสูงอายุหรือผู้ป่วยมีสภาพร่างกายไม่แข็งแรง ที่มโี รคกลับเป็นซ้ำหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา

ด้วยยาสูตรแรก (Second-line therapy for elderly or infirm patients)
1. Single-agent Rituximab (Preferred)(2A)
2. Chlorambucil ± Rituximab (5B)
3. Cyclophosphamide ± Rituximab (5B)
5. การรักษาต่อเนื่องเมื่อผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาในระดับ CR หรือ PR ภายหลังจากทีโ่ รคกลับเป็นซ้ำหรือไม่

ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาสูตรแรก (Second-line consolidation or extended dosing: Preferred
regimen)
1. Rituximab maintenance* (1A)
2. Obinutuzumab maintenance* (1B, 1A ถ้า refractory ต่อ rituximab)
ข้อมูลจากการศึกษา phase III randomized study ของ GLSG ในผู้ป่วย FL ที่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย second-
line therapy และจากการศึกษา EORTC 20981 ในผู้ป่วย relapse/refractory FL ที่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย CHOP หรือ
R-CHOP induction therapy พบว่าการให้ rituximab maintenance ให้ผล PFS ดีกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับ observation61-62

และจากข้อมูลของ GADOLIN trial พบว่าการให้ obinutuzumab maintenance ในผู้ป่วย rituximab-refractory FL ที่ได้รับ
second-line therapy เป็น bendamustine + obinutuzumab ให้ผล PFS ที่ดีกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับ observation58
6. การรักษาต่อเนื่องวิธีอื่น ๆ เมื่อผู้ปว่ ยตอบสนองต่อการรักษาในระดับ CR หรือ PR ภายหลังจากที่โรคกลับเป็น

ซ้ำหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาสูตรแรก (Second-line consolidation or extended dosing:
Other recommended regimen)
1. High-dose therapy with autologous stem cell rescue (HDT/ASCR)(2A)
2. Allogeneic hematopoietic stem cell transplant (allo-HCT)(2B)
พิจารณาใช้ HDT/ASCR เป็น consolidation therapy ในผู้ป่วย FL อายุน้อยกว่า 60 ปี มีสภาพร่างกายพร้อม มีโรค
กลับเป็นซ้ำหลายครั้งและอยู่ในระยะโรคสงบก่อนการปลูกถ่ายเซลล์ (second or third remission) ผลการศึกษาพบว่าช่วยเพิ่ม
OS และ PFS63-67 สำหรับ allo-HCT แม้จ ะให้ผ ลการรักษาที่ดีกว่า HDT/ASCR ในด้านการกลับเป็นซ้ำของโรค แต่อัตราการ
เสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อน (transplant-related mortality) ค่อนข้างสูง 67-69 จึงควรพิจารณาเลือกรักษาด้วยวิธีนี้ในผู้ป่วยที่
relapse ภายหลัง HDT/ASCR อายุน้อยและสภาพร่างกายแข็งแรง
7. Third-line and subsequent therapy

ปัจจุบัน anti CD-19 CAR T-cell therapy เป็นการรักษาที่เข้ามามีบทบาทอย่างสูงในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ในที่นี้จะขอกล่าว
เฉพาะ axicabtagene ciloleucel และ tisagenlecleucel
จากข้อมูลการศึกษา ZUMA-5 trial ในผู้ป่วย relapse/refractory FL 124 ราย ที่ผ่านการรักษาด้วยยามาอย่างน้อย 2
สูตรการรักษา เมื่อได้รับการรักษาด้วย axicabtagene ciloleucel พบว่าได้ ORR 94% (CR 80%) โดยมี 1-y PFS และ 1-y OS
เท่ากับร้อยละ 74 และร้อยละ 93 ตามลำดับ สำหรับผลข้างเคียงรุนแรง grade ≥3 ทีส่ ำคัญ ได้แก่ cytokine release syndrome
(CRS) และ neurologic event พบได้ ประมาณร้อยละ 6 และร้อยละ 15 ตามลำดับ 70 สำหรับข้อมูล tisagenlecleucel จาก
phase 2 ELARA trail ในผู้ป่วย R/R FL 97 ราย พบว่าได้ ORR 86.2% (CR ร้อยละ 69.1) แต่พบผลข้างเคียงรุนแรง grade ≥3
คือ CRS สูงถึงร้อยละ 48.5 และ neurologic event ร้อยละ 37.171
คำแนะนำ พิจารณา anti CD-19 CAR T-cell therapy ในผู้ป่วยที่ relapse/refractory ต่อ HDT-ASCT ผ่านการได้รับ
ยาเคมีบำบัดหลายชนิดและมีสภาพร่างกายพร้อม โดย refer ผู้ป่วยไปรับการรักษาในสถาบันที่มีศักยภาพพร้อม (1B)

ตารางที่ 4 Recommended first-line therapy for follicular lymphoma (grade 1-2)
Regimen Protocol ORR (CR) Survival Adverse events
Bendamustine + Bendamustine: 90 mg/m2 IV, days 1-2 88% (77%) 3-y OS 94% Gr 3/4 neutropenia 46%
Obinutuzumab Obinutuzumab: 1000 mg IV, days 1,8,15 3-y PFS 80% Gr 3/4 infusion-related
(n = 345)50-51 of 1st cycle then on day 1 cycles 2-6 reaction 12%
Bendamustine + Bendamustine: 90 mg/m2 IV, days 1-2 93% (40%) 5-y OS 82% Gr 3/4 neutropenia 29%
Rituximab Rituximab: 375 mg/m2 IV, days 1 5-y PFS 70% All Grades erythematous
(n = 261)52 skin reaction 16%
CHOP + anti-CD20 Cyclophosphamide: 750 mg/m2 IV, day 1
Doxorubicin: 50 mg/m2 IV, day 1
Vincristine: 1.4 mg/m2 IV, day 1
Prednisolone: 100 mg/day PO, days 1-5
PLUS
(n = 195)52 Obinutuzumab: 1000 mg IV, days 1,8,15
of 1st cycle then on day 1 cycles 2-6
OR
(n = 38)72-73 Rituximab: 375 mg/m2 IV, days 1 100% (87%) 3-y PFS 68% Gr 3/4 neutropenia 50%
3-y OS 95%
CVP + anti-CD20 Cyclophosphamide: 750 mg/m2 IV, day 1
Vincristine: 1.4 mg/m2 IV, day 1
Prednisolone: 100 mg/day PO, days 1-5
PLUS
OR
(n = 162)74 Rituximab: 375 mg/m2 IV, days 1 81% (41%) 3-y PFS 52% Gr 3/4 neutropenia 28%
3-y OS 95%
Lenalidomide + Lenalidomide: 20 mg PO, days 2-22 61% (48%) 3-y PFS 77% Gr 3/4 neutropenia 32%
Rituximab Rituximab: 375 mg/m2 IV, days 1,8,15,22 3-y OS 94% Gr 3/4 cutaneous
(n = 513)53, 75-76 of 1st cycle then on day 1 cycle 2-6 reactions 7%
Lenalidomide + Lenalidomide: 20 mg PO, days 1-21 of 1st 92% (47%) 3-y PFS 82% Gr 3/4 neutropenia 47%
Obinutuzumab cycle then days 2-22 cycle 2-6 3-y OS 94%
Rituximab Rituximab: 375 mg/m2 IV weekly x 4 72% (36%) Median TTP 2 Gr 3 infusion-related
(n = 37)54,78 weeks years reaction 4%

ตารางที่ 5 Recommended first-line consolidation or extended dosing for follicular lymphoma (grade 1-2)
Rituximab Rituximab: 375 mg/m2 IV once every 8 10-y OS 80% Gr 3/4 cytopenia 5.2%
maintenance weeks x 2 years (start 8 weeks after last 10-y PFS 51% Gr 3/4 infection 4.4%
(n = 505)79 induction treatment)
Obinutuzumab Obinutuzumab: 1000 mg IV once every 3-y OS 94% Gr 3/4 neutropenia 46%
maintenance 8 weeks x 2 years (start 8 weeks after 3-y PFS 80% Gr 3/4 infection 20%
(n = 345)52 last induction treatment) Gr 3/4 infusion-related
reaction 12%
Ibritumomab Rituximab: 250 mg/m2 IV, days -7,0 81% (59%) 8-y OS 84% 5-y Second malignancies
tiuxetan 90Y-ibritumomab tiuxetan: 14.8 MBq/kg 12.6%
(n = 207)80 (0.4 mCi/kg) IV single infusion, day 0 Annualized rate of MDS/
[not exceed 1,184 MBq (32 mCi)] AML 0.5%
ตารางที่ 6 Recommended second-line therapy for follicular lymphoma (grade 1-2)

Bendamustine + Bendamustine: 90 mg/m2 IV, days 1-2 69% (11%) median PFS Gr 3/4 neutropenia 33%
Obinutuzumab Obinutuzumab: 1000 mg IV, days 1,8,15 34 months Gr 3/4 infusion-related
(n = 194)58 of 1st cycle then on day 1 cycles 2-6 reaction 11%
Lenalidomide + Lenalidomide: 15 mg/day PO on cycle 1, 76% (39%) 2-y TTP 52% Gr 3/4 neutropenia 20%
Rituximab then escalate to 20 mg/day on cycle 2, Gr 3/4 thrombosis 4%
(n = 46)59-60 then escalate to 25 mg/day on cycle 3-
12 (days 1-21 for each 28-day cycle)
PLUS
Rituximab: 375 mg/m2 IV, days 8,15,22,29
Lenalidomide Lenalidomide: 15 mg/day PO on cycle 1, 53% (20%) 2-y TTP 27% Gr 3/4 neutropenia 16%
(n = 45)59 then escalate to 20 mg/day on cycle 2, Gr 3/4 thrombosis 16%
then escalate to 25 mg/day on cycle 3-
12 (days 1-21 for each 28-day cycle)
Ibritumomab Rituximab: 250 mg/m2 IV, days 1,8 80% (30%) Median TTP Gr 3/4 neutropenia 57%
tiuxetan 111In ibritumomab tiuxetan (5 mCi of 15 months
(n = 73)81-82 111In, 1.6 mg of ibritumomab tiuxetan) IV,
day 1
90Y-ibritumomab tiuxetan: 0.4 mCi/kg IV,
day 8 (not exceed 32 mCi)

Lenalidomide + Lenalidomide: 20 mg PO, days 1-21 of 1st 80% (27%) 2-yr PFS 65% Gr 3/4 neutropenia 44%
Obinutuzumab cycle then days 2-22 cycle 2-6 2-yr OS 87%

Rituximab Rituximab: 375 mg/m2 IV weekly x 4 48% (6%) Median TTP Gr 3/4 cytopenia 4%
(n = 166)55 weeks 9 months
EZH2 inhibitor: Tazemetostat: 800 mg PO twice per day, 69% (13%) Median PFS Gr 3/4 cytopenia 8%
Tazemetostat Days 1-28 (28-day cycle) until disease for EZH2mut 14 months
(n = 99)84 progression or up to 2 years 35% (4%) for EZH2mut
for EZH2WT Median PFS
11 months
for EZH2WT
ตารางที่ 7 Recommended second-line consolidation or extended dsoing for follicular lymphoma (grade 1-2)
Rituximab Rituximab: 375 mg/m2 IV once every 12 5-y OS 74%
maintenance weeks x 2 years Median PFS 3.7
(n = 167)62 years
Obinutuzumab Obinutuzumab: 1000 mg IV once every Median EFS 26.8
maintenance 8 weeks x 2 years months
(n = 143)58
ตารางที่ 8 Recommended third-line therapy for follicular lymphoma (grade 1-2)

PI3k inhibitor: Copanlisib: 60 mg IV, days 1,8,15 on a 59% (14%) median PFS Gr 3/4 neutropenia 24%
Copanlisib 28-day cycle (until progression) 11 months
(n = 104)85

1. Katzenberger T, Ott G, Klein T, et al. Cytogenetic alterations affecting BCL6 are predominantly found
in follicular lymphomas grade 3B with a diffuse large B-cell component. Am J Pathol 2004;165:481-
490.
2. Lorsbach RB, Shay-Seymore D, Moore J, et al. Clinicopathologic analysis of follicular lymphoma
occurring in children. Blood 2002;99:1959-1964.
3. Oschlies I, Salaverria I, Mahn F, et al. Pediatric follicular lymphoma--a clinico-pathological study of a
population-based series of patients treated within the Non-Hodgkin's Lymphoma--Berlin-Frankfurt-
Munster (NHL-BFM) multicenter trials. Haematologica 2010;95:253-259.
4. Louissaint A, Jr., Ackerman AM, Dias-Santagata D, et al. Pediatric-type nodal follicular lymphoma: an
indolent clonal proliferation in children and adults with high proliferation index and no BCL2
rearrangement. Blood 2012;120:2395-2404.
5. Liu Q, Salaverria I, Pittaluga S, et al. Follicular lymphomas in children and young adults: a comparison
of the pediatric variant with usual follicular lymphoma. Am J Surg Pathol 2013;37:333-343.
6. Louissaint A, Jr., Schafernak KT, Geyer JT, et al. Pediatric-type nodal follicular lymphoma: a
biologically distinct lymphoma with frequent MAPK pathway mutations. Blood 2016;128:1093-1100.
7. Schmidt J, Gong S, Marafioti T, et al. Genome-wide analysis of pediatric-type follicular lymphoma
reveals low genetic complexity and recurrent alterations of TNFRSF14 gene. Blood 2016;128:1101-
1111.
8. Schmidt J, Ramis-Zaldivar JE, Nadeu F, et al. Mutations of MAP2K1 are frequent in pediatric-type
follicular lymphoma and result in ERK pathway activation. Blood 2017;130:323-327.
9. Swerdlow SH, Harris NL, Jaffe ES, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and
Lymphoid Tissues. Revised 4th ed. Lyon, France: IARC; 2017
10. Cong P, Raffeld M, Teruya-Feldstein J, et al. In situ localization of follicular lymphoma: description
and analysis by laser capture microdissection. Blood 2002;99:3376-3382
11. Carbone A, Gloghini A, Santoro A. In situ follicular lymphoma: pathologic characteristics and
diagnostic features. Hematol Oncol 2012;30:1-7.
12. Blum RH, Seymour JF, Wirth A, et al. Frequent impact of [18F]fluorodeoxyglucose positron emission
tomography on the staging and management of patients with indolent non-Hodgkin's lymphoma. Clin
Lymphoma 2003;4:43-49.
13. Karam M, Novak L, Cyriac J, et al. Role of fluorine-18 fluoro-deoxyglucose positron emission
tomography scan in the evaluation and follow-up of patients with low-grade lymphomas. Cancer
2006;107:175-183.
14. Wohrer S, Jaeger U, Kletter K, et al. 18F-fluoro-deoxy-glucose positron emission tomography (18F-
FDG-PET) visualizes follicular lymphoma irrespective of grading. Ann Oncol 2006;17:780-784.

15. Bishu S, Quigley JM, Bishu SR, et al. Predictive value and diagnostic accuracy of F-18-fluoro-deoxy-
glucose positron emission tomography treated grade 1 and 2 follicular lymphoma. Leuk Lymphoma
2007;48:1548-1555.
16. Schoder H, Noy A, Gonen M, et al. Intensity of 18fluorodeoxyglucose uptake in positron emission
tomography distinguishes between indolent and aggressive non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol
2005;23:4643-4651.
17. Noy A, Schoder H, Gonen M, et al. The majority of transformed lymphomas have high standardized
uptake values (SUVs) on positron emission tomography (PET) scanning similar to diffuse large B-cell
lymphoma (DLBCL). Ann Oncol 2009;20:508-512.
18. Zinzani PL, Musuraca G, Alinari L, et al. Predictive role of positron emission tomography in the
outcome of patients with follicular lymphoma. Clin Lymphoma Myeloma 2007;7:291-295.
19. Janikova A, Bolcak K, Pavlik T, et al. Value of [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography
in the management of follicular lymphoma: the end of a dilemma? Clin Lymphoma Myeloma
2008;8:287-293.
20. Le Dortz L, De Guibert S, Bayat S, et al. Diagnostic and prognostic impact of 18F-FDG PET/CT in
follicular lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010;37:2307-2314.
21. Trotman J, Fournier M, Lamy T, et al. Positron emission tomography-computed tomography (PET-CT)
after induction therapy is highly predictive of patient outcome in follicular lymphoma: analysis of
PET-CT in a subset of PRIMA trial participants. J Clin Oncol 2011;29:3194-3200.
22. Dupuis J, Berriolo-Riedinger A, Julian A, et al. Impact of [18F]Fluorodeoxyglucose Positron Emission
Tomography Response Evaluation in Patients With High-Tumor Burden Follicular Lymphoma Treated
With Immunochemotherapy: A Prospective Study From the Groupe d'Etudes des Lymphomes de
l'Adulte and GOELAMS. J Clin Oncol 2012;30:4317-4322.
23. Luminari S, Biasoli I, Versari A, et al. The prognostic role of post-induction FDG-PET in patients with
follicular lymphoma: a subset analysis from the FOLL05 trial of the Fondazione Italiana Linfomi (FIL).
Ann Oncol 2014;25:442-447.
24. Advani R, Rosenberg SA, Horning SJ. Stage I and II follicular non-Hodgkin's lymphoma: long-term
follow-up of no initial therapy. J Clin Oncol. 2004 Apr 15;22(8):1454-9.
25. Horning SJ, Rosenberg SA. The natural history of initially untreated low-grade non-Hodgkin's
lymphomas. N Engl J Med. 1984 Dec 6;311(23):1471-5.
26. Yuen AR, Kamel OW, Halpern J, Horning SJ. Long-term survival after histologic transformation of low-
grade follicular lymphoma. J Clin Oncol. 1995 Jul;13(7):1726-33.
27. Bastion Y, Sebban C, Berger F, Felman P, Salles G, Dumontet C, et al. Incidence, predictive factors,
and outcome of lymphoma transformation in follicular lymphoma patients. J Clin Oncol. 1997
Apr;15(4):1587-94.

28. Solol-Celigny P, Roy P,Colombat P,White J,Armitage JO,Arranz-Saez R, et al.Follicular lymphoma
international prognosis index. Blood.2004 Sep1;104(5)1258-65.
29. Federico M, Bellei M, Marcheselli L, et al. Follicular lymphoma international prognostic index 2: a
new prognostic index for follicular lymphoma developed by the international follicular lymphoma
prognostic factor project. J Clin Oncol 2009, 27, 4555–4562.
30. Mac Manus MP, Hoppe RT. Is radiotherapy curative for stage I and II low-grade follicular lymphoma?
Results of a long-term follow-up study of patients treated at Stanford University. J Clin Oncol. 1996
Apr;14(4):1282-90.
31. McLaughlin P, Fuller L, Redman J, Hagemeister F, Durr E, Allen P, et al. Stage I-II low-grade
lymphomas: a prospective trial of combination chemotherapy and radiotherapy. Ann Oncol. 1991
Feb;2 Suppl 2:137-40.
32. Seymour JF, McLaughlin P, Fuller LM, Hagemeister FB, Hess M, Swan F, et al. High rate of prolonged
remissions following combined modality therapy for patients with localized low-grade lymphoma.
Ann Oncol. 1996 Feb;7(2):157-63.
33. Vaughan Hudson B, Vaughan Hudson G, MacLennan KA, et al. Clinical stage 1 non-Hodgkin's
lymphoma: long-term follow-up of patients treated by the British National Lymphoma Investigation
with radiotherapy alone as initial therapy. Br J Cancer 1994;69:1088-1093.
34. Kamath SS, Marcus RB, Jr., Lynch JW, Mendenhall NP. The impact of radiotherapy dose and other
treatment-related and clinical factors on in-field control in stage I and II non-Hodgkin's lymphoma. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:563-568.
35. Mac Manus MP, Hoppe RT. Is radiotherapy curative for stage I and II low-grade follicular lymphoma?
Results of a long-term follow-up study of patients treated at Stanford University. J Clin Oncol
1996;14:1282-1290.
36. Wilder RB, Jones D, Tucker SL, et al. Long-term results with radiotherapy for Stage I-II follicular
lymphomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:1219-1227.
37. Campbell BA, Voss N, Woods R, et al. Long-term outcomes for patients with limited stage follicular
lymphoma: involved regional radiotherapy versus involved node radiotherapy. Cancer 2010;116:3797-
3806.
38. Brady JL, Binkley MS, Hajj C, et al. Definitive radiotherapy for localized follicular lymphoma staged by
(18)F-FDG PET-CT: a collaborative study by ILROG. Blood 2019;133:237-245.
39. Yahalom J, Varsos G, Fuks Z, et al. Adjuvant cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and
prednisone chemotherapy after radiation therapy in stage I low-grade and intermediate-grade non-
Hodgkin lymphoma. Results of a prospective randomized study. Cancer 1993;71:2342-2350.
40. Seymour JF, Pro B, Fuller LM, et al. Long-term follow-up of a prospective study of combined
modality therapy for stage I-II indolent non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 2003;21:2115-2122.

41. Guadagnolo BA, Li S, Neuberg D, et al. Long-term outcome and mortality trends in early-stage, Grade
1-2 follicular lymphoma treated with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:928-934.
42. Witzens-Harig M, Hensel M, Unterhalt M, Herfarth K. Treatment of limited stage follicular lymphoma
with Rituximab immunotherapy and involved field radiotherapy in a prospective multicenter Phase II
trial-MIR trial. BMC Cancer 2011;11:87.
43. Janikova A, Bortlicek Z, Campr V, et al. Radiotherapy with rituximab may be better than radiotherapy
alone in first-line treatment of early-stage follicular lymphoma: is it time to change the standard
strategy? Leuk Lymphoma 2015;56:2350-2356.
44. Sancho JM, Garcia O, Mercadal S, et al. The long term follow-up of early stage follicular lymphoma
treated with radiotherapy, chemotherapy or combined modality treatment. Leuk Res 2015;39:853-
858.
45. Ruella M, Filippi AR, Bruna R, et al. Addition of Rituximab to Involved-Field Radiation Therapy
Prolongs Progression-free Survival in Stage I-II Follicular Lymphoma: Results of a Multicenter Study. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 2016;94:783-791.
46. MacManus M, Fisher R, Roos D, et al. Randomized Trial of Systemic Therapy After Involved-Field
Radiotherapy in Patients With Early-Stage Follicular Lymphoma: TROG 99.03. J Clin Oncol
2018;36:2918-2925.
47. Guadagnolo BA, Li S, Neuberg D, et al. Long-term outcome and mortality trends in early-stage, Grade
1-2 follicular lymphoma treated with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:928-934.
48. Joshua W. D. Tobin, Gabrielle Rule, Katherine Colvin, Lourdes Calvente, et al. Outcomes of stage I/II
follicular lymphoma in the PET era: an international study from the Australian Lymphoma Alliance.
Blood Adv. 2019;3(19):2804–2811.
49. Jones SE, Grozea PN, Metz EN, Haut A, Stephens RL, Morrison FS, et al. Improved complete remission
rates and survival for patients with large cell lymphoma treated with chemoimmunotherapy. A
Southwest Oncology Group Study. Cancer. 1983 Mar 15;51(6):1083-90.
50. Rummel MJ, Niederle N, Maschmeyer G, et al. Bendamustine plus rituximab versus CHOP plus
rituximab as first-line treatment for patients with indolent and mantle-cell lymphomas: an open-
label, multicentre, randomised, phase 3 non-inferiority trial. Lancet 2013;381:1203-1210.
51. Flinn IW, van der Jagt R, Kahl BS, et al. Open-label, randomized, noninferiority study of bendamustine
rituximab or R-CHOP/R-CVP in first-line treatment of advanced indolent NHL or MCL: the BRIGHT
study. Blood 2014;123:2944-2952.
52. Marcus R, Davies A, Ando K, et al. Obinutuzumab for the first-line treatment of follicular lymphoma.
N Engl J Med 2017;377:1331-1344.
53. Morschhauser F, Fowler NH, Feugier P, et al. Rituximab plus Lenalidomide in Advanced Untreated
Follicular Lymphoma. N Engl J Med 2018;379:934-947.

54. Colombat P, Salles G, Brousse N, et al. Rituximab (anti-CD20 monoclonal antibody) as single first-line
therapy for patients with follicular lymphoma with a low tumor burden: Clinical and molecular
evaluation. Blood 2001;97:101-106.
55. McLaughlin P, Grillo-Lopez AJ, Link BK, et al. Rituximab chimeric anti-CD20 monoclonal antibody
therapy for relapsed indolent lymphoma: half of patients respond to a four-dose treatment program.
J Clin Oncol 1998;16:2825-2833.
56. Salles G, Seymour JF, Offner F, et al. Rituximab maintenance for 2 years in patients with high tumour
burden follicular lymphoma responding to rituximab plus chemotherapy (PRIMA): a phase 3,
randomized controlled trial. Lancet 2011;377:42-51.
57. Casulo C, Le-Rademacher J, Dixon J, et al. Validation of POD24 As a Robust Early Clinical Endpoint of
Poor Survival in Follicular Lymphoma: Results from the Follicular Lymphoma Analysis of Surrogacy
Hypothesis (FLASH) Investigation Using Individual Data from 5,453 Patients on 13 Clinical Trials
[abstract]. Blood 2017;130:Abstract 412
58. Sehn LH, Chua N, Mayer J, et al. Obinutuzumab plus bendamustine versus bendamustine
monotherapy in patients with rituximab-refractory indolent non-Hodgkin lymphoma (GADOLIN): a
randomised, controlled, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet Oncol 2016;17:1081-1093
59. Leonard JP, Jung SH, Johnson J, et al. Randomized trial of lenalidomide alone versus lenalidomide
plus rituximab in patients with recurrent follicular lymphoma: CALGB 50401 (Alliance). J Clin Oncol
2015;33:3635-3640.
60. Leonard JP, Trneny M, Izutsu K, et al. AUGMENT: A phase III study of lenalidomide plus rituximab
versus placebo plus rituximab in relapsed or refractory indolent lymphoma. J Clin Oncol
2019;37:1188‑1199.
61. Forstpointner R, Unterhalt M, Dreyling M, et al. Maintenance therapy with rituximab leads to a
significant prolongation of response duration after salvage therapy with a combination of rituximab,
fludarabine, cyclophosphamide, and mitoxantrone (R-FCM) in patients with recurring and refractory
follicular and mantle cell lymphomas: Results of a prospective randomized study of the German Low
Grade Lymphoma Study Group (GLSG). Blood 2006;108:4003-4008.
62. van Oers MHJ, Van Glabbeke M, Giurgea L, et al. Rituximab maintenance treatment of
relapsed/resistant follicular non-hodgkin’s lymphoma: Long-term outcome of the EORTC 20981
Phase III randomized Intergroup Study. J Clin Oncol 2010;28:2853-2858.
63. Schouten HC, Qian W, Kvaloy S, et al. High-dose therapy improves progression-free survival and
survival in relapsed follicular non-Hodgkin's lymphoma: results from the randomized European CUP
trial. J Clin Oncol 2003;21:3918-3927

64. Rohatiner AZS, Nadler L, Davies AJ, et al. Myeloablative therapy with autologous bone marrow
transplantation for follicular lymphoma at the time of second or subsequent remission: long-term
follow-up. J Clin Oncol 2007;25:2554-2559.
65. Sebban C, Brice P, Delarue R, et al. Impact of rituximab and/or high-dose therapy with autotransplant
at time of relapse in patients with follicular lymphoma: a GELA study. J Clin Oncol 2008;26:3614-
3620.
66. Le Gouill S, De Guibert S, Planche L, et al. Impact of the use of autologous stem cell transplantation
at first relapse both in naive and previously rituximab exposed follicular lymphoma patients treated
in the GELA/GOELAMS FL2000 study. Haematologica 2011;96:1128-1135.
67. Evens AM, Vanderplas A, LaCasce AS, et al. Stem cell transplantation for follicular lymphoma
relapsed/refractory after prior rituximab: a comprehensive analysis from the NCCN lymphoma
outcomes project. Cancer 2013;119:3662-3671.
68. Peniket AJ, Ruiz de Elvira MC, Taghipour G, et al. An EBMT registry matched study of allogeneic stem
cell transplants for lymphoma: allogeneic transplantation is associated with a lower relapse rate but
a higher procedure-related mortality rate than autologous transplantation. Bone Marrow Transplant
2003;31:667-678.
69. van Besien K, Loberiza FR, Bajorunaite R, et al. Comparison of autologous and allogeneic
hematopoietic stem cell transplantation for follicular lymphoma. Blood 2003;102:3521-3529.
70. Jacobson C, Chavez JC, Sehgal AR, et al. Primary Analysis of Zuma-5: A Phase 2 Study of Axicabtagene
Ciloleucel (Axi-Cel) in Patients with Relapsed/Refractory (R/R) Indolent Non-Hodgkin Lymphoma (iNHL)
[abstract]. Blood 2020;136:40-41.
71. Fowler NH, Dickinson M, Dreyling M, Martinez-Lopez J, Kolstad A, et al. Tisagenlecleucel in adult
relapsed or refractory follicular lymphoma: the phase 2 ELARA trial. Nat Med. 2022;28(2):325-332.
72. Czuczman MS, Weaver R, Alkuzweny B, et al. Prolonged clinical and molecular remission in patients
with low-grade or follicular non-Hodgkin's lymphoma treated with rituximab plus CHOP
chemotherapy: 9-year follow-up. J Clin Oncol 2004;22:4711-4716.
73. Hiddemann W, Kneba M, Dreyling M, et al. Frontline therapy with rituximab added to the
combination of cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (CHOP) significantly
improves the outcome for patients with advanced-stage follicular lymphoma compared with therapy
with CHOP alone: results of a prospective randomized study of the German Low-Grade Lymphoma
Study Group. Blood 2005;106:3725-3732
74. Marcus R, Imrie K, Solal-Celigny P, et al. Phase III study of R-CVP compared with cyclophosphamide,
vincristine, and prednisone alone in patients with previously untreated advanced follicular
lymphoma. J Clin Oncol 2008;26:4579-4586.

75. Martin P, Jung SH, Pitcher B, et al. A phase II trial of lenalidomide plus rituximab in previously
untreated follicular non-Hodgkin's lymphoma (NHL): CALGB 50803 (Alliance). Ann Oncol 2017;28:2806-
2812.
76. Fowler N, Davis R, Rawal S, et al. Safety and activity of lenalidomide and rituximab in untreated
indolent lymphoma: an open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol 2014;15:1311-1318.
77. Bachy E, Houot R, Feugier P, et al. Obinutuzumab plus lenalidomide (GALEN) in advanced, previously
untreated follicular lymphoma in need of systemic therapy. Blood 2021. Online ahead of print
78. Martinelli G, Schmitz SF, Utiger U, et al. Long-term follow-up of patients with follicular lymphoma
receiving single-agent rituximab at two different schedules in trial SAKK 35/98. J Clin Oncol
2010;28:4480-4484.
79. Bachy E, Seymour JF, Feugier P, et al. Sustained progression-free survival benefit of rituximab
maintenance in patients with follicular lymphoma: Long-term results of the PRIMA Study. J Clin Oncol
2019;37:2815-2824.
80. Morschhauser F, Radford J, Van Hoof A, et al. 90Yttrium-ibritumomab tiuxetan consolidation of first
remission in advanced-stage follicular non-Hodgkin lymphoma: Updated results after a median
follow-up of 7.3 years from the international, randomized, phase III first-line indolent trial. J Clin
Oncol 2013;31:1977-1983.
81. Witzig TE, Flinn IW, Gordon LI, et al. Treatment with britumomab tiuxetan radioimmunotherapy in
patients with rituximab-refractory follicular non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol 2002;20:3262-
3269.
82. Witzig TE, Gordon LI, Cabanillas F, et al. Randomized controlled trial of yttrium-90-labeled
ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy versus rituximab immunotherapy for patients with
relapsed or refractory low-grade, follicular, or transformed B-cell non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin
Oncol 2002;20:2453-2463.
83. Morschhauser F, Le Gouill S, Feugier P, et al. Obinutuzumab combined with lenalidomide for
relapsed or refractory follicular B-cell lymphoma (GALEN): a multicentre, single-arm, phase 2 study.
Lancet Haematol 2019;6:e429-e437.
84. Morschhauser F, Tilly H, Chaidos A, et al. Tazemetostat for patients with relapsed or refractory
follicular lymphoma: an open-label, single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol
2020;21:1433-1442.
85. Dreyling M, Santoro A, Mollica L, et al. Phosphatidylinositol 3-Kinase Inhibition by Copanlisib in
Relapsed or Refractory Indolent Lymphoma. J Clin Oncol 2017;35:3898-3905.

Lymphoplasmacytic lymphoma/Waldenstrom Macroglobulinemia
Lymphoplasmacytic lymphoma (LPL) เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่พบไม่บ่อย พบร้อยละ 1.1 ของ NHL ทั้งหมด

ในผู้ป่วยไทย และเป็นอันดับที่ 7 ของ B-cell NHL1 ผู้ป่วยส่วนใหญ่พบมีรอยโรคที่ไขกระดูก ร้อยละ 15-30 ของผู้ป่วยพบมีรอย
โรคที่ม้ำมและหรือต่อมน้ำเหลืองร่วมด้วย2 ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยจะพบมี circulating IgM ทำให้เกิดภำวะ hyperviscosity
syndrome ซึ่งเรียกว่ำ Waldenstrom macroglobulinemia (WM)
อาการและอาการแสดง
ที่พบบ่อยที่สุดได้แก่ fatigue, weakness จำกภำวะโลหิตจำง อำกำรและอำกำรแสดงอื่นๆพบแตกต่ำงกันไป เช่น
ต่อมน้ำเหลืองโต ตับม้ำมโต รวมไปถึงภำวะ cytopenia จำก infiltration ที่ไขกระดูก ประมำณ 1/4 ของผู้ป่วยมีไข้ เหงื่อออก
กลำงคืน และน้ำหนักลด3 อย่ำงไรก็ดี 1/3 ของผู้ป่วยไม่พบมีอำกำรผิดปกติใดๆเมื่อแรกวินิจฉัย3
อำกำรที่เป็น unique feature ของโรค ได้แก่ กลุ่มอำกำรที่เกิดจำกกำรสร้ำง IgM paraproteinemia ร้อยละ 30
ของผู้ป่วยพบมี circulating IgM ในปริมำณที่สูงมำกจนเกิดภำวะ hyperviscosity syndrome ผู้ป่วยจะมีอำกำรตำมัว หูดับ
ปวดศรีษะ dizziness ชัก stroke ซึมจนถึง coma ถือเป็นภำวะ hematologic emergency ที่ผู้ป่วยต้องได้รับกำรรักษำ
โดยเร็ว กำรตรวจร่ำงกำยที่สำคัญ ได้แก่ ophthalmologic exam of retina พบ diagnostic feature ได้แก่ “sausage link"
or "boxcar" engorgement ของ retinal veins ร่วมกับ papilledema, flame-shaped hemorrhage หรือ exudate
อำกำรอื่นๆที่อำจพบได้จำก paraproteinemia ได้แก่ bleeding diathesis จำก coagulopathy, peripheral neuropathy,
cryoglobulinemia, amyloidosis จนถึง renal impairment
การวินิจฉัย และการแบ่งระยะของโรค (staging)

กำรวินิจฉัยประกอบไปด้วย
1. กำรตรวจชิ้นเนื้อพบ small lymphoid cells, plasma cells, plasmacytoid cells โดย small lymphoid cells
จะย้อมติด pan B cell antigens (CD19+, CD20+, CD22+, CD79+), CD5-/+, CD10-, CD23-, CD25+, CD27+,
FMC7+, CD103-, CD138-, cyclin D1- , surface IgM+, ส่วนชนิด IgA หรือ IgG พบน้อย มี variable expression
ของ CD11c, CD43, CD25, ส่วนของ plasmacytic component จะพบ CD138+, CD38+, CD45- or dim ส่วน
ใหญ่วินิจฉัยจำกกำรเจำะไขกระดูก
2. Peripheral blood smear พบมี rouleaux formation, autoagglutination และบำงครัง้ พบมี circulating
lymphoplasmacytoid cells
3. ตรวจพบมี monoclonal immunoglobulin ในเลือด โดยมักพบเป็นชนิด IgM ชนิด IgA และ IgG พบได้บ้ำง ส่วน
ชนิด IgD แทบจะไม่พบเลย
4. ควำมผิดปกติในระดับยีน พบได้บ่อยว่ำมี point mutation ของยีน MYD88 ที่ตำแหน่ง L265P ซึ่งจะทำให้ช่วย
วินิจฉัยโรคได้ในรำยที่วินิจฉัยยำก ถึงแม้ควำมผิดปกตินี้ไม่มีควำมเฉพำะเจำะจงกับ LPL ในรำยที่ตรวจไม่พบ MYD88
mutation ก็จะคิดถึงโรคน้อยลง ส่วนลักษณะควำมผิดปกติของโครโมโซมยังไม่พบทีม่ ีควำมเฉพำะเจำะจงต่อ LPL
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ4
1. Complete blood count with differential, peripheral blood smear (น้ำหนักคำแนะนำ A)
2. Liver function test (น้ำหนักคำแนะนำ A)
Thai Lymphoma Guideline 2022 Lymphoplasmacytic Lymphoma 1

3. Serum BUN/ Creatinine, electrolyte, albumin, calcium, serum uric acid, serum LDH, beta2-
microglobulin (น้ำหนักคำแนะนำ A)
4. Serum quantitative immunoglobulin, serum protein electrophoresis (SPEP), serum immunofixation
(IFE) (น้ำหนักคำแนะนำ A)
5. Bone marrow aspiration and biopsy, including immunohistochemistry and/or multi-parameter flow
cytometry (น้ำหนักคำแนะนำ A)
6. Chest/abdomen/pelvic CT with contrast (น้ำหนักคำแนะนำ A)
7. MDY88 L265P testing ใน marrow (น้ำหนักคำแนะนำ C)
8. กำรตรวจอื่น ๆ ตำมข้อบ่งชี้ ได้แก่ serum viscosity ในรำยที่มี hyperviscosity syndrome, cold agglutinin,
abdominal fad pad sampling and/or congo red staining of bone marrow for amyloid เป็นต้น (น้ำหนัก
คำแนะนำ A)
การพยากรณ์โรค
กำรประเมิ น กำรพยำกรณ์ โ รคใช้ Revised IPSS Waldenstrom macroglobulinemia scoring system6 ซึ่ ง
แนะนำให้ใช้ก่อนเริ่มกำรรักษำ (IIA)
Points
อำยุ <65 ปี 0
อำยุ 66-75 ปี 1
อำยุ >75 ปี 2
B2 microglobulin >4 mg/L 1
LDH >250 IU/L 1
Serum albumin <3.5 g/dL 1
Score Stage
0 Very low
1 Low
2 Intermediate
3 High
4-5 Very High
แนวทางการรักษาเมือ่ แรกวินิจฉัย
1. ผู้ป่วยที่ไม่มีอำกำร แนะนำให้ติดตำมกำรรักษำทุก 4-6 เดือน โดยตรวจดู CBC, monoclonal protein และให้
รักษำเมื่อมีข้อบ่งชี้ในกำรรักษำ7 (VA)
2. ผู้ป่วยที่มีอำกำรจำกภำวะต่อไปนี้ ให้เริ่มกำรรักษำ7 (IA)
• Anemia and other cytopenias
• Bulky adenopathy

• B symptoms
• Hyperviscosity
• Neuropathy
• Organomegaly
• Amyloidosis
• Cold agglutinin disease
• Cryoglobulinemia โดยจะส่งในผู้ป่วยที่มี skin ischemia เมื่อได้รับอำกำศเย็น, ผิวหนังมีลักษณะเป็น
livedo reticularis (erythematous, reticulated pattern that appears as lace-like and blanches
on pressure), และมี skin necrosis ผู้ป่วยบำงรำยจะมีอำกำรทำงระบบไตโดยมีลักษณะเป็น
glomerulonephritis มีอำกำรปวดข้อ (arthralgia)8-11
แนวทางการรักษาในผู้ป่วยที่มอี าการ
1. ผู้ป่วยที่มีภำวะ symptomatic hyperviscosity syndrome
ที ่ ม ี Ig M >= 4000 mg/dL ให้ ร ั ก ษำด้ ว ยกำรท ำ plasmapheresis12-14 (IVA) หลี ก เลี ่ ย งกำรให้ PRC จนกว่ ำ ภำวะ
hyperviscosity ดีขึ้น ไม่ควรให้ rituximab ก่อนทำ plasmapheresis เพรำะอำจทำให้มี IgM flare
2. ผู้ป่วยที่เป็น symptomatic LPL พิจำรณำให้กำรรักษำดังนี้
2.1 Bendamustine* + Rituximab* (BR)(IA)
มีกำรศึกษำ phase 2 ของกำรให้ BR ในผู้ป่วย low grade lymphoma 63 รำยที่ 17 รำย เป็น LPL15 พบว่ำมี
Objective response rate (ORR) ร้อยละ 90, CR rate ร้อยละ 60 โดย toxicity ที่พบบ่อยที่สุด ได้แก่ myelosuppression
ซึ่งพบมี grade 3/4 ของ leucopenia ในร้อยละ 16 และ thrombocytopenia ร้อยละ 3 ของผู้ป่วย
ต่ อ มำมี ก ำรศึ ก ษำ phase 2 โ ดย Study Group Indolent Lymphomas (StiL) 16 ซ ึ ่ ง เป็ น randomize,
multicenter study ในผู้ป่วยที่ไม่เคยรักษำมำก่อน โดยผู้ป่วย 41 รำยเป็น WM/LPL เปรียบเทียบระหว่ำงยำสูตร BR กับ
CHOP-R ผลกำรติดตำมที่ median follow up ที่ 45 เดือน พบว่ำ median progression-free survival (PFS) ในกลุ่มที่ได้
BR (69.5 เดือน) สูง กว่ำในกลุ่มที่ได้ CHOP-R (28.5 เดือน) นอกจำกนี้กลุ่มที่ได้ BR ยัง มีอุบัติกำรณ์ของ grade 3/4
neutropenia, ภำวะแทรกซ้อนจำกกำรติดเชื้อ และ alopecia ต่ำกว่ำ ดังนั้นยำสูตร BR จึงเป็นทำงเลือกที่ดีในกำรรักษำ WM
2.2 CHOP+ Rituximab* (IA)
พบว่ำมี response rate ถึงร้อยละ 9018, 21 โดยมี randomized study ในผู้ป่วย 69 รำย ซึ่งส่วนใหญ่เป็นเป็น WM
เปรียบเทียบระหว่ำง CHOP กับ CHOP-R โดยในกลุ่มที่ได้ CHOP-R มี ORR สูงกว่ำกลุ่มที่ได้ CHOP (ร้อยละ 94 vs. ร้อยละ
67) และมี median time to progression (63 vs. 22 เดือน)21 อย่ำงไรก็ดี กำรให้ vincristine จะเพิ่ม risk of neuropathy22
จึงสำมำรถพิจำรณำให้เป็น Cyclophosphamide/Dexamethasone/Rituximab แทน
2.3 Ibrutinib*-based regimen (IB)
มีกำรศึกษำ phase 2 ใน ผู้ป่วย 63 รำย ซึ่งเคยได้รับกำรรักษำอย่ำงน้อย 1 สูตรมำก่อน พบมี ORR ร้อยละ 90.1
และมี median time to response ที่ 4 สัปดำห์ 23 เมื่อติดตำมที่ 2 ปีพบว่ำมี PFS ร้อยละ 69.1 และ OS ร้อยละ 95.2
ส ำหรั บ treatment-related toxic effects พบเป็ น grade 3/4 ของ neutropenia (ร้ อ ยละ 14), thrombocytopenia
(ร้อยละ 13), ซึ่งจะพบสูงในผู้ป่วยที่เคยได้รับกำรรักษำมำก่อน23 ซึ่งสอดคล้องกับผลของกำรศึกษำ phase 2 ในผู้ป่วย 30 รำย
ที่ไม่เคยได้รับกำรรักษำมำก่อน พบว่ำมี ORR ร้อยละ 100 และมี 18-month PFS rate ร้อยละ 9224 โดยผลข้ำงเคียงที่สำคัญ
ของยำได้แก่ bleeding และ arrhythmia

มี ก ำร ศ ึ ก ษ ำ Phase 3 iNNOVATE trial เปร ี ย บเที ย บร ะห ว่ ำ งผู ้ ป ่ ว ยที ่ เ ป็ น newly diagnosed แล ะ
relapsed/refractory WM โดยแบ่งเป็นกลุ่มที่ได้ยำ ibrutinib/rituximab กับกลุ่มที่ได้ยำ rituximab + placebo25 หลังจำก
ติดตำมกำรรักษำไปที่ 30 เดือน พบว่ำกลุ่มที่ได้ ibrutinib/rituximab มี ORR ร้อยละ 95 เปรียบเทียบกับ rituximab +
placebo มี ORR ร้อยละ 48 โดยในกลุ่มที่เป็น newly diagnosed WM ที่ได้ ibrutinib/rituximab พบว่ำมี PFS ที่ 24 เดือน
ร้อยละ 84 เปรียบเทียบกับ rituximab + placebo ร้อยละ 59 (HR, 0.34; 95% CI, 0.12-0.95)25 ส ำหรับค่ำ 30-month
PFS rate ใน iIbrutinib/rituximab อยู่ทรี่ ้อยละ 79 เปรียบเทียบกับ ร้อยละ 41 ใน rituximab + placebo26
2.4 Cyclophosphamide/Dexamethasone/Rituximab* (CD-R)(IIA)
มีกำรศึกษำแบบ prospective study ในผู้ป่วยที่ยังไม่ได้รักษำมำก่อน 72 รำย พบมี ORR 83% (CR 7%, PR 67%)
มี 2-year PFS ร้ อ ยละ 67 มี grade 3/4 ของ neutropenia ร้ อ ยละ 9 และร้ อ ยละ 20 เกิ ด toxicity ที ่ ส ั ม พั น ธ์ กั บ
rituximab27 พบว่ำ 8-year OS ในกลุ่ม low, intermediate, high risk ของ IPSS risk for WM อยู่ที่ ร้อยละ 100, ร้อยละ
55, ร้อยละ 27 ตำมลำดับ (p=0.005)28
นอกจำกนี้ มี retrospective study รำยงำนผลกำรรักษำด้วย CD-R ใน
ผู้ป่วย 50 รำยที่เป็น WM ที่ไม่เคย
รักษำมำก่อน พบว่ำมี ORR ร้อยละ 96 และมี median PFS 34 เดือน29
2.5 Cyclophosphamide/Prednisolone/Rituximab* (CP-R) (IIB)
กำรให้ยำสูตร CDR พบมีกำรตอบสนองดีกว่ำกำรให้ cyclophosphamide-based regimens และมี toxicities
น้อย18 มีกำรศึกษำเป็น single institutional retrospective study เปรียบเทียบระหว่ำง CHOP-R (n=23), CVP-R (n=16)
และ CP-R (n=19) ข้อมูลพื้นฐำนของผู้ป่วยทั้ง 3 กลุ่มไม่แตกต่ำงกัน ยกเว้นกลุ่มที่ได้ CHOP-R มี serum IgM สูงกว่ำกลุ่มอื่น
ผลกำรศึกษำพบมี ORR และ CR ทั้ง 3 กลุ่มดังนี้ CHOP-R (ORR ร้อยละ 96, CR ร้อยละ 17), CVP-R (ORR ร้อยละ 88, CR
ร้อยละ 12) และ CP-R (ORR ร้อยละ 95, CR ร้อยละ 0) อุบัติกำรณ์ของ neutropenic fever และ treatment-related
neuropathy ใน CHOP-R และ CVP-R สูงกว่ำ CP-R (p<0.03)18
2.6 Bortezomib-based regimens* (IIC)
ม ี ก ำ ร ศ ึ ก ษ ำ prospective study ป ร ะ เ ม ิ น ก ำ ร ให ้ ย ำ bortezomib แ ล ะ rituximab with or without
dexamethasone ในผู้ป่วย WM พบว่ำมี ORR ถึงร้อยละ 88 (major response ร้อยละ 65) มี 1-year PFS ร้อยละ7930
ต่อมำมีกำรศึกษำเป็น phase 2 ด้วยกำรให้ยำสูตร bortezomib/dexamethasone/rituximab (BDR) ในผู้ป่วย
WM ที่มีอำกำร และที่ไม่เคยรักษำมำก่อน พบว่ำมี ORR ร้อยละ 96 และมี major response rate ร้อยละ 8322 ส ำหรับ
ผลข้ำงเคียงที่พบได้บ่อยได้แก่ peripheral neuropathy โดยพบมำกถึงร้อยละ 69 ของผู้ป่วย
มีกำรศึกษำ multicenter phase 2 ในผู้ป่วย 59 รำยที่เป็น symptomatic, previously untreated WM รักษำ
ด้วย BDR พบ overall response rate ร้อยละ 85 (มีร ้อยละ 3 complete response) ในช่วง 3 เดือนแรก 31, 32 โดยมี
median PFS ที่ 43 เดือน มี OS ร้อยละ 66 แต่พบว่ำมี toxicity จนต้องหยุดกำรรักษำร้อยละ 27 พบอัตรำกำรเกิ ด
peripheral neuropathy รวมทุก grade ร้อยละ 46 (severe ร้อยละ 7) โดยพบว่ำ severe neuropathy จะเกิดน้อยกว่ำใน
กลุ่มที่ได้ subcutaneous เมื่อเปรียบกับกับกลุ่มที่ได้รับยำ intravenous bortezomib
นอกจำกนี้ยังสำมำรถพิจำรณำยำสูตรนี้ในผู้ป่วยที่เป็น symptomatic hyperviscosity หรือผู้ป่วยที่ต้องกำรลด
ระดับ IgM ลงอย่ำงรวดเร็ว31 (2B)
2.7 Fludarabine-based regimen (IIC)
มีกำรศึกษำกำรใช้ยำ fludarabine* เป็นยำเดี่ยวหรือใช้
ร่วมกับ rituximab* (FR) หรือให้ cyclophosphamide ร่วมด้วย (FCR) ในผู้ป่วย newly diagnosed WM

มีกำรศึกษำ phase 3 เปรียบเทียบระหว่ำง fludarabine monotherapy กับ chlorambucil พบว่ำกลุ่มที่ได้รับ
fludarabine มี PFS สูงกว่ำ (36.3 vs. 27.1 เดือน; p=0.012) โดยมีระยะเวลำของกำรตอบสนอง (38.3 vs. 19.9 เดือน;
p<0.001) และ OS (not reached in fludarabine arm vs. 69.8 เดือน, p=0.014)33
มีกำรศึกษำ prospective, multicenter trial ในผู้ป่วย WM (n=73) ที่เคยได้รับกำรรักษำน้อยกว่ำ 2 สูตรด้วย
fludarabine/rituximab (FR) ร้อยละ 63 ของผู้ป่วยไม่เคยได้รับกำรรักษำมำก่อน พบมี ORR ร้อยละ 95 มี median time
to progression 51.2 เดือน และ median time to progression นำนกว่ำในผู้ป่วยที่ไม่ได้รักษำมำก่อน (p=0.017) แต่
เมื่อติดตำม median follow-up ที่ 40.3 เดือน พบว่ำมีผู้ป่วย 3 รำย ที่มี transformation ไปเป็น aggressive lymphoma
และมี 3 รำยเป็น MDS/AML34
มีกำรศึกษำ multicenter, prospective trial ในผู้ป่วย WM ที่เคยได้รับยำเคมีบำบัดมำก่อน และไม่เคยได้รับยำ
เคมีบำบัด (n=43) โดยให้ยำสูตร fludarabine/cyclophosphamide/rituximab (FCR)35 โดยผู้ป่วยร้อยละ 65 ได้รับ FCR
เป็น first line, ร้อยละ 28 เป็นผู้ป่วยที่ relapsed disease และ ร้อยละ 7 เป็นผู้ป่วยที่เป็น refractory ต่อกำรรักษำเดิม ผล
กำรศึกษำพบว่ำมีกำรตอบสนองที่เร็วถึง ร้อยละ79 มีอัตรำของกำร CR และ VGPR สูง แต่มีค วำมเสี่ยงของกำรติดเชื้อ
Pneumocystis Jiroveci Pneumonia
2.8 Rituximab* alone (IVA)
พิจำรณำในผู้ป่วยที่มี low tumor burden หรือไม่เหมำะสมที่จะรับเคมีบำบัด ขนำดที่ใช้ 375 mg/m2/week 4-6
สัปดำห์ ซึ่งอำจ extend เป็น monthly พบว่ำร้อยละ 40-60 ของผู้ป่วยตอบสนองดีต่อกำรรักษำ36--38 ข้อควรระวัง ผู้ป่วยมัก
มี rituximab-related-infusion reactions ที่รุนแรง แนะนำให้ premedication ด้วย dexamethasone 10 mg ก่อนเริ่ม
ยำ
2.9 Chlorambucil ± prednisolone (IVB)
กำรตอบสนองต่อยำช้ำ และมี toxicity ที่พบบ่อยได้แก่ cytopenia กำรตอบสนองอยู่ที่ประมำณร้อยละ 60
โดยมีค่ำ median survival ประมำณ 60 เดือน3, 39-41 มีกำรศึกษำเมื่อปีค.ศ.2000 พบว่ำอัตรำของกำรตอบสนอง และอัตรำ
กำรรอดชีวิตระหว่ำงกลุ่มที่ได้ยำ chlorambucil ทุกวัน หรือให้ 7 วันทุก 6 สัปดำห์41 ไม่แตกต่ำงกัน
สรุปสูตรการรักษาผู้ป่วย primary therapy for symptomatic WM/LPL

1. Bendamustine based regimen* + Rituximab* (IA)
2. Ibrutinib based regimen* ± Rituximab* (IB)
3. Cyclophosphamide/Dexamethasone/rituximab* (IIA)
4. Cyclophosphamide/Prednisolone/rituximab* (IIB)
5. Bortezomib based regimen* ± Rituximab* (IIC)
6. Fludarabine based regimen ± Rituximab* (IIC)
7. ในผู้ป่วยที่มี low tumor burden หรือ ผู้ป่วยสูงอำยุ หรือผู้ป่วย poor performance status พิจำรณำ
Rituximab* อย่ำงเดียว (IIA)
หรือ Chorambucil เพียงอย่ำงเดียว (IVB)
สำหรับผู้ป่วยที่กลับเป็นซ้ำ (relapse) มำกกว่ำ 2 ปีหลังจำกได้รับยำสูตรแรก พิจำรณำให้ยำสูตรเดิม สำหรับผู้ป่วยที่
กลับเป็นซ้ำน้อยกว่ำ 2 ปีหลังจำกได้รับยำสูตรแรกหรือผูป้ ่วยที่เป็น refractory disease พิจำรณำเลือกใช้ยำสูตรอื่นๆดังกล่ำว
ข้ำงต้น42 และผู้ป่วยไม่เคยรับมำก่อน โดยประเมิน performance status ของผู้ป่วยร่วมด้วย

การประเมินการตอบสนอง42, 43
Complete response ** CR IgM in normal range, and disappearance of
monoclonal protein by immunofixation; no
histologic evidence of bone marrow involvement,
and resolution of any adenopathy/organomegaly (if
present at baseline), along with no signs or
symptoms attributable to WM. Reconfirmation of
the CR status is required by repeat immunofixation
studies.
Very good partial VGPR A >= 90% reduction of serum IgM and decrease in
response adenopathy/organomegaly (if present at baseline)
on physical examination or on CT scan***. No new
symptoms or signs of active disease.
Partial response PR A >= 50% reduction of serum IgM and decrease in
adenopathy/organomegaly (if present at baseline)
on physical examination or on CT scan***. No new
symptoms or signs of active disease.
Minor response MR A >= 25% but <50% reduction of serum IgM. No
new symptoms or signs of active disease.
Stable disease SD A <25% reduction and <25% increase of IgM
without progression of adenopathy/organomegaly,
cytopenias, or clinically significant symptoms due
to disease and/or signs of WM.
Progressive disease PD A >= 25% increase in serum IgM by protein
confirmed by a second measurement or
progression of clinically significant findings due to
disease (ie, anemia, thrombocytopenia, leukopenia,
bulky adenopathy/organomegaly) or symptoms
(unexplained recurrent fever >= 38.4 C, drenching
night sweats, >=10% body weight loss, or
hyperviscosity, neuropathy, symptomatic
cryoglobulinemia, or amyloidosis) attributable to
WM
**ต้องวัด 2 ครั้งที่เวลำต่ำงกัน
***CT scan เป็น chest/abdomen/pelvis with contrast

สูตรยาเคมีบาบัด
1. CHOP + Rituximab* 21 ให้เป็น CHOP ร่วมกับ Rituximab โดยให้ยำทุก 21 วัน รวมทั้งหมด 6 รอบ
2. Cyclophosphamide, Dexamethasone, Rituximab* (CDR) 27 โดยให้ เ ป็ น intravenous dexamethasone
(20 mg on day 1) ร่วมกับ Rituximab ร่วมกับ oral cyclophosphamide (100 mg/m2 twice daily on days
1-5) 27 ให้ยำทุก 21 วัน รวมทั้งหมด 6 รอบ
3. Bendamustine* + Rituximab* (BR) ให้15 Bendamustine 90 mg/m2 day 1,2 ร่วมกับ Rituximab day 1 ต่อ
รอบ ให้ทุก 4 สัปดำห์ จำนวน 4-6 รอบ ในผู้ป่วยสูงอำยุ และผู้ป่วยที่มีกำรทำงำนของไตไม่ดีให้ปรับขนำดลงได้
4. Fludarabine* based regimen ± Rituximab*
35 2
• สูตร FCR โดยให้ intravenous Rituximab (day 1), Fludarabine (25 mg/m day 2-4),
Cyclophosphamide 250 mg/m2 day 2-4 ให้ทุก 4 สัปดำห์ จำนวน 6 รอบ

34
• สูตร FR โดยให้ intravenous Rituximab 8 รอบโดยให้สัปดำห์ที่ 1-4, 17, 18, และ 30, 31 ร่วมกับ 6 รอบ
ของ fludarabine (25 mg/m2 daily) เป็นเวลำ 5 วันที่สัปดำห์ที่ 5, 9, 13, 19, 23, และ 27
5. Bortezomib* + Rituximab* ± Dexamethasone (BDR) 22, 30, 31, 44, 45 โดยให้ Bortezomib weekly ร่ ว มกั บ
Rituximab-BDR เพื ่ อ ลดควำมจ ำเป็ น ในกำรท ำ plasmapheresis และป้ อ งกั น rituximab induce IgM flare
ดังนั้นจึงให้ยำเป็น single agent IV bortezomib 1.3 mg/m2 วันที่ 1, 4, 8 และ 11 ใน cycle ที1่ (duration 21
วันต่อ cycle) หลัง จำกนั้นใน cycle ที่ 2-5 จะให้เป็น IV bortezomib 1.6 mg/m2 ในวันที่ 1, 8, 15 และ 22
(duration 35 วันต่อ cycle) ส่วน dexamethasone IV (40 mg) และ Rituximab จะให้ในวันที่ 1, 8, 15 และ
22 ของ cycle 2 และ cycle 5 รวมระยะเวลำทั้งหมดในกำรให้ยำ 23 สัปดำห์
6. Ibrutinib* based regimen ± Rituximab*
Ibrutinib alone ขนำด 420 mg oral จนไม่สำมำรถทนต่อ toxicity ได้ หรือตัวโรคมี progression24
Ibrutinib ร่วมกับยำ Rituximab โดยให้ Ibrutinib ขนำด 420 mg oral ทุกวันจนไม่สำมำรถทนต่อ toxicity ได้
หรือตัวโรคมี progression ร่วมกับ rituximab weekly dose (สัปดำห์ที่ 1-4 และ 17-20)25
1. Intragumtornchai T, Bunworasate U, Wudhikarn K, Lekhakula A, Julamanee J, Chansung K, et al.

Non-Hodgkin lymphoma in South East Asia: An analysis of the histopathology, clinical features,
and survival from Thailand. Hematol Oncol 2018;36:28-36.
2. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al. World Health Organization
Classification of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, revised 4th edition. IARC, Lyon
2017.
3. García-Sanz R, Montoto S, Torrequebrada A, de Coca AG, Petit J, Sureda A, et al. Waldenström
macroglobulinaemia: presenting features and outcome in a series with 217 cases. Br J Haematol
2001;115:575-82.
4. Waldenstrom macroglobulinemia/Lymphoplasmacytic Lymphoma [Internet]. NCCN Clinical
Practice Guidelines in Oncolology (NCCN Guidelines) version 2. 2022.

5. Owen RG. Developing diagnostic criteria in Waldenstrom's macroglobulinemia. Semin Oncol
2003;30:196-200.
6. Kastritis E, Morel P, Duhamel A, Gavriatopoulou M, Kyrtsonis MC, Durot E, et al. A revised
international prognostic score system for Waldenström's macroglobulinemia. Leukemia
2019;33:2654-61.
7. Johnson SA, Birchall J, Luckie C, Oscier DG, Owen RG. Guidelines on the management of
Waldenström macroglobulinaemia. Br J Haematol 2006;132:683-97.
8. Terrier B, Karras A, Kahn JE, Le Guenno G, Marie I, Benarous L, et al. The spectrum of type I
cryoglobulinemia vasculitis: new insights based on 64 cases. Medicine (Baltimore) 2013;92:61-8.
9. Harel S, Mohr M, Jahn I, Aucouturier F, Galicier L, Asli B, et al. Clinico-biological characteristics and
treatment of type I monoclonal cryoglobulinaemia: a study of 64 cases. Br J Haematol
2015;168:671-8.
10. Muchtar E, Magen H, Gertz MA. How I treat cryoglobulinemia. Blood 2017;129:289-98.
11. Sidana S, Rajkumar SV, Dispenzieri A, Lacy MQ, Gertz MA, Buadi FK, et al. Clinical presentation and
outcomes of patients with type 1 monoclonal cryoglobulinemia. Am J Hematol 2017;92:668-73.
12. Castillo JJ, Advani RH, Branagan AR, Buske C, Dimopoulos MA, D'Sa S, et al. Consensus treatment
recommendations from the tenth International Workshop for Waldenström Macroglobulinaemia.
Lancet Haematol 2020;7:e827-e37.
13. Padmanabhan A, Connelly-Smith L, Aqui N, Balogun RA, Klingel R, Meyer E, et al. Guidelines on
the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from the Writing
Committee of the American Society for Apheresis: The Eighth Special Issue. J Clin Apher
2019;34:171-354.
14. Buskard NA, Galton DA, Goldman JM, Kohner EM, Grindle CF, Newman DL, et al. Plasma exchange
in the long-term management of Waldenström's macroglobulinemia. Can Med Assoc J
1977;117:135-7.
15. Rummel MJ, Al-Batran SE, Kim SZ, Welslau M, Hecker R, Kofahl-Krause D, et al. Bendamustine
plus rituximab is effective and has a favorable toxicity profile in the treatment of mantle cell and
low-grade non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 2005;23:3383-9.
16. Rummel MJ, Niederle N, Maschmeyer G, Banat GA, von Grünhagen U, Losem C, et al.
Bendamustine plus rituximab versus CHOP plus rituximab as first-line treatment for patients with
indolent and mantle-cell lymphomas: an open-label, multicentre, randomised, phase 3 non-
inferiority trial. Lancet 2013;381:1203-10.
17. Laribi K, Poulain S, Willems L, Merabet F, Le Calloch R, Eveillard JR, et al. Bendamustine plus
rituximab in newly-diagnosed Waldenström macroglobulinaemia patients. A study on behalf of
the French Innovative Leukaemia Organization (FILO). Br J Haematol 2019;186:146-9.

18. Ioakimidis L, Patterson CJ, Hunter ZR, Soumerai JD, Manning RJ, Turnbull B, et al. Comparative
outcomes following CP-R, CVP-R, and CHOP-R in Waldenström's macroglobulinemia. Clin
Lymphoma Myeloma 2009;9:62-6.
19. Ise M, Sakai C, Kumagai K. [Complete response achieved after rituximab plus CHOP therapy in a
patient with rapidly progressing Waldenstrom's macroglobulinemia]. Rinsho Ketsueki 2009;50:34-8.
20. Treon SP, Hunter Z, Barnagan AR. CHOP plus rituximab therapy in Waldenstrom's
macroglobulinemia. Clin Lymphoma 2005;5:273-7.
21. Buske C, Hoster E, Dreyling M, Eimermacher H, Wandt H, Metzner B, et al. The addition of
rituximab to front-line therapy with CHOP (R-CHOP) results in a higher response rate and longer
time to treatment failure in patients with lymphoplasmacytic lymphoma: results of a randomized
trial of the German Low-Grade Lymphoma Study Group (GLSG). Leukemia 2009;23:153-61.
22. Treon SP, Ioakimidis L, Soumerai JD, Patterson CJ, Sheehy P, Nelson M, et al. Primary therapy of
Waldenström macroglobulinemia with bortezomib, dexamethasone, and rituximab: WMCTG
clinical trial 05-180. J Clin Oncol 2009;27:3830-5.
23. Treon SP, Tripsas CK, Meid K, Warren D, Varma G, Green R, et al. Ibrutinib in previously treated
Waldenström's macroglobulinemia. N Engl J Med 2015;372:1430-40.
24. Treon SP, Gustine J, Meid K, Yang G, Xu L, Liu X, et al. Ibrutinib Monotherapy in Symptomatic,
Treatment-Naïve Patients With Waldenström Macroglobulinemia. J Clin Oncol 2018;36:2755-61.
25. Dimopoulos MA, Tedeschi A, Trotman J, García-Sanz R, Macdonald D, Leblond V, et al. Phase 3
Trial of Ibrutinib plus Rituximab in Waldenström's Macroglobulinemia. N Engl J Med
2018;378:2399-410.
26. Buske C, Tedeschi A, Trotman J, García-Sanz R, MacDonald D, Leblond V, et al. Ibrutinib
Treatment in Waldenström's Macroglobulinemia: Follow-up Efficacy and Safety from the
iNNOVATETM Study. Blood 2018;132:149-.
27. Dimopoulos MA, Anagnostopoulos A, Kyrtsonis MC, Zervas K, Tsatalas C, Kokkinis G, et al. Primary
treatment of Waldenström macroglobulinemia with dexamethasone, rituximab, and
cyclophosphamide. J Clin Oncol 2007;25:3344-9.
28. Kastritis E, Gavriatopoulou M, Kyrtsonis MC, Roussou M, Hadjiharissi E, Symeonidis A, et al.
Dexamethasone, rituximab, and cyclophosphamide as primary treatment of Waldenström
macroglobulinemia: final analysis of a phase 2 study. Blood 2015;126:1392-4.
29. Paludo J, Abeykoon JP, Kumar S, Shreders A, Ailawadhi S, Gertz MA, et al. Dexamethasone,
rituximab and cyclophosphamide for relapsed and/or refractory and treatment-naïve patients
with Waldenstrom macroglobulinemia. Br J Haematol 2017;179:98-105.
30. Ghobrial IM, Hong F, Padmanabhan S, Badros A, Rourke M, Leduc R, et al. Phase II trial of weekly
bortezomib in combination with rituximab in relapsed or relapsed and refractory Waldenstrom
macroglobulinemia. J Clin Oncol 2010;28:1422-8.

31. Dimopoulos MA, García-Sanz R, Gavriatopoulou M, Morel P, Kyrtsonis MC, Michalis E, et al. Primary
therapy of Waldenstrom macroglobulinemia (WM) with weekly bortezomib, low-dose
dexamethasone, and rituximab (BDR): long-term results of a phase 2 study of the European
Myeloma Network (EMN). Blood 2013;122:3276-82.
32. Gavriatopoulou M, García-Sanz R, Kastritis E, Morel P, Kyrtsonis MC, Michalis E, et al. BDR in newly
diagnosed patients with WM: final analysis of a phase 2 study after a minimum follow-up of 6
years. Blood 2017;129:456-9.
33. Leblond V, Johnson S, Chevret S, Copplestone A, Rule S, Tournilhac O, et al. Results of a
randomized trial of chlorambucil versus fludarabine for patients with untreated Waldenström
macroglobulinemia, marginal zone lymphoma, or lymphoplasmacytic lymphoma. J Clin Oncol
2013;31:301-7.
34. Treon SP, Branagan AR, Ioakimidis L, Soumerai JD, Patterson CJ, Turnbull B, et al. Long-term
outcomes to fludarabine and rituximab in Waldenström macroglobulinemia. Blood
2009;113:3673-8.
35. Tedeschi A, Benevolo G, Varettoni M, Battista ML, Zinzani PL, Visco C, et al. Fludarabine plus
cyclophosphamide and rituximab in Waldenstrom macroglobulinemia: an effective but
myelosuppressive regimen to be offered to patients with advanced disease. Cancer 2012;118:434-
43.
36. Dimopoulos MA, Zervas C, Zomas A, Hamilos G, Gika D, Efstathiou E, et al. Extended rituximab
therapy for previously untreated patients with Waldenström's macroglobulinemia. Clin
Lymphoma 2002;3:163-6.
37. Gertz MA, Rue M, Blood E, Kaminer LS, Vesole DH, Greipp PR. Multicenter phase 2 trial of
rituximab for Waldenström macroglobulinemia (WM): an Eastern Cooperative Oncology Group
Study (E3A98). Leuk Lymphoma 2004;45:2047-55.
38. Treon SP, Emmanouilides C, Kimby E, Kelliher A, Preffer F, Branagan AR, et al. Extended rituximab
therapy in Waldenström's macroglobulinemia. Ann Oncol 2005;16:132-8.
39. Facon T, Brouillard M, Duhamel A, Morel P, Simon M, Jouet JP, et al. Prognostic factors in
Waldenström's macroglobulinemia: a report of 167 cases. J Clin Oncol 1993;11:1553-8.
40. Dimopoulos MA, Alexanian R. Waldenstrom's macroglobulinemia. Blood 1994;83:1452-9.
41. Kyle RA, Greipp PR, Gertz MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, et al. Waldenström's
macroglobulinaemia: a prospective study comparing daily with intermittent oral chlorambucil. Br
J Haematol 2000;108:737-42.
42. Treon SP. How I treat Waldenström macroglobulinemia. Blood 2015;126:721-32.
43. Varghese AM, Rawstron AC, Ashcroft AJ, Moreton P, Owen RG. Assessment of bone marrow
response in Waldenström's macroglobulinemia. Clin Lymphoma Myeloma 2009;9:53-5.
44. Agathocleous A, Rohatiner A, Rule S, Hunter H, Kerr JP, Neeson SM, et al. Weekly versus twice
weekly bortezomib given in conjunction with rituximab, in patients with recurrent follicular

lymphoma, mantle cell lymphoma and Waldenström macroglobulinaemia. Br J Haematol
2010;151:346-53.
45. Chen CI, Kouroukis CT, White D, Voralia M, Stadtmauer E, Stewart AK, et al. Bortezomib is active in
patients with untreated or relapsed Waldenstrom's macroglobulinemia: a phase II study of the
National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 2007;25:1570-5.

แนวทางการรักษา Marginal Zone Lymphoma
Non-Hodgkin lymphoma ชนิด marginal zone1-3 แบ่งเป็น 3 กลุ่มคือ

1. Extranodal marginal zone of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT lymphoma) ซึ่งรวมทั้ง primary
gastric MALT lymphoma และ non-gastric MALT lymphoma
2. Nodal marginal zone lymphoma (NMZL)
3. Splenic marginal zone lymphoma (SMZL)
อาการแสดงของโรค
1. Extranodal MZL อวัยวะที่พบ EMZL ได้บ่อยคือ กระเพาะ ตา ไทรอยด์ ต่อมน้ำลาย ไขกระดูก ปอด ผิวหนัง หรือ
ลำไส้ ดังนั้นผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการแตกต่างกันขี้นกับอวัยวะที่พบ เช่น ปวดหรือแน่นท้องใต้ลิ้นปี่ คลื่นไส้อาเจียน อาเจียนเป็น
เลือด คลำได้ก้อนที่บริเวณเปลือกตาหรือตาขาว ตาโปน (proptosis) ต่อมน้ำลายโต ไทรอยด์โตหรือคลำได้ก้อน ไอ ไอเป็นเลือด
หอบเหนื่อยหรือตรวจพบก้อนในปอดจากการตรวจเอ็กซเรย์ปอด มีผื่นหรือก้อนที่ผิวหนัง มีก้อนที่เต้านม มีไข้ เบื่ออาหารน้ำหนัก
ลด เหงื่อออกตอนกลางคืน (B symptom) ผู้ป่วยบางรายตรวจพบ cytopenia หรือ lymphocytosis จาก CBC
2. Nodal MZL ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการต่อมน้ำเหลืองโต โดยอาจมี B symptoms ร่วมด้วย
3. Splenic MZL ผู ้ ป ่ ว ยส่ ว นใหญ่ มี ม้ ามโต แน่ น ท้ อ ง CBC ตรวจพบ lymphocytosis และ cytopenias และอาจมี B
symptom ร่วมด้วย
การวินิจฉัยและการแบ่งระยะของโรค (Staging)
การวินิจฉัยประกอบด้วย
1. การตรวจชิ ้ น เนื ้ อ พบ small lymphoid cells ที ่ ม ี immunoglobulin restriction ย้ อ ม immunohistochemistry
(IHC) เข้าได้กับ B cell phenotype คือ CD20+, CD23+/-, CD43+/- แต่ตรวจไม่พบ cyclin D1, CD5, CD10, BCL2,
CD103 สำหรับ SMZL ส่วนใหญ่วินิจฉัยจากการตรวจไขกระดูกหรือตัดม้าม ซึ่ง IHC จะตรวจพบ CD20+, CD11c+,
CD25+/-, CD5-, CD10-, CCDN1-, CD103-, CD123-
2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม
- Endoscopy with biopsy and Helicobacter Pyroli (H.Pylori) test เช่น serology urea breath test and/or
stool antigen test กรณีที่เป็น primary gastric MALT lymphoma
- ตรวจหา Sjögren syndrome และ Hashimoto thyroiditis กรณีที่เป็น ENMZL of salivary gland หรือ thyroid
gland ตามลำดับ
Thai Lymphoma Guideline 2022 Marginal Zone Lymphoma 1

ตารางที่ 1 Staging ของ gastric MALT lymphoma (Lugano Staging System)
Lugano Staging System for gastrointestinal Tumor extension
lymphoma
Stage I Confined to GI tract Mucosa
(single primary or multiple Submucosa
non-contiguous) Muscularis propria
Serosa
Stage II Extending into abdomen
II1 = Iocal nodal involvement Perigastric lymph nodes
II2 = distant nodal involvement More distant regional lymph nodes
Stage IIE Penetration of serosa to involve Invasion of adjacent structures with or
adjacent organs or tissues Without abdominal ltmphnodes
Stage IV Disseminated extranodal involvement Extra-abdominal lymph nodes
or concomitant supra-diaphragmatic Distant (non-contiguous) GI sites involvement
nodal involvement Non- GI sites involvement
1. Gastric MALT lymphoma3
1.1 ระยะ IE, IIE
- กรณีที่ H. Pylori positive3-5 ให้การรักษา triple therapy ด้วย proton-pump inhibitor จำนวน 28 วัน
และยาปฏิชีวนะ จำนวน 10-14 วัน (II, A)3-7
Regimen ที่ 1 Omeprazole 20 mg po twice a day
Amoxicillin 1 gram po twice a day
Clarithromycin 500 mg po twice a day
Metronidazole 500 mg po twice a day
Clarithromycin 500 mg po twice a day
Tetracycline 500 mg po 4 twice a day
Metronidazole 500 mg po 4 times a day
Bismuth 525 mg po 4 times a day
3
ติดตามผลการรักษา
- H. Pylori test หลังหยุดการรักษาด้วยยา PPI 2 สัปดาห์ ถ้ายังพบ H. Pylori พิจารณารักษาด้วย triple therapy
regimen อื่น (IV, C)3-7
- Endoscope และ biopsy ที่ 3-6 เดือน

1. ถ้าได้ complete remission ให้พิจารณา EGD และ biopsy ทุก 6 เดือน จำนวน 2 ปี หลังจากนั้นทุก 12-18
เดือน
2. ถ้าไม่ได้ complete remission และมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
- มีอาการ (symptomatic)
- Progressive disease
- Deep invasion
- Nodal involvement
ให้พิจารณารักษาด้วยรังสีรักษา (involved-field radiotherapy 24-30 Gy, 3-4 weeks หรือ involved site
radiation therapy) (II-IV, A-B)8,9 ถ้าไม่สามารถรักษาด้วยรังสีรักษาพิจารณารักษาด้วย Rituximab* (III, B),10-12
R*-chlorambucil (I, A),13 R*-Bendamustine (III, A)14,15 หรือ R*-lenalidomide16 (III, C)
3. ถ้าไม่ได้ complete remission และไม่มีอาการ (asymptomatic) พิจารณา watch and wait และ EGD และ
biopsy ทุก 3-6 เดือน3-5
- กรณีที่ H. Pylori negative3
พิจารณาให้ triple therapy ด้วย antibiotics3,18 (IV, C) และติดตามผลการรักษาด้วย endoscope และ biopsy
ที่ 3-6 เดือนหลังได้รับการรักษาด้วย triple therapy ถ้าไม่ได้ complete remission พิจารณารักษาด้วยรังสีรักษา (involved-
field หรือ involved site radiation therapy ) (II-IV, A-B) ถ้าไม่สามารถรักษาด้วยรังสีรักษาพิจารณารักษาด้วย Rituximab*
(III, B), R*-chlorambucil (I, A), R*-Bendamustine (III, A) หรือ R*-lenalidomide (III, C)
1.2 ระยะ IVE3
พิจารณาให้ triple therapy ด้วย antibiotics (II, A) ในกรณี H. Pylori positive หรือ negative และให้การรักษา
ด้ ว ยยาเคมี บ ำบั ด เมื ่ อ มี อ าการ, progressive disease, deep invasion, bulky disease, impending organ damage หรื อ
patient preference โดยพิจารณายาเคมีบำบัด Rituximab* (III, B), R*-chlorambucil (I, A), R*-Bendamustine* (III, A) หรือ
R*-lenalidomide* (III, C), R*-CVP หรือ R*-CHOP กรณีโรครุนแรงและสงสัย histological transformation3 (IV, A)
ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการพิจารณา watch and wait และ EGD ร่วมกับตรวจ follow-up ตัวโรคที่ตำแหน่งอืน่ ทุก 6
เดือน จำนวน 2 ปี และหลังจากนัน้ EGD ทุก 12-18 เดือน
ถ้ามี hepatitis C infection พิจารณาให้การรักษาด้วย antiviral therapy3* (IV, B)
* ยายังไม่ได้รับการบรรจุอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ/หรือยาบรรจุอยูใ่ นบัญชียาหลักแล้วแต่ไม่รวมข้อบ่งชี้นี้
2. Non-gastric MALT lymphoma3

Non-gastric lymphoma พบได้ ป ระมาณ 70% ของ MALT lymphoma ตำแหน่ ง ที ่ พ บบ่ อ ยได้ แ ก่ ocular,
conjunctiva, parotid gland, salivary gland, thyroid gland, skin, breast หรือ lung พบว่ามีความเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อใน
บางตำแหน่ง เช่น Chlamydia psittaci ใน conjunctival/ocular MALT lymphoma, Borrelia burgdorferi ใน cutaneous
MALT lymphoma, Campylobacter jejuni ใน immunoproliferative small intestinal disease เป็นต้น
พิจารณาให้ antibiotic (IVB) เช่น
- Chlamydia psittaci: doxycycline 100 mg po twice a day จำนวน 21 วัน

- Borrelia burgdorferi: doxycycline 100 mg po twice a day, amoxicillin 500 mg po twice a day หรือ
cefuroxime 500 mg po twice a day จำนวน 14 วัน
- Campylobacter jejuni: azithromycin 100 mg po daily หรือ clarithromycin 250-500 mg po twice a day
จำนวน 5-7 วัน
ถ้าไม่ได้ complete remission หลังรักษาด้วย antibiotic ให้พิจารณาดังต่อไปนี้
- กรณีผู้ป่วยมีอาการ (symptomatic) เช่น progressive disease, deep invasion, bulky disease, impending
organ damage หรือ patient preference ถ้าเป็น localized lesion ให้พิจารณารักษาด้วยรังสีรักษา (involved-field
radiotherapy หรือ involved site radiation therapy กรณีไม่สามารถรักษาด้วยรังสีรักษา หรือเป็นระยะ IVE พิจารณารักษา
ด้วย Rituximab* (IIIB), R*-chlorambucil (IA), R*-Bendamustine* (IIIA) หรือ R*-lenalidomide* (IIIC), R*-CVP หรือ R*-
CHOP กรณีโรครุนแรงและสงสัย histological transformation3 (IVA) กรณีทผี่ ู้ป่วยเป็น limited stage อาจพิจารณารักษาด้วย
การผ่าตัดในกรณีที่ lesion อยู่ในตำแหน่งที่สามารถผ่าตัดเอาก้อนออกได้19
- กรณีผู้ป่วยไม่มีอาการ (asymptomatic) พิจารณา watch and wait ร่วมกับตรวจ follow- up ตัวโรคทุก 3-6 เดือน3
ถ้ามี hepatitis C infection ไม่มอี าการหรือมีอาการ ให้การรักษาด้วย antiviral therapy3* (IVB)
การรักษาผู้ป่วยที่เป็น ocular MZL รักษาด้วย doxycycline 100 mg po twice a day จำนวน 21 วัน ถ้าไม่ได้
complete remission ให้พิจารณาการรักษาดังต่อไปนี้
1. ระยะ IE, IIE
- ผู้ป่วยไม่มีอาการ (asymptomatic) พิจารณา watch and wait ร่วมกับตรวจ follow- up ตัวโรคทุก 3-6 เดือน3
- ผู้ป่วยมีอาการ (symptomatic) พิจารณารักษาด้วยการผ่าตัดในกรณีที่ lesion อยู่ในตำแหน่งที่สามารถผ่าตัดเอาก้อน
19
ออกได้ หรือรักษาด้วยรังสีรักษา (involved site radiation therapy) กรณีไม่สามารถรักษาด้วยรังสีรักษาหรือหลีกเลี่ยง
ภาวะแทรกซ้อน radiation cataract หรือ radiation retinopathy พิจารณารักษาด้วย Rituximab* (IIIB), R*-chlorambucil (IA),
R*-Bendamustine* (IIIA) หรือ R*-lenalidomide* (IIIC), R*-CVP หรือ R*-CHOP กรณีโรครุนแรงและสงสัย histological
transformation3 (IVA)
2. ระยะ IVE
- ผู้ป่วยไม่มีอาการ (asymptomatic) พิจารณา watch and wait ร่วมกับตรวจ follow- up ตัวโรคทุก 3-6 เดือน3
- ผู้ป่วยมีอาการ (symptomatic) พิจารณารักษาด้วย Rituximab* (IIIB), R*-chlorambucil (IA), R*-Bendamustine*
(IIIA) หรือ R*-lenalidomide* (IIIC), R*-CVP หรือ R*-CHOP กรณีโรครุนแรงและสงสัย histological transformation3 (IVA)
3. MALT Lymphoma with large cell transformation3

พิจารณาเคมีบำบัดเหมือน diffuse large B-cell lymphoma (IIA)
4. NMZL3
รักษาเช่นเดียวกับ follicular lymphoma (IVB)
ถ้ามี hepatitis C infection ไม่มอี าการหรือมีอาการ ให้การรักษาด้วย antiviral therapy*

5. SMZL3
การวินิจฉัยโรคส่วนใหญ่มักได้จากการตรวจไขกระดูก (bone marrow biopsy) ผลการตรวจ flow cytometry และ
immunohistochemistry เข้าได้กับ B cell lymphoma cell แต่ให้ผลลบต่อ CD25 และ CD103 ซึ่งช่วยแยกจาก hairy cell
leukemia ในกรณีตรวจเลือดและไขกระดูกไม่ได้ผล ต้องวินิจฉัยจากการตัดม้าม
1. ถ้ามี hepatitis C infection ไม่มีอาการหรือมีอาการ ให้การรักษาด้วย antiviral therapy* (IVB)
2. ถ้ า มี progressive cytopenia: hemoglobin < 10 g/dL platelet< 80,000/ μl neutrophil<1,000/ μl หรื อ มี
autoimmune hemolytic anemia (AIHA) หรือ idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) แนะนำให้การรักษา (VB)
กรณีที่มีอาการหรือมี progressive cytopenia พิจารณาการรักษาด้วย Rituximab* (IIIA) โดยให้ rituximab 375
mg/m2 สัปดาห์ละ 1ครั้ง จำนวน 4-8 สัปดาห์ โดยมี overall response rate มากกว่าร้อยละ 80 และ complete remission
มากกว่าร้อยละ 40 และมี 10-year progression free survival (PFS) มากกว่าร้อยละ 60 การให้ rituximab ทุก 2 เดือน
จำนวน 1-2 ปี อาจจะได้ประดยชน์ในเรื่องของ PFS แต่ไม่มีผลต่อ overall survival (OS)20-24
ในกรณีทไี่ ม่สามารถเข้าถึงการรักษาด้วยยา rituximab หรือไม่ตอบสนองต่การรักษาด้วย rituximab พิจารณาให้การ
รักษาด้วย splenectomy (IVB) หรือให้ยาเคมีบำบัดร่วม (IIIB) การรักษาด้วยวิธี splenectomy สามารถรักษาและได้
hematologic response และลดอาการของ splenomegaly-related symptom ได้รวดเร็วโดยมี 5-year PFS ร้อยละ 50-60
และ 5-year OS ร้อยละ 70-80 และผูป้ ่วยที่ได้รับการตัดม้ามจำนวนร้อยละ 50 ไม่มีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาเคมี
บำบัด23-24
3. กรณีที่ไม่มีอาการพิจารณา watch and wait ร่วมกับตรวจ follow- up ด้วยการตรวจร่างกาย abdominal U/S
และตรวจเลือดทุ 3-6 เดือน
1. Bertoni F, Zucca E. State-of-the-art therapeutics: marginal-zone lymphoma. J Clin Oncol 2005;23:6415-6420.

2. Cohen SM, Petryk M, Varma M, Kozuch PS, Ames ED, Grossbard ML. Non-Hodgkin's Lymphoma of Mucosa-
Associated Lymphoid Tissue. Oncologist. 2006;11(10):1100-1117.
3. Zucca E, Arcaini L, Buske C, et al. Marginal zone lymphomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020 Jan;31(1):17-29.
4. Zucca E, Bertoni F. The spectrum of MALT lymphoma at different sites: biological and therapeutic relevance.
Blood. 2016;127:2082e2092.
5. Ruskone-Fourmestraux A, Fischbach W, Aleman BM, et al. EGILS consensus report. Gastric extranodal
marginal zone B-cell lymphoma of MALT. Gut. 2011;60:747e758.
6. Thieblemont C, Zucca E. Clinical aspects and therapy of gastrointestinal MALT lymphoma. Best Pract Res
Clin Haematol. 2017;30:109e117.

7. Bertoni F, Coiffier B, Salles G, et al. MALT lymphomas: pathogenesis can drive treatment. Oncology (Williston
Park). 2011;25:1134e1142, 1147.
8. Wirth A, Gospodarowicz M, Aleman BM, et al. Long-term outcome for gastric marginal zone lymphoma
treated with radiotherapy: a retrospective, multi-centre, International Extranodal Lymphoma Study Group
study. Ann Oncol. 2013;24:1344-51.
9. Goda JS, Gospodarowicz M, Pintilie M, et al. Long-term outcome in localized extranodal mucosa-associated
lymphoid tissue lymphomas treated with radiotherapy. Cancer. 2010;116:3815-24.
10. Martinelli G, Laszlo D, Conconi A, et al. Anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) in gastric extranodal
marginal zone (MALT) non-Hodgkins lymphoma (NHL) patients: clinical and biological results (phase II study).
Blood. 2003;102:410a.
11. Raderer M, Jager G, Brugger S, et al. Rituximab for treatment of advanced extranodal marginal zone B cell
lymphoma of the mucosaassociated lymphoid tissue lymphoma. Oncology. 2003;65:306-10.
12. Conconi A, Martinelli G, Thieblemont C, et al. Clinical activity of rituximab in extranodal marginal zone B-
cell lymphoma of MALT type. Blood. 2003;102:2741-5.
13. Zucca E, Conconi A, Martinelli G, et al. Final results of the IELSG-19 randomized trial of mucosa-associated
lymphoid tissue lymphoma: improved event-free and progression-free survival with rituximab plus
chlorambucil versus either chlorambucil or rituximab monotherapy. J Clin Oncol. 2017;35:1905-12.
14. Hammel P, Haioun C, Chaumette MT, et al. Efficacy of single-agent chemotherapy in low-grade B-cell
mucosa- associated lymphoid tissue lymphoma with prominent gastric expression. J Clin Oncol.
1995;13:2524-9.
15. Jager G, Neumeister P, Brezinschek R, et al. Treatment of extranodal marginal zone b-cell lymphoma of
mucosa-associated lymphoid tissue type with cladribine: a phase II study. J Clin Oncol. 2002;20:3872-7.
16. Kiesewetter B, Willenbacher E, Willenbacher W, et al. A phase 2 study of rituximab plus lenalidomide for
mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Blood. 2017;129:383-5.
17. Flinn IW, Randomized trial of bendamustine-rituximab or R-CHOP/R-CVP in first-line treatment of indolent
NHL or MCL: the BRIGHT study. Blood. 2014;123(19):2944-52.
18. Zullo A, Hassan C, Ridola L, et al. Eradication therapy in Helicobacter pylori-negative, gastric low-grade
mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma patients: a systematic review. J Clin Gastroenterol. 2013;47:
824-7.
19. Broccoli A, Zinzani PL. How do we sequence therapy for marginal zone lymphomas?. Hematology Am Soc
Hematol Educ Program;2020(1):295-305.
20. Tsimberidou AM, Catovsky D, Schlette E, et al. Outcomes in patients with splenic marginal zone lymphoma
and marginal zone lymphoma treated with rituximab with or without chemotherapy or chemotherapy alone.
Cancer. 2006;107:125-35.

21. Kalpadakis C, Pangalis GA, Dimopoulou MN, et al. Rituximab monotherapy is highly effective in splenic
marginal zone lymphoma. Hematol Oncol. 2007;25:127-31.
22. Bennett M, Sharma K, Yegena S, et al. Rituximab monotherapy for splenic marginal zone lymphoma.
Haematologica. 2005;90:856-8.
23. Kalpadakis C, Pangalis GA, Sachanas S, et al. Rituximab monotherapy in splenic marginal zone lymphoma:
prolonged responses and potential benefit from maintenance. Blood. 2018;132:666-70.
24. Kalpadakis C, Pangalis GA, Angelopoulou MK, et al. Treatment of splenic marginal zone lymphoma. Best
Pract Res Clin Haematol. 2017;30:139-48.

Gastric MZL, Stage I, II
Helicobacter pylori test
Helicobacter pylori positive Helicobacter pylori negative
Helicobacter pylori eradication therapy

Standard antibiotics plus PPI [II, A]
Helicobacter pylori test at least 6 weeks after starting eradication therapy and at
least 2 weeks after PPI withdrawal
Helicobacter pylori Helicobacter pylori detected

eradicated eradicated
EGD and biopsy at 3-6 months Alternative antibiotics plus PPI

eradicated
Negative for lymphoma Positive for residual lymphoma, Positive for lymphoma, symptomatic or
asymptomatic with other treatment indications: overt
progression, deep invasion, nodal involvement
EGD and biopsy every 6 months
for 2 years, then every 12-18
months EGD and biopsy every 3-6 months ISRT (III-IV, A-B)
If RT not feasible or not indicated:
R-chlorambucil [I, A]
R-bendamustine [III, A]
Rituximab [III, B]
R-lenalidomide [III, C]
Thai Lymphoma Guideline 2022 Marginal Zone Lymphoma Consider enrolment8in clinical trials
Gastric MZL, Stage IV
Helicobacter pylori test
Helicobacter pylori positive Helicobacter pylori negative
Helicobacter pylori eradlication therapy

Standard antibiotics plus PPI [II, A]
Asymptomatic lymphoma Symptomatic lymphoma or with other

treatment indications (overt progression,
deep invasion, bulky disease, impending
organ damage, patient preference)
Watch-and-wait
EGD and systemic follow-up twice per year for 2 years, R-chlorambucil [I, A]
then every 12–18 months Rituximab [III, B]
Consider enrolment in clinical trials

Non gastric MZL, Stage I, II
Antibiotic therapy [IV, B]
Negative for lymphoma Positive for residual lymphoma, Positive for lymphoma, symptomatic or
asymptomatic with other treatment indications: overt
F/U of disease every 6 months F/U of disease every 3-6 months
for 2 years, then every 12-18
months
ISRT (III-IV, A-B)
If RT not feasible or not indicated:
Surgery [III, B]
Rituximab [III, B]

Non-gastric EMZL, Stage IV
Antibiotic therapy [IV, B]
Asymptomatic lymphoma Positive for lymphoma, symptomatic or

with other treatment indications: overt
F/U of disease every 3-6 months
Rituximab [III, B]

Diffuse Large B-Cell Lymphoma
ก่อนให้การรักษาผูป้ ่ วย diffuse large B cell lymphoma (DLBCL) ต้องมีการประเมินความเสี่ ยงของ

ผูป้ ่ วยโดยใช้ International Prognostic Index (IPI) เพราะมีผลต่อการพยากรณ์โรค1 ซึ่งจะนาไปสู่การพิจารณา
เลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมต่อไป คิดคะแนนจาก 5 ปัจจัยทางคลินิก คือ อายุมากกว่า 60 ปี , ระดับซีรั่ม LDH
สูงกว่าค่าปกติ, ECOG PS (performance status) ระดับ 2-4, อยู่ใน stage III-IV ตาม Ann Arbor classification
มีรอยโรคที่ตาแหน่งนอกต่อมน้ าเหลืองมากกว่า 1 ตาแหน่ง แต่ละหัวข้อจะเป็ น 1 คะแนน และแบ่งการ
พยากรณ์โรคตามคะแนนที่ได้ (ตารางที่ 1)
สาหรับผูป้ ่ วยที่อายุนอ้ ยกว่า 60 ปี ดูจาก age-adjusted IPI โดยคิดคะแนนจาก 3 ปัจจัย คือ ระดับซี รมั่
LDH สูงกว่าปกติ, ECOG PS 2-4, stage III/IV และแบ่งกลุม่ พยากรณ์โรคออกเป็ น 4 กลุ่มเช่นเดียวกัน (ตาราง
ที่ 1)
ในปัจจุบนั มีการใช้ยาต่อต้านมะเร็งแอนติบอดีตอ่ CD 20 (anti-CD 20 monoclonal antibody) ที่ใช้
มากที่สุดคือ ยา rituximab ซึ่งเมื่อนาปัจจัยที่ใช้ใน standard IPI มาประยุกต์ใช้ เรี ยกว่า Revised IPI (R-IPI)2
พบว่า จะสามารถจัดกลุ่มพยากรณ์โรคออกเป็ น 3 กลุ่ม ซึ่งจะสามารถแบ่งแยกผูป้ ่ วยได้ดีกว่า IPI (ตารางที่ 1)
นอกจากนี้ เมื่อนาข้อมูลของผูป้ ่ วยจานวน 1650 คน จากฐานข้อมูลของ National Comprehensive Cancer
Network (NCCN) ที่ได้รับการรักษาด้วย rituximab-based chemotherapy (NCCN-IPI)3 และอาศัยปัจจัยทาง
คลินิก 5 ปัจจัย และให้คะแนนแต่ละปัจจัยตามเกณฑ์ คือ อายุ ระดับซีรัม LDH เป็ นจานวนเท่าของค่าปกติ
ระยะของโรค III-IV รอยโรคที่อยูน่ อกตาแหน่งของต่อมน้ าเหลือง และ performance status >2 (ตารางที่ 2)
ทาให้สามารถจัดกลุ่มการพยากรณ์โรคของผูป้ ่ วยเป็ น 4 กลุ่มเช่นเดียวกัน (ตารางที่ 1)
นอกจากการตรวจด้วยวิธีการต่างๆ เพื่อบอกระยะโรคของโรคดังเช่นผูป้ ่ วยมะเร็งต่อมน้ าเหลืองชนิด
อื่นๆ การตรวจ PET/CT scan เพื่อบอกระยะของโรคก่อนการรักษา พบว่ามีความแม่นยาสูงกว่าการตรวจ CT
scan ธรรมดาในผูป้ ่ วย DLBCL และยังสามารถใช้เป็ นเครื่ องมือที่ดีในการประเมินและติดตามผลการรักษา
ปัจจุบนั แนะนาให้ใช้การประเมินด้วย PET/CT ตาม Lugano classification ทั้งก่อน ระหว่างและหลังการ
รักษา โดยประเมินเป็ น PET Five-Point Scale (5-PS)4
ตารางที่ 1 แสดงถึงผลการรักษาผูป้ ่ วย DLBCL เมื่อดูตาม Prognostic index ต่างๆ
Risk group No of risk factors CR (%) 5-year OS (%)

International Prognostic Index (IPI) (patients of all ages)
Low 0-1 87 73
Low intermediate 2 67 51
Thai Lymphoma Guideline 2022 Diffuse Large B-Cell Lymphoma 1

High intermediate 3 55 43
High 4-5 44 26
Age-adjusted IPI (age< 60 years)
Low 0 92 83
Low intermediate 1 78 69
High intermediate 2 57 46
High 3 46 32
Revised IPI
4-year PFS (%) 4-year OS (%)
Very good 0 94 94
Good 1-2 80 79
Poor 3-5 53 55
NCCN-IPI
5-year PFS (%) 5-year OS (%)
Low 0-1 91 96
Low-intermediate 2-3 74 82
High-intermediate 4-5 51 64
High ≥6 30 33
คาย่อ : CR, complete remission; OS, overall survival; PFS, progression-free survival
ตารางที่ 2 ปัจจัยทางคลินิกและการให้คะแนนในแต่ละปัจจัยสาหรับ NCCN-IPI

Factor Score
Age, year
>40 to ≤60 1
>60 to ≤75 2
>75 3
LDH, normalized
>1 to ≤3 1
>3 2
Ann Arbor stage III-IV 1
Extranodal disease 1
(disease in bone marrow, CNS, liver/GI tract, or lung)
Performance status ≥2 1

ปัจจุบนั นี้ มีความก้าวหน้าในการตรวจเนื้อเยื่อเพิ่มขึ้น พบว่าการใช้เทคนิค gene expression profiling
(GEP)5 ทาให้สามารถแบ่งชนิดของ DLBCL ตาม cell of origin เป็ นชนิด germinal center B-cell (GCB) และ
ชนิด non-GCB โดยพบว่าชนิด non-GCB subtype จะมีผลการรักษาที่ดอ้ ยกว่าชนิด GCB เมื่อรักษาด้วย
CHOP หรื อ R-CHOP กรณีที่ไม่สามารถตรวจโดยการใช้เทคนิค GEP มาตรฐาน อาจพิจารณาการตรวจทาง
พยาธิวิทยาจากเนื้อเยื่อโดยใช้เทคนิค immunohistochemistry โดยอาศัยการแปลผลตาม Hans’ algorithm6
พบว่า GCB subtype จะพบ CD10+ หรื อ BCL6+, IRF/MUM1- ขณะที่ non-GCB subtype จะพบ CD10-,
IRF/MUM1+ หรื อ BCL6+, IRF/MUM1- นอกจากนี้กรณีที่สามารถตรวจเทคนิค fluorescent in-situ
hybridization (FISH) สาหรับ MYC gene rearrangement ซึ่งอาจร่ วมกับการพบ BCL2 gene rearrangement
หรื อพันธุกรรมอื่นๆ ร่ วมด้วย เช่น BCL6 gene rearrangement อาจเรี ยกว่า double-hit หรื อ triple-hit
lymphoma7 โดยทัว่ ไปมักสัมพันธ์กบั ผลการรักษาที่ดอ้ ยกว่า เช่น มีอตั ราการเกิดโรคซ้ าสูงกว่า หรื อมีการพบ
โรคในระบบประสาทส่วนกลางบ่อยกว่าปกติ กรณีที่ไม่สามารถตรวจโดยการใช้เทคนิค FISH ได้ การตรวจ
ด้วยวิธี immunohistochemistry พบ MYC และ BCL2 จะเรี ยกว่า double expression ซึ่งก็อาจสัมพันธ์การ
ผลการรักษาที่ดอ้ ยกว่าชนิดที่ไม่พบ หรื อพบเพียงอย่างเดียว
การรักษา DLBCL
ในยุคก่อนที่จะมียา rituximab สูตรยาเคมีบาบัดที่ใช้เป็ นมาตรฐานในการรักษาโรค คือ CHOP
(cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisolone) ซึ่งให้อตั ราของ overall survival (OS) ที่ 5 ปี
ประมาณ 26-73% มีการศึกษาเปรี ยบเทียบระหว่างการให้ CHOP กับสูตรยาเคมีบาบัดอื่นอีก 3 สูตร คือ m-
BACOD, Pro-MACE -CytaBOM และ MACOP-B พบว่า OS และ time to treatment failure (TTF) ในทั้ง 4
กลุ่มไม่แตกต่างกัน แต่ยาทั้ง 3 สูตรนั้นมีผลข้างเคียงสูงกว่า CHOP มาก8 ดังนั้นจึงเลือกใช้ CHOP เป็ นสูตร
มาตรฐานในการรักษาผูป้ ่ วย ซึ่ งส่วนใหญ่ให้เป็ นสูตร CHOP 21 คือให้ทุก 21 วัน
Miller และคณะ ศึกษาเปรี ยบเทียบการให้ CHOP 3 cycles ร่ วมกับ involved field radiation กับการ
ให้ CHOP 8 cycles ในผูป้ ่ วยที่เป็ น intermediate หรื อ high grade NHL พบว่า ผูป้ ่ วยที่ได้รับ CHOP 3 cycles
ร่ วมกับรังสี รักษา มี progression-free survival (PFS) และ OS สูงกว่าผูป้ ่ วยที่ได้รับ CHOP 8 cycles (5-year
PFS 77% vs. 64 %, p=0.03; 5-year OS 82% vs 72%, p=0.02)9 อย่างไรก็ตาม เมื่อติดตามผูป้ ่ วยกลุม่ นี้ไป 10 ปี
พบว่ากลุ่มที่ได้รับ CHOP ร่ วมกับรังสี รักษามีอตั ราการเกิดโรคซ้ าสูงกว่ากลุ่มที่ได้ CHOP 8 cycles10
Eastern Cooperative Oncology group (ECOG) ศึกษาผูป้ ่ วยที่เป็ น DLBCL stage I, II ที่ได้ complete
remission หลังรักษาด้วย CHOP 8 cycles แล้วแบ่งผูป้ ่ วยเป็ น 2 กลุ่มคือ กลุ่มทีไ่ ด้รับรังสี รักษา 30 Gy และ
กลุ่มทีไ่ ม่ได้รับรังสี รักษา พบว่ากลุ่มที่ได้รับรังสี รักษาร่ วมด้วยมี 6-year disease-free survival (DFS) ดีกว่า
กลุ่มทีไ่ ม่ได้รับรังสี รักษา (73% vs. 56%, p = 0.05) แต่ 6-year OS ไม่แตกต่างกัน (82% vs. 71%, p = 0.24)11
Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte (GELA) ศึกษาผูป้ ่ วยอายุมากกว่า 60 ปี ที่เป็ นโรค
เฉพาะที่และมีการพยากรณ์โรคดี (IPI = 0) พบว่าผูป้ ่ วยที่ได้รับ CHOP 4 cycles แล้วตามด้วยรังสี รักษาที่

ตาแหน่งรอยโรค 40 Gy มีผลการรักษาไม่แตกต่างจากกลุ่มผูป้ ่ วยที่ได้รับ CHOP 4 cycles เพียงอย่างเดียว และ
เมื่อเปรี ยบเทียบ 5- year event free survival (EFS) และ 5-year OS พบว่าไม่ต่างกันระหว่างกลุม่ ที่ได้รับรังสี
รักษาร่ วมด้วย กับกลุ่มที่ไม่ได้รับรังสี รักษา (5-year EFS: 63% vs 62%, p = 0.8; 5-year OS: 68% vs 71%, p =
0.6)12
Poeschel V et al13 ได้ศึกษาการใช้ R-CHOP อย่างเดียว จานวน 4 รอบและให้ rituximab อีก 2 รอบ
เทียบกับ R-CHOP จานวน 6 รอบ (FLYER study) ในผูป้ ่ วยที่อายุ ≤ 60 ปี , non-bulky disease, ระดับ LDH
ปกติและ ECOG 0-1 โดยไม่ได้ให้ผปู ้ ่ วยรับรังสี รักษาอีก พบว่าเมื่อติดตามไป 5.5 ปี พบว่ามี 3-year PFS 96%
และ 93% แสดงให้เห็นว่าอาจไม่จาเป็ นต้องให้รังสี รักษาในผูป้ ่ วยความเสี่ ยงต่าได้ การศึกษาโดย Persky DO
et al14 จาก Intergroup National Clinical Trial Network Study (S1001) แสดงให้เห็นว่า สามารถใช้ PET/CT
หลังได้ R-CHOP 3รอบ (iPET3) เพื่อประเมินการหายของโรค โดยที่ถา้ iPET3 negative จะเปรี ยบเทียบ
ระหว่างการได้รับ R-CHOP อีก 1 รอบ หรื อการได้รับรังสี รักษาตามด้วย ibritumomab teuxetan โดยใช้กลุ่ม
คนไข้ ระยะ I-II, non-bulky (มีผปู ้ ่ วยอายุมากกว่า 60 ปี 54%, ระดับ LDH ที่สูง 14%, smIPI score ≥1 73%)
พบว่ากลุ่มที่ได้ R-CHOP 4 รอบ มี 5-year PFS 87% และ 5-year OS 89%
ในปัจจุบนั มีหลายการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่าการให้ยา rituximab ร่ วมกับ CHOP ทาให้ผปู ้ ่ วยมี OS
และ EFS สู งกว่าการได้ยาเคมีบาบัดอย่างเดียว การศึกษาที่มีการติดตามผูป้ ่ วยนานถึง 10 ปี แล้ว คือการศึกษา
ของ GELA ซึ่งศึกษาผูป้ ่ วย DLBCL stage II-IV ที่มีอายุ 60 ถึง 80 ปี ไม่เคยได้รับการรักษามาก่อน โดยแบ่ง
ผูป้ ่ วยเป็ น 2 กลุ่ม คือกลุม่ ที่ได้รับ R-CHOP 8 ครั้ง กับกลุ่มทีไ่ ด้รับ CHOP 8 ครั้ง ทุก 21 วัน พบว่า กลุ่มทีไ่ ด้
R-CHOP 8 ครั้ง มี EFS, PFS, DFS และ OS ดีกว่ากลุ่มทีไ่ ด้ CHOP 8 ครั้งอย่างชัดเจน15 และเมื่อติดตามผูป้ ่ วย
ที่ 10 ปี กลุ่มที่ได้ R-CHOP ก็ยงั คงมี OS, DFS และ PFS ดีกว่ากลุ่มที่ได้ CHOP อย่างชัดเจน (10-year OS
43.5% vs. 27.6%; 10-year DFS 64.3% vs 42.6%; 10-year PFS 36.5% vs. 20%)16 สรุ ปว่า ในผูป้ ่ วยสูงอายุการ
ให้ R-CHOP 8 ครั้ง ทุก 21 วัน จะให้ผลดีกว่าให้ CHOP อย่างเดียว นอกจากนี้ Mabthera International Trial
(MInT) study ศึกษาการให้ R-CHOP 6 ครั้ง กับ CHOP 6 ครั้ง ในผูป้ ่ วยอายุนอ้ ยกว่า 60 ปี พบว่า กลุ่มทีไ่ ด้ R-
CHOP 6 ครั้ง มี EFS, PFS และ OS ดีกว่ากลุ่มที่ได้รับ CHOP 6 ครั้งอย่างมีนยั สาคัญทางสถิติ สรุ ปว่า การให้
R-CHOP 6 ครั้ง ได้ผลดีกว่า CHOP 6 ครั้งในผูป้ ่ วย DLBCL อายุนอ้ ยที่มีการพยากรณ์โรคดี17 การศึกษา
RICOVER-6018 ในผูป้ ่ วยสูงอายุ (61-80 ปี ) โดยเปรี ยบเทียบการได้รับ CHOP-14 จานวน 6 หรื อ 8 ครั้ง
ร่ วมกับการได้รับหรื อไม่ได้รับ rituximab จานวน 8 ครั้ง และมีการใช้รังสี รักษาร่ วมด้วยในผูป้ ่ วยที่มีรอยโรค
แรกขนาดใหญ่ โดยพบหรื อไม่พบรอยโรคนอกต่อมน้ าเหลือง พบว่าการได้รับ R-CHOP-14 ทั้ง 6 และ 8 ครั้ง
มีผลการรักษาที่ดีกว่าทั้ง EFS และ OS โดยไม่พบความแตกต่างระหว่างจานวน 6 หรื อ 8 ครั้งนอกจากมี
ภาวะแทรกซ้อนมากกว่าในผูท้ ี่ได้รับ 8 ครั้ง
มีรายงานการให้ยาเคมีบาบัดในขนาดสูง (high dose chemotherapy; HDT) ร่ วมกับ autologous stem
cell transplantation (ASCT) เป็ นการรักษา frontline ในผูป้ ่ วย DLBCL ที่เป็ น high risk โดยหวังว่าจะทาให้ผล

ของการรักษาดีข้ นึ แต่จากการทา meta-analysis กลับพบว่า OS ไม่แตกต่างกันระหว่างกลุ่มที่ได้รับ
HDT/ASCT และกลุ่มที่ได้รับยาสูตรมาตรฐาน19
การรักษาแนวใหม่ของ first-line DLBCL ที่เพิ่งได้รับอนุมตั ิ เป็ นการใช้ยา polatuzumab vedotin
(anti-CD79b conjugated with monomethyl auristatin E) ร่ วมกับ rituximab และ cyclophosphamide,
doxorubicin, prednisolone (Pola-R-CHP) เทียบกับ R-CHOP (POLARIX)20 ในกลุม่ intermediate to high risk
DLBCLโดยพบว่า กลุ่มที่ได้ Pola-R-CHP มี 2-year PFS 76.7% vs 70.2% ในกลุ่ม R-CHOP อย่างไรก็ตามยัง
ไม่มีความแตกต่างของ 2-year OS ในทั้งสองกลุ่ม
ดังนั้นการจัดแบ่งการรักษา DLBCL ในปัจจุบนั จึงมีความจาเป็ นที่จะต้องคานึงถึงปัจจัยดังต่อไปนี้
คือ อายุ ค่า IPI และความสามารถของผูป้ ่ วยที่จะรับการรักษาแบบ intensive treatment ได้หรื อไม่ อย่างไรก็
ตาม ยังแนะนาการพิจารณานาผูป้ ่ วยเข้าการศึกษา (clinical trial) ถ้าเป็ นไปได้
การให้ CNS prophylaxis

อุบตั ิการณ์ของการเกิด CNS relapse ในผูป้ ่ วย DLBCL ประมาณ 4.5% ภายใน 1 ปี หลังได้รับการ
วินิจฉัย ปัจจัยเสี่ ยงที่ทาให้เกิดได้แก่ ผูป้ ่ วยกลุ่ม high-intermediate และ high-risk IPI โดยเฉพาะเมื่อมีระดับ
ซีรั่ม LDH ที่สูง และ มี extranodal involvement > 1 ตาแหน่ง21 อุบตั ิการณ์ของการเกิด CNS relapse สูงใน
NHL บางชนิดเช่น testicular lymphoma (15%)22 , sinonasal lymphoma23 นอกจากนี้ใน breast lymphoma ก็
มีรายงานการเกิด CNS relapse สูงถึง 10%24 แต่รายงานจาก International Extranodal Lymphoma Study
Group ศึกษาย้อนหลังในผูป้ ่ วย breast lymphoma พบว่ามีผปู ้ ่ วยเพียง 1 ใน 204 ที่เกิด CNS relpase25 การศึกษา
โดย German High-Grade Non-Hodgkin Lymphoma Study Group (DSHNHL)26 ได้เสนอสูตรการพยากรณ์
ความเสี่ ยงของการเกิดโรคใน CNS โดยอาศัยปัจจัย 5 ข้อ คือ อายุมากกว่า 60 ปี ระดับ LDH ที่สูงกว่าปกติ โรค
ในระยะที่ III หรื อ IV การมี ECOG ที่มากกว่า 1 และการพบโรคในไตหรื อต่อมหมวกไต ทาให้สามารถแบ่ง
ความเสี่ ยงของการเกิดโรคใน CNS ในช่วง 2 ปี เป็ นกลุ่ม low-risk (0-1 ข้อ) intermediate-risk (2-3 ข้อ) และ
high-risk (4-5 ข้อ) โดยพบความเสี่ ยงเท่ากับน้อยกว่าร้อยละ 1, ร้อยละ 2-10 และร้อยละ 17 ตามลาดับ ปัจจุบนั
พบว่าผลการตรวจปั จจัยทางพันธุกรรมในผูป้ ่ วยที่มี MYC gene rearrangement ก็มีความเสี่ ยงของการเกิด
CNS relapse เพิ่มขึ้นเช่นกัน ปัจจุบนั แนะนาให้ป้องกันการเกิด CNS relapse แก่ผปู ้ ่ วยกลุ่มทีม่ ีปัจจัยเสี่ ยง
ดังกล่าว รวมถึงผูป้ ่ วยที่มีรอยโรคนอกต่อมน้ าเหลือง ≥2 ตาแหน่ง และมีระดับซีรัม LDH ที่มากกว่าค่าปกติ
testicular lymphoma, HIV-associated lymphoma หรื อ double-hit lymphoma โดยอาจพิจารณาใช้การฉีดยา
metrotrexate เข้าในน้ าหล่อเลี้ยงสมอง (intrathecal methotrexate) หรื อการใช้ยา methotrexate ขนาดสูงทาง
หลอดเลือดดา (high dose intravenous methotrexate 3-3.5 g/m2)27 อย่างไรก็ตาม การศึกษา systematic review
และ metaanalysis ของผูป้ ่ วยรวมจานวน 3770 คน28 ที่มีความเสี่ ยงระดับปานกลางถึงสูงของการเกิด CNS
relapse ไม่พบความแตกต่างของการเกิด CNS relapse ทั้งผูท้ ี่ได้รับและไม่ได้รับ CNS prophylaxis และไม่มี

ความแตกต่างระหว่างการใช้ IV methotrexate หรื อ intrathecal methotrexate จึงจาเป็ นที่ตอ้ งการข้อมูลศึกษา
เพิ่มเติมต่อไปเพื่อให้คาแนะนาที่เหมาะสมต่อไป
สรุปแนวทางการรักษาผู้ป่วยโรค DLBCL ที่วินิจฉัยโรคใหม่ (แผนภูมิที่ 1)

ผู้ป่วย ระยะที่ I, II และไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆ (ไม่มี bulky mass ก้อนขนาดใหญ่น้อยกว่า 7.5 ซม , IPI = 0-1)
ควรได้รับการรักษาด้วย R-CHOP 4 cycles โดยไม่ตอ้ งรับรังสี รักษาร่ วม (IA)
ผู้ป่วยระยะที่ I, II และมีปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อย 1 อย่าง (ก้อนขนาดใหญ่มากกว่า 7.5 ซม. ขึน้ ไป, LDH สู ง หรื อ
ECOG >1) หรื อ ผู้ป่วย ระยะที่ III, IV
ควรได้รับการรักษาด้วย R-CHOP 3 cycles และ ตามด้วย involved field RT (เฉพาะสาหรับระยะ I- II)
(IA) หรื อ R-CHOP 6 cycles (IA) และควรประเมินการตอบสนองหลังให้ยา 3-4 cycles กรณีที่ มี
การตอบสนอง < partial remission ให้การรักษาแบบ refractory DLBCL สาหรับผูป้ ่ วยที่มีกอ้ นขนาด
ใหญ่ต้งั แต่แรกวินิจฉัย ควรให้การรักษาด้วย involved field RT (30-36 Gy) หลัง R-CHOP ร่ วม ด้วย
กรณีที่ได้มีการตรวจ PET/CT หลังได้รับเคมีบาบัดครบแล้ว DS 1-3 ไม่จาเป็ นต้องฉายแสง (I or IIA)
ผู้ป่วยที่มอี ายุ >80 ปี
แนะนาใช้เคมีบาบัดสูตร R*-miniCHOP29 หรื อ R*-Bendamustine*30 (IIB) และกรณีที่มกี ารทางาน ของ
หัวใจห้องซ้ายที่ลดน้อยกว่าปกติ พิจารณาการใช้ยาอื่นๆ เช่น etoposide, liposomal doxorubicin* แทน
การให้ doxorubicin เช่น R*-CEOP, R*-CDOP, R*-G*CVP, R*-GemOx* ใน กรณีที่ผปู ้ ่ วยมี poor
performance status พิจารณาให้เป็ น best supportive care (VA)
CNS prophylaxis
แนะนาให้ intrathecal methotrexate เพื่อป้องกัน CNS relapse ในผูป้ ่ วยที่เป็ น testicular lymphoma, breast
lymphoma, kidney lymphoma, adrenal lymphoma, DLBCL, leg-typed, double hit lymphoma, high
grade B-cell lymphoma และ sinonasal lymphoma ทุกราย ( IIA)
การรักษา relapsed/ refractory DLBCL

สาหรับกรณีที่หลังการประเมินการตอบสนองเมือ่ ได้รับการรักษาตั้งแต่ 3 รอบแล้วได้ผลการ
ตอบสนองน้อยกว่า partial remission (stable disease, progressive disease) จะถือเป็ น refractory case หรื อ
กรณีที่ผปู ้ ่ วยมีโรคกลับเป็ นใหม่หลังโรคสงบครั้งแรกนานกว่า 12 เดือน ควรอย่างยิ่งที่จะได้ผลการตรวจ
ยืนยันทางพยาธิ วิทยาอีกครั้ง ต้องมีการตรวจเพื่อบอกระยะของโรคใหม่ ประเมินปัจจัยเสี่ ยง IPI อีกครั้งก่อน
เริ่ มให้การรักษา
ยาเคมีบาบัดสูตรที่ได้ผลในผูป้ ่ วยกลุ่มนี้ได้แก่ ESHAP, DHAP, ICE, EPOCH, IMVP 16, DICE,

MINE (ตารางที่ 5) ซึ่งให้ผลการรักษาไม่แตกต่างกัน

Philip และคณะศึกษาผูป้ ่ วย aggressive NHL 215 คนที่มี first หรื อ second relapse ผูป้ ่ วยทุกคนได้รับ
ยา DHAP 2 cycles ผูป้ ่ วยที่ตอบสนองต่อการรักษา 109 คน แบ่งเป็ น 2 กลุ่มคือกลุ่มทีไ่ ด้รับ DHAP ต่ออีก 4
รอบ และกลุ่มทีไ่ ด้รับ DHAP ร่ วมกับ ASCT พบว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วย ASCT มี 5-year EFS และ OS
สูงกว่ากลุ่มที่ได้รับยาเคมีบาบัดอย่างเดียว (EFS: 46% vs. 12%, p = 0.001; OS: 53% vs 32%, p = 0.038)31
Hemato-Oncology Foundation for Adults in the Netherlands (HOVON) ศึกษาผูป้ ่ วย relapsed
lymphoma เปรี ยบเทียบผลของการให้ DHAP และ R-DHAP 2 cycles พบว่า ผูป้ ่ วยที่ได้รับ R-DHAP
ตอบสนองต่อการรักษาดีกว่ากลุ่มที่ได้รับ DHAP (75% vs. 54%, p = 0.01) หลังติดตามไปนานเฉลี่ย 24 เดือน
พบว่า FFS และ PFS ในกลุ่มที่ได้ R-DHAP สูงกว่าอย่างมีนยั สาคัญทางสถิติ (FFS : 50% vs 24%, p < 0.001;
PFS : 52% vs 31%, p = 0.002)32
Collaborative Trial in Relapsed Aggressive Lymphoma (CORAL) ศึกษาผูป้ ่ วย relapsed DLBCL
เปรี ยบเทียบผลการรักษาด้วย R-ICE (n = 202) และ R-DHAP (n = 194) หลังจากให้ยาไป 3 cycles ผูป้ ่ วยที่
ตอบสนองต่อการรักษา ได้รับการรักษาต่อด้วย ยาเคมีบาบัดขนาดสูงและ ASCT พบว่าผลการรักษาในทั้ง 2
กลุ่มไม่แตกต่างกันทั้ง overall response rates (63.5% vs 62.8%;), 3-year EFS (26% vs 35%, p = 0.6), และ 3-
year OS (47% vs 51%, p = 0.5) ปัจจัยที่ทาให้อตั ราของ 3-year EFS ต่าได้แก่ 1) age-adjusted IPI ขณะที่มีโรค
กลับมากกว่าหรื อเท่ากับ 2 (18% vs 40%, p = 0.001) 2) relapse ภายใน 12 เดือนหลังจากได้ CR ครั้งแรก (20%
vs 45%, p < 0.001) และ 3) เคยได้รับ rituximab ในการรักษาครั้งแรก (21% vs 47%, p < 0.001)33 สาหรับ
ผูป้ ่ วยที่ไม่ตอบสนองหรื อ relapse อีกหลังได้ second-line therapy ยังอาจได้ประโยชน์จากการได้รับ third-
line therapy ถ้า IPI ต่า ได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ตน้ กาเนิดภายใน 1 ปี และตอบสนองต่อการรักษาที่สาม แต่
การตอบสนองจะมี overall survival ที่ส้ นั (median OS 4.4 เดือน)34 อย่างไรก็ตาม เมื่อนาความรู้เกี่ยวกับ cell
of origin มาช่วย พบว่าในกลุ่มชนิด Germinal center B-(GCB) like DLBCL ดูเหมือนจะตอบสนองต่อสูตร
R-DHAP มากกว่ากลุม่ ชนิด non-GCB DLBCL35
สาหรับผุป้ ่ วยที่ไม่สามารถหรื อไม่ทนต่อภาวะแทรกซ้อนของ autologous stem cell transplant (non-
transplant candidate) หรื อมีสภาพอ่อนแอ มีโรคประจาตัว (comorbid diseases) ที่สาคัญที่อาจไม่สามารถที่จะ
รับ intensive regimen ได้ อาจใช้การรักษาที่ลดความรุ นแรงของเคมีบาบัดลง โดยใช้สูตร anti-CD79b
(polatuzumab) ร่ วมกับ rituximab และ bendamustine (Pola-BR) ได้ การศึกษา phase 1b/2 GO29365 ใน
ผูป้ ่ วย RR DLBCL พบว่าผูท้ ี่ได้รับ Pola-BR (n = 152) เทียบกับผูท้ ี่ได้รับ BR (n=40) มี PFS และ OS ที่
ยาวนานกว่าอย่างมีนยั สาคัญทางสถิติ (PFS 9.2 vs 3.7 เดือน, OS 12.4 vs 4.7 เดือน) ตามลาดับ36
แนวทางการรักษาแบบใหม่ด้วย Chimeric Antigen Receptor T-Cell (CAR T-cell therapy)

เป็ นการรักษาด้วยการใช้ T-cell ของผูป้ ่ วยและนาไปตัดต่อพันธุกรรมที่จาเพาะต่อ antigen ที่อยูบ่ น
ผิวเซลล์ ส่วนใหญ่ใน DLBCL จะนิยมใช้เป็ น CD-19 เรี ยกว่า anti-CD19 CAR T cell therapy ในปัจจุบนั
แนะนาให้ใช้ในผูป้ ่ วย primary refractory DLBCL, relapsed/ refractory DLBCL ที่โรคกลับมาใหม่นอ้ ยกว่า

12 เดือน หรื อผูท้ ี่ตอบสนองต่อ second-line therapy ได้นอ้ ยกว่า complete remission หรื อไม่สามารถที่จะ
ได้รับการรักษาด้วย autologous stem cell transplant ต่อไปได้ ปัจจุบนั มี CAR T-cell ที่ได้รับอนุมตั ิแล้วหลาย
ชนิด เช่น Axicabtagene ciloleucel37,38, Lisocabtagene maraleucel39, Tisagenlecleucel40 เป็ นต้น การรักษาด้วย
วิธีน้ ีตอ้ งระวังภาวะแทรกซ้อนที่สาคัญ เช่น cytokine release syndrome (CRS), immune effector cell-
associated neurotoxicity syndrome (ICAN) สาหรับในประเทศไทยยังอยูใ่ นระหว่างการศึกษาวิจยั เพื่อ
นามาใช้ต่อไป
สรุปแนวทางการรักษา relapse/refractory DLBCL

ควรได้รับ salvage regimen ซึ่ งอาจเลือกใช้สูตรยาเคมีบาบัดสูตรใดสูตรหนึ่งดังต่อไปนี้ได้แก่
ESHAP, DHAP, ICE, EPOCH, IMVP16, DICE และ MINE แล้วแต่ประสบการณ์ของแต่ละโรงพยาบาล
(IIA) โดยอาจให้ rituximab* ร่ วมในสูตรยาเหล่านี้ได้ แต่ไม่ควรให้ rituximab* ในผูป้ ่ วยที่เคยได้รับ
rituximab มาก่อนในการรักษาแรก โดยตรวจเฉพาะถ้ามีโรคกลับมาเป็ นใหม่ภายใน 12 เดือน (IIA)
ผูป้ ่ วยที่ไม่สามารถทนต่อ autologous stem cell transplant ได้ อาจพิจารณาให้การรักษาด้วย
Polatuzumab vedotin* ร่ วมกับ rituximab* และ bendamustine* (Pola-BR) (IB)
ผูท้ ี่เป็ น primary refractory disease, โรคกลับมาใหม่ภายใน 12 เดือน อาจพิจารณาการรักษาด้วย
CAR T-cell therapy* หรื อเข้าร่ วมการศึกษาวิจยั (IIB)
ผูป้ ่ วยที่ได้ complete หรื อ partial remission หลังได้รับ salvage therapy 2-3 cycles และมีสภาพ
ร่ างกายพร้อม แนะนาให้การรักษาต่อด้วย high dose chemotherapy ตามด้วย ASCT (IA)
ผูป้ ่ วยที่มี poor performance status ไม่สามารถรับ intensive salvage regimen ได้ พิจารณาให้การ
รักษาด้วย best supportive care (VA)
ตารางที่ 3 Randomized controlled trials ที่สาคัญในผูป้ ่ วย DLBCL

Author Patients Treatment p
Miller et al.(10) localized, CHOP x 3 + IF CHOP x 8
intermediate- or high-grade XRT
5-year PFS 77 % 64% 0.03
5-year overall survival 82% 72% 0.02
Horning et al. (11) Stage I, II, CR after CHOP x 8 XRT (30 Gy) Observed
6- year DFS 73% 56% 0.05
6-year OS 82% 64% 0.24
Bonnet C et al. (12) >60 years, localized, IPI=0 CHOP x 4 CHOP x4 + RT
5-year EFS 62% 63% 0.8

5-year OS 71% 68% 0.6
Feugier et al. (15) Elderly (60-80 years) CHOP x 8 R-CHOP x 8
Coiffier et.al (16) Stage II-IV
10-year DFS 42.6 % 64.3 %
10-year PFS 20% 36.5%
10-year overall 27.6% 43.5 %
survival
Pfreundschuh et al. (17) Age 18-60 years CHOP-like x 6 R-CHOP-like x 6
Stage I (bulky)-IV
Complete response rate 68% 86% <0.0001
Pfreundschuh et al. (18) Elderly (61–80 years) CHOP-14 x 6 R-CHOP-14 x 6
Complete response rate 68% 78% 0.01

ตารางที่ 4 Randomized controlled trials ที่สาคัญในผูป้ ่ วย relapse/refractory diffuse large B cell lymphoma
Author Patients Treatment P
Philip et al.(31) First or second relapse DHAP x 4 cycles DHAP + auto
DLBCL Response to SCT
5-year DFS DHAP x2 cycles 12% 0.001
5-year OS 32% 46% 0.038
53%
Vellenga et al.(32) Relapse NHL DHAP x 2 cycles R-DHAP x 2 cycles
Overall response 54% 75% 0.01
2-year FFS 24% 50% <0.001
2-year PFS 31% 52% 0.002
Gisselbrecht et al.(33) First relapse or refractory to R-ICE + R-DHAP +
first line treatment HDCT/ASCT HDCT/ASCT
Overall response 63.5% [CI56-70%] 62.8% [CI55-69%]
3-year EFS 26% 35% 0.6
3-year OS 47% 51% 0.5
Sehn et al (36) Relapsed or refractory Pola-BR BR HR
DLBCL, not eligible for
ASCT
PFS 9.2 mt [CI:6.0-13.9] 3.7 mt [CI :2.1-4.5] 0.36
OS 12.4 mt [CI:9-32] 4.7 mt [3.7-8.3] 0.42
แผนภูมิที่ 1 แนวทางการรักษาผูป้ ่ วย newly diagnosed diffuse large B cell lymphoma

IFRT = involved field radiotherapy
ถ้าอายุ ≥80 ปี พิจารณาใช้สูตรดังต่อไปนี้แทน CHOP-R
- miniCHOP±R, CEOP±R, CDOP±R, DA-EPOCH±R, BR หรื อ GCVP±R
พิจารณาให้ CNS prophylaxis ใน testicular lymphoma, breast lymphoma,kidney lymphoma, adrenal
lymphoma, double hit lymphoma, high grade B-cell lymphoma หรื อ sinonasal lymphoma หรื อผูท้ ี่มี
คะแนน CNS prognosis model >2
- Intrathecal methotrexate
- High dose intravenous methotrexate 3-3.5 g/m2
ตารางที่ 5 สูตรยาเคมีบาบัด salvage ที่ใช้รักษาโรค DLBCL

Regimen Dose and Route Day Frequency
R-CHOP: Repeat every 21
Rituximab 375 mg/m2 1 days
Cyclophophamide 750 mg/m2 IV 1
Adriamycin 50 mg/m2 IV 1
Vincristine 1.4 mg/m2 IV 1
Prednisolone 60 mg oral 1-7
ESHAP Repeat every 21
2
Etoposide 60 mg/m /d IV 1-4 days
Methylprednisolone 500 mg IV 1-4
Cisplatin 25 mg/m2 /d CI 1-4

Cytarabine 2 g/m2 IV over 2 h 5 after Cisplatin
DHAP Repeat every
2
Cisplatin 100 mg/m CIV 1 21days
Cytarabine (2 doses) 2 g/m2 IV over 3 hrs 2 q12 h
Dexamethasone 40 mg PO or IV 1-4
EPOCH Repeat every
2
Etoposide 50 mg.m CIV 1-4 21days
Doxorubicin 10 mg/m2 CIV 1-4
Vincristine 0.4 mg/m2 CIV 1-4
Cyclophosphamide 750 mg/m2 IV 6
Prednisolone 60 mg/m2 PO 1-6
DICE Repeat every 21-28
2
Dexamethasone 10 mg/m IV q 6 h D 1-4 days
Ifosfamide 1,000 mg/m2 IV 1-4
Cisplatin 25 mg/m2 IV 1-4
Etoposide 100 mg/m2 IV 1-4

ตารางที่ 5 (ต่อ) สูตรยาเคมีบาบัดที่ใช้รักษาโรค DLBCL
Regimen Dose and Route Day Frequency
ICE Every 21 days
Ifosfamide 1,000 mg/m2 IV 2
Carboplatin 5 AUC, max 800 mg 2
Etoposide 100 mg/m2 1-3
R-ICE: Every 21-28 days
2
Rituximab 375 mg/m 1
Ifosfamide 5,000 mg/m2 (24 hr. inf) 2
Carboplatin AUC = 5 (Max 800 mg.) 2
Etoposide 100 mg/m2 (1 hr. Inf) 1-3
MINE: Every 28 days
Ifosfamide 1,500 mg/m2 IV (1 hr. inf) 1-3
Mitoxantrone 10 mg/m2 1
IMVP-16: Every 21 days
2
Ifosfamide 1,000 mg/m IV 1-5
Methotrexate 30 mg/m2 IV 3, 10
Pola-BR Every 21 days
Polatuzumab vedotin 1.8 mg/kg IV 1
Rituximab 375 mg/m2 IV 1
Bendamustine 90 mg/m2 IV 2-3
1. ชุดยาเคมีบาบัดที่ใช้ Ifosfamide ทั้งหมด ต้องให้ Mesna เป็ น uroprotection ด้วยเสมอ โดย
ให้ในขนาดประมาณ 60-160 % ของขนาด Ifosfamide ที่ใช้ ให้เป็ น continuous drip เริ่ มให้
ก่อนให้ Ifosfamide ประมาณ 1 ชัว่ โมงและหยุดให้ 24 ชัว่ โมงหลัง Ifosfamide dose สุดท้าย
หมด
2. ยาเคมีบาบัดที่เป็ น salvage chemotherapy ควรให้ G-CSF ในขนาด 300 ug/d SC. 7-10 วัน
เป็ น primary prophylaxis สาหรับการเกิดภาวะ febrile neutropenia ด้วย เนื่องจากโอกาส
เกิด life-threatening grannlocytopenia หลังให้ยาสูงกว่า 40%

1. The International Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project. A predictive model for
aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med. 1993;329: 987-994.
2. Sehn LH, Berry B, Chhanabhai M, et al. The revised international prognostic index (R-IPI) is a better
predictor of outcome than the standard IPI for patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with
R-CHOP. Blood 2007;109:1857-1861.
3. Zhou Z, Sehn LH, Rademaker AW, et al. An enhanced international Prognostic Index (NCCN-IPI) for
patients with diffuse large B-cell lymphoma treated in the rituximab era. Blood 2014;123:837-842.
4. Cheson B, Fisher R, Barrington S, et al. Recommendations for initial evaluation, staging and response
assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol
2014;32:3059-3068.
5. Alizadeh AA, Eisen MB, Davis RE, et al. Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by
gene expression profiling. Nature 2000;403-511.
6. Hans CP, Weisenburger DD, Greiner TC, et al. Confirmation of the molecular classification of diffuse
large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray. Blood 2004;103:275-282.
7. Johnson NA, Slack GW, Savage KJ, et al. Concurrent expression of MYC and BCL2 in diffuse large B-
cell lymphoma treated with rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone.
J Clin Oncol 2012;30:3452-3459.
8. Fisher RI, Gaynor ER, Dahlberg S, Oken MM, Grogan TM, Mize EM, et al. Comparison of a standard
regimen (CHOP) with three intensive chemotherapy regimens for advanced non-Hodgkin’s lymphoma.
N Engl J Med. 1993;328:1002–1006.
9. Miller TP, Dahlberg S, Cassady JR, Adelstein DJ, Spier CM, Grogan TM. Chemotherapy alone
compared with chemotherapy plus radiotherapy for localized intermediate- and high-grade non-
Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med. 1998;339:21–26.
10. Miller TP, LeBlanc M, Spier C, et al. CHOP alone compared to CHOP plus radiotherapy for early
stage aggressive non-Hodgkin’s lymphomas: update of the Southwest Oncology Group (SWOG)
randomized trial. Blood. 2001;98:724a–725a.

11. Horning SJ, Weller E, Kim K, Earle JD, O’Connell MJ, Habermann TM, et al. Chemotherapy with or
without radiotherapy in limited-stage diffuse aggressive non-Hodgkin’s lymphoma: Eastern
Cooperative Oncology Group study 1484. J Clin Oncol.2004;22:3032–3038.
12. Bonnet C, Fillet G, Mounier N, Ganem G, Molina TJ, Thieblemont C, et al. Groupe d’Etude des
Lymphomes de l’Adulte. CHOP alone compared with CHOP plus radiotherapy for localized
aggressive lymphoma in elderly patients: a study by the Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte.
J Clin Oncol. 2007;25:787–792.
13. Poeschel V, HeldG, Ziepert M, et al. Four versus six cycles of CHOP chemotherapy in combination
with six applications of rituximab in patietns with aggressive B-cell lymphoma with favourable
prognosis (FLYER): a randomized, phase 3, non-inferiority trial. Lancet 2019;394(10216):2271-2281.
14. Persky DO, Li H, Stephens DM, et al. Positron Emission Tomography-Directed Therapy for Patients
With Limited-Stage Diffuse Large B-Cell Lymphoma: Results of Intergroup National Clinical Trials
Network Study S1001. J Clin Oncol. 2020;38(26):3003-3011.
15. Feugier P, Van Hoof A, Sebban C, Solal-Celigny P, Bouabdallah R, Ferme´ C, et al. Long-term results
of the R-CHOP study in the treatment of elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma:a study
by the Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte. J Clin Oncol. 2005;23:4117–4126.
16. Coiffier B, Thieblemont C, Van Den Neste E, Lepeu G, Plantier I, Castaigne S, et.al. Long-term
outcome of patients in the LNH-98.5 trial, the first randomized study comparing rituximab-CHOP to
standard CHOP chemotherapy in DLBCL patients: a study by the Groupe d'Etudes des Lymphomes de
l'Adulte. Blood. 2010 Sep 23;116(12):2040-2045.
17. Pfreundschuh M, Tru¨mper L, Osterborg A, Pettengell R, Trneny M, Imrie K, et al. CHOP-like

chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-
prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: a randomized controlled trial by the MabThera International
Trial (MInT) Group. Lancet Oncol. 2006;5:379–391.

18. Pfreundschuh M, Schubert J, Ziepert M, et al. Six versus eight cycles of bi-weekly CHOP-14 with or
without rituximab in elderly patients with aggressive CD20+ B-cell lymphomas: a randomized
controlled trial (RICOVER-60). Lancet Oncol 2008;9(2):105-116.
19. Greb A, Bohlius J, Trelle S, Schiefer D, De Souza CA, Gisselbrecht C, et al. High-dose chemotherapy
with autologous stem cell support in first-line treatment of aggressive non-Hodgkin lymphoma—
results of a comprehensive meta-analysis. Cancer Treat Rev. 2007;33:338–346.
20. Tilly H, Morschhauser F, Sehn LH, et al. Polatuzumab Vedotin in Previously Untreated Diffuse Large
B-Cell Lymphoma. N Engl J Med. 2022;386(4):351-363.
21. van Besien K, Ha CS, Murphy S, McLaughlin P, Rodriguez A, Amin K, et al. Risk factors, treatment,
and outcome of central nervous system recurrence in adults with intermediate grade and immunoblastic
lymphoma. Blood 1998;91:1178–1184.
22. Zucca E, Conconi A, Mughal TI, Sarris AH, Seymour JF, Vitolo U, et al. Patterns of outcome and
prognostic factors in primary large-cell lymphoma of the testis in a survey by the international extranodal
lymphoma study group. J Clin Oncol 2003;21:20–27.
23. Laskin JJ, Savage KJ, Voss N, Gascoyne RD, Connors JM. Primary paranasal sinus lymphoma: natural
history and improved outcome with central nervous system chemoprophylaxis. Leuk Lymphoma
2005;46:1721–1727.
24. Aviles A, Delgado S, Nambo MJ, Neri N, Murillo E, Cleto S. Primary breast lymphoma: results of a
controlled clinical trial. Oncology 2005;69:256–260.
25. Ryan G,Martinelli G, Kuper-HommelM, Tsang R, Pruneri G, Yuen K, et al. International extranodal
lymphoma study group. Primary diffuse large B-cell lymphoma of the breast: prognostic factors and
outcomes of a study by the international extranodal lymphoma study group. Ann Oncol 2008;19:233–
241.
26. Schmitz N, Zeynalova S, Nickelsen M, et al. A new prognostic model to assess the risk of CNS disease
in patients with aggressive B-cell lymphoma. Hematological Oncology 2013;31(Suppl 1):Abstract 047.
27. Abramson JS, Hellmann M, Barnes JA, et al. Intravenous methotrexate as central nervous system
(CNS prophylaxis) is associated with a low risk of CNS recurrence in high-risk patients with diffuse
large B-cell lymphoma. Cancer 2010;116:4283-4290.

28. Ho G, Tan C, de Mel S, et al. Central nervous system (CNS) prophylaxis in antiCD20-CHOP treated
DLBCL at intermediate to high risk for CNS relapse: A systematic review and meta-analysis. Crit Rev
Oncol Hematol. 2021;167:103507.
29. Peyrade F, Jardin F, Thieblemont C, et al; Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte (GELA)
investigators. Attenuated immunochemotherapy regimen (R-miniCHOP) in elderly patients older than
80 years with diffuse large B-cell lymphoma: a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol.
2011;12(5):460-8.
30. Castelli R, Gidaro A, Deliliers GL, Bergamaschini L. Bendamustine in association with rituximab for
first-line treatment of diffuse large B-cell lymphoma in frail patients ineligible for R-CHOP/R-CHOP-
like treatments. Anticancer Drugs. 2021;32(3):323-329.
31. Philip T, Guglielmi C, Hagenbeek A, et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with
salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin lymphoma. N Engl J Med.
1995; 333:1540-1545.
32. Vellenga E, van Putten WL, van’t Veer MB, et al. Rituximab improves the treatment results of DHAP-
VIM-DHAP and ASCT in relapsed/progressive aggressive CD20+ NHL: a prospective randomized
HOVON trial. Blood. 2008;111:537-543.
33. Gisselbrecht C, Glass B, Mounier N, et al. R-ICE versus R-DHAP in relapsed patients with CD20
diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) followed by autologous stem cell transplantation: CORAL
study (abstract). J Clin Oncol. 2009;27 (suppl 15). Abstract 8509.
34. Van Den Neste E, Schmitz N, Mounier N, et al. Outcome of patients with relapsed diffuse large B-cell
lymphoma who fail second-line salvage regimens in the International CORAL study. Bone Marrow
Transplant. 2016;51(1):51-7.
35. Thieblemont C, Briere J, Mounier N, et al. The germinal center/activated B-cell subclassification has a
prognostic impact for response to salvage therapy in relapsed/refractory diffuse large B-cell
lymphoma: a bio-CORAL study. J Clin Oncol. 2011;29(31):4079-87.

36. Sehn LH, Hertzberg M, Opat S, et al. Polatuzumab vedotin plus bendamustine and rituximab in
relapsed/refractory DLBCL: survival update and new extension cohort data. Blood Adv.
2022;6(2):533-543.
37. Neelapu SS, Locke FL, Bartlett NL, et al. Axicabtagene Ciloleucel CAR T-Cell Therapy in Refractory
Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med. 2017;377(26):2531-2544.
38. Locke FL, Miklos DB, Jacobson CA, et al; All ZUMA-7 Investigators and Contributing Kite
Members. Axicabtagene Ciloleucel as Second-Line Therapy for Large B-Cell Lymphoma. N Engl J
Med. 2022;386(7):640-654.
39. Abramson JS, Palomba ML, Gordon LI, et al. Lisocabtagene maraleucel for patients with relapsed or
refractory large B-cell lymphomas (TRANSCEND NHL 001): a multicentre seamless design study.
Lancet. 2020;396(10254):839-852.
40. Schuster SJ, Bishop MR, Tam CS, et al; JULIET Investigators. Tisagenlecleucel in Adult Relapsed or
Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med. 2019;380(1):45-56.

Mantle Cell Lymphoma
โรคมะเร็ง ต่อมน้ำเหลืองชนิด mantle cell lymphoma (MCL) พบได้ประมาณร้อยละ 3 ของมะเร็งต่อมน้ำเหลือง

ทั้งหมด ในปัจจุบันผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังไม่สามารถรักษาให้หายขาดจากโรคได้ แต่สามารถทำให้โรคสงบและผู้ป่วยมีอายุยืนนานขึ้น
แนวทางการรักษาขึ้นอยู่กับระยะของโรค อายุ และสภาพร่างกายของผู้ป่วย การพยากรณ์โรคผู้ป่วย MCL ต้องอาศัยปัจจัยทาง
คลินิกโดยใช้ MIPI prognostic index1 (ประกอบด้วย ปัจจัยเรื่อง อายุ , performance status, ระดับ LDH ในเลือดและจำนวน
เม็ดเลือดขาว) ร่วมกับระดับ Ki67 ที่แสดงในชิ้นเนื้อ (MIPI-c risk categories)2 รายละเอียดแสดงไว้ในตารางที่ 1 และ 2
ตารางที่ 1 Simplified MIPI prognostic index1
0 to 3 = low risk (LR); 4 to 5 points = intermediate risk (IR); 6 to 11 points = high risk (HR)
LDH was weighted according to the ratio to the ULN (upper limit normal). Thus, for an ULN of 240 U/L,
the cutpoints were 180 U/L, 240 U/L, and 360 U/L, for example.
ตารางที่ 2 MIPI-c and MIPI risk categories and associated survival outcomes2
MIPI-C risk group MIPI risk group Ki-67, % Median OS, years
Low Low <30 9.4
Low-intermediate Low >30 4.9
Intermediate <30
High-intermediate Intermediate >30 3.2
High <30
High High >30 1.8
การวินิจฉัยและการตรวจพิเศษทางห้องปฏิบัติการ
MCL วินิจ ฉัยโดยการตรวจชิ้นเนื้อนำไปย้อม Immunohistochemistry พบ CD5+ , CD10-/+, CD20+, CD23-/+,
CD43+ และ Cyclin D1+ แต่บางรายอาจพบ CD5- หรือ CD23+ได้ ในบางรายอาจใช้การตรวจพบโครโมโซม t(11;14) ช่วยใน
การวินิจฉัยได้ การตรวจพิเศษที่ช่วยในการวินิจฉัย ได้แก่ SOX11 และ immunoglobulin heavy chain variable (IGHV) gene
sequencing ซึ่งจะช่วยแยกชนิดย่อยของ MCL ส่วนการตรวจ Ki67 proliferative index และ TP53 mutation ใช้บอกพยากรณ์
Thai Lymphoma Guideline 2022 Mantle Cell Lymphoma 1

โรคโดยผู้ป่วยที่มี Ki67 proliferative index > 30% มีลักษณะเซลล์เป็นแบบ blastoid หรือมี TP53 mutation มักมีพยากรณ์
โรคไม่ดี
MCL แยกออกเป็น 2 แบบที่มีลักษณะทางคลินิก การดำเนินโรค และพยากรณ์โรคแตกต่างกันคือ classical MCL และ
leukemic non-nodal MCL โดยกลุ่มแรกมักมาด้วยต่อมน้ำเหลืองโตหรือมีรอยโรคเป็นก้อนนอกต่อมน้ำเหลือง ตรวจชิ้นเนื้อพบ
IGHV-unmutated B cells และ SOX11 expression มักมีการดำเนินโรคเร็วรุนแรง ส่วน leukemic non-nodal MCL มาพบ
แพทย์ด้วยผลเลือดผิดปกติ มีร อยโรคในไขกระดูกและม้าม เซลล์มะเร็ ง ตรวจพบ IGHV-mutated genes และไม่พบ SOX11
expression ส่วนใหญ่ผู้ป่วยกลุ่ม นี้มีอาการค่อยเป็นค่อยไปลุกลามช้า การแยกผู้ป่วยสองกลุ่มนี้ออกจากกันมีความสำคัญต่อการ
ตัดสินการรักษา
แม้ว่าผู้ป่วย MCLจะมีโอกาสพบรอยโรคในกระเพาะอาหารและลำไส้ได้ถึง ร้อยละ 15-30 แต่มักไม่ทำให้เปลี่ยนแปลง
แผนการรักษาผู้ป่วย จึงไม่แนะนำให้ทำการส่องกล้องตรวจกระเพาะอาหารและลำไส้ในผู้ป่วยทุกราย แนะนำให้ทำในรายที่มาพบ
แพทย์ด้วยอาการทางระบบทางเดินอาหารหรือในรายที่ต้องการยืนยันว่าเป็นผู้ป่วย stage I/II จริงเท่านั้น3
การรักษาผู้ป่วย stage I/II, non-bulky (ขนาดของก้อน < 7.5 cm)

ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีอาการน้อย มีรายงานการศึกษาแบบ retrospective ในผู้ป่วย MCL 26 รายที่เป็น stage IA, IIA พบว่า
ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการฉายแสงแบบ involved-field radiation +/- ยาเคมีบำบัด มี progression-free survival (PFS)
ที่ 5 ปีร้อยละ 68 เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยการฉายแสง มี PFS ที่ 5 ปีร้อยละ 11 (P = 0.002) ผู้ป่วยใน
กลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยการฉายแสง +/- ยาเคมีบำบัดมี overall survival (OS) ที่ 6 ปีเท่ากับร้อยละ 71 เมื่อเปรียบเทียบกับ
กลุ่มที่ไม่ได้รับการฉายแสงที่มี OS ที่ 6 ปี ร้อยละ 25 (P = 0.13)4 ดังนั้นผู้ป่วย stage I/II, non-bulky แนะนำให้ local radiation
ในขนาด 30-36 Gy +/- ยาเคมีบำบัด (IIIA)
ในกรณีที่โรคสงบสมบูรณ์หลังการฉายแสงโดยไม่ได้รับเคมีบำบัดแล้วเกิดการกลับเป็นซ้ำในภายหลัง อาจเลือกให้การ
รักษาด้วยเคมีบำบัดชุดแรกที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วย stage III/IV, stage II bulky ได้ (IVB)
มีรายงานการศึกษาพบว่าผู้ป่วยบางรายที่ได้รับการชะลอการรักษาออกไปก่อนและเริ่มให้การรักษาเมื่อ มีข้อบ่งชี้ มี
ระยะเวลารอดชีวิตโดยรวมดีกว่ากลุ่มที่ให้การรักษาทันที 5,6 ดังนั้นผู้ป่วยบางรายที่ไม่มีอาการ สภาพร่างกายทั่วไปดี ประเมินด้วย
MIPI score แล้วอยู่ในกลุ่ม low risk ร่วมกับ Ki67 proliferative index ต่ำกว่าร้อยละ 30 อาจเลือกสังเกตอาการไปก่อนและเริ่ม
ให้การรักษาเมื่อมีอาการ หรือเริ่มมีการลุกลามของโรค (IIA)
การรักษาผู้ป่วย stage III/IV, stage II bulky

การรักษาพิจารณาตาม อาการ ลักษณะผู้ป่วย (patient’s characteristics) และปัจจัยเสี่ยงทางคลินิค (clinical risk
factors) ดังตารางที่ 1 โดยแยกผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม คือ classical MCL และ leukemic non-nodal MCL
• กลุ่ม classical MCL ควรให้การรักษาทันทีด้วยเคมีบำบัดร่วมกับ Rituximab*7,8 (IA) การให้ Rituximab monotherapy
ไม่แนะนำ เนื่องจากการตอบสนองไม่ได้ดีมาก9 (IID)
กรณีผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 65 ปีและร่างกายโดยรวมแข็งแรง พิจารณาให้เคมีบำบัดที่มีองค์ประกอบของ anthracycline,
high dose Ara-C ร่วมกับ Rituximab เช่น R*-CHOP สลับ R*-DHAP x 4-6 cycles (IA) หรือ Nordic MCL2 regimen (IIB)
ตามด้ ว ย autologous stem cell transplanantion (ASCT) 10,11,12 สำหรั บ R*-Hyper-CVAD ถึ ง แม้ จ ะมี ข ้ อ มู ล ว่ า ให้ ก าร
ตอบสนองต่อการรักษาดีมาก แต่มีปัญหาเรื่องอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนสูงและรุนแรงและหากต้องการทำ ASCT ในภายหลัง

มักมีปัญหาเรื่องเก็บ stem cells ไม่ได้13,14 ดังนั้นหากจะเลือกใช้สูตรนี้ในการรักษาต้องแน่ใจว่าสามารถรับมือกับภาวะแทรกซ้อน
ได้ ไม่แนะนำให้ใช้สูตรนี้ในโรงพยาบาลที่มีศักยภาพไม่เพียงพอ (IC) ล่าสุดข้อมูลจากการศึกษา LyMA trial ซึ่งศึกษาในผู้ป่วย MCL
จำนวน 298 รายที่ได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดสูตร R*-DHA ร่วมกับ cisplatin หรือ carboplatin หรือ oxaliplatin 4 รอบการ
รักษาแล้วตามด้วย ASCT พบว่าการใช้ oxalipltin ให้ผลการรักษาที่ดีกว่า cisplatin และ carboplatin โดยเมื่อติดตามไป 4 ปี
ผู้ป่วยมีโอกาสปลอดโรค และ โอกาสรอดชีวิตเท่ากับร้อยละ 87 และร้อยละ 92 เทียบกับร้อยละ 65 และร้อยละ 7615 อย่างไรก็ดี
เนื่องจากข้อมูลนี้ได้จากการทำ subgroup analysis ไม่ใช่การศึกษาเปรียบเทียบแบบ RCT และมีผู้ป่วยที่ได้รับ oxaliplatin เพียง
38 ราย ดังนั้นแม้ว่าผลการรักษามีแนวโน้มว่าให้ผลดีมากและอาจเลือกใช้ได้สำหรับผู้ป่วยที่อายุน้อยและแข็งแรงดี เคมีบำบัดสูตรนี้
ก็ยังคงไม่ใด้แนะนำให้ใช้เป็นมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยทั่วไปในขณะนี้ (IIC)
ผู้ป่วยอายุมากกว่า 65 ปีหรือมีโรคประจำตัวรุนแรงที่ทำให้ไม่เหมาะแก่การทำ ASCT พิจารณาให้ R*-CHOP หรือ R*-
Bendamustine* ได้ผลดีกว่า R-CVP ทั้ง OS และ PFS16,17 (IA) หรืออาจเลือกใช้เคมีบำบัดที่มี Bortezomib เป็นส่วนประกอบ
เช่นสูตร V*R*-CAP18 ก็ได้ผลดีมากเช่นกันเพียงแต่มีค่าใช้จ่ายสูงขึ้นค่อนข้างมาก จึงไม่ได้แนะนำให้ใช้เป็นการทั่วไป (IC) ในกรณีที่
ผู้ป่วยสูงอายุมากหรือมีโรคประจำตัวรุนแรงไม่เหมาะที่จะให้ R*-CHOP หรือ R*Bendamustine* อาจเลือกใช้ R*-CVP หรือ R*
chlorambucil ได้ (VB) หากต้องการหลีกเลี่ยงการใช้เคมีบำบัดอาจเลือกให้การรักษาโดยใช้ Lenalidomide ร่วมกับ Rituximab
ได้ข้อมูลจากการศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 38 รายติดตามเป็นเวลา 64 เดือนพบโอกาสรอดชีวิตและโอกาสปลอดโรคที่ 5 ปี เท่ากับ
ร้อยละ 77 และร้อยละ 64 ตามลำดับ19 หรืออาจเลือกใช้ Ibrutinib ร่วมกับ Rituximab ซึ่งเมื่อติดตามผู้ป่วยสูงอายุจำนวน 50
รายที่ได้รับการรักษานี้ไป 45 เดือน พบโอกาสรอดชีวิตและโอกาสปลอดโรคที่ 3 ปี เท่ากับร้อยละ 94 และร้อยละ 87 ตามลำดับ20
โดยชุดการรักษาแรกภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือเม็ดเลือดขาวต่ำจากการกดไขกระดูกพบได้ถึง ร้อยละ 42 ชุดการรักษาที่สองพบ
ปัญหานี้เพียงร้อยละ 5 แต่พบ atrial fibrillation (AF) ได้ถึงร้อยละ 22 อย่างไรก็ดีการรักษาทั้งสองสูตรนี้มีอุปสรรคสำคัญของ
การเข้าถึง คือราคายาซึ่งยังสูงอยู่มาก และข้อมูลที่มียังเป็นเพียงการศึกษา แบบ Cohort ที่มีจำนวนผู้ป่วยไม่มากนัก จึงยังไม่ได้
แนะนำไว้เป็นการรักษามาตรฐานในขณะนี้ ในอนาคตเมื่อยากลุ่มนี้มีราคาลดลงจนอยู่ในระดับที่ผู้ป่วยทั่วไปสามารถเข้าถึงได้และมี
ข้อมูลสนับสนุนที่หนักแน่นกว่านี้ ชุดการรักษานี้อาจได้รับการพิจารณาให้เป็นชุดการรักษามาตรฐานสำหรับผู้ป่วยสูงอายุหรือมี
สภาพไม่เหมาะสมต่อการทำ ASCT
การให้ consolidation/maintenance โดย Rituximab* ทุก 8 สัปดาห์ไปจนกว่าจะมีการลุกลามของโรค ทำให้ OS
และ PFS ดีกว่า ทั้ง ในผู้ป่วยที่ได้รับการทำ ASCT และไม่ได้ทำ แนะนำให้ maintenance ด้วย rituximab ในคนไข้ทุกรายที่
สามารถทำได้ 21 (IA) อย่างไรก็ดี ไม่มีข้อมูลการศึกษาการให้ maintenance therapy สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาเบื้องต้นด้วย
เคมีบำบัดสูตร V*R*-CAP สำหรับการใช้ lenalidomide เป็น maintenance therapy นั้นไม่แนะนำเนื่องจากแม้จะทำให้ PFS
ของผู้ป่วยดีขึ้นแต่มีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากยาค่อนข้างสูงและรุนแรง22 (ID)
• กลุ่ม leukemic non-nodal MCL เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีการดำเนินโรคช้าในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีอาการ ตรวจพบ IGHV-
mutated genes ไม่พบ SOX11 expression, Ki67 < 10% และไม่มี TP53 mutation อาจยังไม่ต้องเริ่มรักษาตั้งแต่แรก
วินิจฉัย เพียงเฝ้าสังเกตและติดตาม หากมีข้อบ่งชี้ในการรักษาเกิดขึ้นจึงค่อยให้การรักษาด้วยแผนการรักษาเดียวกับ classical
MCL (IIIA)
ผู้ป่วยที่มีการกลับมาของโรค (Relapsed MCL)

ผู้ป่วยที่มีการกลับมาของโรคภายหลังจากที่ได้รับการรักษาตามที่กล่าวมาข้างต้น มีการพยากรณ์โ รคไม่ดี ยาที่ให้
ผลการรักษาที่ดีได้แก่ Ibrutinib ขนาด 560 mg/day โดยมีข้อมูล ORR ร้อยละ 68, CR ร้อยละ 21 เมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว23 และ

เพิ่มขึ้นเป็น ORR ร้อยละ 88, CR ร้อยละ 44 เมื่อใช้คู่กับ rituximab 24(IB) Acalabrutinib ORR ร้อยละ 81, CR ร้อยละ 40 โดย
มีอัตรารอดชีวิตโดยรวมที่ 12 เดือน ร้อยละ 8725(IIC) นอกจากนั้นการใช้ Ibrutinib และ lenalidomide ร่วมกับ rituximab มี
อัตราการตอบสนอง ORR ร้อยละ 76, CR ร้อยละ 5626 (IIB) อย่างไรก็ดีเนื่องจาก Ibrutinib และ lenalidomide มีราคาสูง ผู้ป่วย
ในประเทศไทยที่มีโอกาสเข้าถึงยาได้มีน้อยและ acalabrutinib ยังไม่มีจำหน่ายในประเทศไทย ดังนั้นหากผู้ป่วย MCL ที่ดื้อต่อการ
รักษาหรือกลับเป็นซ้ำและไม่สามารถเข้าถึงยา Ibrutinib , lenalidomide หรือ Acalabrutinib ได้ยังคงมีสภาพร่างกายแข็งแรง
และอายุน้อยกว่า 60 ปี พิจารณาให้ยา RB*, R-DHAP/ESHAP* (หรือสูตรที่ไม่เคยได้) (กรณี remission นานกว่า 12 เดือน ให้
rituximab ซ้ำได้) (IVB) หากตอบสนองต่อการรักษาอาจพิจารณา reduced intensity allogeneic stem cell transplantation
สรุปแนวทางการรักษา Mantle cell lymphoma
MCL Stage I,II non bulky
XRT (30-36 Gy) + R*-CHOP x 6 cycles
CR PR/PD
Observed Previous XRT alone Previous XRT +R*CHOP
Treat as 1st line stage II bulky Treat as R/R MCL

MCL Stage II bulky, III/IV
Indolent form Aggressive form
Asymptomatic Symptomatic/PD Age>65 or Co-morbid Age<65, fit
Observed Treat as aggressive form R*+ conventional regimen R*+ HD-AraC containing regimen
(CHOP, B, BAC,VR-CAP, CVP, clb) (CHOP/DHAP, DHAP, ESHAP, HyperC-VAD)
CR CR
PR/PD
R*-maintenance ASCT
q 2 months until progression
Fit Frail
R*-maintenance
q 2 months x 3 years
Chemo สูตรที่ไม่เคยได้ + R* Palliative care
CR/PR PD
Reduced intensity allo-SCT

ตารางที่ 3 สูตรยาเคมีบำบัดที่ใช้ในการรักษา Mantle cell lymphoma
สูตรยา ยา Dose Days remarks

R*CHOP Rituximab* 375mg/m2 IV IV Day 1 Every 3 weeks
Doxorubicin 50 mg/m2 IV Day 1
Cyclophosphamide 750 mg/m2 IV Day 1
Vincristine 1.4 mg/m2 (max 2 mg) IV Day 1
Prednisolone 100 mg/day PO Day 1-5
R*DHAP Rituximab* 375mg/m2 IV Day 1 Every 3 weeks
Dexamethasone 40 mg once a day IV/PO Day 1-4 ใช้ Carboplatin AUC=5
Cytarabine 2,000 mg/m2 q12 hrs. IV Day 2 หรือ Oxaliplatin 130 mg/m2
แทน Cis-platin ได้ มี renal
Cis-Platin 100 mg /m2 IV Day 1
toxicity น้อยกว่า
R*B* Rituximab* 375mg/m2 IV Day 1 Every 4 weeks
Bendamustine* 90mg/m2 IV Day 1-2
R*-B*AC Rituximab* 375mg/m2 IV Day 1 Every 4 weeks
Bendamustine* 70mg/m2 IV Day 2-3
Cytarabine 500mg/m2 IV Day 2-4
V*R*-CAP Rituximab* 375mg/m2 IV Day 0 Every 3 weeks
Bortezomib 1.3 mg/m2 SC Day1 , 4
Doxorubicin 50 mg/m2 IV Day 1
Cyclophosphamide 750 mg/m2 IV Day 1
Prednisolone 100 mg/day PO Day 1-5
Nordic Maxi-CHOP (Cycle 1,3,5) Every 3 weeks
regimen Doxorubicin 75 mg/m2 IV Day 1 (Cycle 6 used as
Cyclophosphamide 1,200 mg/m2 IV Day 1 chemomobilization for
Vincristine 2 mg IV Day 1 hematopoietic stem
Prednisolone 100 mg/day PO Day 1-5 cell collection)
HiDAC(Cycle 2,4,6)
Cytarabine 3,000 mg/m2 q 12 hrs. IV Day 1-2
2
(If age >60 years reduced dose to 2,000 mg/m q 12 hrs.)
Rituximab* (Cycle 2-5) 375mg/m2 IV Day 1

(Cycle 6) 375 mg/m2 IV Day 1,9

สูตรยา ยา Dose Days remarks
Hyper- Course คี่ (1,3,5,&7) สลับ course คี่ /คู่ Every
CVAD/MA Cyclophosphamide 300mg/m2 q 12 hrs. IV Days 1-3 3 weeks
Mesna 600mg/m2/day IV continuous Days 1-3 กรณี creatinine >1.5
Doxorubicin 50mg/m2 IV Day 4 mg/dL พิจารณาลดขนาด
Vincristine 1.4mg/m2(max 2mg) IV Days 4 ,11 Methotrexate และ
Dexamethasone 40mg/day IV or PO Days 1- 4 cytarabine ลง 50%
Days 11-14
course คู่ (2,4,6,&8):
Methotrexat 1000mg/m2 IV continuous Day 1
Leucovorin 50mg IV or PO 12 hrs.
after
completion of methotrexate infusion
15mg IV or PO q6hrs. X 8
doses
Cytarabine 3,000 mg/m2 q 12 hrs. IV Day 1-2
(If age >60 years reduced dose to 2,000 mg/m2 q 12 hrs.)
1. ควรพิจารณาให้ G-CSF support และให้ prophylaxis antibiotics เพื่อป้องกันการติดเชื้อด้วย
2. กรณีใช้ high dose cytarabine ควรให้ dexamethasone หรือ prednisolone หยอดตาวันละ 4 ครั้งอย่างน้อย
7 วันเพื่อป้องกันการเกิด conjunctivitis
3. หลัง cycle ที่ 1 แล้วสามารถให้ Rituximab 1400 mg subcutaneous form แทน Rituximab IV form ได้
4. ก่ อ นให้ high dose methotrexate ควรให้ hydration และ alkalization จน urine pH>7 ก่ อ นเพื ่ อ ป้องกั น
toxicity
5. พิจารณาให้ tumor lysis syndrome prophylaxis หากมี high tumor burden
6. กรณีให้ Rituximab พิจารณาให้ยาเพื่อป้องกัน viral hepatitis re activation ด้วย

1. Hoster E, Dreyling M, Klapper W, et al. A new prognostic index (MIPI) for patients with advanced stage
mantle cell lymphoma. Blood. 2008;111:558-565.
2. Hoster E, Rosenwald A, Berger F, et al. Prognostic value of Ki-67 index, cytology, and growth pattern in
mantle-cell lymphoma: results from randomized trials of the European Mantle Cell Lymphoma
Network. J Clin Oncol. 2016;34(12):1386-1394.
3. Romaguera JE, Medeiros LJ, Hagemeister FB, et al. Frequency of gastrointestinal involvement and its
clinical significance in mantle cell lymphoma.Cancer. 2003 Feb 1;97(3):586-91. doi:
10.1002/cncr.11096.
4. Leitch HA, Gascoyne RD, Chhanabhai M, Voss NJ, Klasa R, Connors JM. Limited-stage mantle-cell
lymphoma. Ann Oncol. 2003 Oct;14(10):1555-61
5. Martin P, Chadburn A, Christos P, et al. Outcome of deferred initial therapy in mantle-cell lymphoma.
J Clin Oncol. 2009;27:1209-1213.
6. Cohen JB, et al. Deferred therapy is associated with improved overall survival in patients with newly
diagnosed mantle cell lymphoma. Cancer. 2016. PMID: 27153197
7. Lenz G, Dreyling M, Hoster E, et al. Immunochemotherapy with Rituximab and cyclophosphamide,
doxorubicin, vincristine, and prednisone significantly improves response and time to treatment failure,
but not long-term outcome in patients with previously untreated mantle cell lymphoma: results of a
prospective randomized trial of the German Low Grade Lymphoma Study Group (GLSG). J Clin Oncol.
2005;23:1984-1992.
8. Hoster E, Unterhalt M, Wormmann B, et al. The addition of rituximab to first-line chemotherapy (RCHOP)
results in superior response rates, time to treatment failure and response duration in patients with
advanced stage mantle cell lymphoma: long term results of a randomized GLSG trial [abstract]. Blood.
2008;112:16.
9. Ghielmini M, Schmitz SF, Cogliatti S, Bertoni F, et al.; Swiss Group for Clinical Cancer Research.
Effect of single-agent rituximab given at the standard schedule or as prolonged treatment in patients
with mantle cell lymphoma: a study of the Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK).
J Clin Oncol. 2005 Feb 1;23(4):705-11.
10. Hermine O, Hoster E, Walewski J, Bosly A, et al. European Mantle Cell Lymphoma Network.
Addition of high-dose cytarabine to immunochemotherapy before autologous stem-cell transplantation
in patients aged 65 years or younger with mantle cell lymphoma (MCL Younger): a randomised, open-
label, phase 3 trial of the European Mantle Cell Lymphoma Network.
Lancet. 2016 Aug 6;388(10044):565-75.

11. Geisler CH, et al. Nordic MCL2 trial update: six-year follow-up after intensive immunochemotherapy for
untreated mantle cell lymphoma followed by BEAM or BEAC + autologous stem-cell support: still very
long survival but late relapses do occur. Geisler CH, et al. Br J Haematol. 2012.
12. Eskelund CW, et al. 15-year follow-up of the Second Nordic Mantle Cell Lymphoma trial (MCL2):
prolonged remissions without survival plateau. Br J Haematol. 2016. PMID: 27378674
13. Romaguera JE, Fayad L, Rodriguez MA, et al. High rate of durable remissions after treatment of newly
diagnosed aggressive mantle-cell lymphoma with rituximab plus hyper-CVAD alternating with rituximab
plus high-dose methotrexate and cytarabine. J Clin Oncol 2005;23:7013–7023.
14. Epner EM, Unger J, Miller T, et al. A multicenter trial of hyperCVAD+Rituxan in patients with newly
diagnosed cell lymphoma [abstract]. Blood.2007;110:387.
15. Tessoulin B, Chiron D, Thieblemont C, Oberic L, et al. Oxaliplatin before autologous transplantation in
combination with high-dose cytarabine and rituximab provides longer disease control than cisplatin or
carboplatin in patients with mantle-cell lymphoma: results from the LyMA prospective trial.
Bone Marrow Transplant. 2021 Jul;56(7):1700-1709.
16. Flinn IW, van der Jagt R, Kahl B, Wood P, etal. First-Line Treatment of Patients With Indolent Non-
Hodgkin Lymphoma or Mantle-Cell Lymphoma With Bendamustine Plus Rituximab Versus R-CHOP or
R-CVP: Results of the BRIGHT 5-Year Follow-Up Study. J Clin Oncol. 2019 Apr 20;37(12):984-991.
17. Rummel MJ, Niederle N, Maschmeyer G, Banat GA, et al. Study group indolent Lymphomas (StiL).
Bendamustine plus rituximab versus CHOP plus rituximab as first-line treatment for patients with
indolent and mantle-cell lymphomas: an open-label, multicentre, randomised, phase 3 non-inferiority
trial. Lancet. 2013 Apr 6;381(9873):1203-10.
18. Robak T, Jin J, Pylypenko H, Verhoef G, Siritanaratkul N, et al. LYM-3002 investigators. Frontline
bortezomib, rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, and prednisone (VR-CAP) versus rituximab,
cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (R-CHOP) in transplantation-ineligible
patients with newly diagnosed mantle cell lymphoma: final overall survival results of a randomised,
open-label, phase 3 study. Lancet Oncol. 2018 Nov;19(11):1449-1458
19. Ruan J, Martin P, Christos P, Cerchietti L, et al. 16. Five-year follow-up of lenalidomide plus rituximab
as initial treatment of mantle cell lymphoma. Blood. 2018 Nov 8;132(19):2016-2025.
20. Jain P, Zhao S, Lee HJ, Hill HA, et al. Ibrutinib With Rituximab in First-Line Treatment of Older Patients
With Mantle Cell Lymphoma. J Clin Oncol. 2022 Jan 10;40(2):202-212.
21. Le Gouill S, Thieblemont C, Oberic L, Moreau A, et al.; LYSA Group. Rituximab after Autologous Stem-
Cell Transplantation in Mantle-Cell Lymphoma. N Engl J Med. 2017 Sep 28;377(13):1250-1260.
22. Ladetto M, Cortelazzo S, Ferrero S, Evangelista A, et al. Lenalidomide maintenance after autologous
haematopoietic stem-cell transplantation in mantle cell lymphoma: results of a Fondazione Italiana
Linfomi (FIL) multicentre, randomised, phase 3 trial. Lancet Haematol. 2021 Jan;8(1):e34-e44.

23. Rule S, Dreyling M, Goy A, Hess G, et al. Outcomes in 370 patients with mantle cell lymphoma treated
with ibrutinib: a pooled analysis from three open-label studies. Br J Haematol. 2017 Nov;179(3):430-
438.
24. Jain P, Romaguera J, Srour SA, Lee HJ, et al. Four-year follow-up of a single arm, phase II clinical trial
of ibrutinib with rituximab (IR) in patients with relapsed/refractory mantle cell lymphoma (MCL).
Br J Haematol. 2018 Aug;182(3):404-411.
25. Wang M, Rule S, Zinzani PL, Goy A, et al. Acalabrutinib in relapsed or refractory mantle cell lymphoma
(ACE-LY-004): a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet. 2018 Feb 17;391(10121):659-667.
26. Jerkeman M, Eskelund CW, Hutchings M, Räty R, et al. Ibrutinib, lenalidomide, and rituximab in relapsed
or refractory mantle cell lymphoma (PHILEMON): a multicentre, open-label, single-arm, phase 2 trial.
Lancet Haematol. 2018 Mar;5(3):e109-e116.

High-grade B-cell lymphoma และ Primary Mediastinal Large B-cell lymphoma
แนวทางการวินิจฉัยโรค High grade B-cell lymphoma
High grade B-cell lymphoma (HGBL) เป็นชนิดย่อยของมะเร็ งต่อมน้ำเหลือ งที่มีลั กษณะทางพยาธิว ิทยาก้ ำ กึ่ ง
ระหว่ า ง diffuse large B cell lymphoma (DLBCL) และ Burkitt lymphoma (BL) และรวมเอาคุ ณ สมบั ต ิ ข องมะเร็ งต่ อ ม
น้ำเหลืองทั้งสองชนิด ทั้งรูปร่างของเซลล์ที่มีความผสมปนเปทั้งเซลล์ที่มีขนาดเล็กไปจนถึงขนาดใหญ่ อีกทั้งมีการแบ่งตัวรวดเร็ว
และพัฒนาการดื้อยาเร็ว ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในเวลาอันสั้น1 ในระดับโมเลกุลผู้ป่วย HGBL พบความผิดปกติที่มีส่วนที่เหมือนกับ BL
คือ C-MYC rearrangement กับส่วนที่เหมือนกับ DLBCL คือ BCL2 และหรือ BCL6 translocation โดยพบในร้อยละ 802 และ
203 ของผู้ป่วยตามลำดับ ซึ่งเรียกว่า double-hit และ triple-hit lymphoma ตามลำดับ(DHL, THL) ซึ่งต้องทำการตรวจทาง
cytogenetics หรือตรวจทางโมเลกุลด้วยวิธี fluorescent in-situ hybridization หรือ polymerase chain reaction นอกจากนี้
หากตรวจการแสดงออกระดับโปรตีนด้วย immunohistochemistry ซึ่งทำได้ง่ายกว่า ก็จะพบการแสดงออกของ C-MYC, BCL2
และ/หรือ BCL6 เรียกว่า double-expressor และ triple-expressor lymphoma ตามลำดับ (DEL, TEL) ทั้งนี้ไม่ใช่ว่าผู้ป ่วย
DHL/THL, DEL/TEL จะมีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาเข้าได้กับ HGBL ทุกราย แต่ การรักษาหลักๆจะได้จากผู้ป่วยกลุ่ม
ดังกล่าวเป็นส่วนใหญ่ สำหรับ 5th version WHO classification ได้จัดกลุ่มผู้ป่วยดังกล่าวเป็น HGBL โดยไม่ขึ้นกับลักษณะทาง
พยาธิวิทยา และใช้ชื่อว่า High-grade B-cell lymphoma with myc and bcl-2 rearrangements1 โดยไม่ได้ให้ความสำคัญกับ
การ rearrangement ของ BCL6 เนื่องจากมีความหลากหลายของการแสดงออกมากเกินไป 4 ส่วนผู้ป่วยที่มีลักษณะทางพยาธิ
วิทยาแบบ HGBL (ก้ำกึ่งระหว่าง DLBCL และ BL) แต่มี rearrangement ของ c-MYC หรือ BCL2 อันใดอันหนึ่งให้จัดกลุ่มเป็น
HGBL, not otherwise specified (HGBL, NOS) ดังรูปที่ 1
Thai Lymphoma Guideline 2022 HGBL & PMBL 1

รูปที่ 1 แนวทางการวินิจฉัย HGBLs มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่สามารถจัดเข้ากลุ่ม DLBCL/HGBL-MYC/BCL2 สามารถมีลักษณะทาง
สัณฐานวิทยาเหมือน DLBCL, BL, หรือก้ำกึ่งระหว่าง DLBCL และ BL (DLBCL/BL). ลูกศรสีส้มบ่งชี้ลักษณะสัณฐานวิทยาแบบ BL
และมี c-MYC rearrangement โดยไม่มี BCL2 rearrangements (“single hit”) ลูกศรสีน้ำเงินคือไม่ว่าจะมีลักษณะทางสัณฐาน
แบบใด แต่มี MYC และBCL2 rearrangements (“double or triple hit”) ส่วนผู้ป่วยที่มีลักษณะทางพยาธิวิทยาแบบ HGBL
(ก้ ำ กึ ่ งระหว่ า ง DLBCL และ BL) แต่ ม ี rearrangement ของ c-MYC หรื อ BCL2 อั น ใดอั น หนึ ่ งให้ จ ั ด กลุ ่ม เป็ น HGBL, not
otherwise specified (HGBL, NOS)4
แนวทางการรักษา HGBL
ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่
1. การรักษาด้วย R-CHOP ยังคงเป็นการรักษามาตรฐาน เนื่องจากยังไม่มีเคมีบำบัดสูตรใดที่ให้ผลดีกว่า ในแง่อัตราการรอด

ชีวิตโดยรวม แต่ผลการรักษาด้วย R-CHOP สำหรับ HGBL นั้นยังไม่ดี อัตราการรอดชีวิตระยะยาวเพียงร้อยละ 32-35
เมื่อเทียบกับ DLBCL อื่นๆ ที่อัตราการรอดชีวิตระยะยาวร้อยละ 61-725,6
2. การเปลี่ยนแนวทางการให้ยาเป็นแบบ continuous infusion เพื่อหวังเพิ่ม exposure ของเซลล์มะเร็งด้วยสูตร dose-
adjusted (DA) -EPOCH-R นั้น แม้ก่อนหน้านี้จะมี meta-analysis ที่รวบรวม retrospective studies 11 การศึกษา
แสดงให้เห็นว่า DA-EPOCH-R ดีกว่า R-CHOP ในแง่การรอดชีวิตโดยมีมัธยฐานของระยะเวลาที่โรคสงบที่ 22 เดือนเทียบ
กับ 12 เดือนของ R-CHOP (p=0.032)7 แต่ล่าสุด ใน prospective randomized phase 3 study: intergroup trial
alliance/CALGB 50303 กลับพบว่า DA-EPOCH-R ไม่ได้มีประสิทธิภาพดีไปกว่า R-CHOP แต่กลับเพิ่มภาวะแทรกซ้อน

จากการให้ยา ซึ่งในการศึกษานี้มีการทำ subgroup analysis ผู้ป่วย DEL ด้วย และพบว่า DA-EPOCH-R ก็ไม่ได้มี
ประสิทธิภาพดีไปกว่า R-CHOP ด้วยเช่นกัน8 ดังนั้น สำหรับผู้ป่วย HGBL แล้ว DA-EPOCH-R จึงเป็นสูตรยาที่อาจ
พิจารณาในผู้ป่วยอายุน้อยที่ สามารถเข้าถึงและสามารถดูแลสาย central venous catheter ได้ (IB) ส่วนผู้ป่วย
สูงอายุ ไม่แนะนำให้ใช้สูตรยา DA-EPOCH-R (ID)
3. สูตรยาที่เป็น intensive regimen ได้แก่ hyper-CVAD/MA-R และ CODOXM/IVAC-R มี meta-analysis ที่รวบรวม
retrospective studies 11 การศึกษา แสดงให้เห็นว่า intensive regimen มีแนวโน้มดีกว่า R-CHOP ในแง่การรอด
ชีวิตโดยมัธยฐานของระยะเวลาที่โรคสงบ 19 เดือนเทียบกับ 12 เดือนของ R-CHOP (p=0.088)7 ดังนั้น intensive
regimen อาจใช้เป็นทางเลือกในการรักษาในผู้ป่วย HGBL ที่อายุไม่มาก (IB)
4. การทำ upfront autologous stem cell transplant (ASCT) หลั ง การให้ induction chemotherapy มี ค ่ อ นข้ า ง
จำกัดดังนี้
- การศึกษาแบบ retrospective study ผู้ป่วย DHL12 ราย 5 รายได้ทำ ASCT อีก 7 รายไม่ได้ทำ ASCT พบว่าผู้ป่วย
ที่ได้รับการทำ ASCT มีอัตราการรอดชีวิตที่ดีกว่า (ร้อยละ 60 เทียบกับ 18; p=0.25)9
- การศึ ก ษาแบบ retrospective study ซึ ่ งทำ upfront ASCT ในผู ้ ป ่ ว ย high-risk DLBCL (n=67) รวมทั ้ ง DEL
(n=23) พบว่าผู้ป่วย DEL มีอัตรารอดชีวิต 5 ปี ไม่ต่างจากผู้ป่วย non-DEL (ร้อยละ 75 และ 82 ตามลำดับ ;
p=0.4310)
- จากหลักฐานข้างต้น จึ งแนะนำว่า ควรพิจารณา upfront ASCT ในผู้ป่วย HGBL อายุน้อยที่ตอบสนองต่อ
induction chemoimmunotherapy และสภาพร่างกายพร้อม (IIA)
5. ผู้ป่วย HGBL มี CNS involvement ราวร้อยละ 10-1811,12 ดังนั้น ควรให้ CNS prophylaxis ร่วมด้วยในสูตรที่ไม่มี
CNS prophylaxis เสริม หรือไม่มีเคมีบำบัดที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลางเป็นส่วนประกอบ (ดูรายละเอียด
ใน DLBCL)(IIA)
6. ยังไม่มีการรักษามาตรฐานสำหรับผู้ป่วยสูงอายุ สูตรยาเคมีบำบัดที่สามารถใช้ได้ในกลุ่มนี้ ได้ แก่ R- dose-attenuated
CHOP, R-CVP, RB, R-GemOx (ดูรายละเอียดใน DLBCL)(IIA)
Relapsed/refractory patients
1. Allo-SCT ข้อมูลมีอย่างจำกัด มีการศึกษา retrospective ผู้ป่วย DLBCL 60 ราย ซึ่งมีผู้ป่วย DEL 37 ราย ส่วนมาก
ใช้ RIC ผู้ป่วยราว 1 ใน 3 ได้รับการทำ ASCT มาก่อน พบว่าผู้ป่วย DEL มี อัตรารอดชีวิตแย่กว่าผู้ป่วย non-DEL
ทั้ง PFS และ OS (20% vs 78%; P < .001 และ 46% vs 77%; P = .016, ตามลำดับ) ทั้งนี้ในกลุ่ม DEL มีสัดส่วน
ของ chemo-resistance สูงถึงร้อยละ 43 ในขณะที่ non-DEL มีเพียงร้อยละ 2213
ผู้ป่วย HGBL ที่ดื้อต่อการรักษาหลายขนาน รวมถึง ASCT, allo-SCT เป็นการรักษาที่จะทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสรอด

ชีวิตเพิ่มขึ้น (IIC)

2. สำหรั บ สู ตรยาในการรั ก ษาให้ ด ูใ นหั ว ข้อ การรั กษา relapsed/refractory DLBCL ยาใหม่ ที่ ม ี ก ารศึ ก ษาเทียบ
polatuzumab vedotin*-rituximab*-bendamustine* (PRB) กับ RB และมีการวิเคราะห์กลุ่มย่อย DEL
พบว่า PRB ให้อัตรา PFS ดีขึ้น อาจจะได้ประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วย relapsed/refractory HGBL14 (IIC)
3. บทบาทของ chimeric antigen receptor (CAR) T-cell ยั ง มี ไ ม่ ม าก ในการศึ ก ษา JULIET และ ZUMA-1 มี
subgroup analysis พบว่าผู้ป่วย DEL มีผลการรักษาไม่แตกต่างจาก non-DEL15,16 แสดงว่า CAR-T cell อาจมี
บทบาทในการรักษาผู้ป่วย DEL ที่ดื้อยาหรือโรคกลับเป็นซ้ำ (IIC)
Primary Mediastinal Large B-cell lymphoma
Primary Mediastinal Large B-cell lymphoma (PMBL) เป็นชนิดย่อยของ DLBCL ที่มีลักษณะเฉพาะแตกต่างจาก

DLBCL อื่นๆ ทั้งลักษณะทางพยาธิวิทยา การแสดงออกของแอนติเจนบนผิวเซลล์ ความผิดปกติระดับโมเลกุล รวมไปถึงการรักษาที่
มีความจำเพาะ ในอดีตที่ยังไม่มียา monoclonal antibody การใช้เคมีบำบัดที่มีความแรงเพิ่มจาก CHOP เป็นความพยายามใน
การเพิ่มผลการรักษา ร่วมกับธรรมชาติของโรคที่ผู้ป่วยมักมาด้วยก้อนขนาดใหญ่ (bulky disease) ทำให้การฉายรังสีถือเป็นส่วนที่
สำคัญของการรักษา หลังจากที่มี monoclonal anti-CD20 ทำให้ความจำเป็นในการใช้เคมีที่ซับซ้อนลดน้อยลง อีกทั้ง การนำ
positron-emission tomography (PET) scan มาช่วยประเมินการตอบสนองของโรค ทำให้ไม่มีความจำเป็นที่จะให้การฉายรังสี
ในผู้ป่วยที่มี complete remission หลังได้รับ chemoimmunotherapy
แนวทางการรักษา PMBL
Newly diagnosed patients
1. R-CHOP เป็นสูตรการรักษามาตรฐาน โดยให้ 6 รอบ ตามด้วย involve-field irradiation (IFRT) เหมาะกับผู้ป่วย

สูงอายุหรือมีโรคร่วมที่จำกัดการใช้ยาเคมีบำบัดขนาดสูง หรือไม่สามารถใส่ central venous catheter ได้ (IIA)
2. DA-EPOCH-R มี prospective phase 2 study รายงานผลการรักษาผู้ป่วย PMBL 51 ราย ผู้ป่วยทั้งหมดได้รับการ
รักษาด้วย DA-EPOCH-R 6-8 รอบ (หากหลังรอบ 4 ต้องลดขนาดยาลงเกินกว่าร้อยละ 20 จะให้ยา 8 รอบ) โดยไม่ได้ให้
รังสีรักษาร่วมด้วย พบว่า 5-year event free survival ร้อยละ 93 และ OS ร้อยละ 97 มีผู้ป่วย 2 รายที่จำเป็นต้อง
ได้ ร ั บ รั งสี ร ั ก ษาเพิ่ ม เนื ่ อ งจากผลการตรวจ PET scan เป็ น บวก 17 ต่ อ มามี ก ารศึ ก ษา retrospective multicenter
analysis เที่ยบการใช้ DA-EPOCH-R 6 รอบกับ R-CHOP 6 รอบ ในผู้ป่วยทั้งสิ้น 132 ราย พบว่าอัตราการตอบสนองต่อ
การรักษาในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ DA-EPOCH-R ดีกว่ากลุ่มที่ได้ R-CHOP โดยพบว่า CR rate เป็นร้อยละ 84 เทียบกับร้อย
ละ 70 (P=0.046) ตามลำดับ และอัตราการได้รับรังสีรักษาเพิ่มในกลุ่ม DA-EPOCH-R น้อยกว่า R-CHOP ร้อยละ 13
เทียบกับร้อยละ 59 (P < 0.001) แต่ในแง่อัตราการรอดชีวิตไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ โดยพบว่า 2-year PFS เป็น
ร้อยละ 85 และ 76 ตามลำดับ (P=0.28) และ 2-year OS เป็นร้อยละ 91 และ 89 ตามลำดับ (P=0.83)18

ดังนั้น DA-EPOCH-R เป็นสูตรทางเลือกที่ดีใช้เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วย PMBL เหมาะกับผู้ป่วยอายุน้อย (IIA) ทำ
ให้มีโอกาสลดความจำเป็นในการให้รังสีรักษาได้ แต่จำเป็นที่ต้องใส่ central venous catheter
ถ้าผู้ป่วยสามารถเข้าถึงการตรวจ PET/CT ได้ ให้ส่งตรวจ PET/CT หลังรักษา ถ้าผล Deauville score 1-3 (no uptake)
แนะนำให้การรักษาต่อด้วย IFRT ถ้าผู้ป่วยได้รับ R-CHOP (IIA), หากได้ DA-EPOCH-R สามารถหยุดการรักษาแล้วติดตามต่อไป
(IIA), ถ้าผล Deauville score เท่ากับ 4-5 หรือ CT scan พบว่าก้อนมีขนาดโตขึ้น ควรให้การรักษาแบบผู้ป่วย DLBCL ที่ดื้อยา
หรือโรคกลับเป็นซ้ำ (IIA)
Relapsed/ refractory patients
สำหรั บ บทบาทของ immune checkpoint inhibitors (anti-PD1, PDL1) นั ้ น มี ข ้ อ มู ล การศึ ก ษา phase IB/II ของ
pembrolizumab* ในผู้ป่วย PMBL ที่ดื้อยาหรือโรคกลับเป็นซ้ำ โดยให้ไปเรื่อยๆจนกว่าโรคจะดื้อยา พบว่าอัตราการตอบสนอง
ร้อยละ 48 (CR ร้อยละ 33) และ 45 (CR ร้อยละ 13) สำหรับทั้ง 2 ระยะตามลำดับ และเมื่อติดตามไป 29 และ 12.5 เดือน
ตามลำดั บ พบว่ า ยั ง ไม่ ถ ึ ง median duration of response ส่ ว น nivolumab* นั ้ น มี ก ารศึ ก ษา phase II ที ่ ใ ห้ ย าร่ ว มกั บ
brentuximab vedotin* โดยให้ไปเรื่อยๆจนกว่าโรคจะดื้อยา พบว่าอัตราการตอบสนองร้อยละ 70 (CR ร้อยละ 43) เมื่อติดตาม
ไป 11 เดือนยังไม่ถึง median duration of response, median PFS และ median OS โดยทั้งสองการศึกษานี้ไม่มีผู้ป่วยเสียชีวติ
จากการักษาเลย
ดังนัน้ คำแนะนำในการรักษาผู้ป่วย PMBL ทีด่ อื้ ยาหรือโรคกลับเป็ นซา้ ให้การรักษาด้วยเคมีบาบัดแบบผูป้ ่ วย

DLBCL ที่ดื ้อ ยาหรื อ โรคกลั บ เป็ นซ้า แต่ immune checkpoint inhibitors และ /หรื อ brentuximab vedotin ถื อ
เป็ นทางเลือกในการรักษาได้ด้วย ถ้าผู้ป่วยสามารถเข้าถึงยาได้ (IIB)
1. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the world Health organization
classification of lymphoid neoplasms. Blood 2016;127:2375–90.
2. Aukema SM, Siebert R, Schuuring E, et al. Double-hit B-cell lymphomas. Blood 2011;117:2319–
31.
3. Li S, Desai P, Lin P, et al. MYC/BCL6 double-hit lymphoma (DHL): a tumour associated with an
aggressive clinical course and poor prognosis. Histopathology 2016;68:1090–8.
4. Alaggio R, Amador C, Anagnostopoulos I, et al. The 5th edition of the World Health Organization
Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms. Leukemia 2022;36:1720–48.

5. Savage KJ, Johnson NA, Ben-Neriah S, et al. MYC gene rearrangements are associated with a
poor prognosis in diffuse large B-cell lymphoma. patients treated with R-CHOP chemotherapy.
Blood. 2009;114:3533-7.
6. Niitsu N, Okamoto M, Miura I, Hirano M. Clinical features and prognosis of de novo diffuse large
B-cell lymphoma with t(14;18) and 8q24/c-MYC translocations. Leukemia. 2009;23:777-83.
7. Howlett C, Snedecor SJ, Landsburg DJ, et al. Front-line, dose-escalated immunochemotherapy is
associated with a significant progression-free survival advantage in patients with double-hit
lymphomas: a systematic review and meta-analysis. Br J Haematol 2015;170:504-14.
8. Bartlett NL, Wilson WH, Jung S, et al. Dose-Adjusted EPOCH-R Compared With R-CHOP as
Frontline Therapy for Diffuse Large B-Cell Lymphoma: Clinical Outcomes of the Phase III
Intergroup Trial Alliance/CALGB 50303. J Clin Oncol 2019;37:1790-9.
9. Puvvada SD, Stiff PJ , Leblanc M, et al. Outcomes of MYC-associated lymphomas after R-CHOP
with and without consolidative autologous stem cell transplant: subset analysis of randomized
trial intergroup SWOG S9704. Br J Haematol 2016;174:686-91.
10. Kim YR, Yoon SO, Kim SJ, et al. Upfront autologous hematopoietic stem cell transplantation for
high-risk patients with double-expressor diffuse large B cell lymphoma. Ann Hematol.
2020;99:2149-57.
11. Phillips EH, Burton C, Kirkwood A, et al. Favourable outcomes with R-CODOX-M/R-IVAC across all
subgroups of aggressive high grade B-cell lymphoma: pathology and updated survival results
from a phase 2 UK NCRI/LLR trial. European Haematology Association Congress 2018: S1548.
12. Abramson JS, Barnes JA, Feng Y, et al. Double hit lymphomas: evaluation of prognostic factors
and impact of therapy. Blood 2012;120:Abst 1619.
13. Kawashima I, Inamoto Y, Maeshima AM, et al. Double-Expressor Lymphoma Is Associated with
Poor Outcomes after Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation. Biol Blood Marrow
Transplant. 2018;24:294-300.
14. Sehn LH, Kamdar M, Herrera AF, et al. Adding polatuzumab vedotin (POLA) to bendamustine
and rituximab (BR) treatment improves survival in patients with relapsed/refractory DLBCL:
results of a phase 2 clinical trial [abstract no. S802]. HemaSphere. 2018;2(S1):348–9
15. Schuster SJ, Bishop MR, Tam CS, et al; JULIET Investigators. Tisagenlecleucel in Adult Relapsed
or Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med. 2019;380:45-56.
16. Neelapu SS, Locke FL, Bartlett NL, et al. Axicabtagene Ciloleucel CAR T-Cell Therapy in
Refractory Large B-Cell Lymphoma. N Engl J Med. 2017;377:2531-44.

17. Dunleavy K, Pittaluga S, Maeda LS, et al. Dose-adjusted EPOCH-rituximab therapy in primary
mediastinal B-cell lymphoma. N Engl J Med. 2013;368:1408-16.
18. Shah NN, Szabo A, Huntington SF, et al. R-CHOP versus dose-adjusted R-EPOCH in frontline
management of primary mediastinal B-cell lymphoma: a multi-centre analysis. Br J Haematol.
2018;180:534-44.
19. Armand P, Rodig S, Melnichenko V, et al. Pembrolizumab in Relapsed or Refractory Primary
Mediastinal Large B-Cell Lymphoma. J Clin Oncol. 2019;37:3291-9.
20. Zinzani PL, Santoro A, Gritti G, et al. Nivolumab Combined With Brentuximab Vedotin for
Relapsed/Refractory Primary Mediastinal Large B-Cell Lymphoma: Efficacy and Safety From the
Phase II CheckMate 436 Study. J Clin Oncol. 2019;37:3081-9.

ภาคผนวกการให้ยาสำหรับผู้ป่วย HGBL และ PMBL
เนื่องจากสูตรยาเคมีบำบัดและ immunochemotherapy ทั้งใน induction และ salvage therapy เหมือนกับผู้ป่วย DLBCL ทุก
ประการ กรุณาศึกษาสูตรยาในคำแนะนำการรักษา DLBCL ในตารางนี้จะมีเฉพาะสูตรยาที่ไม่ได้มีในคำแนะนำการรักษา DLBCL
เท่านั้น
สูตรยา ยาที่ใช้ ขนาดยา ช่องทางการบริหาร วันที่ของการให้ยา ระยะรอบ

2
DA-EPOCH-R Rituximab 375 mg/m IV 1 ทุก 21 วัน
(ขนาดยาระดับที่ 1) Etoposide 50 mg/m2/day Continuous IV 1,2,3,4 (96 ชม.)
Doxorubicin 10 mg/m2/day Continuous IV 1,2,3,4 (96 ชม.)
2
Vincristine 0.4 mg/m /day Continuous IV 1,2,3,4 (96 ชม.)
Cyclophosphamide 750 mg/m2 IV 5
Prednisone 60 mg/m2/bid PO 1,2,3,4,5
- การปรับเพิม่ ขนาดยาสูงกว่าระดับที่ 1 ใช้กับ etoposide, doxorubicin และ cyclophosphamide

- การปรับเพิม่ ขนาดยาต่ำกว่าระดับที่ 1 ใช้กับ cyclophosphamide เท่านั้น
• ระดับยาขึ้นกับระดับ absolute meutrophil count (ANC) ต่ำสุด ของรอบที่แล้ว
- ถ้า ANC ต่ำสุด ≥ 500/µL ตลอด ให้↑ 1 ระดับเหนือรอบที่แล้ว
- ถ้า ANC ต่ำสุด < 500/µL 1-2 ครั้ง ให้ใช้ระดับยาเดิม
- ถ้า ANC ต่ำสุด < 500/µL ≥ 3 ครั้ง หรือ ถ้าระดับเกล็ดเลือดต่ำสุด < 25,000/µL 1 ครั้ง ให้ ↓ 1
ระดับใต้รอบที่แล้ว
• เริ่มรอบถัดไปเมื่อ f ANC ≥ 1000/µL และเกล็ดเลือด ≥ 100,000/µl ที่วันที่ 21 หากไม่ถึงอาจ
เลื่อนไป 1 สัปดาห์ อาจให้ G-CSF แต่ให้หยุดอย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนการให้เคมีบำบัด ถ้าวันที่
28 ยังไม่ฟื้นให้ลด 1 ระดับ
ตารางระดับยา:
Pembrolizumab Pembrolizumab 200 mg IV ผ่านเซตกรอง 1 ทุก 21 วัน

Nivolumab + Nivolumab 240 mg IV ผ่านเซตกรอง 1 ทุก 21 วัน
Brentuximab vedotin Brentuximab vedotin 1.8 mg/kg IV 1
Immune checkpoint inhibitors ให้จนกว่าโรคจะดื้อยา หรือมีภาวะแทรกซ้อนไม่พึงประสงค์จากการให้ยาที่รุนแรง

แนวทางการรักษา Burkitt Lymphoma/Leukemia
Burkitt lymphoma/leukemia (BL) เปน highly aggressive B-cell lymphoma ที่มี translocation และ
dysregulation ของ MYC protooncogene ทำใหอัตราการแบงตัวเร็ว มีระยะเวลาของการเพิ่มจำนวนเซลลมะเร็งเปนเทาตัว
(doubling time) สั้น1 ผูปวยมักมาพบแพทยดวยรอยโรคแบบตอมน้ำเหลืองหรืออาจมีอาการแสดงแบบมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิด
เฉียบพลัน
เนื่องจากเซลลมะเร็งใน BL มีอัตราการแบงตัวที่เร็ว การรักษาจึงจำเปนตองใหยาบอยในระยะเวลาสั้นๆ สูตรยามัก
ประกอบด ว ยเคมี บ ำบั ด หลายๆชนิ ด ในขนาดสู ง เช น methotrexate ขนาดสู ง (3-6.7 g/m2) ร ว มกั บ การให intrathecal
methotrexate เพื่อทำลายเซลลมะเร็งที่มกี ารแบงตัวอยางรวดเร็วและเพื่อหวังผลเปน CNS prophylaxis ดวยเนื่องจากผูปวยมี
CNS involvement ไดบอย จากการศึกษาที่ผานมาพบวา ประสิทธิภาพของการให intrathecal therapy นั้นสามารถลดการเกิด
CNS relapse ลงจากเดิมรอยละ 30-50 เหลือรอยละ 6-112-4 สำหรับยาในขนาดมาตรฐานที่ใชในการรักษาโรค DLBCL เชน
CHOP ไมไดผลในการรักษา BL5 และการฉายแสงรังสีก็ไมมีบทบาทในการรักษาแมวาโรคจะเปนเฉพาะที่ก็ตามเนื่องจาก BL
ตอบสนองไดรวดเร็วตอเคมีบำบัด เนื่องจากเปนโรคที่พบไดนอยและมีการดำเนินโรคเร็วทำใหยากที่จะทำการศึกษาแบบ clinical
trial phase 3 อยางไรก็ตามมีการศึกษาที่ให rituximab ใน first-line chemotherapy พบวาเพิ่ม event-free survival5 ปจจุบัน
การใหยา low-intensity infusion regimen DA-EPOCH ซึ่งเปลี่ยนการออกฤทธิ์ทางเภสัชจลนศาสตรใหมีระดับยายาวนานขึ้น
สามารถทดแทนการใหยาแบบ high-intensity ได ทำใหลดผลขางเคียงตอการรักษาได โดยเฉพาะในผูปวยสูงอายุ มีโรคประจำตัว
หรือในผูปวย HIV
สิ่งที่ตองระวังอยางมากในการรักษา BL คือ ภาวะ tumor lysis syndrome ซึ่งเปนภาวะแทรกซอนทางเมตาบอลิกที่
รุนแรงที่ตองปองกันกอนและขณะเริ่มใหการรักษาดวยเคมีบำบัด ผูปวยบางรายอาจเกิดภาวะ tumor lysis syndrome กอนการ
รั ก ษาได (spontaneous tumor lysis syndrome)6 ภาวะนี ้ จ ะพบ hyperuricemia, hyperkalemia, hyperphosphatemia,
hypocalcemia, metabolic acidosis และ renal failure การปองกันมิใหเกิดภาวะนี้ไดแก การใหน้ำเกลือหยอดเขาหลอดเลือด
ดำอยางนอยวันละ 3 ลิตร รวมกับการใหยาลดระดับยูริก ไดแก allopurinol หรือการใหยา cytoreductive pre-phase โดยการ
ให cyclophosphamide 200 mg/m2 รวมกับ prednisolone 60 mg/m2 เปนเวลา 5 วันกอนเริ่มการรักษา ตาม GMALL-B-
ALL/NHL 2002 protocol6 โดยพิจารณาใหในรายที่มี tumor burden สูงหรือมี organ dysfunction เพื่อลดผลแทรกซอนที่จะ
เกิดขึ้น
สูตรเคมีบำบัดที่ใชในการรักษา BL ในผูใหญ ดัดแปลงมาจากการสูตรที่ใชรักษา BL ในเด็ก จนถึงปจจุบันยังไมมีการศึกษา
แบบ randomized trial จึงไมสามารถจะเปรียบเทียบประสิทธิผลของสูตรเคมีบำบัดแตละสูตรได สำหรับสูตรยาที่ใชในการรักษา
BL ที่ไดผลดีที่นิยมใชไดแสดงไวในตารางที่ 1
Thai Lymphoma Guideline 2022 Burkitt Lymphoma/Leukemia 1

1. Dose-adjusted EPOCH-R 18 มีการแบงความเสี่ยงคนไขออกเปน Low risk กับ High risk โดยที่ กลุม Low risk
คือ Stage ≤2 , ECOG ≤1, Normal LDH และ Tumor < 7 cm ครบทั้ง 4 ขอ นอกนั้นถือวาเปนกลุม High risk
ในกลุม low risk แนะนำการรักษาโดยยาเคมีบำบัดสูตร DA-EPOCH-R ( พิจารณาให rituximab วันที1่ และอาจจะ

พิจารณาใหในวันที่ 5 รวมดวย ) หลังจากนั้นประเมินการตอบสนองดวย PET Scan ถา PET scan negative (Deauville score
นอยกวา 4) ใหการรักษาตอดวยยาเคมีบำบัดสูตรเดิมอีก1 ครั้ง แตถา PET scan positive (Deauville score มากกวาหรือเทากับ
4) แนะนำใหการรักษาดวยยาเคมีบำบัดสูตร DA-EPOCH -R รวมกับการให CNS prophylaxis ดวย Intrathecal methotrexate
อีกทั้งหมด 4 ครั้ง
ในกลุม High risk แนะนำใหการรักษาโดย DA-EPOCH -R (Rituximab day 1) ทั้งหมด 6 ครั้ง รวมกับการให CNS
prophylaxis ดวย Intrathecal methotrexate
สำหรับการใหยาเพื่อปองกันการกลับมาเปนซ้ำในระบบประสาทแนะนำใหใช Intrathecal methotrexate 12 mg

ในวันที่ 1 และวันที่ 5 ของการใหยาเคมีบำบัด ในรอบการใหที่ 3 ถึง 6 รวมทั้งหมด 8 ครั้ง
โดยจากการศึกษาพบวา มีผลขางเคียงที่คอนขางนอยคือ พบ grade 3, 4 รอยละ thrombocytopenia 17 มีไข

รวมกับเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟลต่ำทั้งหมดรอยละ 16 ภาวะ tumor lysis ทั้งหมดรอยละ 5 และ grade 3, 4 mucositis ทั้งหมด
รอยละ 19 และผูปวยมี 4-year EFS โดยภาพรวมรอยละ 84 แยกเปนกลุม low risk และ high risk ไดร อยละ 100 และ 82
ตามลำดับ และพบวา 4-year OS เทากับรอยละ 8718
ในกรณีที่ไมสามารถเขาถึง PET-CT scan ไดแนะนำใหการรักษาโดย DA-EPOCH -R (Rituximab day 1) รวมกับ

การให CNS prophylaxis ดวย Intrathecal methotrexate ทั้งหมด 6 ครั้ง
2. CODOX-M/IVAC (Cyclophosphamide, Vincristine, Doxorubicin, High-Dose Methotrexate) รวมกับ IVAC

(Ifosfamide, Cytarabine, Etoposide และ Intrathecal Methotrexate)7,8 มีการแบงความเสี่ยงของผูปวยเปน low risk และ
high risk โดยกลุม low risk คือ มี extra abdominal mass ตำแหนงเดียวขนาดเล็กกวา 10 ซม. หรือกอนในชองทองถูกตัดออก
หมด และคาซีรั่ม LDH ปกติ นอกจากนี้ถือวาเปน high risk สำหรับผูปวย low risk จะถูกรักษาโดยให CODOX-M 3 cycles สวน
ผูปวย high risk จะใหการรักษาดวย CODOX-M สลับกับ IVAC 2 cycles คือ (CODOX-M/IVAC/CODOX-M/IVAC) ประมาณ
รอยละ 80 สามารถรับเคมีบำบัดครบ พบภาวะ severe toxicity ไดแก grade 3, 4 neutropenia พบรอยละ 99 จำนวนเกล็ด
เลือดต่ำ รอยละ 86 mucositis รอยละ 45 โดยพบวา 2-year OS และ PFS เทากับรอยละ 67 และ 64 ตามลำดับตอมาไดมี
การศึกษาถึงประโยชนของการให rituximab รวมกับ CODOX-M/IVAC พบวาไมไดเพิ่ม EFS และ OS9,10
3. Hyper-CVAD โ ด ย ใ ห hyperfractionated Cyclophosphamide, Vincristine, Doxorubicin แ ล ะ

Dexamethasone ส ล ั บ ก ั บ high dose methotrexate ร  ว มกั บ CNS prophylaxis โ ดยส ล ั บ cycle ของ intrathecal
methotrexate และ cytarabine ผูปวยจะพบ grade 3, 4 hematologic toxicity โดยมี febrile neutropenia รอยละ 86 พบ
complete remission และ 3-year OS รอยละ 81 และรอยละ 49 ตามลำดับ13 สำหรับประโยชนของการให rituximab รวมดวย
นั้นพบวามี complete remission 3-year EFS, 3-year DFS และ 3-year OS เทากับรอยละ 86, 80, 88 และ 88 ตามลำดับ14

สำหรับการศึกษาประสิทธิภาพในการรักษาผูปวย relapsed/refractory จนถึงปจจุบันยังมีคอนขางนอยเนือ่ งจากสวน
ใหญจะเปนการศึกษาแบบยอนหลังที่มีจำนวนผูปวยนอยและผูปวยเกือบทั้งหมดเคยไดรับ multiagent chemotherapy ในขนาด
สูงมากแลวทั้งสิ้น ซึ่ง National Comprehensive Cancer Network guideline (NCCN) version 2022 ไดแนะนำสูตรเคมีบำบัด
สำหรับในผูปวย relapsed/refractory BL ดัง นี้ dose-adjusted EPOCH, ICE, IVAC, GDP และ high-dose cytarabine โดย
แนะนำใหร วมกั บ rituximab และพิจ ารณาใหการรักษาต อดว ย high-dose chemotherapy และ autologous stem cell
transplant หรือ allogeneic stem cell transplant ในผูปวยอายุนอย มีสภาวะรางกายเหมาะสม16,17
สำหรั บ โรค lymphoblastic lymphoma/leukemia แนะนำให ก ารรั ก ษาตามแนวทางการรั ก ษาโรค acute
lymphoblastic leukemia ในผูใหญ
สรุปแนวทางการรักษาผูปวย BL (ที่ไมไดติดเชื้อ human immunodeficiency virus)

Newly diagnosed BL (ตารางที่ )
1. Dose-adjusted EPOCH-R (etoposide, prednisolone, vincristine, cyclophosphamide, doxorubicin +
rituximab) + intrathecal methotrexate (2A)
• Low risk (Stage <-2, ECOG <-1, Normal LDH และ Tumor < 7 cm)
- DA-EPOCH -R และปรับเปลี่ยนการรักษาตามผล PET scan หลังการรักษาครั้งที่ 2 (2A)
• High risk
- DA-EPOCH -R x 6 cycles (2A)
2. CODOX-M/IVAC+-R
• Low risk (single extra-abdominal mass <10 ซม. หรือ ผาตัดกอนในชองทองออกหมด และ serum LDH ปกติ)
- CODOX-M x 3 cycles (2A)
• High risk
- CODOX-M/IVAC/CODOX-M/IVAC (2A)
2. HyperCVAD x 6-8 cycles (2B)
3. ปองกัน tumor lysis syndrome กอนการรักษาทุกราย (2A)
4. ในผูปวยที่มี high tumor burden หรือวา organ dysfunction แนะนำ ยา cytoreductive pre-phase โดยการให
cyclophosphamide 200 mg/m2 รวมกับ prednisolone 60 mg/m2 เปนเวลา 5 วันกอนใหยาเคมีบำบัด (2A)

Relapsed/refractory BL
1. Best supportive care ในผูปวยที่ relapsed หลายครั้งและหรือสภาพรางกายไมพรอมที่จะรับเคมีบำบัด (2B)
2. Dose-adjusted EPOCH (etoposide, prednisolone, vincristine, cyclophosphamide, doxorubicin) +
rituximab + intrathecal methotrexate (2B)
3. ICE (ifosphamide, carboplatin, etoposide) + rituximab + intrathecal methotrexate (2C)
4. IVAC (ifosphamide, cytarabine, etoposide) + rituximab + intrathecal methotrexate (2B)
5. GDP (gemcitabine, dexamethasone, cisplatin) (2C)
6. High-dose cytarabine (2C)
ผูปวยอายุนอย มีสภาวะรางกายเหมาะสม และตอบสนองตอ salvage chemotherapy ขางตน (complete or partial

remission) แนะนำใหการรักษาตอดวย high-dose chemotherapy และ autologous stem cell transplant หรือ allogeneic
stem cell transplant (2B)

ตารางที่ 1 สูตรเคมีบำบัดสำหรับผูปวย Burkitt lymphoma/leukemia ที่ไมไดติดเชื้อ human immunodeficiency virus
Dose-adjusted EPOCH-R(R)*
Infusion agents
Etoposide 50 mg/m2 IV infusion days 1-4
Vincristine 0.4 mg/m2 (no cap) IV infusion days 1-4
Doxorubicin 10 mg/m2 IV infusion days 1-4
Bolus agents
Cyclophosphamide 750 mg/m2 IV day 5
Prednisolone 60 mg PO BID days 1-5
Biologic agents
Rituximab 375 mg/m2 IV infusion 6 hrs day 1 (and day 5 in Dose-adjusted EPOCH-RR)
G-CSF 5 µg/kg IV days 6 until ANC recovery
*ศึกษารายละเอียดในการปรับระดับยาที่
http://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1308392/suppl_file/nejmoa1308392_appendix.pdf
CODOX-M regimen, with further modification for age > 65 years

Cyclophosphamide 800 mg/m2 IV day1
Vincristine 1.5 mg/m2 (max 2 mg) IV day 1
Doxorubicin 40 mg/m2 IV day 1
Cytarabine 70 mg IT day 1
Cyclophosphamide 200 mg/m2 IV days 2-5 daily
Vincristine 1.5 mg/m2 IV day 8
Age ≤ 65 years day 10
Methotrexate 300 mg/m2 IV 1 hr
Methotrexate 2700 mg/m2 IV given over next 23 hrs
Age > 65 y day 10
Methotrexate 100 mg/m2 IV 1 hr
Methotrexate 900 mg/m2 IV given over next 23 hrs
Leucovorin D11 15 mg/m2 IV at h 36 from start of IV methotrexate
15 mg/m2 IV every 3 hrs between 36-48 hrs
15 mg/m2 IV then every 6 hrs until methotrexate level is < 5x10-8 M
G-CSF 5 µg/kg SC D13 daily until granulocyte count >1x109/L
Methotrexate 12 mg IT day15
Leucovorin 15 mg PO day 15 24 hrs after IT methotrexate
Next cycle on the day that the unsupported absolute granulocyte count is more than 1.0x109/L, with an
unsupported platelet count of more than 75 x 109/L.
Hyper-CVAD
Course A:
Cyclophosphamide 300 mg/m2 IV over 3 hrs q 12 hrs x 6 doses days 1, 2, and 3
Methotrexate 12 mg IT day 2
Doxorubicin 50 mg/ m2 IV day 4
Vincristine 2 mg IV days 4 and 11
Dexamethasone 40 mg/day IV or PO days 1 to 4 days 11-14
Course B:
Methotrexate 1000 mg/ m2 IV over 24 hrs day 1
Leucovorin 25 mg/ m2 IV 24 hours after starting methotrexate infusion q 6 hrs X 6 doses
Sodium bicarbonate 600 mg PO (starting day before methotrexate) TID X 4 days
Cytarabine 3000 mg/ m2 IV over 2 hours Q12H X 4 doses days 2 and 3
เอกสารอางอิง
1. Leoncini L, Raphael M, Stein H et al. Burkitt lymphoma In Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO
Classification of Tumours of Haemopoietic and Lymphoid Tissues. International Agency for Research on
Cancer. Lyon 4th ed.2008;262-4.
2. Hill QA, Owen RG. CNS prophylaxis in lymphoma: who to target and what therapy to use. Blood Rev
2006;20:319-32.
3. Sariban E, Edwards B, Janus C, Magrath I. Central nervous system involvement in American Burkitt's
4. Bernstein, JI, Coleman, CN, Strickler, JG, et al. Combined modality therapy for adults with small
noncleaved cell lymphoma (Burkitt's and non-Burkitt's types). J Clin Oncol 1986;4:847-58.
5. Smeland S, Blystad AK, Kvaloy SO, et al. Treatment of Burkitt’s/Burkitt-like lymphoma in adolescents
and adults: a 20-year experience from the Norwegian Radium Hospital with the use of three successive
regimens. Ann Oncol. 2004;15:1072-8.
6. Hsu HH, Chan YL, Huang CC: Acute spontaneous tumor lysis presenting with hyperuricemic acute renal
failure: Clinical features and therapeutic approach. J Nephrol 2004;17:50-6.
7. Magrath I, Adde M, Shad A, et al. Adults and children with small non-cleaved-cell lymphoma have a
similar excellent outcome when treated with the same chemotherapy regimen. J Clin Oncol 1996;
14:925-34.Low-intensity therapy in adult with Burkitt’s lymphoma. N Engl J Med 2013;369:1915-25.

8. Adde M, Shad A, Venzon D, et al. Additional chemotherapy agents improve treatment outcome for
children and adults with advanced B-cell lymphomas. Semin Oncol 1998;25:33-9.
9. Wasterlid T, Brown PN, Hagberg O, et al. Impact of chemotherapy regimen and rituximab in adult Burkitt
lymphoma: a retrospective population-based study from the Nordic Lymphoma Group. Ann Oncol
2013;24:1879-66.
10. Barnes JA, Lacasce AS, Feng Y, et al. Evaluation of the addition of rituximab to CODOX-M/IVAC for
Burkitt’s lymphoma: a retrospective analysis. Ann Oncol 2011;22:1859-64.
11. Mead GM, Sydes MR, Walewski J, et al. An international evaluation of CODOX-M and CODOX-M
alternating with IVAC I adult Burkitt’s lymphoma: results of United Kingdom Lymphoma Group LY06
study. Ann Oncol 2002;13:1264-74.
12. Mead GM, Barrans SL, Qian W, et al. A prospective clinicopathologic study of dose-modified CODOX-
M/IVAC in patients with sporadic Burkitt lymphoma defined using cytogenetic and immunophenotypic
criteria (MRC/NCRI LY10 trial). Blood 2008;112:2248-60.
13. Thomas DA, Cortes J, O'Brien S, et al. Hyper-CVAD program in Burkitt's-type adult acute lymphoblastic
leukemia. J Clin Oncol 1999; 17:2461-70.
14. Thomas DA, Faderi S, O’Brien S, et al. Chemoimmunotherapy with hyper-CVAD plus rituximab for the
treatmenet of adult Burkitt and Burkitt-type lymphoma or acute lymphoblastic leukemia. Cancer
2006;106:1569-80.
15. Dunleavy K, Pittaluga S, Shovlin M, et al. Low-intensity therapy in adults with Burkitt’s lymphoma. N
Engl J Med 2013;369:1915-25.
16. National Comprehensive Cancer Network. B-cell Lymphoma (Version 2.2017).
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/b-cell lymphoma.pdf. Accessed February 20,
2017.
17. Griffin TC, Weitzman S, Weinstein H, et al. A study of rituximab and ifosfamide, carboplatin, and
etoposide chemotherapy in children with recurrent/refractory B-cell (CD20+) non-Hodgkin lymphoma
and mature B-cell acute lymphoblastic leukemia: a report from the Children’s Oncology Group. Pediatr
Blood Cancer 2009;52:177-81.
18. Roschewski M, Dunleavy K, Abramson J, et al. Multicenter study of risk-adapted therapy with dose-
adjusted EPOCH-R in adults with untreated Burkitt lymphoma [published online May 26, 2020]. J Clin
Oncol. doi: 10.1200/JCO.20.00303

Peripheral T-cell Lymphoma
Peripheral T-cell lymphoma (PTCL) เป็นกลุ่มโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่พบได้บ่อยในประเทศทางเอเชีย เมื่อ

เทียบกับประเทศทางตะวันตก โดยอุบัติการณ์ของโรคอยู่ที่ร้อยละ 5-15 ของโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองทั้งหมด สามารถแบ่งเป็น
กลุ่มย่อยได้อีกหลายชนิด1,2 Subtypes ที่พบบ่อยที่สุด 3 ชนิด ได้แก่ PTCL, not otherwise specified (NOS), anaplastic
T cell lymphoma (ALCL), และ angioimmunoblastic T-cell lymphoma (AITL) ชนิ ด อื ่ น ๆ ที ่ พ บได้ น ้ อ ยได้ แ ก่
enteropathy associated T-cell lymphoma (EATL) ( ห ร ื อ monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell
lymphoma; MEITL ตามการจำแนกของ WHO classification version 2017),3 hepatosplenic gamma delta T-cell
lymphoma (HSGDTCL) เป็นต้น
จากความรู้ความเข้าใจในกลไกการเกิด PTCL การพัฒนาการของเม็ดเลือดขาว และความรู้เกี่ยวกับชีววิทยาของ
เซลล์ รวมถึ งชี ว โมเลกุ ล ของเซลล์ ได้ ม ี ก ารจำแนกชนิ ด ของ PTCL โดยอาศั ย เซลล์ ต ้ น กำเนิ ด (Cell of origin) ของ T
lymphoyte ตัวอย่างเช่น PTCL ที่มีต้นกำเนิดมาจาก T follicular helper lymphocyte 4,5 ซึ่งได้แก่ nodal PTCL with T
follicular helper phenotype และ AITL โดยทั้งสองชนิดมีลักษณะการเปลี่ยนแปลงของโปรตีน และการแสดงออกของสาร
ทางพันธุกรรมคล้ายคลึงกัน นอกจากนี้ ยังมีการแบ่งชนิดของ PTCL-NOS ออกเป็น 2 ชนิดย่อยตามความผิดปกติของ gene
expression profile ได้แก่ PTCL-GATA3 และ PTCL-TBX216,7 สำหรับ ALCL ก็ยังสามารถจำแนกออกได้เป็นชนิดย่อยได้แก่
anaplastic lymphoma kinase-1 (ALK-1) positive ALCL, ALK-1 negative ALCL และ breast implanted ALCL
โดยทั่วไป ผู้ป่วย PTCL มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วย B-cell lymphoma8-10 โดยอัตราการมี
ชีวิตรอดระยะยาวอยู่ที่ร้อยละ 25-30 ยกเว้นผู้ป่วย ALK-1 positive ALCL ซึ่งมีพยากรณ์โรคดีมาก 11 นอกจากนี้ได้มีการ
จำแนกชนิ ด ของ ALK-1 negative ALCL โดยดู ก ารเปลี ่ ย นแปลงของยี น พบว่ า ALK-1 negative ALCL ที ่ ม ี DUSP22
rearrangement จากการตรวจโดย FISH technique มีพยากรณ์โรคที่ดีมากเช่นเดียวกับ ALK-1 positive ALCL12 ดังนั้น
แนวทางการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงอาจแตกต่างจากผู้ป่วย PTCL กลุ่มอื่น ๆ
การประเมินระยะของโรค PTCL ใช้ระบบเดียวกับ aggressive lymphoma ชนิดอื่น ๆ ส่วนปัจจัยพยากรณ์โรค
(prognostic factors) ของ PTCL นั ้ น สามารถใช้ ด ั ช นี international prognostic index (IPI) ที ่ ใ ช้ ใ นผู ้ ป ่ ว ย DLBCL ได้
รวมถึงมีดัชนีพยากรณ์โรคอื่น ๆ ที่มีการศึกษาจำเพาะสำหรับ PTCL ได้แก่ IPI for PTCL unspecified (PTCL-U), the
Prognostic Index for PTCL-U (PIT) และ International peripheral T-cell lymphoma Project score (IPTCLP) เป็ น
ต้น13,14 ตารางที่ 1 แสดงรายละเอียดของ PIT score โดยผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง 3-4 ข้อมีอัตรารอดชีวิตที่ 5 ปีเพียงร้อยละ18.3
ส่วนผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง 1-2 ข้อ ร้อยละ 32.9 อยู่รอดที่ 5 ปี
ตารางที่ 1 Prognostic index for PTCL (PIT score)15

Risk factors Group Risk
• Age> 60 ปี • Low risk • 0
• Serum LDH > 1 x normal • Low-intermediate • 1
• Performance status 2-4 • High-intermediate • 2
• Bone marrow involvement • high • 3-4
Thai Lymphoma Guideline 2022 Peripheral T-cell Lymphoma 1

แนวทางการรักษาผู้ป่วย PTCL (ไม่รวมถึง mycosis fungoides/Sezary syndrome)
1. ผู้ป่วยเมื่อแรกวินิจฉัย (Front-line treatment)
เป็นเวลาหลายทศวรรษ ยาเคมีบำบัดสูตร CHOP-based เป็นการรักษามาตรฐานสำหรับผู้ป่วยเมื่อแรกวินิจฉัย โดยมี

การศึกษาแบบย้อนหลังจาก the German High-Grade Non-Hodgkin Lymphoma Study Group พบว่าในผู้ป่วยอายุน้อย
(≤ 60 ปี) โดยเฉพาะผู้ป่วย ALCL ที่มีระดับ LDH ปกตินั้น การให้ etoposide เพิ่มเข้าไปกับ CHOP (CHOEP) ช่วยทำให้อัตรา
การปลอดเหตุการณ์ (event-free survival) ดีขึ้นกว่าสูตรการรักษาที่ไม่ให้ etoposide มากอย่างมีนยั สำคัญ16 ในขณะที่ผู้ป่วย
อายุมาก หรือมีค่า LDH ที่สูงกว่าปกติ การเพิ่ม etoposide ไม่ได้ช่วยทำให้ผลการรักษาดีขึ้น นอกจากนี้ยังมีการศึกษาการใช้
Dose-adjusted EPOCH ในลักษณะ single arm study พบว่าให้ผลการรักษาที่ค่อนข้างดี17-19 อย่างไรก็ดียังไม่มีการศึกษาใน
ลักษณะแบบสุ่มเปรียบเทียบระหว่าง CHOP กับ CHOEP หรือ DA-EPOCH นอกเหนือจากผูป้ ่วย ALK+ALCL แล้วผลการรักษา
PTCL ด้วยเคมีบำบัดสูตร CHOP-like regimen ให้ผลไม่เป็นที่น่าพอใจ20 ผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาน้อย มีอัตราการกลับ
เป็นซ้ำสูงและเสียชีวิตเร็วกว่าผู้ป่วย aggressive B cell lymphoma
ในปี 2562 มีผลการศึกษา ECHELON-2 ซึ่งทดสอบประสิทธิภาพของการใช้ brentuximab vedotin ซึ่งเป็น

monoclonal antibody ต่อ CD30 ที่มียาเคมีบำบัด auristatin E จับอยู่ มาใช้ร่วมกับยาเคมีบำบัด CHOP (โดยไม่ให้
vincristine)(Bv-CHP) ในการรักษาผู้ป่วย PTCL ที่มีการแสดงออกของโปรตีน CD30 เทียบกับ CHOP พบว่า การให้ Bv-CHP
ทำให้ผลการรักษา progressive-free survival (PFS) และ overall survival (OS) ดีกว่าการให้ CHOP21,22 อย่างไรก็ดี จาก
การวิเคราะห์กลุ่มย่อย (subgroup analysis) ประโยชน์ของการใช้ Bv-CHP นั้นอยู่ในกลุ่มผู้ป่วย ALCL เป็นหลัก จาก
ผลการวิจัย ECHELON-2 นี้ทำให้ Bv-CHP กลายมาเป็นสูตรการรักษาหลักของผู้ป่วย PTCL ที่มกี ารแสดงออกของโปรตีน
CD30 โดยพบว่าปริมาณการแสดงออกของ CD30 ไม่สัมพันธ์กับอัตราการตอบสนองต่อการรักษา23 นอกเหนือจาก Bv-CHP มี
การศึกษาอีกหลายการศึกษาที่พยายามใช้ยารักษาแนวใหม่ หรือการรักษาแบบพุ่งเป้าร่วมกับยาเคมีบำบัดสูตรมาตรฐาน เช่น
romidepsin-CHOP, pralatrexate-CHOP, chidamide-CHOEP เป็นต้น แต่กย็ ังไม่มีการศึกษาใดทีแ่ สดงให้เห็นว่าการใช้ยา
รักษาแนวใหม่ร่วมกับยาเคมีบำบัดเหล่านี้ ทำให้ผลการรักษาดีกว่ายาเคมีบำบัดสูตรมาตรฐาน
ตารางที่ 2 ผลการรักษามะเร็งต่อมน้ำเหลืองนอนฮอดจ์กินทีเซลล์ดว้ ยยาเคมีบำบัด

Chemotherapy regimens N Methodology Results Reference
Intensive Chemo vs CHOP 94 Retrospective 3-year OS 49% vs 43% Cancer 2005;103:2091-824
Without ALCL
VIP-rABVD vs CHOP 88 RCT 2-year EFS 45% vs 41% BJH. 2010;151(2):159-6625
CMED vs CHOP 217 RCT 10-year PFS 70% vs 43% Med Oncol 2008;25(3):360-426
CHOEP, Hi-CHOEP or MegaCHOEP 289 Part of 3 RCT 3-year EFS Blood 2010;116(18): 3418-2516
vs CHOP analysis ALK+ALCL 89.8% vs 75.8%
ALK - ALCL 62.1% vs 65.7%
AITL 67.5% vs 50.0%
PTCL-NOS 53.9% vs 41.1%
MegaCHOEP 33 Part of 2 48.5% CR, 3-year EFS 25.9% Ann Oncol 2009;20:1977-8427
Phase I/II trial
DA-EPOCH 41 Phase II ORR 78%, CR 61% Haematologica 2017 Dec;
2-year PFS 53.3%, 2-year OS 102(12): 2097-10317
73.2%

เนื่องจากผลการรักษา PTCL ด้วยเคมีบำบัดยังไม่เป็นที่น่าพอใจ จึงมีความพยายามเพิ่มผลการรักษาโดยให้เคมีบำบัด
ขนาดสูงร่วมกับการทำการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดของตนเอง (autologous stem cell transplantation, ASCT)
เป็น consolidation therapy โดยเฉพาะผูป้ ่วยระยะโรคลุกลาม (Stage 3 และ 4) หรือ ระยะที่ 2 ที่มีดัชนีความเสีย่ งสูง (stage
II, high intermediate to high risk) โดยส่วนใหญ่เป็นการศึกษาแบบย้อนหลัง หรือการศึกษาในสถาบันเดี่ยวแบบไม่สมุ่ ผล
การศึกษาบางชิ้นแสดงให้เห็นว่าการให้ยาเคมีบำบัดขนาดสูงตามด้วย ASCT ทำให้ผลการรักษาดีขึ้น แต่ก็มีผลการศึกษาบาง
รายงานที่ยังขัดแย้งกัน ดังนั้นจึงยังไม่สามารถให้ข้อสรุปที่ชัดเจนเกีย่ วกับประโยชน์ของ upfront ASCT ในลักษณะของ
consolidation หลังได้ first remission อย่างไรก็ดี คำแนะนำของผู้เชียวชาญ และแนวทางการรักษาของสถาบันวิชาชีพ
แนะนำให้ทำ ASCT ในผู้ป่วย PTCL (ยกเว้น ALK-1 positive ALCL) ทีต่ อบสนองต่อ induction chemotherapy28 นอกจากนี้
เริ่มมีข้อมูลจากการศึกษาแบบย้อนหลังในลักษณะสหสถาบันที่แสดงให้เห็นว่า ผู้ป่วย ALK-1 negative ALCL ที่พบมี DUSP22
rearrangement จากการตรวจด้วย FISH technique มีการพยากรณ์โรคที่ดเี ทียบเคียงกับผู้ป่วย ALK-1 positive ALCL
ดังนั้น ผู้ป่วยกลุม่ นี้จึงอาจไม่ได้ประโยชน์จากการทำ upfront ASCT in first remssion29,30 อย่างไรก็ดี ยังคงต้องการข้อมูล
จากการศึกษาไปข้างหน้าเพิ่มขึ้นเกี่ยวกับบทบาทของการทำ ASCT ในผู้ป่วย ALK-1 negative ALCL with DUSP22
rearrangement อนึ่ง ข้อมูลเกี่ยวกับ ASCT ในลักษณะ consolidation therapy ที่มีในปัจจุบัน ส่วนใหญ่มักตามหลังการ
ตอบสนองต่อ induction therapy ที่เป็น CHOP-like regimen เป็นส่วนใหญ่ บทบาทของ ASCT ตามหลังการรักษาด้วย
BvCHP จึงยังคงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป สำหรับผู้ป่วย stage I (โดยเฉพาะระยะที่ I) ที่มีดัชนีความเสีย่ งต่ำ สามารถ
พิจารณาให้การรักษาด้วย induction chemotherapy ร่วมกับรังสีรักษาในตำแหน่งของก้อนได้ พบว่ามีผลการรักษาที่ดี และ
อาจไม่จำเป็นต้องทำ ASCT31,32
สำหรับ PTCL เช่น hepatosplenic gamma delta T cell lymphoma รวมถึง PTCL ที่มีความเสี่ยงสูงบางชนิด
ที่มีการดำเนินโรคที่รุน แรงและมีอัตราการควบคุ มโรคโดยการทำ ASCT ต่ำ มีอัตราการกลับเป็นซ้ำสูง ความเห็นจาก
ผู้เชี่ยวชาญแนะนำพิจารณาทำ allogeneic hematopoietic stem cell transplant (allo-HCT) ตามความเหมาะสม28,33,34
ทั้งนี้ในอดีตการทำ allo-HCT มีข้อจำกัดจากอัตราการเสียชีวิตที่ค่อนข้างสูง ในยุคปัจจุบัน เนื่องจากมีความก้าวหน้าในการ
ดูแลแบบประคับประคองผู้ป่วยในระหว่างการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด รวมถึงการใช้สูตรยาเคมีบำบัดที่มีความเข้มข้นลดลง
(reduced intensity conditioning regimen) ทำให้อัตราการเสียชีวิตจาก allo-HCT ลดลงอยู่ในระดับที่ยอมรับได้ อย่างไรก็
ดี บทบาทของการทำ upfront allo-HCT ในผู้ป่วย PTCL ยังมีหลักฐานทางวิชาการที่ค่อนข้างจำกัด จึงควรพิจารณาทำใน
ผู้ป่วยเป็นราย ๆ ไปตามความเหมาะสม
สำหรับผู้ป่วย subcutaneous panniculitis T cell lymphoma (SPTCL) ในระยะหลัง มีข้อมูลแสดงให้เห็น

ความสัมพันธ์กับความผิดปกติของรหัสพันธุกรรม HAVCR2 ซึ่งเกี่ยวข้องกับอาการที่เกิดจากการกระตุน้ ภูมิคุ้มกันที่มากผิดปกติ
เช่น ภาวะ hemophagocytic lymphocytic histocytosis (HLH) จึงแนะนำว่า การรักษา ผู้ป่วย SPTCL เบื้องต้น อาจให้ยา
ในกลุ่มยากดภูมิคมุ้ กันซึ่งมีฤทธิ์ immunomodulatory effect เช่น cyclosporin A โดยในระยะแรกอาจพิจารณาให้ยา 6-10
mg/kg ต่อวัน โดยแบ่งให้ 2 ครั้งต่อวัน ปรับขนาดยาให้ได้ระดับ trough level ที่เหมาะสมระหว่าง 150-300 ng/mL ในช่วง
1-3 เดือนแรกจนได้การตอบสนองสูงสุด และพิจารณาค่อยลดขนาดยาลงช้า ๆ และอาจพิจารณาหยุดยาในที่สดุ หากผู้ป่วย
ตอบสนองโดยสมบูรณ์แบบ หรือให้ยาในขนาดต่ำที่สดุ เพื่อรักษาระดับการตอบสนอง โดยอาจให้เป็น cyclosporin ตัวเดียว
หรือให้ร่วมกับ corticosteroid ก็ได้ ทั้งนี้ในปัจจุบันแนวทางการรักษา SPTCL โดยทั่วไปจะหลีกเลี่ยงการให้ยาเคมีบำบัด
(ยกเว้นในกรณีที่พบมีรอยโรคในต่อมน้ำเหลือง หรืออวัยวะอื่น ๆ ในปริมาณมาก) เนื่องจากถึงแม้มีการตอบสนองต่อยาเคมี
บำบัดที่ดีแต่มักมีการตอบสนองในระยะสั้น และมีผลข้างเคียงจากการรักษามากกว่ายากดภูมิคุ้มกัน35,36

ตารางที่ 3 การศึกษาในลักษณะไปข้างหน้า (prospective study) เกี่ยวกับการรักษาด้วย ASCT ในลักษณะ upfront in first
remission
การศึกษา รูปแบบ จำนวนผู้ป่วย สูตร conditioning regimen ระยะเวลาติดตาม ผลการรักษา
(เดือน)
ทั้งหมด/ปลูกถ่าย
D’Amore และคณะ สหสถาบัน 166 BEAM/BEAC 60.5 5-yr PFS 44%, 5-yr OS 51%
201237
Gisselbrecht และคณะ สหสถาบัน 370 CEOP+ECVBP+BEAM 60 5-yr EFS 20%, 5-year OS 32%
200238
Reimer และคณะ สหสถาบัน 30/21 DexaBEAM or ESHAP or 15 18-mo OS 60%, 18-mo EFS 48%
200439 both followed by Cy-TBI
Mercadal และคณะ สหสถาบัน 41/17 BEAM/BEAC 34.8 4-Yr OS 39%
200840
Reimer และคณะ สหสถาบัน 83/55 Cy-TBI 33 3-Yr PFS 36%, OS 48%
200941
ตารางที่ 4 การศึกษาในลักษณะย้อนหลังเกี่ยวกับการรักษาด้วยการ ASCT ในลักษณะ upfront in first remission

การศึกษา รูปแบบ จำนวนผู้ป่วย อายุ สูตร ระยะเวลา ผลการรักษา
ทั้งหมด/ปลูก conditioning ติดตาม
ถ่าย regimen (เดือน)
Yamazaki และคณะ สถาบันเดี่ยว 11/11 58 (58-72) CEM 78 (13-96) 3-Yr OS 71.6%, TTF 53%
2006
Kim และคณะ สถาบันเดี่ยว 40/9 44 (18-68) BEAM, BEAC, 16 (5-135) Median OS 80 เดือน, median EFS
2007 others 49.6 เดือน
Jantunen และคณะ สหสถาบัน 37/18 46 (16-68) BEAC, BEAM 24 (0-139) 5-Yr PFS 64%, OS 63%
2004
Rodriguez และคณะ สหสถาบัน 74 46 (15-69) BEAM 54, BEAC 67 (8-214) 5-Yr PFS 63%, OS 68%
2007 13, others 7
Prochazka และคณะ สถาบันเดี่ยว 18 59 (29-64) BEAM 25.7 2-Yr PFS 52%, OS 71%
2009
Sieniawski และคณะ สหสถาบัน 54/13 57 (28-82) MEL/TBI, BEAM ไม่ได้รายงาน 5-Yr PFS 52%, OS 60%
2010
Prochazka และคณะ สถาบันเดี่ยว 29/19 48 (29-64) BEAM 55.1 (4.4- 2-Yr EFS 52%, OS 65%
2011 120)
Mehta และคณะ สถาบันเดี่ยว 65/34 58 (22-75) Mostly BEAM 48 4-Yr PFS 54.9%, OS 67.4%
2013
Ahn และคณะ 2013 สหสถาบัน 31 47 (18-64) BuCyE 32.4 (0.4-96) 3-Yr PFS 64.5%, OS 64.5%
Broussais-Guillaumot สถาบันเดี่ยว 208/66 55 (17-89) ไม่รายงาน 52 35 patients still alive and disease
และคณะ 2013 free at median FU 52 เดือน
Kim และคณะ สหสถาบัน 135/72 52 (15-72) ไม่รายงาน 46 (2.3-136) 5-Yr OS 62%
2013
Jantunen และคณะ สหสถาบัน 44/31 54 (35-72) BEAM 46 4-Yr OS 66%
2013 EBMT
Corradini และคณะ สหสถาบัน 61/14 48 (24-61) BEAM 32 4-Yr OS 92%
2014
Yam และคณะ สถาบันเดี่ยว 48/20 57 (21-72) ไม่ได้รายงาน 23 (7-52) 3-Yr PFS 41%, OS 72%
2016

Fossard และคณะ สหสถาบัน 269/134 52 (19-66) Mostly BEAM 57.6 5-Yr PFS 46.3%, OS 59.2%
2018
Park และคณะ สหสถาบัน 119/36 58 (23-75) Mostly BEAM 34 2-Yr OS 87.8%, Median PFS 57.6
2019 เดือน
Garcia-Sancho และคณะ สหสถาบัน 174/103 54 ไม่ได้รายงาน 65 5-Yr PFS 63%, OS 70%
2022
2. Relapsed/Refractory PTCL
การรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้มีแนวทางการรักษาที่หลากหลาย ไม่มีแนวทางการรักษามาตรฐาน และยังให้ผลลัพธ์ที่ไม่น่า

พอใจ สำหรับผู้ป่วยที่โรคกลับเป็นซ้ำโดยที่ไม่ได้รับการทำ upfront ASCT in first remission รวมถึงผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ
induction chemotherapy หากผู้ป่วยยังอายุน้อย แข็งแรง และสามารถทนต่อการให้ยาเคมีบำบัดขนาดสูงได้ แนะนำให้
รักษาเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะโรคสงบด้วยยาเคมีบำบัดที่ผู้ป่วยไม่เคยได้รับมาก่อน (salvage chemotherapy) และถ้าผู้ป่วย
ตอบสนอง โดยเฉพาะถ้าได้ complete remission แนะนำให้ทำการรักษาต่อด้วยยาเคมีบำบัดขนาดสูงตามด้วย ASCT42,43
ทั้งนี้ salvage chemotherapy ยังไม่มีสูตรมาตรฐาน แต่นิยมใช้เป็น platinum based chemotherapy เช่น ICE, DHAP,
ESHAP หรือ gemcitabine-based regimens ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อ salvage chemotherapy แนะนำให้เปลี่ยน
สู ต รการรั ก ษา และพิ จ ารณาทำ ASCT เฉพาะในกรณีท ี ่ ผู ้ ป ่ว ยตอบสนองต่อ ยาเคมี บ ำบั ด นอกจากนี ้ ม ี ก ารศึ ก ษาแบบ
retrospective study, registry study รวมถึง meta-analysis เปรียบเทียบระหว่างการทำ ASCT และ allo-HCT ในผู้ป่วย
relapsed/refractory PTCL พบว่าผลการรักษาโดยรวมไม่ ต่างกัน โดย ASCT มีอัตราการกลับเป็นซ้ำที่มากกว่า ในขณะที่
alloHCT มีอัตราการเสียชีวิตจากการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดที่สูงกว่า 44,45 อย่างไรก็ดี การศึกษาเหล่านี้เป็นการศึกษาใน
ลักษณะ retrospective study ในขณะที่การศึกษาแบบไปข้างหน้ายังมีค่อนข้างจำกัด
ในกรณีที่ผู้ป่วยกลับเป็นซ้ำภายหลังจากการทำ ASCT หากผู้ป่วยยังอายุน้อย แข็งแรง และไม่มีโรคประจำตัวที่เป็น

ข้อห้ามใดๆ พิจารณาให้รักษาเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะโรคสงบด้วย salvage chemotherapy สูตรที่ผู้ป่วยไม่เคยได้รับมาก่อน
หากผู้ป่วยตอบสนอง พิจารณาทำ allo-HCT มีการศึกษาแบบย้อนหลังทั้งในลักษณะสถาบันเดี่ยว หรือสหสถาบันที่แสดงให้
เห็นว่า allo-HCT สามารถทำให้ผู้ป่วยที่โรคกลับเป็นซ้ำภายหลัง ASCT เข้าสู่ภาวะโรคสงบและหายขาดได้ โดยมีผลแทรกซ้อน
ในอัตราที่ยอมรับได้ ในกรณีผู้ ป่วยโรคกลับเป็นซ้ำที่มีข้อห้ามในการทำ allo-HCT พิจารณารักษาใน clinical trials หากมี
clinical trials รองรับ หรือเปลี่ยนแนวทางการรักษาเป็นมุ่งเน้นการรักษาแบบประคับประคอง
สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดเลย (chemorefractory disease) รวมถึงไม่ตอบสนองต่อ salvage

chemotherapy เป็นกลุ่มที่ไม่ได้ประโยชน์จากการทำ ASCT แนวทางการรักษาของผู้ป่วยกลุ่มนี้ ควรให้เข้า clinical trials
หากมี clinical trial รองรับ อย่างไรก็ดี มีหลักฐานจากข้อมูลการศึกษาย้อนหลังแสดงว่า ผู้ป่วยกลุ่มนี้บางรายอาจได้ประโยชน์
จากการทำ allo-HCT ซึ่งเป็นการพิจารณาเป็นรายไปตามความเหมาะสม 43,45-49 เช่น อายุ performance status ความเร็ว
ของการดำเนินโรค ชนิดของ PTCL รวมทั้งการพบมีผู้บริจาคเซลล์ต้นกำเนิดให้กับผู้ป่วย เป็นต้น ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถ
เข้าถึงการรักษาดังกล่าว ควรให้การรักษาแบบประคับประคอง
สำหรับบทบาทของยารักษาแบบพุ่งเป้าในผู้ป่วยกลุ่มนี้แสดงไว้ในตารางที่ 5 brentuximab vedotin ในปัจจุบัน

ได้รับการ approve สำหรับผู้ป่วย anaplastic large cell lymphoma ที่กลับเป็นซ้ำ แต่สามารถพิจารณานำมาใช้ได้ในผู้ปว่ ย
PTCL ที่มีการแสดงออกของโปรตีน CD30 ได้, ยา pralatrexate, ยาในกลุ่ม histone deacetylase inhibitor (HDACi) เป็น
ต้น โดยส่วนใหญ่เป็นการศึกษาในระยะที่ 2 และมีอัตราการตอบสนองโดยเฉลี่ยอยู่ที่ประมาณร้อยละ 30-35 อย่างไรก็ดี ยา

รักษาพุ่งเป้าแนวใหม่เหล่านี้ยังไม่มีการจดทะเบียน และไม่มีจำหน่ายในประเทศไทย ยกเว้น brentuximab vedotin ซึ่งยังมี
ราคาค่อนข้างสูง และมีการเข้าถึงที่ค่อนข้างจำกัด ดังนั้นจึงพิจารณาการให้ยาในกลุ่มเหล่านี้แก่ผู้ป่วยตามความเหมาะสมของ
ข้อบ่งชี้ และการเข้าถึงยาในผู้ป่วยเฉพาะราย นอกเหนือจากยาพุ่งเป้าแนวใหม่ ยาเคมีบำบั ดดั้งเดิมที่สามารถพิจารณาให้เป็น
การรักษาแบบประคับประคองได้แก่ gemcitabine* เป็นต้น (อย่างไรก็ดียาเคมีบำบัดบางตัว เช่น gemcitabine, oxaliplatin
หรือ navelbine ไม่ได้เป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติในการรักษามะเร็งต่อมน้ำเหลือง จึงควรพิจารณาตามความเหมาะสม)
ตารางที่ 5 งานวิจัยระยะที่ 2 เกี่ยวกับยารักษาแบบพุ่งเป้าสำหรับผู้ป่วย relapsed/refractory PTCL
Pralatrexate** Romidepsin** Belinostat** Brentuximab vedotin

การศึกษา O’Connor และคณะ Coiffier และคณะ O’Conoor และคณะ Pro และคณะ (ALCL)53
(PROPEL)50 (GPI-06-0002)51 (BELIEF)52 Horwitz และคณะ (CD30
NHL)54
ขนาด วิธีการให้ยา และรอบของ 30 mg/m2/week เป็น 14 mg/m2/week เป็นเวลา 3 1000 mg/m2 5 วัน ทุก 3 1.8 mg/kg 1 วัน ทุก 3
การให้ยา เวลา 6 สัปดาห์ เว้น 1 สัปดาห์ เว้น 1 สัปดาห์ สัปดาห์ สัปดาห์
สัปดาห์
จำนวนผู้ป่วย 111 131 129 58 (Pro และคณะ)
35 (Horwitz และคณะ)
จำนวนการรักษาก่อนหน้า 3 (1-13) 2 (1-8) 2 (1-8) 2 (1-6) (Pro และคณะ)
2 (1-9) (Horwitz และคณะ)
ประวัติทำ ASCT มาก่อน 16% 16% 21% 26% (Pro และคณะ)
9% (Horwitz และคณะ)
การตอบสนอง ORR/CR (%)
▪ ทุกชนิด 29/11 33/15 26/11 34/24 (Horwitz และคณะ)
▪ PTCL-NOS 32/ไม่มีรายงาน 29/14 23/ไม่มีรายงาน 33/14 (Horwitz และคณะ)
▪ AITL 8/ไม่มีรายงาน 30/19 46/ไม่มีรายงาน 54/38 (Horwitz และคณะ)
▪ ALCL 35/ไม่มีรายงาน 24/19 15/ไม่มีรายงาน 86/57 (Pro และคณะ)
▪ Others 38/ไม่มีรายงาน 0 0 ไม่มีรายงาน
ระยะเวลา PFS (เดือน) 3.5 4 1.9 ALCL 13.3 เดือน
PTCL-NOS 1.6 เดือน
AITL 6.7 เดือน
ระยะเวลา OS (เดือน) 14.5 18 (ผู้ป่วยที่ตอบสนอง 7.6 ALCL Not reached
สมบูรณ์) PTCL-Nos, AITL ไม่มีรายงาน
สรุปแนวทางการรักษาผู้ป่วย PTLC นอกเหนือจาก ALCL, ALK-1 positive
ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาเพื่อชักนำเข้าสู่ภาวะโรคสงบในเบื้องต้นด้วยเคมีบำบัดสูตร CHOP (IA), CHOEP (IB) หรือ

Bv*-CHP (IIC) โดยผู้ป่วยที่อยู่ในระยะ I-II (low/low-intermediate risk) ควรได้รับยา 4-6 cycles ในรายที่ก้อนมีขนาดใหญ่
เกินกว่า 10 เซนติเมตร ควรได้รับการฉายรังสีรักษาที่รอยโรคในขนาด 30-40 Gy ร่วมด้วย หลังการรักษาครบแล้วประเมิน
ผลการรักษา หากเข้าสู่ภาวะโรคสงบ (CR) สามารถยุติการรักษา แล้วติดตามผู้ป่วยทุก 3-6 เดือนไปเป็นเวลา 5 ปีหลังจากนั้น
ติดตามปีละครั้ง ทั้งนี้หลักฐานประโยชน์ของการให้ Bv ร่วมกับยาเคมีบำบัดในผู้ป่วยระยะแรกไม่ชัดเจนเท่ากับในผู้ป่วยระยะ
ลุกลาม (ระยะที่ III หรือ IV)
ส่วนผู้ป่วยที่อยู่ในระยะ II ที่มีดัชนีความเสี่ยงสูง (high/high-intermediate risk) หรือระยะ III-IV ควรได้รับเคมี

บำบัด 6 cycles ร่วมกับการฉายรังสีเฉพาะที่ในรายที่มีก้ อนหรือต่อมน้ำเหลืองขนาดใหญ่ สำหรับผู้ป่วยในกลุ่มความเสี่ยงสูง
พิจารณาตรวจ CD30 หากมีการแสดงออกของโปรตีน CD30 โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วย ALK-1 negative ALCL พิจารณาให้การ
รักษาด้วย Brentuximab ร่วมกับยาเคมีบำบัดสูตร CHP (Bv-CHP)(IB) ในรายที่ได้ CR อาจพิจารณาให้ HDT/ASCT เป็น
consolidation (IB) อย่างไรก็ดี ในสถานที่ที่สามารถตรวจ DUSP22 rearrangement ได้ อาจพิจารณาส่งตรวจเพื่อยืนยันว่า
ผู้ป่วยเป็น ALK-1 negative ALCL เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่ได้ประโยชน์จากการทำ upfront ASCT
สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคกลับเป็นซ้ำ (relapse) หรือผู้ป่วยที่ยังมีรอยโรคหลงเหลือหลังการรักษา (refractory) พิจารณา

ให้ salvage chemotherapy ซึ ่ ง อาจจะเป็ น ESHAP, ICE, DHAP หรื อ gemcitabine-based chemotherapy หาก
ตอบสนองดีได้ CR หรือ PR พิจารณาให้ HDT/ASCT (IA) หากตอบสนองไม่ดี รวมถึงมีข้อห้ามในการทำ HDT/ASCT หรือกลับ
เป็นซ้ำภายหลัง HDT/ASCT พิจารณาให้การรักษาประคับประคองโดยยาเคมีบำบัดแบบตัวเดียว หรือฉายรังสีเฉพาะที่ตาม
ความเหมาะสม (IIA) สำหรับการทำ allo-HCT อาจพิจารณาในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงมาก เช่น HSGDTL เป็นต้น โดย
พิจารณาเป็นรายๆ ตามความเหมาะสม (IIB)
การรักษา Anaplastic large cell lymphoma (ALCL), ALK positive
เนื่องจาก ALCL, ALK+ มีการพยากรณ์โรคที่ดีมาก แตกต่างจาก PTCL ชนิดอื่น แนวทางการรักษาจึงแตกต่างไป

จาก PTCL ชนิดอื่นๆ ผู้ป่วยที่อยู่ในระยะที่ I หรือ II โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีดัชนีความเสี่ยงต่ำ พิจารณาให้การรักษาด้วยยาเคมี
บำบัด CHOP (IA), CHOEP (IA) หรือ Bv*-CHP (IA) 3-4 cycles ตามด้วยการฉายรังสีรักษาที่ตำแหน่งรอยโรค 30-40 Gy
หรือพิจารณาให้ยาเคมีบำบัด 6 cycles ตามความเหมาะสม ทั้งนี้หลักฐานประโยชน์ของการให้ Bv ร่วมกับยาเคมีบำบัดใน
ผู้ป่วยระยะแรกไม่ชัดเจนเท่ากับในผู้ป่วยระยะลุกลาม (ระยะที่ III หรือ IV)
สำหรับผู้ป่วยระยะที่ III-IV ที่มีความเสี่ยงสูง แนะนำการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด สูตร CHOP (IA), CHOEP (IA) หรือ
Bv*-CHP (IA) ในกรณีที่ผู้ป่วยได้ complete remission ไม่จำเป็นต้องให้การรักษาต่อด้วย HDT/ASCT สามารถยุติการรักษา
แล้วติดตามผู้ป่วยอย่างเดียวได้ (IIA) สำหรับผู้ป่วยที่ก้อนมีขนาดใหญ่เกินกว่า 10 เซนติเมตร อาจพิจารณาได้รับการฉายรังสี
รักษาที่รอยโรคในขนาด 30-40 Cy ร่วมด้วย (IIA) ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือเกิดโรคกลับเป็นซ้ำ พิจารณา
ให้การรักษาด้วยเคมีบำบัดสูตร second-line แล้วตามด้วย HDT/ASCT เช่นเดียวกับมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดอื่น (IA) หาก
ตอบสนองต่อการรักษาไม่ดี รวมถึงมีข้อห้ามในการทำ HDT/ASCT รวมถึงการกลับเป็นซ้ำภายหลัง HDT/ASCT พิจารณาให้
การรักษาประคับประคองโดยยาเคมีบำบัดแบบตัวเดียว หรือฉายรังสีเฉพาะที่ตามความเหมาะสม (IIB)
สรุปแนวทางการรักษา PTCL แสดงไว้ในแผนภูมิที่ 1 และ 2

แผนภูมิที่ 1 แนวทางการรักษามะเร็งต่อมน้ำเหลือง PTCL แรกวินิจฉัย

แผนภูมิที่ 2 แนวทางการรักษามะเร็งต่อมน้ำเหลือง PTCL ที่กลับเป็นซ้ำ หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา

1. Yoon SE, Song Y, Kim SJ, et al. Comprehensive analysis of peripheral T-cell and natural killer/T-
cell lymphoma in Asian patients: A multinational, multicenter, prospective registry study in Asia.
Lancet Reg Health West Pac. May 2021;10:100126. doi:10.1016/j.lanwpc.2021.100126
2. Vose J, Armitage J, Weisenburger D, International TCLP. International peripheral T-cell and natural
killer/T-cell lymphoma study: pathology findings and clinical outcomes. J Clin Oncol. Sep 1
2008;26(25):4124-30. doi:10.1200/JCO.2008.16.4558
3. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and
Lymphoid Tissues. Revised 4th Edition ed. vol 2. WHO Classification of Tumours, Revised 4th
Edition. WHO; 2017:1300.
4. Rodriguez M, Alonso-Alonso R, Tomas-Roca L, et al. Peripheral T-cell lymphoma: molecular
profiling recognizes subclasses and identifies prognostic markers. Blood Adv. Dec 28
2021;5(24):5588-5598. doi:10.1182/bloodadvances.2021005171
5. Vega F, Medeiros LJ. A suggested immunohistochemical algorithm for the classification of T-cell
lymphomas involving lymph nodes. Hum Pathol. Aug 2020;102:104-116.
doi:10.1016/j.humpath.2020.05.006
6. Amador C, Greiner TC, Heavican TB, et al. Reproducing the molecular subclassification of
peripheral T-cell lymphoma-NOS by immunohistochemistry. Blood. Dec 12 2019;134(24):2159-
2170. doi:10.1182/blood.2019000779
7. Iqbal J, Wright G, Wang C, et al. Gene expression signatures delineate biological and prognostic
subgroups in peripheral T-cell lymphoma. Blood. May 8 2014;123(19):2915-23. doi:10.1182/blood-
2013-11-536359
8. Gisselbrecht C, Gaulard P, Lepage E, et al. Prognostic significance of T-cell phenotype in
aggressive non-Hodgkin's lymphomas. Groupe d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte (GELA).
Blood. Jul 1 1998;92(1):76-82.
9. Savage KJ, Chhanabhai M, Gascoyne RD, Connors JM. Characterization of peripheral T-cell
lymphomas in a single North American institution by the WHO classification. Ann Oncol. Oct
2004;15(10):1467-75. doi:10.1093/annonc/mdh392
10. Ellin F, Landstrom J, Jerkeman M, Relander T. Real-world data on prognostic factors and
treatment in peripheral T-cell lymphomas: a study from the Swedish Lymphoma Registry. Blood.
Sep 4 2014;124(10):1570-7. doi:10.1182/blood-2014-04-573089
11. Gascoyne RD, Aoun P, Wu D, et al. Prognostic significance of anaplastic lymphoma kinase (ALK)
protein expression in adults with anaplastic large cell lymphoma. Blood. Jun 1 1999;93(11):3913-
21.
12. Pedersen MB, Hamilton-Dutoit SJ, Bendix K, et al. DUSP22 and TP63 rearrangements predict
outcome of ALK-negative anaplastic large cell lymphoma: a Danish cohort study. Blood. Jul 27
2017;130(4):554-557. doi:10.1182/blood-2016-12-755496

13. Gutierrez-Garcia G, Garcia-Herrera A, Cardesa T, et al. Comparison of four prognostic scores in
peripheral T-cell lymphoma. Ann Oncol. Feb 2011;22(2):397-404. doi:10.1093/annonc/mdq359
14. Ellin F, Maurer MJ, Srour L, et al. Comparison of the NCCN-IPI, the IPI and PIT scores as prognostic
tools in peripheral T-cell lymphomas. Br J Haematol. Aug 2019;186(3):e24-e27.
doi:10.1111/bjh.15859
15. Gallamini A, Stelitano C, Calvi R, et al. Peripheral T-cell lymphoma unspecified (PTCL-U): a new
prognostic model from a retrospective multicentric clinical study. Blood. Apr 1 2004;103(7):2474-
9. doi:10.1182/blood-2003-09-3080
16. Schmitz N, Trumper L, Ziepert M, et al. Treatment and prognosis of mature T-cell and NK-cell
lymphoma: an analysis of patients with T-cell lymphoma treated in studies of the German High-
Grade Non-Hodgkin Lymphoma Study Group. Blood. Nov 4 2010;116(18):3418-25.
doi:10.1182/blood-2010-02-270785
17. Maeda Y, Nishimori H, Yoshida I, et al. Dose-adjusted EPOCH chemotherapy for untreated
peripheral T-cell lymphomas: a multicenter phase II trial of West-JHOG PTCL0707.
Haematologica. Dec 2017;102(12):2097-2103. doi:10.3324/haematol.2017.167742
18. Dunleavy K, Pittaluga S, Shovlin M, et al. Phase II trial of dose-adjusted EPOCH in untreated
systemic anaplastic large cell lymphoma. Haematologica. Jan 2016;101(1):e27-9.
doi:10.3324/haematol.2015.131151
19. Sethi T, Gerstein R, Schiffer M, Amin K, Agarwal S, Foss FM. EPOCH Is a Safe and Effective
Treatment Option for Aggressive T-Cell Lymphomas. Blood. 2021/11/23/ 2021;138:4547.
doi:https://doi.org/10.1182/blood-2021-151238
20. Carson KR, Horwitz SM, Pinter-Brown LC, et al. A prospective cohort study of patients with
peripheral T-cell lymphoma in the United States. Cancer. Apr 1 2017;123(7):1174-1183.
doi:10.1002/cncr.30416
21. Horwitz S, O'Connor OA, Pro B, et al. Brentuximab vedotin with chemotherapy for CD30-positive
peripheral T-cell lymphoma (ECHELON-2): a global, double-blind, randomised, phase 3 trial.
Lancet. Jan 19 2019;393(10168):229-240. doi:10.1016/S0140-6736(18)32984-2
22. Horwitz S, O'Connor OA, Pro B, et al. The ECHELON-2 Trial: 5-year results of a randomized, phase
III study of brentuximab vedotin with chemotherapy for CD30-positive peripheral T-cell
lymphoma. Ann Oncol. Mar 2022;33(3):288-298. doi:10.1016/j.annonc.2021.12.002
23. Advani RH, Horwitz SM, Iyer SP, et al. Response to A+CHP by CD30 expression in the ECHELON-2
trial. Journal of Clinical Oncology. 2019/05/20 2019;37(15_suppl):7538-7538.
doi:10.1200/JCO.2019.37.15_suppl.7538
24. Escalon MP, Liu NS, Yang Y, et al. Prognostic factors and treatment of patients with T-cell non-
Hodgkin lymphoma: the M. D. Anderson Cancer Center experience. Cancer. May 15
2005;103(10):2091-8. doi:10.1002/cncr.20999

25. Simon A, Peoch M Fau - Casassus P, Casassus P Fau - Deconinck E, et al. Upfront VIP-reinforced-
ABVD (VIP-rABVD) is not superior to CHOP/21 in newly diagnosed peripheral T cell lymphoma.
Results of the randomized phase III trial GOELAMS-LTP95. (1365-2141 (Electronic))
26. Avilés A, Castañeda C Fau - Neri N, Neri N Fau - Cleto S, et al. Results of a phase III clinical trial:
CHOP versus CMED in peripheral T-cell lymphoma unspecified. (1357-0560 (Print))
27. Nickelsen M, Ziepert M Fau - Zeynalova S, Zeynalova S Fau - Glass B, et al. High-dose CHOP plus
etoposide (MegaCHOEP) in T-cell lymphoma: a comparative analysis of patients treated within
trials of the German High-Grade Non-Hodgkin Lymphoma Study Group (DSHNHL). (1569-8041
(Electronic))
28. Kharfan-Dabaja MA, Kumar A, Ayala E, et al. Clinical Practice Recommendations on Indication and
Timing of Hematopoietic Cell Transplantation in Mature T Cell and NK/T Cell Lymphomas: An
International Collaborative Effort on Behalf of the Guidelines Committee of the American Society
for Blood and Marrow Transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. Nov 2017;23(11):1826-
1838. doi:10.1016/j.bbmt.2017.07.027
29. Hapgood G, Ben-Neriah S, Mottok A, et al. Identification of high-risk DUSP22-rearranged ALK-
negative anaplastic large cell lymphoma. Br J Haematol. Aug 2019;186(3):e28-e31.
doi:10.1111/bjh.15860
30. Pedersen MB, Relander T, Lauritzsen GF, et al. The Impact of Upfront Autologous Transplant on
the Survival of Adult Patients with ALCL and PTCL-NOS According to Their ALK, DUSP22 and TP63
Gene Rearrangement Status - a Joined Nordic Lymphoma Group and Mayo Clinic Analysis. Blood.
2017;130(Supplement 1):822-822. doi:10.1182/blood.V130.Suppl_1.822.822
31. Chen Z, Huang H, Li X, et al. Chemotherapy Plus Radiotherapy Versus Chemotherapy Alone for
Patients With Peripheral T-Cell Lymphoma, Not Otherwise Specified. Front Oncol.
2021;11:607145. doi:10.3389/fonc.2021.607145
32. Briski R, Feldman AL, Bailey NG, et al. Survival in patients with limited-stage peripheral T-cell
lymphomas. Leuk Lymphoma. Jun 2015;56(6):1665-70. doi:10.3109/10428194.2014.963078
33. Schmitz N, Truemper L, Bouabdallah K, et al. A randomized phase 3 trial of autologous vs
allogeneic transplantation as part of first-line therapy in poor-risk peripheral T-NHL. Blood.
2021;137(19):2646-2656. doi:10.1182/blood.2020008825
34. Loirat M, Chevallier P, Leux C, et al. Upfront allogeneic stem-cell transplantation for patients with
nonlocalized untreated peripheral T-cell lymphoma: an intention-to-treat analysis from a single
center. Ann Oncol. Feb 2015;26(2):386-92. doi:10.1093/annonc/mdu515
35. Lin EC, Liao JB, Fang YH, Hong CH. The pathophysiology and current treatments for the
subcutaneous panniculitis-like T cell lymphoma: An updated review. Asia Pac J Clin Oncol. May 4
2022;doi:10.1111/ajco.13787
36. Alsomali DY, Bakshi N, Kharfan-Dabaja M, El Fakih R, Aljurf M. Diagnosis and treatment of
subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: A systematic literature review. Hematol Oncol
Stem Cell Ther. May 12 2021;doi:10.1016/j.hemonc.2021.04.001
37. d'Amore F, Relander T, Lauritzsen GF, et al. Up-front autologous stem-cell transplantation in
peripheral T-cell lymphoma: NLG-T-01. J Clin Oncol. Sep 1 2012;30(25):3093-9.
doi:10.1200/JCO.2011.40.2719
38. Gisselbrecht C, Lepage E, Molina T, et al. Shortened first-line high-dose chemotherapy for patients
with poor-prognosis aggressive lymphoma. J Clin Oncol. May 15 2002;20(10):2472-9.
doi:10.1200/JCO.2002.02.125
39. Reimer P, Schertlin T, Rudiger T, et al. Myeloablative radiochemotherapy followed by autologous
peripheral blood stem cell transplantation as first-line therapy in peripheral T-cell lymphomas:
first results of a prospective multicenter study. Hematol J. 2004;5(4):304-11.
doi:10.1038/sj.thj.6200359
40. Mercadal S, Briones J, Xicoy B, et al. Intensive chemotherapy (high-dose CHOP/ESHAP regimen)
followed by autologous stem-cell transplantation in previously untreated patients with peripheral
T-cell lymphoma. Ann Oncol. May 2008;19(5):958-63. doi:10.1093/annonc/mdn022
41. Reimer P, Rüdiger T Fau - Geissinger E, Geissinger E Fau - Weissinger F, et al. Autologous stem-cell
transplantation as first-line therapy in peripheral T-cell lymphomas: results of a prospective
multicenter study. (1527-7755 (Electronic))
42. Song KW, Mollee P, Keating A, Crump M. Autologous stem cell transplant for relapsed and
refractory peripheral T-cell lymphoma: variable outcome according to pathological subtype. Br J
Haematol. Mar 2003;120(6):978-85. doi:10.1046/j.1365-2141.2003.04203.x
43. Beitinjaneh A, Saliba RM, Medeiros LJ, et al. Comparison of survival in patients with T cell
lymphoma after autologous and allogeneic stem cell transplantation as a frontline strategy or in
relapsed disease. Biol Blood Marrow Transplant. May 2015;21(5):855-9.
doi:10.1016/j.bbmt.2015.01.013
44. Du J, Yu D, Han X, Zhu L, Huang Z. Comparison of Allogeneic Stem Cell Transplant and
Autologous Stem Cell Transplant in Refractory or Relapsed Peripheral T-Cell Lymphoma: A
Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. May 3 2021;4(5):e219807.
doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.9807
45. Huang H, Wang Q, Jin Z, et al. A Comparison Study Between Allogeneic and Autologous
Hematopoietic Stem Cell Transplant for High-Risk Peripheral T-Cell Lymphomas (PTCL). Blood.
2016;128(22):5845-5845. doi:10.1182/blood.V128.22.5845.5845
46. Kameda K, Kako S, Kim SW, et al. Autologous or allogeneic hematopoietic cell transplantation for
relapsed or refractory PTCL-NOS or AITL. Leukemia. May 2022;36(5):1361-1370.
doi:10.1038/s41375-022-01545-w
47. Mamez AC, Dupont A, Blaise D, et al. Allogeneic stem cell transplantation for peripheral T cell
lymphomas: a retrospective study in 285 patients from the Societe Francophone de Greffe de
Moelle et de Therapie Cellulaire (SFGM-TC). J Hematol Oncol. May 19 2020;13(1):56.
doi:10.1186/s13045-020-00892-4

48. Huang H, Jiang Y, Wang Q, et al. Outcome of Allogeneic and Autologous Hematopoietic Cell
Transplantation for High-Risk Peripheral T Cell Lymphomas: A Retrospective Analysis From a
Chinese Center. Biol Blood Marrow Transplant. Aug 2017;23(8):1393-1397.
doi:10.1016/j.bbmt.2017.04.021
49. Jacobsen ED, Kim HT, Ho VT, et al. A large single-center experience with allogeneic stem-cell
transplantation for peripheral T-cell non-Hodgkin lymphoma and advanced mycosis
fungoides/Sezary syndrome. Ann Oncol. Jul 2011;22(7):1608-1613. doi:10.1093/annonc/mdq698
50. O'Connor OA, Pro B, Pinter-Brown L, et al. Pralatrexate in patients with relapsed or refractory
peripheral T-cell lymphoma: results from the pivotal PROPEL study. J Clin Oncol. Mar 20
2011;29(9):1182-9. doi:10.1200/JCO.2010.29.9024
51. Coiffier B, Pro B, Prince HM, et al. Results from a pivotal, open-label, phase II study of romidepsin
in relapsed or refractory peripheral T-cell lymphoma after prior systemic therapy. J Clin Oncol.
Feb 20 2012;30(6):631-6. doi:10.1200/JCO.2011.37.4223
52. O'Connor OA, Horwitz S, Masszi T, et al. Belinostat in Patients With Relapsed or Refractory
Peripheral T-Cell Lymphoma: Results of the Pivotal Phase II BELIEF (CLN-19) Study. J Clin Oncol.
Aug 10 2015;33(23):2492-9. doi:10.1200/JCO.2014.59.2782
53. Pro B, Advani R, Brice P, et al. Brentuximab vedotin (SGN-35) in patients with relapsed or
refractory systemic anaplastic large-cell lymphoma: results of a phase II study. J Clin Oncol. Jun
20 2012;30(18):2190-6. doi:10.1200/JCO.2011.38.0402
54. Horwitz SM, Advani RH, Bartlett NL, et al. Objective responses in relapsed T-cell lymphomas with
single-agent brentuximab vedotin. Blood. May 15 2014;123(20):3095-100. doi:10.1182/blood-2013-
12-542142

แนวทางการรักษา Extranodal NK/T-cell Lymphoma, Nasal Type
Extranodal NK/T-cell lymphoma (ENKTL), nasal type ถ ู ก จ ั ด โ ด ย WHO classification of lymphoid

neoplasms 2016 revision ให้อยู่ในกลุ่ม mature T and natural killer (NK) neoplasms เมื่อแรกวินิจฉัย ร้อยละ 70-80
ของผู้ป่วยจะอยู่ใน stage I, II โดยพบรอยโรคในบริเวณโพรงจมูก และ upper aerodigestive tract ได้แก่ nasopharynx,
paranasal sinus, tonsils, hypopharynx และ larynx ผู้ป่วยส่วนน้อยจะมีการแพร่กระจายออกนอกโพรงจมูก (extranasal
involvement) ตั้งแต่แรก โดยตำแหน่งที่พบได้บ่อย คือ ผิวหนัง อัณฑะและทางเดินอาหาร Pathogenesis ของโรค ENKTL
มีความสัมพันธ์ใกล้ชิดกับ Epstein Barr virus (EBV) infection ระดับ EBV DNA ในเลือดจึงเป็นปัจจัยการพยากรณ์โ รคที่
สำคัญ (ตารางที่ ) รวมทั้งสามารถใช้ติดตามผลการรักษาโรคได้ด้วย
บทบาทของ radiotherapy มีความสำคัญมากในการรักษาผู้ป่วย ENKTL, nasal type โดยเฉพาะในผู้ป่วยระยะ
เริ่มต้น (stage IE)1-4 หลักการรักษาผู้ป่วย ENKTL, nasal type ที่สำคัญคือ การให้ combination chemoradiotherapy
(CMT) เนื่องจากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า CMT ให้ผลการรักษาดีกว่า chemotherapy อย่างเดียว1-4
ผู้ป่วย ENKTL, nasal type stage IE ที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงเลยตามตารางที่ ถือว่าเป็นผู้ป่วยที่มีพยากรณ์โรคดีมาก 1-3
สามารถให้การรักษาโดยการให้รังสีรักษาเฉพาะที่เพียงอย่างเดียวโดยขนาดของรังสีรักษาที่ให้ไม่ควรน้อยกว่า 54 Gy 1-5
ผู้ป่วย ENKTL, nasal type stage IE ที่มปี ัจจัยเสี่ยงอย่างน้อย 1 ข้อตามตารางที่ 1-3 หรือ stage IIE with cervical
lymphadenopathy ร่วมกับมีสภาวะร่างกายแข็งแรง ไม่มี significant co-morbidity แนะนำให้การรักษาด้วย combined
modality therapy โดยให้รังสีรักษาร่วมกับเคมีบำบัดซึ่งไม่ใช่ CHOP เนื่องจากพบว่าเซลล์มะเร็งของ ENKTL, nasal type
มี ก ารแสดงออกของ P-glycoprotein สู ง ทำให้ เ กิ ด มี multidrug resistance มั ก ไม่ ต อบสนองต่ อ การรั ก ษาด้ ว ย
anthracycline based regimen (เช่ น CHOP หรื อ CHOEP เป็ น ต้ น )6,7 จากการศึ ก ษาที ่ ผ ่ า นมา พบว่ า ผู ้ ป ่ ว ยที ่ ไ ด้ รั บ
combination chemotherapy ที่ประกอบด้วย L-asparaginase มักมีการตอบสนองต่อการรักษาที่ดี สำหรับตัวอย่างสูตร
การรักษาที่แนะนำได้แสดงไว้ในตารางที่ โดยสามารถเลือกใช้เป็น concurrent chemoradiation คือการใช้รังสีรักษาไป
พร้อมกับเคมีบำบัด หรือเลือกใช้เป็น sequential chemoradiation คือการใช้รังสีรักษาและเคมีบำบัดต่อกัน
สำหรับผู้ป่วย ENKTL, nasal type ที่มี systemic involvement หรือ extranasal manifestation ที่แข็งแรงดี ไม่
มี significant co-morbidity แนะนำให้การรักษาด้วย combination chemotherapy ซึ่งประกอบด้วย L-asparaginase
เป็นส่วนประกอบตามตารางที่ 3 และอาจพิจารณาให้รังสีรักษาร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้แล้วแต่ความเหมาะสม
หลังให้การรักษาระยะแรกเสร็จสิ้นแล้ว แนะนำให้ทำการประเมินผลการรักษาโดยการทำ CT scan หรือ MRI หรือ
PET-CT scan ที่รอยโรคร่วมกับการทำ endoscopy และตัดชิ้นเนื้อตรวจซ้ำ ผู้ป่วย stage IE ที่ได้ CR ไม่จำเป็นต้องได้รับการ
รักษาใด ๆ เพิ่มเติม ส่วนผู้ป่วยที่ได้ผลการรักษาน้อยกว่า CR ควรได้รับการพิจารณาทำ allogeneic stem cell transplant
หากมีผู้ให้ไขกระดูกที่เข้ากันได้ และสภาพร่างกายพร้อม หรือหากไม่มีผู้ให้ไขกระดูกที่เหมาะสมให้พิจารณาทำ high-dose
chemotherapy ตามด้วย autologous stem cell transplant กรณีส ภาพร่างกายไม่ เหมาะสม พิจ ารณาให้การรั ก ษา
ประคั บ ประคองแทน สำหรั บ ผู ้ ป่ ว ย stage IIE-IVE เมื ่ อ ประเมิ น ผลการรั ก ษาแล้ ว ได้ CR ควรพิ จ ารณาทำ high-dose
chemotherapy และตามด้วย autologous stem cell transplant (8-12)
กรณีที่โรคกลับเป็นซ้ำหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา พิจารณาให้ chemotherapy ที่ผู้ป่วยไม่เคยรับมาก่อนดัง
ตารางที่ หรือ การรักษาด้วยยากลุ่ม immune checkpoint inhibitor หรือ ให้การรักษาแบบประคับประคองตามความ
เหมาะสม ในกรณีที่ผู้ป่วยได้ CR/PR แนะนำให้พิจารณาทำ myeloablative allogeneic stem cell transplant (12-16)
Thai Lymphoma Guideline 2022 Extranodal NK/T-cell Lymphoma 1

สรุปแนวทางการรักษาผู้ป่วย ENKTL, nasal type
1. ผู้ป่วย stage IE without risk factor
• RT alone (50-54 Gy)(IIA)1
2. ผู้ป่วย stage IE with at least 1 risk factor or stage II with cervical LN involvement
• ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 70 ปี และมี preserve organ function สามารถทำการรักษาด้วยวิธี concurrent
chemoradiation หรือ sequential chemoradiation
o ในกรณีของ concurrent chemoradiation สามารถใช้เป็น chemotherapy or weekly
cisplatinum
▪ Concurrent 2/3 DeVIC x 3 cycles + RT (50 Gy)(IIA) 17,18
▪ Concurrent cisplatinum + RT (40 Gy) followed by VIPD x 3 cycles (IIA)19
▪ Concurrent cisplatinum + RT (36-44 Gy) followed by VIDL x 2 cycles (IIA)20
▪ Concurrent cisplatinum + IMRT (56 Gy) followed by GDP x 3 cycles (IIA)21
▪ Concurrent cisplatinum and L-asparaginase + RT (36-44 Gy) followed by
MIDLE x 2 cycles (IIC)22
▪ Concurrent DEP x 2 cycles + RT (50.4 Gy) followed by DVIP x 2 cycles (IIC)23
▪ Concurrent modified ESHAP x 2 cycles + RT (40 Gy) followed by modified
ESHAP x 2 cycles (IIC)24
o ในกรณีของ sequential chemoradiation
▪ Sequential LVP x 2 cycles + RT (56 Gy)+ LVP x 4 cycles (IIA)25,26
▪ Sequential GELOX x 2 cycles + RT (56 Gy) + GELOX x 4 cycles (IIA)27
▪ Sequential SMILE x 2-3 cycles + RT (50 Gy) + SMILE x 3-4 cycles total 6
cycles (IIB) 28
▪ Sequential RT (50-54 Gy) + AspaMetDex x 4 cycles (VB)
▪ Sequential IMRT (50-56 Gy) + GDP x 4 cycles (IIB) 29
▪ Sequential LVDP x 2 cycles + RT (56 Gy) with cisplatin x 2 cycles + LVDP x 2
cycles (IIB)30
o ในกรณีที่ผู้ป่วยตอบสนองได้ partial remission ให้พิจารณาทำ biopsy ตำแหน่งที่เหลือ ถ้ายังพบ
ลักษณะของ lymphoma involvement จากตำแหน่งที่ส่งตรวจ ให้พิจารณารักษาผู้ป่วยในลักษณะ
relapse/refractory case ตามหัวข้อที่ 4 (IIB)
• ผู้ป่วยอายุมากกว่า 70 ปี หรือมีโรคประจำตัวที่ไม่พร้อมต่อการได้รับยาเคมีบำบัดขนาดสูง
o RT alone (50-54 Gy)(IIA)
3. ผุ้ป่วย stage IIE-IVE และ ENKTL, extranasal type (stage IE-IVE)

• Combination chemotherapy (AspaMetDex (IIA)31, SMILE (IB)32, GDP (IIB)29, GELOX (IIA)27  RT

• พิจารณาทำ RT ในกรณีที่มี bulky disease เมื่อแรกวินิจฉัย หรือการตอบสนองหลังจากการรักษาด้วยยาเคมี
บำบัดได้เพียง partial remission ร่วมกับอยู่ในตำแหน่งที่สามารถทำ RT ได้ (IIA)
• พิจารณาทำ high-dose chemotherapy ตามด้วย autologous stem cell transplant ทันทีหลังจากที่ผู้ป่วย
ได้ complete remission (IIA)
• ในกรณีที่ผู้ป่วยตอบสนองได้ partial remission ให้พิจารณาทำ biopsy ตำแหน่งที่เหลือ ถ้ายังพบมี
lymphoma involvement ให้พิจารณารักษาในลักษณะ relapse/refractory case ตามหัวข้อที่ 4 (IIB)
4. Relapse/refractory patients
• Combination chemotherapy (SMILE, AspaMetDex, GDP, GELOX, IMEP plus L-asp34 โดยพิจารณาใช้
ยาที่ผู้ป่วยไม่เคยได้รับมาก่อน (IIA)
• Immune checkpoint inhibitors เช่น pembrolizumab (IIC), nivolumab (IIC)
• ในกรณีผู้ป่วยที่มี matched sibling donor ร่วมกับมีความเสี่ยงต่ำในการทำ allogeneic stem cell
transplantation แนะนำทำ myeloablative allogeneic stem cell transplantation ทันทีหลังจากที่ผู้ป่วย
ได้ complete or partial remission จากยาเคมีบำบัด (IIB)
• ในกรณีผู้ป่วยไม่มี matched sibling donor หรือมีความเสี่ยงสูงจากการทำ allogeneic stem cell
transplantation สามารถพิจารณาการใช้ high-dose chemotherapy ตามด้วย autologous stem cell
transplantation ทันทีหลังจากที่ผู้ป่วยได้ complete or partial remission จากยาเคมีบำบัด (IIB)
Newly diagnosed ENKTL, nasal type
Localized ENKTL, nasal type Advanced ENKTL, nasal type
Stage IE , no high risk Stage IE with high risk factor or stage II Fit for Unfir for
factor with cervical LN involvement chemotherapy chemotherapy
Radiation Fit for Unfit for

Combination
chemotherapy chemotherapy L-asp alone
chemotherapy
Concurrent HDT/ASCT after patient Reduced dose

Radiation
chemoradiation got CR/PR combination
chemotherapy
Sequential
chemoradiation
ตารางที่ 1 Risk factors ในผู้ป่วย extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type stage IE1-3
Risk factor
Age ≥60 years
Presence of B symptoms
ECOG ≥2

Regional node involvement
Elevated serum LDH,
Primary tumor invasion* (PTI)
Histological evidence of high Ki-67 staining
Serum EBV DNA 6.1 x 107/copies/Ml
* Primary tumor invasion (PTI) was defined as the presence of primary disease that extended into
neighboring structures or organs (eg, primary tumor in the nasal cavity with extension of the paranasal
sinuses and/or nasopharynx) or the involvement of multiple, contiguous primary sites (eg, primary tumor
involving the nasopharynx and oropharynx; primary tumor involving the nasal cavity, nasopharynx, and
oropharynx), regardless of the stage or primary site.
ตารางที่ 2 Recommended combination chemotherapy and radiotherapy for high-risk extranodal NK/T cell
lymphoma, nasal type stage IE*
Concurrent Dexamethasone: 40 mg IV, days 1-3 81% (77%) 5-y OS 70% Gr 3/4 neutropenia 93%
2/3DeVIC x Etoposide: 67 mg/m2 IV, days 1-3 5-y PFS 63% Gr 3 radiation-related
3 cycles + Ifosfamide: 1000 mg/m2 IV, days 1-3 mucositis 30%
RT (50 Gy) Carboplatin: 200 mg/m2 IV, day 1
(n = 27) (17, 18) GCSF
Concurrent Etoposide: 75 mg/m2 IV, days 1-3 81% (63%) 2-y PFS 64% Gr 3/4 leucopenia 85%
DEP x 2 + RT Dexamethasone: 20 mg IV, days 1-3 2-y OS 73%
(50.4 Gy) Cisplatin: 75 mg/m2 IV, days 1 5-y PFS 60%
followed by GCSF 5-y OS 66%
DVIP x 2
cycles
(n = 33) (23)
Concurrent Level 1 92% (92%) 2-yr OS 72% One patient died of
modified Etoposide: 75 mg/m2/d IV, days 1–3 2-yr FFP 90% pulmonary embolism
ESHAP x 2 + Cisplatin 20 mg/m2/d, IV days 1–5
RT (40 Gy) + Ara-C 1 g/m2/d, IV days 1-2
consolidation Dexamethasone 40 mg/day, IV days
modified 1–4
ESHAP x 2 GCSF
(n=13) (24) *Dose reduction if patient develop
grade IV toxicities
Concurrent Etoposide: 100 mg/m2 IV, days 1-3 83% (80%). 3-y OS 86% Two patients died of
cisplatinum Ifosfamide: 1200 mg/m2 IV, days 1-3 3-y PFS 85% infections
+ RT (40 Gy) Cisplatin: 33 mg/m2 IV, days 1-3 Local relapse
followed by Dexamethasone: 40 mg IV or orally, 6.6%
days 1-4

VIPD x 3 GCSF Systemic
cycles relapse
(n = 30) (19) 6.6%
Concurrent Etoposide: 100 mg/m2 IV, days 1-3 90% (87%) 5-yr OS 60% Gr 3/4 leucopenia 85%
cisplatinum x Ifosfamide: 1200 mg/m2 IV, days 1-3 5-yr PFS 73%
4 weeks + RT Dexamethasone: 40 mg IV or orally,
(36-44 Gy) days 1-3
followed by L-asparaginase: 4,000 unit/m2 IM
VIDL x 2 every other day from days 8 to 20
cycles (20) GCSF
Concurrent Cisplatin 30 mg/m2 weekly x 3-5 91% (80%) 3-yr OS 87.5% Gr 3/4 leucopenia 6.3%
cisplatinum weeks 3-yr PFS 84.4%
weekly x 3-5
+ IMRT (56 Gemcitabine 1000 mg/m2 IV on days
Gy) followed 1 and 8
by GDP x 3 Dexamethasone 40 mg orally on
cycles days 1–4
(n=32) (21) Cisplatin 75 mg/m2 IV on day 1
Concurrent Cisplatin 30 mg/m2 weekly 86% (57%) 3-yr OS 81.5% Gr 3/4 neutropenia
cisplatinum L-asparaginase 4,000 unit/m2 IM on 3-yr PFS 74.1% 91.3%
+ triweekly day1,3 and 5 in each week 1 patient develop acute
L- kidney injury and
asparaginase Methotrexate IV 3 g/m2 on day 1 pneumonia
+ RT (36-44 Etoposide: 100 mg/m2 IV, days 2-4
Gy) followed Ifosfamide: 1,000 mg/m2 IV, days 2-4
by MIDLE x 2 Dexamethasone 40 mg orally on
cycles (22) days 2–4
Sequential L-asparaginase: 6000 IU/m2 IV, days 89% (81%) 2-y OS 88.5% Gr 3 leucopenia 2.7%
LVP x 2 1-5 2-y PFS 80.6%. Gr 3 radiation-related
cycles + RT Vincristine: 1.4/m2 IV, day 1 5-y OS 64% mucositis 23.1%
(56 Gy)+ LVP Prednisolone: 100 mg orally, days 1- 5-y PFS 64%
x 4 cycles 5
(n = 26) (25,
26)
Sequential L-asparaginase: 5,500 IU/m2 IV, days 86% (83%) 3-yr OS 70.1% Gr 3/4 leucopenia 17%
LVDP x 2 1-5 3-yr PFS 67.4%
cycles + RT Etoposide 80 mg/m2 IV, days 1-3
(56 Gy) with Cisplatin 25 mg/m2 IV, days 1-3

cisplatin x 2 Dexamethasone 40 mg IV, days 1-4
cycles +
LVDP x 2
cycles
(n=66) (30)
Sequential Gemcitabine 1000 mg/m2 IV on days 95% (89%) 3-yr OS 85% Gr 3/4 leucopenia 37%
IMRT (50 Gy) 1 and 8 3-yr PFS 77% Gr 3/4 neutropenia 34%
+ GDP x 4 Dexamethasone 20 mg orally or IV
cycles on days 1–4
(n=44) (29) Cisplatin 25 mg/m2 IV on days 1-3
Sequential Gemcitabine: 1000 mg/m2 IV, days 1 96% (74%), 2-yr OS 86% Gr ¾ leucopenia 33%
GELOX x 2 and 8 2-yr PFS 86% Gr 3 radiation related
cycles + RT L-asparaginase: 6000 units/m2 IM, 5-yr OS 85% mucositis 15%
(56 Gy) + days 1-7 5-yr PFS 74%
GELOX x 4 Oxaliplatin: 130 mg/m2 IV, day 1 Local relapse
cycles 15%
(n = 27) (27) Systemic
relapse 11%.
Sequential Dexamethasone: 40 mg IV or orally, 89.7% (69%) 90% in CR Gr 3/4 neutropenia 61%
SMILE x 2-3 days 2-4 during follow Treatment-related
cycles + RT Methotrexate: 2000 mg/m2 IV, day 1 up period mortality 7%
(50 Gy) + Ifosfamide: 1500 mg/m2 IV, days 2-4
SMILE x 3-4 L-asparaginase: 6000 U/m2 IV, days 8,
cycles total 6 10,
cycles 12, 14, 16, 18, and 20
(n = 43) (28) Etoposide: 100 mg/m2 IV, days 2-4
*Gemcitabine และ oxaliplatin เป็นยาที่ยังไม่ได้อยู่ในรายการบัญชียาหลักแห่งชาติ
ตารางที่ 3 Recommended combination chemotherapy regimens สำหรับ advanced stage หรือ

relapse/refractory extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type และ extra-nasal type* 14,16,i17
AspaMetDex L-asparaginase: 6000 U/m2 IM, days 78% (61%) 2 y-OS 40% Gr ¾ leucopenia 44%
(n = 19) (31) 2, 4, 6, and 8 2 y-PFS 40% Mucositis-not report
Methotrexate: 3000 mg/m2 IV, day 1 Treatment-related
Dexamethasone: 40 mg orally, days mortality 0%
1-4
GCSF
SMILE Dexamethasone: 40 mg IV or orally, Stage IV Stage IV Gr ¾ leucopenia 100%
(n = 44) (28) days 2-4 80% (40%) 1-y OS 45% Serious infection 66%
(n = 38) (32) Methotrexate: 2000 mg/m2 IV, day 1 1st relapse 1-y PFS 45%

(n = 21) (33) Ifosfamide: 1500 mg/m2 IV, days 2-4 93% (64%) 1st relapse Treatment-related
L-asparaginase: 6000 U/m2 IV, days 8, Primary 1-y OS 79% mortality 5.3%
10, refractory 1-y PFS 71%
12, 14, 16, 18, and 20 25% (0%) Primary
Etoposide: 100 mg/m2 IV, days 2-4 refractory
GCSF 1-y OS 25%
1-y PFS 25%
GDP Gemcitabine 1,000 mg/m2 IV on Stage IV Stage IV Grade 3/4 neutropenia

(n=41) (29) days 1 and 8 100% 1-y OS 84.4% 34.1%
Dexamethasone 20 mg/day orally on R/R 1-y PFS 63.8%
days 1-4 and 11-14 73.1% R/R case
Cisplatin 25 mg/m2 IV on days 1-3 1-y OS 65.2%
GCSF 1-y PFS 48.7%
IMEP + L-asp Ifosfamide 1,500 mg/m2 IV, days 1-3 Stage IV Stage IV 41% developed grade
(n=22) (34) Etoposide 100 mg/m2 IV, days 1-3 90% (65%) 1-y OS 75.6% 3/4 febrile neutropenia
Prednisolone 60 mg/m2 PO, days 1-5 1-y PFS 43.3%
Methotrexate 30 mg/m2 IV, days 4
L-asparaginase 6,000 IU/m2 on days
1,3,5,7,9 and 11
*Gemcitabine และ oxaliplatin เป็นยาที่ยังไม่ได้อยู่ในรายการบัญชียาหลักแห่งชาติ
1. Huang MJ, Jiang Y, Liu WP, Li ZP, Li M, Zhou L, et al. Early or up-front radiotherapy improved
survival of localized extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal-type in the upper aerodigestive tract.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;70(1):166-74.
2. Yang Y, Zhu Y, Cao JZ, Zhang YJ, Xu LM, Yuan ZY, et al. Risk-adapted therapy for early-stage
extranodal nasal-type NK/T-cell lymphoma: analysis from a multicenter study. Blood.
2015;126(12):1424-32; quiz 517.
3. Kohrt H, Lee M, Advani R. Risk stratification in extranodal natural killer/T-cell lymphoma. Expert
Rev Anticancer Ther. 2010;10(9):1395-405.
4. Li YX, Yao B, Jin J, Wang WH, Liu YP, Song YW, et al. Radiotherapy as primary treatment for stage
IE and IIE nasal natural killer/T-cell lymphoma. J Clin Oncol. 2006;24(1):181-9.
5. Isobe K, Uno T, Tamaru J, Kawakami H, Ueno N, Wakita H, et al. Extranodal natural killer/T-cell
lymphoma, nasal type: the significance of radiotherapeutic parameters. Cancer. 2006;106(3):609-
15.

6. Yamaguchi M, Kita K, Miwa H, Nishii K, Oka K, Ohno T, et al. Frequent expression of P-
glycoprotein/MDR1 by nasal T-cell lymphoma cells. Cancer. 1995;76(11):2351-6.
7. Kim WS, Song SY, Ahn YC, Ko YH, Baek CH, Kim DY, et al. CHOP followed by involved field
radiation: is it optimal for localized nasal natural killer/T-cell lymphoma? Ann Oncol.
2001;12(3):349-52.
8. Lee J, Au WY, Park MJ, Suzumiya J, Nakamura S, Kameoka J, et al. Autologous hematopoietic
stem cell transplantation in extranodal natural killer/T cell lymphoma: a multinational,
multicenter, matched controlled study. Biol Blood Marrow Transplant. 2008;14(12):1356-64.
9. Au WY, Lie AK, Liang R, Kwong YL, Yau CC, Cheung MM, et al. Autologous stem cell
transplantation for nasal NK/T-cell lymphoma: a progress report on its value. Ann Oncol.
2003;14(11):1673-6.
10. Suzuki R, Suzumiya J, Nakamura S, Kagami Y, Kameoka JI, Sakai C, et al. Hematopoietic stem cell
transplantation for natural killer-cell lineage neoplasms. Bone Marrow Transplant. 2006;37(4):425-
31.
11. Kim HJ, Bang SM, Lee J, Kwon HC, Suh C, Kim HJ, et al. High-dose chemotherapy with autologous
stem cell transplantation in extranodal NK/T-cell lymphoma: a retrospective comparison with
non-transplantation cases. Bone Marrow Transplant. 2006;37(9):819-24.
12. Ritsuro Suzuki SK, Rie Hyo, Koji Izutsu, Toshiro Ito, Katsuji Shinagawa, Tomoyuki Endo, Hisashi
Sakamaki, Junji Suzumiya,. Comparison of Autologous and Allogeneic Hematopoietic Stem Cell
Transplantation for Extranodal NK/T-Cell Lymphoma, Nasal Type: Analysis of the Japan Society
for Hematopoietic Cell Transplantation (JSHCT) Lymphoma Working Group. Blood.
2011;118(12):503.
13. Ennishi D, Maeda Y, Fujii N, Kondo E, Shinagawa K, Ikeda K, et al. Allogeneic hematopoietic stem
cell transplantation for advanced extranodal natural killer/T-cell lymphoma, nasal type. Leuk
Lymphoma. 2011;52(7):1255-61.
14. Li M, Gao C, Li H, Wang Z, Cao Y, Huang W, et al. Allogeneic haematopoietic stem cell
transplantation as a salvage strategy for relapsed or refractory nasal NK/T-cell lymphoma. Med
Oncol. 2011;28(3):840-5.
15. Murashige N, Kami M, Kishi Y, Kim SW, Takeuchi M, Matsue K, et al. Allogeneic haematopoietic
stem cell transplantation as a promising treatment for natural killer-cell neoplasms. Br J
Haematol. 2005;130(4):561-7.
16. Yokoyama H, Yamamoto J, Tohmiya Y, Yamada MF, Ohguchi H, Ohnishi Y, et al. Allogeneic
hematopoietic stem cell transplant following chemotherapy containing l-asparaginase as a
promising treatment for patients with relapsed or refractory extranodal natural killer/T cell
lymphoma, nasal type. Leuk Lymphoma. 2010;51(8):1509-12.
17. Yamaguchi M, Tobinai K, Oguchi M, Ishizuka N, Kobayashi Y, Isobe Y, et al. Phase I/II study of
concurrent chemoradiotherapy for localized nasal natural killer/T-cell lymphoma: Japan Clinical
Oncology Group Study JCOG0211. J Clin Oncol. 2009;27(33):5594-600.
18. Yamaguchi M, Tobinai K, Oguchi M, Ishizuka N, Kobayashi Y, Isobe Y, et al. Concurrent
chemoradiotherapy for localized nasal natural killer/T-cell lymphoma: an updated analysis of the
Japan clinical oncology group study JCOG0211. J Clin Oncol. 2012;30(32):4044-6.
19. Kim SJ, Kim K, Kim BS, Kim CY, Suh C, Huh J, et al. Phase II trial of concurrent radiation and
weekly cisplatin followed by VIPD chemotherapy in newly diagnosed, stage IE to IIE, nasal,
extranodal NK/T-Cell Lymphoma: Consortium for Improving Survival of Lymphoma study. J Clin
Oncol. 2009;27(35):6027-32.
20. Kim SJ, Yang DH, Kim JS, Kwak JY, Eom HS, Hong DS, et al. Concurrent chemoradiotherapy
followed by L-asparaginase-containing chemotherapy, VIDL, for localized nasal extranodal NK/T
cell lymphoma: CISL08-01 phase II study. Ann Hematol. 2014;93(11):1895-901.
21. Ke QH, Zhou SQ, Du W, Liang G, Lei Y, Luo F. Concurrent IMRT and weekly cisplatin followed by
GDP chemotherapy in newly diagnosed, stage IE to IIE, nasal, extranodal NK/T-Cell lymphoma.
Blood Cancer J. 2014;4:e267.
22. Yoon DH, Kim SJ, Jeong SH, Shin DY, Bae SH, Hong J, et al. Phase II trial of concurrent
chemoradiotherapy with L-asparaginase and MIDLE chemotherapy for newly diagnosed stage I/II
extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type (CISL-1008). Oncotarget. 2016;7(51):85584-91.
23. Tsai HJ, Lin SF, Chen CC, Chen TY, Su WC, Hwang WL, et al. Long-term results of a phase II trial
with frontline concurrent chemoradiotherapy followed by consolidation chemotherapy for
localized nasal natural killer/T-cell lymphoma. Eur J Haematol. 2015;94(2):130-7.
24. Michot JM, Mazeron R, Danu A, Lazarovici J, Ghez D, Antosikova A, et al. Concurrent Etoposide,
Steroid, High-dose Ara-C and Platinum chemotherapy with radiation therapy in localised
extranodal natural killer (NK)/T-cell lymphoma, nasal type. Eur J Cancer. 2015;51(16):2386-95.
25. Jiang M, Zhang H, Jiang Y, Yang Q, Xie L, Liu W, et al. Phase 2 trial of "sandwich" L-asparaginase,
vincristine, and prednisone chemotherapy with radiotherapy in newly diagnosed, stage IE to IIE,
nasal type, extranodal natural killer/T-cell lymphoma. Cancer. 2012;118(13):3294-301.
26. Zhang L, Jiang M, Xie L, Zhang H, Jiang Y, Yang QP, et al. Five-year analysis from phase 2 trial of
"sandwich" chemoradiotherapy in newly diagnosed, stage IE to IIE, nasal type, extranodal natural
killer/T-cell lymphoma. Cancer Med. 2016;5(1):33-40.
27. Wang L, Wang ZH, Chen XQ, Wang KF, Huang HQ, Xia ZJ. First-line combination of GELOX
followed by radiation therapy for patients with stage IE/IIE ENKTL: An updated analysis with long-
term follow-up. Oncol Lett. 2015;10(2):1036-40.
28. Kwong YL, Kim WS, Lim ST, Kim SJ, Tang T, Tse E, et al. SMILE for natural killer/T-cell lymphoma:
analysis of safety and efficacy from the Asia Lymphoma Study Group. Blood. 2012;120(15):2973-
80.
29. Wang JJ, Dong M, He XH, Li YX, Wang WH, Liu P, et al. GDP (Gemcitabine, Dexamethasone, and
Cisplatin) Is Highly Effective and Well-Tolerated for Newly Diagnosed Stage IV and
Relapsed/Refractory Extranodal Natural Killer/T-Cell Lymphoma, Nasal Type. Medicine
(Baltimore). 2016;95(6):e2787.
30. Jiang M, Zhang L, Xie L, Zhang H, Jiang Y, Liu WP, et al. A phase II prospective study of the
"Sandwich" protocol, L-asparaginase, cisplatin, dexamethasone and etoposide chemotherapy
combined with concurrent radiation and cisplatin, in newly diagnosed, I/II stage, nasal type,
extranodal natural killer/T-cell lymphoma. Oncotarget. 2017;8(30):50155-63.
31. Jaccard A, Gachard N, Marin B, Rogez S, Audrain M, Suarez F, et al. Efficacy of L-asparaginase with
methotrexate and dexamethasone (AspaMetDex regimen) in patients with refractory or relapsing
extranodal NK/T-cell lymphoma, a phase 2 study. Blood. 2011;117(6):1834-9.
32. Yamaguchi M, Kwong YL, Kim WS, Maeda Y, Hashimoto C, Suh C, et al. Phase II study of SMILE
chemotherapy for newly diagnosed stage IV, relapsed, or refractory extranodal natural killer
(NK)/T-cell lymphoma, nasal type: the NK-Cell Tumor Study Group study. J Clin Oncol.
2011;29(33):4410-6.
33. Li X, Cui Y, Sun Z, Zhang L, Li L, Wang X, et al. DDGP versus SMILE in Newly Diagnosed Advanced
Natural Killer/T-Cell Lymphoma: A Randomized Controlled, Multicenter, Open-label Study in
China. Clin Cancer Res. 2016;22(21):5223-8.
34. Kim M, Kim TM, Kim KH, Keam B, Lee SH, Kim DW, et al. Ifosfamide, methotrexate, etoposide, and
prednisolone (IMEP) plus L-asparaginase as a first-line therapy improves outcomes in stage III/IV
NK/T cell-lymphoma, nasal type (NTCL). Ann Hematol. 2015;94(3):437-44

Primary Central Nervous System Lymphoma
Primary central nervous system lymphoma (PCNSL) หมายถึงมะเร็งต่อมน้ำเหลืองของระบบประสาทที่เป็น

เฉพาะที่ ได้แก่ intracerebral lymphoma [parenchymal lymphoma (brain, spinal cord) และหรือ leptomeningeal
lymphoma หรือ intraocular lymphoma โดยไม่มีหลักฐานของ lymphoma ที่ตำแหน่งอื่น ๆ (systemic involvement)
เป็นชนิดของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่พบได้น้อย พยาธิวิทยาเกือบทั้งหมดเป็นชนิด diffuse large B cell lymphoma (DLBCL)
และส่วนใหญ่ (ร้อยละ 90) เป็น activated B-cell-like subtype มีหลักฐานเชื่อมโยงการเกิดโรคระหว่าง PCNSL และ EBV
infection ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง โดยเฉพาะ HIV infection เป็นปัจจัยส่งเสริมการเกิดโรค ปัจจุบันพบความผิดปกติร ะดับ
โมเลกุลของ B-cell receptor (BCR) signaling axis และ NFkB ซึ่งเกิดจาก mutation ที่พบบ่อยในตำแหน่ง MYD88 และ
CD79B โดย mutation ดังกล่าวทำให้เกิด active BCR signaling ซึ่งเป็น survival signal ของ PCNSL1
แผนภูมิที่ 1 แนวทางการวินิจฉัย (น้ำหนักคำแนะนำ A)
CNS imaging suggestive of lymphoma
Avoid steroid treatment
Brain biopsy
+ CSF/vitreous sampling
Positive diagnosis Not diagnostic Other CNS tumor

of PCNSL of PCNSL
Evaluation and Prior steroid No prior steroid

treatment treatment treatment
Discontinue steroid and Work up for other CNS

rebiopsy/resampling tumor or
when disease rebiopsy/resampling
progresses
Thai Lymphoma Guideline 2022 Primary CNS Lymphoma 1

การวินิจฉัย
CNS MRI (gadolinium enhanced) เป็นการตรวจทางรังสีที่มีความไวสูงสุดสำหรับ PCNSL การวินิจฉัยอาศัยการ
ตรวจชิ้นเนื้อและหรือ CSF/vitreous sampling ควรหลีกเลี่ยงการวินิจฉัย PCNSL จากผลการตรวจ CNS MRI/CT ร่วมกับ
การตอบสนองจาก steroid เนื่องจากมี CNS lesions อื่น ๆ ได้แก่ multiple sclerosis, sarcoidosis และ glioma บางชนิด
ที่ให้ลักษณะทางรังสีคล้ายคลึงกับ PCNSL และตอบสนองต่อ steroid เช่นเดียวกัน2,3 และควรหลีกเลี่ยงการใช้ steroid ก่อน
ทำ tissue biopsy เนื่องจาก PCNSL ตอบสนองต่อ steroid เร็วมาก การให้ steroid อาจทำให้ผลทางพยาธิวิทยาเปลี่ยนไป
จนไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้2, 3
การทำ brain biopsy ควรเลือกทำ stereotactic brain biopsy หากสามารถทำได้2,3 ควรทำ lumbar puncture
ทุกรายเพื่อตรวจ CSF ในรายที่ไม่มีข้อห้าม โดยส่งตรวจ cytology, flow cytometry และอาจพิจารณาส่งตรวจ EBV DNA,
immunoglobulin heavy chain gene rearrangement หากสามารถทำได้ (lumbar puncture ไม่ควรทำในผู้ป่วยที่มีก้อน
ขนาดใหญ่ในกะโหลกศีรษะ หรือผู้ป่วยที่ได้รับยา anticoagulant) หากหลักฐานจาก CSF ร่วมกับ CNS imaging สามารถให้
การวินิจฉัย PCNSL ได้ อาจไม่มีความจำเป็นต้องทำ brain biopsy
แผนภูมิที่ 2 แนวทางการหาขอบเขตของโรคและการประเมินผู้ป่วย (น้ำหนักคำแนะนำ A)
Positive diagnosis of PCNSL
Complete ophthalmologic exam

Lumbar puncture
PET/CT or CT chest/abdomen/pelvis
Bone marrow biopsy
HIV status
±Testicular ultrasound
Initiate steroid after tissue biopsy
Performance evaluation
Candidate for chemotherapy Not a candidate for chemotherapy

การหาขอบเขตของโรคและการประเมินผู้ป่วย
ผู้ป่วยทุกรายควรพิจารณาทำ lumbar puncture หากไม่มีข้อห้าม2, 3 ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการตรวจตาเพื่อหา
รอยโรค2, 3 เนื่องจากสามารถพบ occult systemic disease ได้ตั้งแต่ร้อยละ 3.9-12.54, 5 ในผู้ป่วยที่คิดว่าเป็น isolated
PCNSL จึงควรทำการตรวจหารอยโรคนอก CNS โดยส่งตรวจ whole body PET/CT หรือ CT chest/ abdomen/pelvis
และส่ง ตรวจ bone marrow study รวมถึง testicular ultrasound ในผู้ป่วยที ่ ตรวจร่ างกายพบหรือ สงสั ย testicular
mass2, 3
การประเมิ น ผู ้ ป ่ ว ยอาศั ย performance status อายุ และ co-morbidity ของผู ้ ป ่ ว ยเป็ น สำคั ญ ควรใช้
performance status ที่ดีที่สุดภายหลังเริ่มการรักษาด้วย steroid เป็นส่วนประกอบในการตัดสินใจวางแผนการรักษา โดย
การให้ induction therapy ซึ่งแบ่งออกเป็น 2 แนวทางตามแผนภูมิที่ 3
ในระยะแรก ผู้ป่วย PCNSL ส่วนใหญ่จะได้รับการรักษาด้วย whole brain radiation (WBRT) เพียงอย่างเดียว ซึ่ง
ได้ median overall survival (OS) 12 -18 เดื อ น 6 ในขณะที ่ ก ารให้ cyclophosphamide-doxorubicin-vincristine-
prednisolone (CHOP) ร่วมกับ WBRT ไม่ได้เพิ่ม OS7 ต่อมาจึงพบว่า high-dose methotrexate เป็นยาเคมีบำบั ดชนิ ด
เดียวที่ช่วยเพิ่ม survival เมื่อนำมาใช้ร่วมกับ WBRT โดยสามารถเพิ่ม OS เป็น 30-60 เดือน ดังนั้นการรักษาผู้ป่วย PCNSL
ในระยะต่อมา จึงเป็นการรักษาด้วย combination therapy ระหว่าง high-dose methotrexate-based regimen ร่วมกับ
WBRT8-10
ในรายงานการศึกษาที่ผ่านมา มีการใช้ high-dose methotrexate ในขนาดที่แตกต่างกันตั้งแต่ 1 g/m2 จนถึง 8
g/m2 เนื่องจากลักษณะของผู้ป่วยและ treatment protocol ในแต่ละการศึกษาที่แตกต่างกัน จึงไม่สามารถเปรียบเทียบ
ประสิทธิภาพของยาในขนาดต่างกันได้โดยตรง อย่างไรก็ตาม พบว่าผลการรักษาในภาพรวมของผู้ป่วยที่ใช้ยาในขนาด 1 g/m2
ไม่แตกต่างจากขนาด 8 g/m2 8, 11 รายงานส่วนใหญ่ให้ในขนาด 3-3.5 g/m2 ในเวลา 2-3 hour infusion9, 10 เนื่องจากขนาด
ยาตั้งแต่ 3 g/m2 ขึ้นไป สามารถผ่าน blood brain barrier ได้แน่นอน และมีระดับยาใน CSF ในระดับที่ใช้ฆ่าเซลล์มะเร็งได้
12-14
จึ ง ไม่ ม ี ค วามจำเป็ น ต้ อ งให้ intrathecal chemotherapy ร่ ว มด้ ว ยกรณี ท ี ่ พ บหลั ก ฐานของ leptomeningeal
involvement ใน CSF14 อย่างไรก็ดี หากผู้ป่วยไม่สามารถรับ high-dose methotrexate ได้ และมีความจำเป็นต้องให้การ
รั ก ษาผู ้ ป ่ ว ยโดยใช้ WBRT เพี ย งอย่ า งเดี ย ว ควรพิ จ ารณาให้ intrathecal chemotherapy ร่ ว มด้ ว ยหากตรวจพบ
leptomeningeal involvement ควรพิจารณา focal spinal irradiation หากพบความผิดปกติใน spinal MRI และควรให้
globe irradiation กรณีพบรอยโรค lymphoma ในลูกตา การใช้ high-dose methotrexate มีข้อควรระวังในผู้ป่วยสูงอายุ
และผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่อง ผู้ป่วยทุกรายควรมีค่า creatinine clearance อย่างน้อย 50 ml/min15, 16
การเลือกใช้ยาเคมีบำบัดร่วมกับ high-dose methotrexate ใน induction therapy ควรเป็นยาที่สามารถผ่า น
blood brain barrier ได้ดี และหรือมีประสิทธิภาพในการรักษา systemic lymphoma โดยมี toxic profile แตกต่างจาก
methotrxate High-dose cytarabine เป็นยาเคมีบำบัดที่มีการศึกษาแบบ randomized controlled trial17 เปรียบเทียบ
การใช้ high-dose cytarabine ร่ ว มกั บ high-dose methotrexate และ high-dose methotrexate อย่ า งเดี ย วพบว่ า
สามารถเพิ่มอัตรา complete remission จากร้อยละ 18 เป็น 46 (p =0.006) และมี failure-free survival ที่ 3 ปี เพิ่มขึ้น
จากร้อยละ 21 เป็น 38 (p = 0.01) แต่มี toxicity สูงกว่า และยังไม่สามารถเพิ่ม OS ได้17 ในส่วนของ vincristine แม้จะไม่
สามารถผ่าน blood brain barrier ปกติได้ แต่อาจเข้าถึงตำแหน่งของ bulky disease ซึ่งมีการฉีกขาดของ blood brain
barrier จากเซลล์มะเร็งได้ และเนื่องจากออกฤทธิ์ต่อ lymphoma cell ได้ดี และมี toxicity profile แตกต่างจากยาชนิดอื่น
จึงเป็นยาเคมีบำบัดอีกชนิดหนึ่งที่ อาจพิจารณาเลือกใช้10,14 สำหรับ rituximab เนื่องจากเป็นยาที่สามารถเพิ่ม OS ในการ

รักษา DLBCL ซึ่งเป็นชนิดพยาธิวิทยาที่พบส่วนใหญ่ของ PCNSL ประกอบกับมี toxicity ไม่มาก จึงมีหลายการศึกษานำมาใช้
ในการรักษาร่วมกับ high-dose methotrexate แม้ว่ายาจะสามารถผ่าน blood brain barrier ได้น้อยมาก เพียงร้อยละ
0.1-4.420 เมื่อใช้ยาในขนาด 375-800 mg/m2 มีรายงานการศึกษาที่ใช้ rituximab เป็นยาชนิดเดียวในการรักษาผู้ ป่ ว ย
relapse/refractory PCNSL 12 ราย พบว่ า มี overall response ถึ ง ร้ อ ยละ 36 18 และมี ก ารศึ ก ษาแบบ randomized
controlled trial เปรี ย บเที ย บสู ต รการรั ก ษา high-dose methotrexate ร่ ว มกั บ cytarabine (group A), high-dose
methotrexate ร่ ว มกั บ cytarabine และ rituximab (group B) และ high-dose methotrexate ร่ ว มกั บ cytarabine,
thiotepa และ rituximab (MATRix) (group C) พบว่าการใช้ rituximab ช่วยให้ overall response ระหว่าง group A และ
group B เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 53 เป็น 74 (p = 0.01) แต่ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของ progression-free survival
(PFS)(group A ร้อยละ 36, group B ร้อยละ 46, hazard ratio 0.52, p = 0.051) และ OS ที่ 2 ปี (group A ร้อยละ 42,
group B ร้อยละ 56, hazard ratio 0.63, p = 0.095)19 อย่างไรก็ดีการศึกษาแบบ randomized controlled trial ระยะที่
3 กลับไม่พบความแตกต่างทั้ง overall response, PFS และ OS จากการเพิ่ม rituximab ในสูตรการรักษาที่ประกอบด้วย
high-dose methotrexate, carmustine, teniposide และ prednisolone21 ดังนั้นผลของการใช้ rituximab ใน induction
therapy จึงยังมีข้อขัดแย้ง และต้อ งการการศึกษาเพิ่มเติม การศึกษาที่ผ่านมายังมีการใช้ ifosfamide ร่วมกับ high-dose
methotrexate ใน randomized controlled trial เพื่อเปรียบเทียบการใช้และไม่ใช้ WBRT (ไม่ได้เปรียบเทียบประสิทธิภาพ
ของ ifosfamide โดยตรง) พบว่าในกลุ่มที่ให้การรักษาด้วย high-dose methotrexate ร่วมกับ ifosfamide ได้ median OS
37.1 เดือน22 นอกจากนี้ยังมีการใช้ oral alkylating agent ซึ่งผ่าน blood brain barrier ได้ดี และมี toxicity profile ที่
เหมาะสม ได้แก่ procarbazine14, 23-25 และ temozolomide26 ในสูตรการรักษา สูตรการให้ induction therapy ด้ว ย
high-dose methotrexate-based regimen ที่แนะนำแสดงดังตารางที่ 1
ตารางที่ 1 High-dose methotrexate-based regimen ที่แนะนำเป็น induction therapy

regimen
methotrexate (3.5 g/m2) every 2-3 weeks x 4 cycles9
methotrexate (3.5 g/m2) (day 1) + cytarabine (2 g/m2) twice a day (day 2 – day 3)
every 3 weeks x 4 cycles17
methotrexate (4 g/m2) (day 1) + ifosfamide (1.5 g/m2) (day 3 – day 5)
every 2 weeks x 6 cycles22
การเกิด delayed neurotoxicity จากผลของ consolidation therapy ด้วย WBRT เป็นปัญหาที่พบบ่อยถึง ร้อย
ละ 90 ของผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปี 27 หลายการศึกษาจึงใช้ high-dose methotrexate เพียงอย่างเดียวโดยพยายาม
หลีกเลี่ยง WBRT โดยพบว่าสามารถลด delayed neurotoxicity อย่างมีนัยสำคัญ แต่ผู้ป่วยกลับมี disease relapse มากขึ้น
มีการศึกษาแบบ randomized controlled trial เปรียบเทียบการใช้ high-dose methotrexate-based regimen ร่วมกับ
WBRT และ high-dose methotrexate-based regimen เพียงอย่างเดียว จาก intention to treat analysis พบว่า WBRT
ช่วยเพิ่ม PFS แต่ OS ไม่แตกต่างกัน22 แสดงให้เห็นว่า WBRT มีบทบาทสำคัญในการควบคุมโรค แต่ไม่ได้ช่วยเพิ่ม OS และมี
ผลข้างเคียงที่สำคัญคือ neurotoxicity ดัง นั้นหลายการศึกษาจึงมักเลือก consolidation therapy วิธีอื่น โดยพยายาม
หลี ก เลี่ ย ง WBRT มี ก ารศึ ก ษาที ่ ใ ช้ low-dose WBRT ร่ ว มกั บ cytarabine เป็ น consolidation therapy ภายหลั ง ได้
complete response จาก high-dose methotrexate-based regimen โดยใช้ขนาดรังสีรวมไม่เกิน 23.4 Gy จากเดิมที่ใช้
45 Gy ไม่พบว่ามีการลดลงของ neurocognitive function อย่างไรก็ดี ยังจำเป็นต้องใช้เวลาติดตามผู้ป่วยนานกว่านี24, ้ 25

ปัจจุบันมีหลายการศึกษารายงานประสิทธิภาพของการให้ consolidation treatment ด้วย high-dose therapy
ร่ ว มกั บ autologous stem cell transplantation โดยเฉพาะการใช้ thiotepa-based conditioning regimen เพื่ อ
หลีกเลี่ยงการใช้ WBRT ข้อมูลล่าสุดจาก randomized controlled trial ระยะที่ 2 เปรียบเทียบ consolidation therapy
ด้วย WBRT (36 Gy + 9 Gy boost) และ high-dose therapy (carmustine + thiotepa) ร่วมกับ autologous stem
cell transplantation พบว่ามีประสิทธิภาพไม่แตกต่างกัน โดยมี PFS ที่ 2 ปี ของ WBRT และ high-dose therapy ร้อยละ
80 และ 69 ตามลำดับ โดยพบ cognitive function ที่ลดลงบางการทดสอบในกลุ่ม WBRT28
แผนภูมิที่ 3 แนวทางการรักษา PCNSL รายใหม่

Candidate for chemotherapy Not a candidate for chemotherapy
High-dose methotrexate–based WBRT## (IIA)

chemotherapy#(IIA)
Complete remission No complete remission
- High-dose chemotherapy - WBRT (IIA) or

with stem cell rescue### (IA) or - High-dose cytarabine
- WBRT (IA) or ± etoposide#### (IIB) or
- High-dose cytarabine - Best supportive care (VA)
± etoposide#### (IIB) or
- Low-dose WBRT##### (IIB)
#
high-dose methotrexate-based regimen อาจพิจารณาให้ intrathecal chemotherapy ร่วมด้วยกรณีที่พบหลักฐาน
ของ leptomeningeal involvement ใน CSF โดยเฉพาะเมื่อให้ MTX ในขนาดน้อยกว่า 3 g/m2 (VB) หรืออาจพิจารณาให้
focal spinal irradiation กรณี พบความผิดปกติใน spinal MRI (VB) และพิจ ารณา globe irradiation หรือ intraocular
chemotherapy กรณีพบรอยโรค lymphoma ในลูกตาซึ่งไม่ตอบสนองต่อ systemic chemotherapy (VB)
##
WBRT ขนาดรัง สี 24-36 Gy ตามด้วยการฉายเฉพาะตำแหน่ง ของก้อ นให้ไ ด้ ขนาดรัง สีร วม 45 Gy ควรพิจ ารณาให้
intrathecal chemotherapy กรณีที่พบหลักฐานของ leptomeningeal involvementใน CSF3 (VA) ควรพิจารณา focal
spinal irradiation หากพบความผิดปกติใน spinal MRI3 (VA) และควรให้ globe irradiation กรณีพบรอยโรค lymphoma
ในลูกตา3 (VA)
###
พิจารณาในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 60 ปี และมีร่างกายแข็งแรง เพื่อลดโอกาสการเกิด cognitive impairment จาก WBRT
ในระยะยาว และควรใช้ thiotepa*-based conditioning therapy
####
high-dose cytarabine24, 25 ± etoposide26 กรณีไม่เคยได้ high-dose cytarabine หรือ etoposide จาก induction
therapy

#####
low-dose WBRT24, 25 จำกัดขนาดรังสีรวมไม่เกิน 23.4 Gy แบ่งเป็น 1.8 Gy ในแต่ละ fraction หลังฉายแสงครบให้
high-dose cytarabine (3 g/m2/day x 2 days) ทุก 28 วันอีก 2 cycle24
การรักษากรณีกลับเป็นซ้ำหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา
การรักษา relapse/refractory PCNSL ในปัจ จุบันยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะบอกว่า salvage therapy วิธีใดที่
ได้ผลดีที่สุด การเลือกสูตรการรักษาขึ้นอยู่กับประวัติการตอบสนองต่อ high-dose methotrexate ก่อนหน้านี้เป็นสำคัญ มี
การศึกษาที่ใช้ high-dose methotrexate ซ้ำอีกครั้งในผู้ป่วย relapsed PCNSL 22 รายที่เคยตอบสนองต่อ high-dose
methotrexate29, 30 พบว่าได้ overall response ถึง ร้อยละ 91 ในจำนวนนี้ไ ด้ complete remission ถึง ร้อยละ 73
median survival 61.9 เดือน ภายหลัง relapse ครั้งแรก29 นอกจากนี้ยังมีการศึกษาการใช้ high-dose cytarabine-based
regimen31-33 เป็น salvage treatment ในผู้ป่วย relapse/refractory PCNSL 22 ราย พบว่าได้ overall response ร้อยละ
5931 สำหรับการใช้ high-dose therapy ร่วมกับ stem cell rescue โดยเฉพาะการใช้ thiotepa-based conditioning
regimen33, 34 มี ก ารศึ ก ษาในผู ้ ป ่ ว ย relapse หรื อ refractory PCNSL 43 ราย โดยใช้ high-dose cytarabine และ
etoposide เป็น salvage chemotherapy และให้ high-dose therapy ด้วย thiotepa-busulfan-cyclophosphamide
ร่ ว มกั บ stem cell rescue ในกลุ ่ ม ผู ้ ป ่ ว ย 27 ราย ที ่ ไ ด้ ร ั บ high-dose therapy ร่ ว มกั บ stem cell rescue (15 ราย
ตอบสนองต่อ salvage chemotherapy อีก 12 ราย ไม่ตอบสนอง แต่ยัง ได้ร ับ high-dose therapy ร่วมกับ stem cell
rescue) พบว่าได้ PFS ร้อยละ 58 และ OS ร้อยละ 69 ที่ 2 ปี33 นอกจากนี้ ยังมี salvage agent อีกหลายชนิด ที ่ม ีก าร
นำมาใช้ ทั้งนี้ temozolomide เป็น salvage treatment ที่ได้ผลดีโดยมีผลข้างเคียงน้อย สามารถใช้เป็น monotherapy ได้
(overall response ร้อยละ 31)35 เช่นเดียวกับ ibrutinib (overall response ร้อยละ 77)36 หรือ lenalidomide (overall
response ร้อยละ 64)37

แผนภูมิที่ 4 แนวทางการรักษา PCNSL ที่กลับเป็นซ้ำหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา
Relapse/refractory PCNSL
Candidate for salvage therapy Not a candidate for salvage therapy
Best supportive care (VA)
- Retreat with high-dose methotrexate based

regimen (IIA) or
- High-dose cytarabine-based regimen†
(IIA) ± intrathecal chemotherapy or
- High-dose chemotherapy with stem
Previous response with cell rescue†† (IIB) or
Prior high-dose - Other Salvage agents††† (IIB) or
methotresxate-based duration > 12 month
- Best supportive care (VA)
regimen
- WBRT†††† (IIA) or involved field RT††††
(VA) ± other chemotherapy or
No response /
- High-dose cytarabine-based regimen† (IIA) or
duration < 12 month
- High-dose chemotherapy with stem cell
rescue†† (IIB) or
- Other salvage agents††† (IIB) or
- High-dose cytarabine-based regimen†

(IIA) ± intrathecal chemotherapy or
Prior high-dose Previous response with - Other salvage agents††† (IIB) or
chemotherapy with duration > 12 month - Second high-dose chemotherapy with
stem cell rescue
stem cell rescue†† (VC) or
No response / - WBRT†††† (IIA) or involved field RT†††† (VA) or

duration < 12 month - Other salvage agents††† (IIB) or
- Other salvage agents††† (IIA) or

Prior WBRT - Focal radiation (VB) or

†
high- dose cytarabine- based regimen เ ช ่ น ESHAP: etoposide- methylprednisolone- high- dose cytarabine-
cisplatin31; DHAP: dexamethasone-high-dose cytarabine-cisplatin32; EA: etoposide-cytarabine33
††
ในกรณีที่ผ ู้ป่วยได้ complete response จากการรักษาด้วย salvage chemotherapy และควรใช้ thiotepa*-based
conditioning therapy
†††
temozolomide*35, ibrutinib*36, lenalidomide*37
††††
กรณีไม่เคยใช้ radiation therapy มาก่อน38, 39
หลักสำคัญในการบริหาร high-dose methotrexate

• ผู้ป่วยทุกรายควรมีค่า creatinine clearance อย่างน้อย 50 ml/min ขึ้นไปก่อนให้ยา
• ให้ยาในขนาด 3-3.5 g/m2 หยดเข้าเส้นในเวลา 3 ชั่วโมง
• ให้ hydration ให้เพียงพอ
• ให้ leucovorin ภายหลังจากให้ methotrexate 24 ชั่วโมง เพื่อลด methotrexate toxicity (hematologic /
gastrointestinal toxicity)
• ควรมีการตรวจวัด methotrexate level ทุกวัน อย่างน้อย 72 ชั่วโมงภายหลังการให้ methotrexate เพื่อป้องกัน
methotrexate toxicity ในสถาบันที่ทำการตรวจวัดได้
High-dose methotrexate protocol
• NSS 150 cc / hr เริ่มก่อน methotrexate 6 hrs
• NSS 100 cc / hr หลังให้ methotrexate และหยุดหลังหมด methotrexate 48 hrs
• Ondansetron 8 mg IV push 30 min ก่อนให้ methotrexate
• Dexamethasone 8 mg IV push 30 min ก่อนให้ methotrexate
• Methotrexate 3.5 g/m2 in 5%DW 500 cc IV drip in 3 hrs on D1 at 9.00 am
• Leucovorin 15 mg PO every 6 hrs X 8-12 doses (เริ่มหลังหมด methotrexate 24 hrs)
start D2 at 12.00 am to D5 at 6.00 am
• Ondansetron 8 mg IV every 8 hrs
1. Nakamura T, Tateishi K, Niwa T, et al. Recurrent mutations of CD79B and MYD88 are the hallmark
of primary central nervous system lymphomas. Neuropathol Appl Neurobiol 2016;42(3):279-90.
2. Abrey LE, Batchelor TT, Ferreri AJ, et al. Report of an international workshop to standardize baseline
evaluation and response criteria for primary CNS lymphoma. J Clin Oncol 2005;23:5034-43.
3. Central nervous system cancers. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2021. (Accessed
April 25, 2022, at https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cns.pdf.)
4. Ferreri AJ, Reni M, Zoldan MC, Terreni MR, Villa E. Importance of complete staging in non-Hodgkin's
lymphoma presenting as a cerebral mass lesion. Cancer 1996;77:827-33.

5. O'Neill BP, Dinapoli RP, Kurtin PJ, Habermann TM. Occult systemic non-Hodgkin's lymphoma (NHL)
in patients initially diagnosed as primary central nervous system lymphoma (PCNSL): how much
staging is enough? J Neurooncol 1995;25:67-71.
6. Nelson DF, Martz KL, Bonner H, et al. Non-Hodgkin's lymphoma of the brain: can high dose, large
volume radiation therapy improve survival? Report on a prospective trial by the Radiation Therapy
Oncology Group (RTOG): RTOG 8315. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23:9-17.
7. Mead GM, Bleehen NM, Gregor A, et al. A medical research council randomized trial in patients with
primary cerebral non-Hodgkin lymphoma: cerebral radiotherapy with and without
cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone chemotherapy. Cancer 2000;89:1359-
70.
8. DeAngelis LM, Yahalom J, Thaler HT, Kher U. Combined modality therapy for primary CNS
9. Glass J, Gruber ML, Cher L, Hochberg FH. Preirradiation methotrexate chemotherapy of primary
central nervous system lymphoma: long-term outcome. J Neurosurg 1994;81:188-95.
10. Abrey LE, Yahalom J, DeAngelis LM. Treatment for primary CNS lymphoma: the next step. J Clin
Oncol 2000;18:3144-50.
11. Batchelor T, Carson K, O'Neill A, et al. Treatment of primary CNS lymphoma with methotrexate and
deferred radiotherapy: a report of NABTT 96-07. J Clin Oncol 2003;21:1044-9.
12. Hiraga S, Arita N, Ohnishi T, et al. Rapid infusion of high-dose methotrexate resulting in enhanced
penetration into cerebrospinal fluid and intensified tumor response in primary central nervous
system lymphomas. J Neurosurg 1999;91:221-30.
13. Vassal G, Valteau D, Bonnay M, Patte C, Aubier F, Lemerle J. Cerebrospinal fluid and plasma
methotrexate levels following high-dose regimen given as a 3-hour intravenous infusion in children
with nonHodgkin's lymphoma. Pediatr Hematol Oncol 1990;7:71-7.
14. Ferreri AJ, Reni M, Dell'Oro S, et al. Combined treatment with high-dose methotrexate, vincristine
and procarbazine, without intrathecal chemotherapy, followed by consolidation radiotherapy for
primary central nervous system lymphoma in immunocompetent patients. Oncology 2001;60:134-
40.
15. Abrey LE. Controversies in primary CNS lymphoma. Expert Rev Neurother 2005;5:459-64.
16. Shah GD, DeAngelis LM. Treatment of primary central nervous system lymphoma. Hematol Oncol
Clin North Am 2005;19:611-27.
17. Ferreri AJ, Reni M, Foppoli M, et al. High-dose cytarabine plus high-dose methotrexate versus high-
dose methotrexate alone in patients with primary CNS lymphoma: a randomised phase 2 trial.
Lancet 2009;374:1512-20.
18. Batchelor TT, Grossman SA, Mikkelsen T, Ye X, Desideri S, Lesser GJ. Rituximab monotherapy for
patients with recurrent primary CNS lymphoma. Neurology 2011;76:929-30.
19. Ferreri AJ, Cwynarski K, Pulczynski E, et al. Chemoimmunotherapy with methotrexate, cytarabine,
thiotepa, and rituximab (MATRix regimen) in patients with primary CNS lymphoma: results of the

first randomisation of the International Extranodal Lymphoma Study Group-32 (IELSG32) phase 2
trial. Lancet Haematol 2016;3(5):e217-27.
20. Rubenstein JL, Combs D, Rosenberg J, et al. Rituximab therapy for CNS lymphomas: targeting the
leptomeningeal compartment. Blood 2003;101(2):466-8.
21. Bromberg JEC, Issa S, Bakunina K, et al. Rituximab in patients with primary CNS lymphoma (HOVON
105/ALLG NHL 24): a randomised, open-label, phase 3 intergroup study. Lancet Oncol
2019;20(2):216-228.
22. Thiel E, Korfel A, Martus P, et al. High-dose methotrexate with or without whole brain radiotherapy
for primary CNS lymphoma (G-PCNSL-SG-1): a phase 3, randomised, non-inferiority trial. Lancet
Oncol 2010;11:1036-47.
23. Omuro A, Correa DD, DeAngelis LM, et al. R-MPV followed by high-dose chemotherapy with TBC
and autologous stem-cell transplant for newly diagnosed primary CNS lymphoma. Blood
2015;125:1403-10
24. Morris PG, Correa DD, Yahalom J, et al. Rituximab, methotrexate, procarbazine, and vincristine
followed by consolidation reduced-dose whole-brain radiotherapy and cytarabine in newly
diagnosed primary CNS lymphoma: final results and long-term outcome. J Clin Oncol
2013;31:3971-9.
25. Shah GD, Yahalom J, Correa DD, et al. Combined immunochemotherapy with reduced whole-brain
radiotherapy for newly diagnosed primary CNS lymphoma. J Clin Oncol 2007;25(30):4730-5.
26. Rubenstein JL, Hsi ED, Johnson JL, et al. Intensive chemotherapy and immunotherapy in patients
with newly diagnosed primary CNS lymphoma: CALGB 50202 (Alliance 50202). J Clin Oncol
2013;31(25):3061-8.
27. Abrey LE, DeAngelis LM, Yahalom J. Long-term survival in primary CNS lymphoma. J Clin Oncol
1998;16:859-63.
28. Ferreri AJM, Cwynarski K, Pulczynski E, et al. Whole-brain radiotherapy or autologous stem-cell
transplantation as consolidation strategies after high-dose methotrexate-based
chemoimmunotherapy in patients with primary CNS lymphoma: results of the second
randomisation of the International Extranodal Lymphoma Study Group-32 phase 2 trial. Lancet
Haematol 2017;4(11):e510-23.
29. Plotkin SR, Betensky RA, Hochberg FH, et al. Treatment of relapsed central nervous system
lymphoma with high-dose methotrexate. Clin Cancer Res 2004;10(17):5643-6.
30. Pentsova E, Deangelis LM, Omuro A. Methotrexate re-challenge for recurrent primary central
nervous system lymphoma. J Neurooncol 2014;117(1):161-5.
31. del Rio MS, Choquet S, Hoang-Xuan K, et al. Platine and cytarabine-based salvage treatment for
primary central nervous system lymphoma. J Neurooncol 2011;105(2):409-14.
32. McLaughlin P, Velasquez WS, Redman JR, et al. Chemotherapy with dexamethasone, high-dose
cytarabine, and cisplatin for parenchymal brain lymphoma. J Natl Cancer Inst 1988;80:1408-12.

33. Soussain C, Hoang-Xuan K, Taillandier L, et al. Intensive chemotherapy followed by hematopoietic
stem-cell rescue for refractory and recurrent primary CNS and intraocular lymphoma: Société
Française de Greffe de Moëlle Osseuse-Thérapie Cellulaire. J Clin Oncol 2008;26(15):2512-8.
34. Kasenda B, Ihorst G, Schroers R, et al. High-dose chemotherapy with autologous haematopoietic
stem cell support for relapsed or refractory primary CNS lymphoma: a prospective multicentre
trial by the German Cooperative PCNSL study group. Leukemia 2017;31(12):2623-2629.
35. Reni M, Zaja F, Mason W, et al. Temozolomide as salvage treatment in primary brain lymphomas.
Br J Cancer 2007;96(6):864-7.
36. Grommes C, Pastore A, Palaskas N, et al. Ibrutinib unmasks critical role of bruton tyrosine kinase
in primary CNS lymphoma. Cancer Discov 2017;7(9):1018-1029.
37. Rubenstein JL, Geng H, Fraser EJ, et al. Phase 1 investigation of lenalidomide/rituximab plus
outcomes of lenalidomide maintenance in relapsed CNS lymphoma. Blood Adv 2018;2(13):1595-
1607.
38. Nguyen PL, Chakravarti A, Finkelstein DM, Hochberg FH, Batchelor TT, Loeffler JS. Results of
whole-brain radiation as salvage of methotrexate failure for immunocompetent patients with
primary CNS lymphoma. J Clin Oncol 2005;23(7):1507-13.
39. Hottinger AF, DeAngelis LM, Yahalom J, Abrey LE. Salvage whole brain radiotherapy for recurrent
or refractory primary CNS lymphoma. Neurology 2007;69(11):1178-82.

Primary Cutaneous Lymphoma
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองทีผ่ ิวหนังปฐมภูมิ (primary cutaneous lymphoma) คือ มะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่มีรอยโรคเฉพาะที่
ผิวหนังเท่านั้น โดยไม่พบหลักฐานของรอยโรคที่บริเวณอื่นในขณะที่ได้รับการวินิจฉัย โรคในกลุ่มนี้ประกอบไปด้วยมะเร็งต่อม
น้ำเหลืองทั้งชนิด T- และ B-cell โดยพบเป็น T-cell ร้อยละ 75-80 และ B-cell ร้อยละ 20-25 ดังแสดงในตารางที่ 1
ตารางที่ 1 กลุ่มโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองทีผ่ ิวหนังปฐมภูมิ อ้างอิงตาม WHO-EORTC classification 20181

Cutaneous T-Cell Lymphomas (CTCL)
• Mycosis fungoides (MF)
Folliculotropic MF
Pagetoid reticulosis
Granulomatous slack skin
• Sézary syndrome (SS)
• Adult T-cell leukemia/lymphoma
• Primary cutaneous CD30+ T-cell lymphoproliferative disorders
Cutaneous anaplastic large cell lymphoma (C-ALCL)
Lymphomatoid papulosis (LyP)
• Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma (SPTCL)
• Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type
• Chronic active EBV infection
• Primary cutaneous peripheral T-cell lymphoma, rare subtypes
Primary cutaneous gamma-delta T-cell lymphoma
CD8+ AECTCL (primary cutaneous aggressive epidermotropic CD8+ cytotoxic T-cell lymphoma) (provisional)
Primary cutaneous CD4+ small/medium T-cell lymphoproliferative disorder (provisional)
Primary cutaneous acral CD8+ T-cell lymphoma (provisional)
• Primary cutaneous peripheral T-cell lymphoma, NOS
Cutaneous B-Cell Lymphomas (CBCL)
• Primary cutaneous marginal zone lymphoma (PCMZL)
• Primary cutaneous follicle center lymphoma (PCFCL)
• Primary cutaneous DLBCL, leg type
• EBV+ mucocutaneous ulcer (provisional)
• Intravascular large B-cell lymphoma
การประเมินระยะของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ผิวหนังปฐมภูมิมีความแตกต่างกับมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่อวัยวะอื่น โดยจะใช้
ระบบ TNM classification ดังแสดงในตารางที่ 2
Thai Lymphoma Guideline 2022 Primary Cutaneous Lymphoma 1

ตารางที่ 2 TNM classification of cutaneous lymphoma (ที่ไม่ใช่ MF/SS)2
T
T1 Solitary skin involvement
T1a: a solitary lesion <5 cm diameter
T1b: a solitary >5 cm diameter
T2 Regional skin involvement: multiple lesions limited to 1 body region or 2 contiguous body regions
T2a: all-disease-encompassing in a <15-cm-diameter circular area
T2b: all-disease-encompassing in a >15- and <30-cm-diameter circular area
T2c: all-disease-encompassing in a >30-cm-diameter circular area
Generalized skin involvement
T3 T3a: multiple lesions involving 2 noncontiguous body regions
T3b: multiple lesions involving ≥3 body regions
N
N0
N1 No clinical or pathologic lymph node involvement
N2 Involvement of 1 peripheral lymph node region that drains an area of current or prior skin
involvement
N3 Involvement of 2 or more peripheral lymph node regions or involvement of any lymph node
region that does not drain an area of current or prior skin involvement
Involvement of central lymph nodes
M
M1 No evidence of extracutaneous non-lymph node disease
M2
Extracutaneous non-lymph node disease present
โดยทั่วไปมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ผิวหนังปฐมภูมิ มักจะมีการพยากรณ์โรคที่ดีกว่ามะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่มีรอยโรคหลาย
ตำแหน่ง โดยมีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปี ร้อยละ 97-53 เทียบกับร้อยละ 31 ตามลำดับ3 อย่างไรก็ตามในปัจจุบันโรคในกลุ่มนี้ยัง
เป็นโรคที่รักษาไม่หายขาด แม้จะมีการตอบสนองต่อการรักษาที่ดี แต่ก็ส่วนใหญ่มักจะมีการกลับเป็นซ้ำของโรค
เนื่องจากรอยโรคมักจะจำกัดอยู่เฉพาะบริเวณผิวหนัง การรักษามะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ผิวหนังปฐมภูมิ ส่วนใหญ่จึง มักจะ
เป็นการรักษาโดยตรงที่ผิวหนังเป็นหลัก (skin directed therapies; SDT) โดยวิธีการรักษาจะขึ้นกับชนิดของมะเร็งต่อมน้ำเหลือง
ที่ผิวหนัง แต่เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้พบได้ค่อนข้างน้อยและโรคมีความหลากหลาย จึงทำให้การศึกษาวิจัยที่เป็นการทดลองทาง
คลินิกที่มีตัวควบคุม (controlled clinical trials) มีน้อยมากหรือแทบไม่มีเลย แนวทางการรักษาในปัจจุบันจึงได้มาจากการศึกษา
แบบย้อนหลัง (retrospective cohort studies) หรือจากที่ประชุมความเห็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเป็นส่วนใหญ่
ในที่นี้จ ะกล่าวถึง แนวทางการรักษามะเร็ง ต่อมน้ำเหลืองที่ผ ิวหนัง ที่พบบ่อยเป็ นหลัก ได้แก่ mycosis fungoides
(MF)/Sézary syndrome (SS), primary cutaneous CD30+ T-cell lymphoproliferative disorders และ subcutaneous

panniculitis-like T-cell lymphoma (SPTCL)
การรักษา mycosis fungoides (MF)/Sézary syndrome (SS)

การประเมิ น ระยะของ MF/SS จะใช้ ก ารประเมิ น T (skin), N (Node), M (Visceral) และ B (Blood) อ้ า งอิ ง ตาม
International Society for cutaneous lymphoma (ISCL) แ ล ะ European Organization for Research and Treatment
of Cancer (EORTC) ดังแสดงในตารางที่ 3 และ 4 4, 5
ตารางที่ 3 TNM classification and staging of MF/SS

TNMB TNMB classification and staging of MF/SS
Skin T1 Limited patches, papules, and/or plaques covering <10% of the skin surface
T2 Patches, papules, and/or plaques covering ≥10% of the skin surface
T2a Patch only
T2b Plaque ± patch
T3 One or more tumors (≥1 cm in diameter)
T4 Confluence of erythema ≥80% body surface area (BSA)
Node N0 No abnormal lymph nodes; biopsy not required
N1 Abnormal lymph nodes; histopathology Dutch Gr 1 or NCI LN 0-2
N2 Abnormal lymph nodes; histopathology Dutch Gr 2 or NCI LN 3
N3 Abnormal lymph nodes; histopathology Dutch Gr 3-4 or NCI LN 4
NX Abnormal lymph nodes; no histologic confirmation
Visceral M0 No visceral organ involvement
M1 Visceral involvement (must have pathology confirmation and organ involved should be
specified)
MX Abnormal visceral site; no histologic confirmation
Blood B0 Absence of significant blood involvement: ≤5% of peripheral blood lymphocytes or
<250/mcL are atypical (Sézary) cells or <15% CD4+/
CD26- or CD4+/CD7- cells of total lymphocytes
B1 Low blood tumor burden: >5% of peripheral blood lymphocytes are atypical (Sézary)
cells or >15% CD4+CD26- or CD4+CD7- of total
lymphocytes but do not meet the criteria of B0 or B2
B2 High blood tumor burden: ≥1000/mcL Sézary cells determined by cytopathology or
≥1000 CD4+CD26- or CD4+CD7- cells/uL or other
abnormal subset of T lymphocytes by flow cytometry with clone in blood same as that
in skin. Other criteria for documenting high blood
tumor burden in CD4+ MF/SS include CD4+/CD7- cells ≥40% and CD4+CD26- cells ≥30%.

ตารางที่ 4 Clinical staging of MF/SS
Clinical Stage T (Skin) N (Node) M (Visceral) B (Blood
involvement)
IA T1 N0 M0 B0 or B1
(Limited skin (Patches, papules, and/or plaques
involvement) covering <10% BSA)
IB T2 N0 M0 B0 or B1
(Skin only disease) (Patches, papules, and/or plaques
covering ≥10% BSA)
IIA T1–2 N1–2 M0 B0 or B1
IIB T3 N0–2 M0 B0 or B1
(Tumor stage disease) (One or more tumors [≥1 cm in
diameter])
IIIA T4 N0–2 M0 B0
(Erythrodermic disease) (Confluence of erythema ≥80% BSA)
IIIB T4 N0–2 M0 B1
(Erythrodermic disease) (Confluence of erythema ≥80% BSA)
IVA1 T1–4 N0–2 M0 B2
(Sézary syndrome)
IVA2 T1–4 N3 M0 B0 or B1 or B2
(Sézary syndrome or
Non-Sézary)
IVB T1–4 N0–3 M1 B0 or B1 or B2
(Visceral disease)
Large-cell transformation (LCT)
BSA, body surface area
โดยทั่วไป ถ้ารอยโรคเป็นผื่นนูน หรือ ผื่นราบเฉพาะที่จ ะมีการพยากรณ์โรคที่ดี มีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 และ 10 ปี

มากกว่าร้อยละ 90 แต่ถ้ารอยโรคเป็นก้อนเนื้อจะมีความรุนแรงของโรคมากขึ้น3 สำหรับการรักษาในกรณีที่ตัวโรคเป็นผื่นราบหรือ
ผื่นนูนเฉพาะที่ จะใช้การรักษาด้วยการอาบแสงยูวีเป็นหลัก (IIIA) โดยอาจร่วมกับยาสเตียรอยด์ทา ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับการพิจารณาของ
แพทย์เฉพาะทางโรคผิวหนัง ถ้าตัวโรคเป็นก้อนเนื้อหรือผื่นกระจายทั่วตัว การรักษาหลักจะเป็นการให้ยาเคมีบำบัด (IVB) ซึ่งต้อง
อาศัยการรักษาร่วมกันระหว่างโลหิตแพทย์และแพทย์เฉพาะทางโรคผิวหนัง

รูปที่ 1 แนวทางการรักษา MF/SS ในระยะต่าง ๆ
ตารางที่ 5 การรักษา MF/SS และผลการตอบสนอง6, 7
Treatment ORR (CR)

ระยะที่ IA-IIA Skin-directed therapies (SDT)
Topical steroid [IVA]8, 9 94% (63%) Early stage
82% (25%) Stage T1, T2
nb-UVB [IIIA]10, 11 88% (62%)
PUVA [IIIA]12-14 91% (74%)
Local RT [IVA]15 97-100%
ระยะที่ IIB SDT* + local RT [IIIA]16 (72%)
SDT* + retinoids [IIIB]17 77% (31%)
SDT* + IFNα [IIIB]18, 19 50-75%
TSEBT [IIIA]20, 21 88-98% (44-74%)
Low dose methotrexate [IVB]29, 30 34% (12%)
กรณีโรคกลับเป็นซ้ำหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา
(relapse/refractory disease)
- Gemcitabine* [IVB]22-24 48-71%
- Liposomal doxorubicin* [IVB]25, 26 40-80%
- Brentuximab vedotin* [IIB]27, 28 50%
- Combination ChT [IVB]

ระยะที่ III SDT* + retinoids [IVB] 45-67%
(erythrodermic SDT* + IFNα [IVB] 50-75%
disease) ECP ± IFNα ± systemic retinoids [IVB]6, 7 30-80% (14-25%)
Low-dose MTX [IVB]29, 30 30-50% (12%)
Brentuximab vedotin* [IIB]27, 28 56% (16%)
- TSEBT [IVB]
ระยะที่ IV ECP± IFNα or systemic retinoids [IVB]6, 7 30-80% (14-25%)
Sézary PUVA + IFNα [IVB] 34% (6%)
syndrome (SS) Low-dose MTX [IVB]31
Prednisolone (+ chlorambucil) [IVB]
- Alemtuzumab* [IVA]32 86% (21%)
- Gemcitabine [VB] 47-70%
- Liposomal doxorubicin [V B] 33%
- AlloSCT [IVC]
ระยะที่ IV Systemic therapy ± RT for local control
non Sézary or - Brentuximab vedotin* [IIB] 50%
visceral organ - Gemcitabine [IIB] 48-75%
disease - Liposomal doxorubicin* [IIB] 56-88%
- Romidepsin**33 34% (6%)
- AlloSCT [VC]
*นิยมใช้เป็น PUVA

ยาที่ไม่มใี นประเทศไทย
AlloSCT, allogeneic stem cell transplantation; ChT, chemotherapy; ECP, extracorporeal photopheresis; IFNα, interferon alpha;;
MTX, methotrexate; nb-UVB, narrowband ultraviolet B; PUVA, psoralens plus ultraviolet A; RT, radiotherapy; SDT, skin-directed
therapy; TSEBT, total skin electron beam therapy
ผู้ป่วยระยะ IA-IIA ที่มีเพียงผื่นราบ (patches) หรือผื่นนูน (plaques) เฉพาะที่ จะใช้รักษาด้วย skin-directed therapy
เป็นหลัก ได้แก่ ยาสเตียรอยด์ทาอย่างเดียวในกรณีที่โรคอยู่ในระยะ IA หรืออาจใช้ร่วมกับการอาบแสงยูวี โดยทั่วไปจะแนะนำให้ใช้
narrowband-UVB ในกรณีที่รอยโรคเป็นผื่นราบหรือผื่นนูนบาง 10, 11 เนื่องจากผลข้างเคียงน้อยกว่า PUVA และใช้ PUVA กรณีที่
รอยโรคเป็นผื่นนูนหนา12-14 ส่วนผู้ป่วยที่โรคอยู่ในระยะ IB แนะนำให้ใช้สเตียรอยด์ทาเสริมเฉพาะรอยโรคบางตำแหน่ง

ผู้ป่วยระยะ IIB แนะนำให้เพิ่มการรักษาด้วยการฉายรังสีในขนาดต่ำ (low-dose local radiotherapy)16 ในกรณีที่โรคมี
การกระจายตัวเป็นผื่นนูนหรือก้อนเนื้อ หรือผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่ อการรักษาด้วย skin-directed therapy แนะนำให้ใช้
systemic therapy ร่วมด้วย ได้แก่ interferon alpha* (IFNα) ขนาดที่นิยมใช้คือ 3-6 ล้านยูนิต ฉีดเข้าใต้ผิวหนังสัปดาห์ละ 3
ครั้งหรือทุกวัน หรือใช้ retinoids* ร่วมกับ PUVA หรือ skin-directed therapy อื่นๆ หรืออาจใช้ IFNα ร่วมกับ retinoids หรือ
ใช้ methotrexate ในขนาดต่ำคือ 10-25 มก.ต่อสัปดาห์ (สูงสุดไม่ควรเกิน 50 มก.ต่อสัปดาห์) ซึ่งให้ผลการตอบสนองรวมร้อยละ
3430 โดยอาจใช้ methotrexate เป็นยาเดี่ยวหรือใช้ร ่วมกับ IFNα หรือ skin-directed therapy อื่นๆก็ได้ นอกจากนั้นอาจ
พิจ ารณาใช้ total skin electron beam therapy (TSEBT) โดยทั่วไปขนาดของ TSEBT ที่ใช้ (total dose) คือ 30-36 Gy แต่
จากการศึกษาพบว่าการใช้ TSEBT ในขนาดต่ำ 10-12 Gy มีข้อดีคือ ลดระยะเวลาในการรักษา ผลข้างเคียงน้อย และสามารถทำให้
โรคสงบได้เช่นกัน20, 21 สรุปขนาด TSEBT ที่แนะนำคือ 12-36 Gy (4-6 Gy ต่อสัปดาห์)
สำหรับผู้ป่วยที่โรคมีความรุนแรงหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาข้างต้น อาจพิจารณาใช้ gemcitabine หรือ liposomal
doxorubicin แต่มักจะให้ผลการตอบสนองในระยะสั้น สำหรับการใช้ยาเคมีบำบัดหลายชนิดร่วมกันนั้น แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มี
การกระจายของโรคไปยังต่อมน้ำเหลืองหรืออวัยวะภายใน (ระยะ IV) ที่ไม่ตอบสนองด้วยการรักษาก่อนหน้า อย่างไรก็ตามส่วน
ใหญ่ตัวโรคมักจะมีการตอบสนองในระยะสั้นเช่นเดียวกัน34
การวิ จ ั ย ทางคลิ น ิ ก ระยะที่ 2 (Phase II study) เกี ่ ย วกั บ การใช้ brentuximab vedotin (BV) ซึ ่ ง เป็ น anti-CD30
monoclonal antibody กับ antitubulin agent monomethyl auristatin ในการรักษาผู้ป่วย MF/SS ที่ไม่ตอบสนองต่อการ
รักษาก่อนหน้าพบว่า ในจำนวนผู้ป่วย 32 ราย ได้ผลการตอบสนองรวม (overall response) ร้อยละ 7027
Brentuximab vedotin แนะนำให้ใช้กรณีที่มีรอยโรคที่ผิวหนังหลายตำแหน่งและไม่ตอบสนองต่อการรักษาก่อนหน้า
โดยจากการศึกษา ALCANZA ซึ่งเป็นการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (randomized controlled trial; RCT)
เปรี ย บเที ย บการใช้ brentuximab vedotin ในขนาด 1.8 มก./กก. ฉี ด เข้ า หลอดเลื อ ดดำทุ ก 21 วั น เปรี ย บเที ย บกั บ
methotrexate รับประทานสัปดาห์ละครั้ง ขนาด 5-50 มก. หรือ bexarotene รับประทานวันละครั้ง ขนาด 300 มก./ตร.มม. ใน
การรักษาผู้ป่วย primary cutaneous CD30+ lymphoproliferative disorders; LPDs ที่เคยได้รับการรักษาด้วยยาอื่นมาก่อน
มีผู้เข้าร่วมการศึกษาทั้งสิ้น 131 ราย ผลการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับ BV มีผลการตอบสนองที่นานอย่างน้อย 4 เดือน (ORR4 ร้อย
ละ 54.7) มากกว่ากลุ่มที่ได้รับ methotrexate หรือ bexarotene (ORR4 ร้อยละ 12.5) และให้ผลการตอบสนองของโรคในระดับ
CR ที่มากกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (ร้อยละ 17.2 เทียบกับร้อยละ 1.6) นอกจากนี้กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ BV ยังมี median PFS ที่
ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติอีกด้วย (16.7 เดือน เทียบกับ 3.5 เดือน) โดยในการศึกษา ALCANZA นั้นมีผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย
เป็น MF ทั้งสิ้น 97 ราย พบว่า ORR4 ของกลุ่มที่ได้ BV (ร้อยละ 50) มากกว่ากลุ่มที่ได้รับ methotrexate หรือ bexarotene
(ร้อยละ 10) และยังมีการตอบสนองของโรคในระดับ CR ที่ดีกว่าด้วย (ร้อยละ 100 เทียบกับ ร้อยละ 0)28
สำหรับผู้ป่วยอายุน้อยที่ตัวโรคไม่ตอบสนองต่อการรักษาใด ๆ อาจพิจ ารณาการรักษาด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูก
(allogeneic stem cell transplantation; alloSCT)35, 36 อย่างไรก็ตามข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาด้วยวิธีดังกล่าวยังค่อนข้างมีจำกัด
จากการศึกษาล่าสุดพบว่าผู้ป่วยน่าจะได้ประโยชน์จากการทำ TSEBT37 หรือการได้ BV38 เพื่อลดขนาดของก้อนก่อนที่จะเข้ารับการ
ปลูกถ่ายไขกระดูก
Sézary syndrome (SS) หมายถึง ผู้ป่ว ยที่ม ีอาการที่ประกอบไปด้ว ย 1. ผื่นผิวหนัง แบบ erythroderma, 2. ต่อม
น้ำเหลืองโต (generalized lymphadenopathy) 3. การตรวจพบ clonally related neoplastic T cells with cerebriform
nuclei (Sézary cells) ที่บริเวณผิวหนัง ต่อมน้ำเหลือง หรือในเลือด โรคนี้ต้องใช้การรักษาแบบ systemic therapy โดยแนะนำ
ให้รักษาด้วย extracorporeal photopheresis (ECP) อย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับการรักษาอื่น ๆ เช่น IFNα, retinoids, TSEBT

หรือ PUVA ในผู้ป่วย SS และ erythrodermic MF เป็นการลำดับแรก6, 7 การรักษาดังกล่าวให้ผลการตอบสนองรวม (overall
response; ORR) ร้อยละ 30-80 และได้ผลการตอบสนองระดับ CR ร้อยละ 14-25 ในกรณีที่โรคไม่ตอบสนองต่อการรักษาสูตร
แรก อาจพิจารณาใช้เป็น gemcitabine* 1200 มก./ตร.มม. ฉีดเข้าทางเส้นเลือดดำ วันที่ 1, 8, 15 (ทุก 28 วัน) , liposomal
doxorubicin* 20-30 มก./ตร.มม. ทุก 3-4 สัปดาห์, ยาเคมีบำบัดอื่น ๆ หรือการปลูกถ่ายไขกระดูก
การรักษา Primary cutaneous CD30+ T-cell lymphoproliferative disorders

โ ร ค ใ น กลุ่ มนี้ ป ร ะก อบ ไ ป ด ้ ว ย 2 โ ร ค ค ื อ cutaneous anaplastic large cell lymphoma (C-ALCL) แ ล ะ
lymphomatoid papulosis (LyP) ซึ่งทั้ง 2 โรคมีการพยากรณ์โรคที่ดีมาก โดยมีอัตราการรอดชีวิตที่ 10 ปี มากกว่าร้อยละ 9039
ในปัจจุบัน LyP ยังเป็นโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดและยังไม่มีการรักษาใดที่จะเปลี่ยนแปลงการดำเนินโรคได้ โดย
ตัวโรคมักจะมีการกลับเป็นซ้ำได้บ่อย และในบางครั้งโรคก็สงบได้เอง ดังนั้นในกรณีในผู้ป่วยที่มีรอยโรคเพียงเล็กน้อย แนะนำยังไม่
ต้ อ งรั ก ษา (IVA) แต่ ถ ้ า รอยโรคเป็น มากขึ้ น หลายตำแหน่ ง หรื อ ส่ ง ผลต่ อภาพลั กษณ์ ภ ายนอกของผู ้ ป่ ว ย อาจพิ จ ารณาให้
methotrexate รับประทานสัปดาห์ละครั้ง ขนาด 5-20 มก. หรือการใช้ PUVA ซึ่งเป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพในการลดจำนวน
ของรอยโรคได้ (IVA)39-41
ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยเป็น C-ALCL ถ้าเป็นก้อนเดี่ยวหรืออยู่ในบริเวณเดียว แนะนำให้รักษาด้วยการฉายรังสีหรือผ่าตัด
39
(IVA) กรณีที่มีรอยโรคหลายตำแหน่ง ให้การรักษาด้วย methotrexate ขนาดต่ำรับประทานเหมือนการรักษา LyP หรือการฉาย
รังสีก็ได้ (IVA) จากการศึกษาผู้ป่วย C-ALCL ทั้งสิ้น 63 ราย พบว่าการฉายรังสี (total 20 Gy in 8-10 fractions) มีประสิทธิภาพดี
ในการรักษารอยโรคเป็นก้อนเดี่ยวหรือจำกัดอยู่ในบริเวณเดียว สำหรับกรณีที่มีรอยโรคหลายตำแหน่งหรือมีการกลับเป็นซ้ำ แนะนำ
ใช้รังสีในขนาด 8 Gy (2 x 4 Gy)42

Primary cutaneous CD30+ LPDs
LyP C-ALCL
Solitary/localized
- Watch and wait Multifocal (10%)
(90%)
- Topical steroids
- Phototherapy [IV, A] - Local RT
(nb-UVB, PUVA) - Excision - Low-dose MTX
- Low-dose MTX (≤ 50 mg/wk)
[IV, A]
(5-20 mg/wk) [IV, A] - Low-dose RT
[IV, A]
2nd line
Brentuximab
vedotin [II, B]
รูปที่ 2 แนวทางการรักษา Primary cutaneous CD30+ T-cell lymphoproliferative disorders

กรณีที่โรคกลับเป็นซ้ำหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาก่อนหน้าหรือผู้ป่วยที่มีรอยโรคนอกผิวหนังร่วมด้วย แนะนำให้รักษา
ด้วย brentuximab vedotin* (IIB) โดยจากการศึกษา ALCANZA ที่กล่าวมาข้างต้น มีผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยเป็น C-ALCL
ทั้งสิ้น 31 ราย พบว่า ORR4 ของกลุ่มที่ได้ BV (ร้อยละ 75) มากกว่ากลุ่มที่ได้รับ methotrexate หรือ bexarotene (ร้อยละ 20)
และยังมีการตอบสนองของโรคในระดับ CR ที่ดีกว่าด้วย (ร้อยละ 31 เทียบกับ ร้อยละ 7)28 สำหรับผู้ป่วยมีรอยโรคนอกผิวหนังที่
ไม่สามารถใช้ BV ได้ให้การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดหลายชนิดร่วมกัน (IVB)
แนวทางการรักษา Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma (SPTCL)

SPTCL เป็นมะเร็งต่อมน้ำเหลืองทีเซลล์ชนิด CD8 โดยผู้ป่วยที่เป็นชนิด α/β T cell phenotype จะมีพยากรณ์โรคดี
อาการที่พบมักเป็นตุ่มนูนจากชั้นไขมันใต้ผิวหนังตามตำแหน่งต่าง ๆ ได้แก่ แขน ขา ลำตัว เป็นต้น ส่วนใหญ่อาการเป็นแบบค่อย
เป็นค่อยไป บางคนมีไข้ร่วมด้วยได้ มีส่วนน้อยที่มีอาการรุนแรงเกิด hemophagocytic syndrome ซึ่งเป็นภาวะที่รุนแรงเป็น
อันตรายแก่ชีวิตได้ เนื่องจากโรคนี้เป็นโรคที่พบได้ค่อนข้างน้อย ทำให้ในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่เป็นมาตรฐานชัดเจน โดยการ
รั ก ษาลำดั บ แรกที ่ พ ิ จ ารณาใช้ ส ำหรั บ ผู ้ ป ่ ว ยที ่ ไ ม่ ม ี hemophagocytic syndrome ร่ ว มด้ ว ยคื อ การให้ ย ากดภู ม ิ ได้ แ ก่

cyclosporine (IIIA) steroids (IIIB) methotrexate (IIIC) เพื่อควบคุมโรคในระยะยาวเป็นเวลา 1-2 ปี ในกรณีที่โรครุนแรงอาจ
ต้องให้ยาเคมีบำบัด (IVB) ผู้ป่วยบางส่วนมีโอกาสกลับเป็นซ้ำได้เมื่อหยุดยาแต่ส่วนใหญ่ก็ยังตอบสนองต่อยากดภูมิ
จากการรวบรวมรายงานผู้ป่วย SPTCL 83 รายของ EORTC Cutaneous Group Study พบว่าผู้ป่วยได้รับการรักษา
ด้วย CHOP หรือ CHOP-like regimen 45 ราย ยากดภูมิ 26 ราย ฉายแสง 4 ราย ผ่าตัด 2 ราย ไม่ได้รับการรักษา 5 รายและอีก
1 รายไม่ทราบข้อมูล ได้ผลการตอบสนองระดับ CR 48 ราย (ร้อยละ 58) PR 15 ราย (ร้อยละ 18) ไม่ตอบสนองต่อการรักษา 8
ราย (ร้อยละ 9) progressive disease 11 ราย (ร้อยละ 13)43
การศึกษาเกี่ยวกับการรักษา SPTCL รายใหม่ในประเทศไทยโดยชมรมโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง พบว่ามีผู้ป่วยทั้งสิ้น 37
ราย อายุเฉลี่ย 27 ปี และเป็นเพศหญิงมากกว่าเพศชาย 2 เท่า ผู้ป่วยได้รั บการรักษา 34 ราย โดยได้รับ CHOP/CHOP-like 24
ราย, cyclosporine และ/หรื อ prednisolone 5 ราย, CVP 3 ราย, IVE 1 ราย และ prednisolone อย่ า งเดี ย ว 1 ราย
ผลการรักษาพบว่า กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ cyclosporine หรือ CHOP/CHOP-like มีการตอบสนองรวม (ORR) คิดเป็นร้อยละ 100
และ 83.3 ตามลำดับ ได้การตอบสนองระดับ CR ร้อยละ 66.7 และ 80 ตามลำดับ จากการติดตามผู้ป่วยเป็นระยะเฉลี่ย 55 เดือน
พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับ cyclosporine มีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีร้อยละ 100 และอัตราการมีชีวิตอยู่โดยไม่มีโรค (progression free
survival; PFS) ที่ 5 ปีร้อยละ 80 สำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ CHOP/CHOP-like ที่มีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีร้อยละ 82.4 และ
อัตราการมีชีวิตอยู่โดยไม่มีโรคที่ 5 ปีร้อยละ 52.844
นอกเหนือจากการศึกษาที่กล่าวมาข้างต้น ยังมีอีกหลายการศึกษาที่นำยา cyclosporine มาใช้ในการรักษา SPTCL ดัง
แสดงในตาราง
ตารางที่ 6 แสดงผลการรักษา SPTCL ด้วย cyclosporine
Regimen N Methodology Results Reference

Oral cyclosporine 4 mg/kg/day 4 Case series 75% CR (sustained for 8- Leuk Lymphoma.
9 months 2007;48:560-3.45
Prednisolone 5 Retrospective 80% CR Br J Dermatol.
0.5-0.75 mg/kg for 4 weeks then cross-sectional 2014;171:891-4.46
reduced in 10 mg steps/week study
Prednisolone 60 mg/day + 1 Case report Remained remission in Intern Med.
cyclosporine A 150 mg/day at least 6 months 2006;45(1):21-4.47
Prednisolone 60 mg orally once 1 Case report Remained Remission in Skinmed 2006; 5:
daily + cyclosporine A 5 mg/kg/d 12-month follow-up 195–197.48
orally in two divided doses
(taper gradually)
Cyclosporine A (400 mg/day) and 1 Case report Remained remission in Cancer Res Treat.
after seven weeks, tapered over 9-year follow-up 2014;46(3): 312–316.49
five weeks by reducing 1 mg/kg a
week.

การรักษามะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่ผิวหนังชนิดบีเซลล์ (cutaneous B cell lymphoma)50
Primary cutaneous marginal zone lymphoma (PCMZL) เป็นชนิดที่ไม่รุนแรง มีการดำเนินโรคแบบค่อยเป็น
ค่อยไป มันมีอาการพบผื่นราบหรือตุ่มที่แขนหรือลำตัว การรักษาทำได้โดยผ่าตัด ฉายรังสี ทายาสเตียรอยด์ เป็นต้น
Primary cutaneous follicle center lymphoma (PCFCL) ผู้ป่วยมาด้วยอาการเป็นตุ่มเดี่ยว ๆ หรือเป็นกลุ่มที่
บริเวณศีรษะและคอ หรือหลังส่วนบน การรักษาทำได้โดยการผ่าตัด และ/หรือการฉายรังสี โดยทั่วไปโรคกลุ่มนี้มีการพยากรณ์ของ
โรคที่ดี และมีอัตราการรอดชีวิตสูง
PCMZL และ PCFCL มีการดำเนินโรคแบบไม่รุนแรงและมีการพยากรณ์โรคดี โดยมีอัตราการรอดชีวิตที่ 10 ปี มากกว่า
ร้อยละ 90 การรักษากรณีที่รอยโรคจำกัดอยู่บริเวณเดียว แนะนำใช้การฉายรังสีขนาด 24-30 Gy (IVA) แต่หากมีรอยโรคหลาย
ตำแหน่ง พิจารณาการรักษาแบบประคับประคองด้วยการฉายรังสีในขนาดต่ำ (4 Gy) (IIIA)15,16
PCMZL and PCFCL
Solitary/localized Multifocal
- Wait and see

- intralesional steroids [IV, B]
- Local RT [IV, A] - Low-dose local RT [III, A]
- Excision [IV, A] - Rituximab i.v. [IV, B]
- (Antibiotics)* [V, B] - (Antibiotics)* [V, B]
* In the case of evidence for Borrelia burgdorferi infection
รูปที่ 3 แนวทางการรักษา PCMZL และ PCFCL
Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type (PCLBCL-LT) มั ก พบรอยโรคที ่ ข า มี ก าร
ดำเนินของโรครุนแรง มักพบในผู้หญิงอายุมาก มีอาการเป็นตุ่มที่ขา โรคนี้มีการพยากรณ์โรคที่เลวกว่า PCMZL และ PCFCL โดยมี
อัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีร้อยละ 50 และมักมีโรคกลับเป็นซ้ำได้บ่อย การรักษาแนะนำให้ยาเคมีบำบัดสูตร R-CHOP กรณีที่โรคมี
ความรุนแรงและผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้ (IVA) กรณีรอยโรคจำกัดอยู่บริเวณเดียว พิจารณาให้ R-CHOP โดยอาจพิจารณาฉาย
รังสีในขนาด 36-40 Gy ควบคู่ไปด้วย หากไม่สามารถให้ยาเคมีบำบัดได้ แนะนำให้รักษาด้วยการฉายรังสีขนาด 40 Gy15 หรือ
rituximab อย่างเดียว (IVB)

PCLBCL-LT
Solitary/localized Multifocal
Local RT Rituximab i.v. [IV,

R-CHOP ± IFRT [IV, A] R-CHOP [IV, A]
Rituximab i.v. B]
[IV, B]
รูปที่ 4 แนวทางการรักษา Primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type (PCLBCL-LT)
1. Willemze R, Cerroni L, Kempf W, Berti E, Facchetti F, Swerdlow SH, et al. The 2018 update of the
WHO-EORTC classification for primary cutaneous lymphomas. Blood, The Journal of the American
Society of Hematology. 2019;133(16):1703-14.
2. Kim YH, Willemze R, Pimpinelli N, Whittaker S, Olsen EA, Ranki A, et al. TNM classification system for
primary cutaneous lymphomas other than mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the
International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the Cutaneous Lymphoma Task Force of
the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood, The Journal of the
American Society of Hematology. 2007;110(2):479-84.
3. Kempf W, Zimmermann AK, Mitteldorf C. Cutaneous lymphomas—An update 2019. Hematological
Oncology. 2019;37:43-7.
4. Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, Willemze R, Kim Y, Knobler R, et al. Revisions to the staging and
classification of mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the International Society for
Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European Organization
of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood, The Journal of the American Society of
Hematology. 2007;110(6):1713-22.
5. Olsen EA, Whittaker S, Kim YH, Duvic M, Prince HM, Lessin SR, et al. Clinical end points and response
criteria in mycosis fungoides and Sézary syndrome: a consensus statement of the International
Society for Cutaneous Lymphomas, the United States Cutaneous Lymphoma Consortium, and the

Cutaneous Lymphoma Task Force of the European Organisation for Research and Treatment of
Cancer. Journal of Clinical Oncology. 2011;29(18):2598.
6. Trautinger F, Eder J, Assaf C, Bagot M, Cozzio A, Dummer R, et al. European Organisation for Research
and Treatment of Cancer consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sézary
syndrome–Update 2017. European journal of cancer. 2017;77:57-74.
7. Whittaker S, Hoppe R, Prince HM. How I treat mycosis fungoides and Sézary syndrome. Blood, The
Journal of the American Society of Hematology. 2016;127(25):3142-53.
8. Kartan S, Shalabi D, O'Donnell M, Alpdogan SO, Sahu J, Shi W, et al. Response to topical
corticosteroid monotherapy in mycosis fungoides. Journal of the American Academy of Dermatology.
2021;84(3):615-23.
9. Zackheim HS. Treatment of patch‐stage mycosis fungoides with topical corticosteroids. Dermatologic
therapy. 2003;16(4):283-7.
10. Dereure O, Picot E, Comte C, Bessis D, Guillot B. Treatment of early stages of mycosis fungoides with
narrowband ultraviolet B. Dermatology. 2009;218(1):1-6.
11. Gathers RC, Scherschun L, Malick F, Fivenson DP, Lim HW. Narrowband UVB phototherapy for early-
stage mycosis fungoides. Journal of the American Academy of Dermatology. 2002;47(2):191-7.
12. Olsen EA, Hodak E, Anderson T, Carter JB, Henderson M, Cooper K, et al. Guidelines for phototherapy
of mycosis fungoides and Sézary syndrome: A consensus statement of the United States Cutaneous
Lymphoma Consortium. Journal of the American Academy of Dermatology. 2016;74(1):27-58.
13. Pavlotsky F, Hodak E, Amitay DB, Barzilai A. Role of bath psoralen plus ultraviolet A in early-stage
mycosis fungoides. Journal of the American Academy of Dermatology. 2014;71(3):536-41.
14. Querfeld C, Rosen ST, Kuzel TM, Kirby KA, Roenigk HH, Prinz BM, et al. Long-term follow-up of
patients with early-stage cutaneous T-cell lymphoma who achieved complete remission with
psoralen plus UV-A monotherapy. Archives of dermatology. 2005;141(3):305-11.
15. Specht L, Dabaja B, Illidge T, Wilson LD, Hoppe RT, Group ILRO. Modern radiation therapy for primary
cutaneous lymphomas: field and dose guidelines from the International Lymphoma Radiation
Oncology Group. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics. 2015;92(1):32-9.
16. Neelis KJ, Schimmel EC, Vermeer MH, Senff NJ, Willemze R, Noordijk EM. Low-dose palliative
radiotherapy for cutaneous B-and T-cell lymphomas. International Journal of Radiation Oncology*
Biology* Physics. 2009;74(1):154-8.
17. Whittaker S, Ortiz P, Dummer R, Ranki A, Hasan B, Meulemans B, et al. Efficacy and safety of
bexarotene combined with psoralen–ultraviolet A (PUVA) compared with PUVA treatment alone in
stage IB–IIA mycosis fungoides: final results from the EORTC Cutaneous Lymphoma Task Force phase
III randomized clinical trial 21011 (NCT00056056). British Journal of Dermatology. 2012;167(3):678-87.

18. Rupoli S, Goteri G, Pulini S, Filosa A, Tassetti A, Offidani M, et al. Long‐term experience with low‐dose
interferon‐α and PUVA in the management of early mycosis fungoides. European journal of
haematology. 2005;75(2):136-45.
19. Stadler R, Otte H-G, Luger T, Henz B, Kuhl P, Zwingers T, et al. Prospective Randomized Multicenter
Clinical Trial on the Use of Interferonα -2a Plus Acitretin Versus Interferonα -2a Plus PUVA in Patients
with Cutaneous T-Cell Lymphoma Stages I and II. Blood, The Journal of the American Society of
Hematology. 1998;92(10):3578-81.
20. Hoppe RT, Harrison C, Tavallaee M, Bashey S, Sundram U, Li S, et al. Low-dose total skin electron
beam therapy as an effective modality to reduce disease burden in patients with mycosis fungoides:
results of a pooled analysis from 3 phase-II clinical trials. Journal of the American Academy of
Dermatology. 2015;72(2):286-92.
21. Kamstrup MR, Gniadecki R, Iversen L, Skov L, Petersen PM, Loft A, et al. Low-dose (10-Gy) total skin
electron beam therapy for cutaneous T-cell lymphoma: an open clinical study and pooled data
analysis. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics. 2015;92(1):138-43.
22. Duvic M, Talpur R, Wen S, Kurzrock R, David CL, Apisarnthanarax N. Phase II evaluation of gemcitabine
monotherapy for cutaneous T-cell lymphoma. Clinical Lymphoma and Myeloma. 2006;7(1):51-8.
23. Jidar K, Ingen‐Housz‐Oro S, Beylot‐Barry M, Paul C, Chaoui D, Sigal‐Grinberg M, et al. Gemcitabine
treatment in cutaneous T‐cell lymphoma: A multicentre study of 23 cases. British Journal of
Dermatology. 2009;161(3):660-3.
24. Zinzani PL, Baliva G, Magagnoli M, Bendandi M, Modugno G, Gherlinzoni F, et al. Gemcitabine
treatment in pretreated cutaneous T-cell lymphoma: experience in 44 patients. Journal of Clinical
Oncology. 2000;18(13):2603-6.
25. Dummer R, Quaglino P, Becker J, Hasan B, Karrasch M, Whittaker S, et al. Prospective international
multicenter phase II trial of intravenous pegylated liposomal doxorubicin monochemotherapy in
patients with stage IIB, IVA, or IVB advanced mycosis fungoides: final results from EORTC 21012. 2012.
26. Pulini S, Rupoli S, Goteri G, Pimpinelli N, Alterini R, Tassetti A, et al. Pegylated liposomal doxorubicin
in the treatment of primary cutaneous T-cell lymphomas. haematologica. 2007;92(5):686-9.
27. Kim YH, Tavallaee M, Sundram U, Salva KA, Wood GS, Li S, et al. Phase II investigator-initiated study of
brentuximab vedotin in mycosis fungoides and Sézary syndrome with variable CD30 expression level:
a multi-institution collaborative project. Journal of Clinical Oncology. 2015;33(32):3750.
28. Prince HM, Kim YH, Horwitz SM, Dummer R, Scarisbrick J, Quaglino P, et al. Brentuximab vedotin or
physician's choice in CD30-positive cutaneous T-cell lymphoma (ALCANZA): an international, open-
label, randomised, phase 3, multicentre trial. The Lancet. 2017;390(10094):555-66.

29. Olek-Hrab K, Maj J, Chmielowska E, Jankowska-Konsur A, Olszewska B, Kręcisz B, et al. Methotrexate
in the treatment of mycosis fungoides-a multicenter observational study in 79 patients. Eur Rev Med
Pharmacol Sci. 2018;22(11):3586-94.
30. Zackheim HS, Kashani-Sabet M, McMillan A. Low-dose methotrexate to treat mycosis fungoides: a
retrospective study in 69 patients. Journal of the American Academy of Dermatology. 2003;49(5):873-
8.
31. Zackheim HS, Epstein Jr EH. Low-dose methotrexate for the Sezary syndrome. Journal of the
American Academy of Dermatology. 1989;21(4):757-62.
32. Bernengo MG, Quaglino P, Comessatti A, Ortoncelli M, Novelli M, Lisa F, et al. Low-dose intermittent
alemtuzumab in the treatment of Sézary syndrome: clinical and immunologic findings in 14 patients.
Haematologica. 2007;92(6):784-94.
33. Whittaker SJ, Demierre M-F, Kim EJ, Rook AH, Lerner A, Duvic M, et al. Final results from a
multicenter, international, pivotal study of romidepsin in refractory cutaneous T-cell lymphoma. J
Clin Oncol. 2010;28(29):4485-91.
34. Hughes CF, Khot A, McCormack C, Lade S, Westerman DA, Twigger R, et al. Lack of durable disease
control with chemotherapy for mycosis fungoides and Sézary syndrome: a comparative study of
systemic therapy. Blood, The Journal of the American Society of Hematology. 2015;125(1):71-81.
35. Lechowicz MJ, Lazarus HM, Carreras J, Laport GG, Cutler CS, Wiernik PH, et al. Allogeneic
hematopoietic cell transplantation for mycosis fungoides and Sezary syndrome. Bone marrow
transplantation. 2014;49(11):1360-5.
36. Virmani P, Zain J, Rosen ST, Myskowski PL, Querfeld C. Hematopoietic stem cell transplant for
mycosis fungoides and Sézary syndrome. Dermatologic clinics. 2015;33(4):807-18.
37. Duvic M, Donato M, Dabaja B, Richmond H, Singh L, Wei W, et al. Total skin electron beam and non-
myeloablative allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation in advanced mycosis fungoides
and Sezary syndrome. Journal of clinical oncology. 2010;28(14):2365-72.
38. Schneeweiss M, Porpaczy E, Koch M, Jonak C, Schiefer A-I, Simonitsch-Klupp I, et al. Transformed
mycosis fungoides: bridging to allogeneic stem cell transplantation with brentuximab vedotin.
Leukemia & lymphoma. 2016;57(1):206-8.
39. Bekkenk MW, Geelen FA, Vader PCvV, Heule F, Geerts M-L, van Vloten WA, et al. Primary and
secondary cutaneous CD30+ lymphoproliferative disorders: a report from the Dutch Cutaneous
Lymphoma Group on the long-term follow-up data of 219 patients and guidelines for diagnosis and
treatment. Blood, The Journal of the American Society of Hematology. 2000;95(12):3653-61.
40. Bruijn M, Horváth B, van Voorst Vader P, Willemze R, Vermeer M. Recommendations for treatment of
lymphomatoid papulosis with methotrexate: a report from the Dutch Cutaneous Lymphoma Group.
British Journal of Dermatology. 2015;173(5):1319-22.

41. Kempf W, Pfaltz K, Vermeer MH, Cozzio A, Ortiz-Romero PL, Bagot M, et al. EORTC, ISCL, and USCLC
consensus recommendations for the treatment of primary cutaneous CD30-positive
lymphoproliferative disorders: lymphomatoid papulosis and primary cutaneous anaplastic large-cell
lymphoma. Blood, The Journal of the American Society of Hematology. 2011;118(15):4024-35.
42. Melchers RC, Willemze R, Daniëls LA, Neelis KJ, Bekkenk MW, de Haas ER, et al. Recommendations for
the optimal radiation dose in patients with primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma: a
report of the Dutch Cutaneous Lymphoma Group. International Journal of Radiation Oncology*
Biology* Physics. 2017;99(5):1279-85.
43. Willemze R, Jansen PM, Cerroni L, Berti E, Santucci M, Assaf C, et al. Subcutaneous panniculitis-like T-
cell lymphoma: definition, classification, and prognostic factors: an EORTC Cutaneous Lymphoma
Group Study of 83 cases. Blood, The Journal of the American Society of Hematology. 2008;111(2):838-
45.
44. Bunworasate U, Khuhapinant A, Siritanaratkul N, Lekhakula A, Julamanee J, Chancharunee S, Niparuck
P, Chansung, Sirijerachai C, Nawarawong W, Norasetthada L, Numbenjapon T, Prayongratana K,
Kanitsap N, Makruasi, Wannakrairot P, Intragumtornchai T. Subcutaneous panniculitis-like T-cell
lymphoma in Thailand: clinical outcomes, treatments, and prognostic factors. 13th International
Conference on Malignant Lymphoma 2015: Poster 236.
45. Rojnuckarin P, Nakorn TN, Assanasen T, Wannakrairot P, Intragumtornchai T. Cyclosporin in
subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma. Leukemia & lymphoma. 2007;48(3):560-3.
46. Guenova E, Schanz S, Hoetzenecker W, DeSimone J, Mehra T, Voykov B, et al. Systemic
corticosteroids for subcutaneous panniculitis‐like T‐cell lymphoma. British Journal of Dermatology.
2014;171(4):891-4.
47. Tsukamoto Y, Katsunobu Y, Omura Y, Maeda I, Hirai M, Teshima H, et al. Subcutaneous Panniculitislike
Tcell Lymphoma: Successful Initial Treatment with Prednisolone and Cyclosporin A. Internal
Medicine. 2006;45(1):21-4.
48. Al Zolibani AA, Al Fawzan S, Al Robaee AA, Qureshi MG, Nosian HA. Subcutaneous panniculitis‐like T‐
cell lymphoma with hemophagocytic syndrome successfully treated with cyclosporin A. SKINmed:
Dermatology for the Clinician. 2006;5(4):195-7.
49. Lee WS, Hwang J-H, Kim MJ, Go S-I, Lee A, Song H-N, et al. Cyclosporine A as a primary treatment for
panniculitis-like T cell lymphoma: a case with a long-term remission. Cancer research and treatment:
official journal of Korean Cancer Association. 2014;46(3):312-6.
50. Senff NJ, Noordijk EM, Kim YH, Bagot M, Berti E, Cerroni L, et al. European Organization for Research
and Treatment of Cancer and International Society for Cutaneous Lymphoma consensus
recommendations for the management of cutaneous B-cell lymphomas. Blood, The Journal of the
American Society of Hematology. 2008;112(5):1600-9.

HIV-related lymphoma
HIV related lymphoma ส่วนใหญ่เป็น aggressive B-cell lymphoma โดยระดับของ CD4 มีความสัมพันธ์กับชนิด
ของ subtype ที่พบ โดย Burkitt lymphoma (BL) มักพบในผู้ป่วยที่มีระดับ CD4 > 100/L ในขณะที่ diffuse large B-cell
lymphoma (DLBCL) มักพบในรายที่มีระดับ CD4 < 100/L ส่วนผู้ที่มี CD4 ต่ำรุนแรงจะพบ subtype เฉพาะที่มักพบในผู้ป่วย
HIV ได้ แ ก่ plasmablastic lymphoma, large B-cell lymphoma arising in HHV8-associated multicentric Castleman
disease และ primary effusion lymphoma
สำหรับ primary CNS lymphoma (PCNSL) ที่พบใน HIV related lymphoma ผู้ป่วยมักมีระดับ CD4 ที่ต่ำมาก ส่วน
indolent B-cell lymphoma, Hodgkin lymphoma และ T-cell lymphoma พบได้น้อยกว่า aggressive B-cell lymphoma
มาก1
ชนิดของ HIV RELATED LYMPHOMA

แนวทางการรักษาที่จะกล่าวนี้จะมุ่งเน้นแต่ชนิด aggressive B-cell lymphoma ที่พบบ่อยในผู้ป่วย HIV เป็นสำคัญ
ส่วน indolent B-cell lymphoma และ T-cell lymphoma ให้ใช้แนวทางรักษาเช่นเดียวกับผู้ป่วยทั่วไป
การสืบค้นเพิ่มเติมที่ควรทำในผู้ป่วย HIV related lymphoma

1. CD4 count
2. HIV viral load
3. Lumbar puncture for CSF cytology
4. HBV and HCV serology
การดูแลรักษาทีควรให้ร่วมกับการรักษา HIV related lymphoma

1. Highly active antiviral therapy (HAART)3-5 (IA)
การให้ HAART เพื่อทำให้ภูมิต้านทานในผู้ป่วยดีขึ้น ร่วมกับการรักษามะเร็งต่อมน้ำเหลืองทำให้ผู้ป่วยมีอัตราการรอดชีวิต
ที่ดีขึ้น จึงควรให้ HAART ในผู้ป่วย HIV related lymphoma ทุกราย
2. CNS prophylaxis โดยใช้ Intrathecal methotrexate (IIA) ในผู้ป่วย advanced stage DLBCL และ Burkitt
lymphoma
3. PCP และ fungal prophylaxis (IA)
4. Herpes zoster prophylaxis (IB)
5. ให้ G-CSF prophylaxis ภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังสิ้นสุดยาเคมีบำบัดจนจะผ่านช่วง neutrophil nadir (IB)
ปัจจัยที่มีผลต่อการพยากรณ์โรค
1. International prognostic index (IPI)6
2. การรักษาและตอบสนองต่อ HAART5,7
Thai Lymphoma Guideline 2022 HIV Related Lymphoma 1

3. HIV related lymphoma (HRV) risk score6 (ตารางที่ 1) ซึ่งประกอบด้วย
- ECOG performance status > 1
- ได้รับการวินิจฉัย AIDS หรือมี opportunistic infection นำมาก่อนใน 1 ปีที่ผ่านมา
- CD4 count < 100//L
ตารางที่ 1 แสดงอัตราการรอดชีวิตแบ่งตาม HIV score5
HIV score 3-year overall survival (%)

Good (score 0) 46
Intermediate (score 1) 26
Poor (score 2-3) 10
การรักษา HIV related DLBCL

หากให้ ก ารรัก ษาร่ว มกับ HAART ในผู ้ ป ่ ว ยที ่ม ี good และ intermediate HRL risk การใช้ ย าเคมีบ ำบั ดในขนาด
มาตรฐาน โดยเฉพาะ CHOP ทำให้อัตราการตอบสนองต่อการักษาดีกว่ากลุ่มที่ลดขนาดยาลง5
ดังนั้นหากวางแผนที่จะให้การรักษาด้วย CHOP ควรให้การรักษาด้วยสูตรยาเคมีบำบัดในขนาดมาตรฐาน (IA) ร่วมกับ
G-CSF และการให้ antimicrobial prophylaxis ยาเคมีบำบัดสูตรอื่นที่สามารถเลือกให้ได้ได้แก่ dose attenuated EPOCH8
(IIA) ซึ่งต้องปรับขนาด cyclophosphamide ตามระดับ CD4 ก่อนการรักษา จากนั้นปรับเพิ่มหรือลดระดับยาโดยอาศัยระดับ
absolute neutrophil count (ANC) และ platelet count ที่ nadir (ตารางที่ 2) โดยให้อัตราการตอบสนองและอัตราการรอด
ชีวิตที่ดี (ตารางที่ 33) อย่างไรก็ดี ยังไม่มีการศึกษา randomized controlled trial (RCT) เปรียบเทียบกับ CHOP
ในผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่ม poor HRL risk ควรให้การรักษาด้วยการประคับประคอง เนื่องจากการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
ขนาดต่ำให้ผลการรักษาไม่ต่างจากการรักษาแบบประคับประคอง5

ตารางที่ 2 ขนาดและวิธีการบริหารยาเคมีบำบัด dose attenuated EPOCH9
EPOCH Dosage Days Cycle Dose adjustment
Etoposide 50 mg/m2/day by continuous IV 4 days Every 3 weeks if the nadir neutrophil count was <500/𝜇L
infusion (96 h) or platelet nadir <25000/𝜇L in preceding
cycle: reduce dose by 25%
Renal: reduce to 25% if creatinine
clearance <40 mL/min
Doxorubicin 10 mg/m2/day by continuous IV 4 days Every 3 weeks if the nadir neutrophil count was <500/𝜇L
infusion (96 h) or platelet nadir <25000/𝜇L in preceding
cycle: reduce dose by 25%
Vincristine 0.4 mg/m2/day by continuous IV 4 days Every 3 weeks Neurotoxicity: obstipation of unable to
infusion (96 h) walk on heels, reduce dose to 0.3
mg/m2/day; difficulty ambulation,
discontinue vincristine
Prednisone 60 mg/m2/day orally 5 days Every 3 weeks
Cyclophosphamide Cycle 1 60- Every 3 weeks -Cycle 2-6: escalate dose in increments of
-187 mg/m2/day IV, if CD4 < 50/𝜇L minute after 187 mg/m2/cycle if neutrophil nadir >
-375 mg/m2/day IV. if CD4 50-200/𝜇L infusion completion of 500/𝜇L and platelet nadir >25,000/𝜇L in
-750 mg/m2/day IV. if CD4 > 200/𝜇L etoposide, preceding cycle (maximum dose of
doxorubicin, 750/m2)
vincristine -Reduce dose increments of 187 mg/m2 if
infusion the nadir neutrophil count was <500/𝜇L or
platelet nadir <25000/𝜇L in preceding
cycle
ตารางที่ 3 ผลการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดในผู้ป่วย HIV related lymphoma

Chemotherapy regimens Complete response rate (%) Overall survival (%)
CHOP5 56 47 (5-years)
Dose attenuated EPOCH8 74 60 (53 months)
การใช้ rituximab* ร่วมกับยาเคมีบำบัดในการรักษา HIV-related DLBCL

การศึกษาที่ให้ R*-CHOP เปรียบเทียบกับ CHOP พบว่าอัตราการรอดชีวิตไม่แตกต่างกัน แต่ในกลุ่มที่ได้รับ rituximab มี
อัตราการเสียชีวิตจากการติดเชื้อสูงกว่า โดยเฉพาะในผู้ที่มีระดับ CD4 ต่ำกว่า 100/L10 หากแต่การศึกษา phase II ด้วย R*-
CHOP พบว่ามีประสิทธิภาพดีและปลอดภัยในการรักษา 11-13 ส่วนการใช้ R*-dose attenuated EPOCH ระยะสั้น 4-6 รอบ โดย
ประเมิน CT scan หลังการรักษารอบ 2 หากได้ complete response (CR) ให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 2 รอบการรักษา9 หรือทำ
PET/CT scan หลังการรักษา 3 รอบ หาก PET-negative ให้ยาเคมีบำบัดอีก 3 รอบ แต่หาก PET-positive ให้ยาเคมีบำบัดอีก 5
รอบ 14 พบว่ามีประสิทธิภ าพสูง ในการรักษา โดย systematic review ในผู้ป่วย HIV related lymphoma 1,546 คน ที่ร วม

phase III trials เพียงสองการศึกษา พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับ rituximab เฉพาะในกลุ่มที่มีระดับ CD4 สูงกว่า 50/L จะมีอัตราการ
ตอบสนองและอัตราการรอดชีวิตที่ดีกว่ากว่ากลุ่มที่ไม่ได้ rituximab ร่วมด้วย5
ตารางที่ 4 ผลการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดร่วมกับ rituximab ในผู้ป่วย HIV related lymphoma

Chemotherapy regimens Complete Overall survival Infection related
response rate (%) death
R*-CHOP10 58 32 months (median) 14%
11
R*-CHOP 77 75% at 2 year 9%
12
R*-CHOP 69 56% at 3 year 2%
R*-dose attenuated EPOCH9 73 70% at 2 year 9.8%
(concurrent arm)
Short course dose attenuated 91 68% at 5 year 0%
EPOCH-RR*14
ดัง นั้นหากผู้ป่วยมีร ะดับ CD4 > 100/L ร่วมกับมี HRL risk score (score 0-1) สามารถพิจ ารณาให้ rituximab*
ร่วมกับยาเคมีบำบัด ได้แก่ R*-CHOP (IIA) หรือ R*-dose attenuated EPOCH (IIA)
ส่วนผู้ที่มีระดับ CD4 < 100/L หรือมี poor HRL risk score (score 2-3) ยังไม่แนะนำให้ใช้ rituximab* ร่วมด้วย
(ID)
แผนภูมิที่ 1 แนวทางการรักษา HIV related DLBCL

การรักษา HIV related BL
เนื่องจากผู้ป่วย BL มักเป็นกลุ่มที่มีระดับภูมิต้านทานดีกว่ากลุ่มผู้ป่วย DLBCL จึงจะทนต่อการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดใน
ขนาดมาตรฐานและให้ผลการรักษาที่ดี
หากผู้ป่วยมี HRL risk score 0-1 ควรให้การรักษาเหมือนในผู้ป่วย BL ที่มีภูมิต้านทานปกติ ยาเคมีบำบัดที่แนะนำให้ใช้
ได้แก่ CODOX-M/IVAC15 แต่ลดขนาดยาเคมีบำบัดลง (modified CODOX-M/IVAC) (IIA) (ตารางที่ 6) โดยผู้ป่วยที่มี low risk
BL (stage I, ไม่มีก้อนขนาด > 10 cm, ระดับ LDH ปกติ) ให้ CODOX-M จำนวน 3 รอบการรักษา ส่วนในผู้ป่วยที่เป็น higher
risk BL ให้ CODOX-M สลั บ กั บ IVAC รวมทั ้ ง หมด 4 รอบการรั ก ษา เช่ น เดี ย วกั บ ผู ้ ท ี ่ไ ม่ ต ิ ด เชื ้ อ HIV ร่ ว มกั บ G-CSF และ
antimicrobial prophylaxis รวมทั้ง HAART
จากการศึกษาที่ใช้ short course EPOCH-RR ในผู้ป่วย Burkitt lymphoma16 ซึ่งให้ rituximab* 2 ครั้งในหนึ่งรอบ
การรักษา ระยะสั้น (SC-EPOCH-RR) เป็นทางเลือกการรักษา 17 แต่แนะนำให้ใช้ rituximab จำนวน 1 ครั้งต่อรอบ (IIB) โดยใช้
ขนาดยาเคมีบำบัดขนาดเดิมโดยไม่ปรับขนาดขึ้น สามารถพิจารณาลดขนาดยาหากมี ANC < 500/𝜇L หลังให้จำนวน 3 รอบ
ประเมินการตอบสนองด้วย CT หรือ PET/CT หาก CR ให้ EPOCH-R เพิ่มอีก 1 รอบ รวม SC-EPOCH-R จำนวน 4-6 รอบ ควรให้
CNS prophylaxis ด้วย methotrexate 12 mg ฉีดเข้าน้ำไขสันหลัง รวมจำนวน 8 ครั้งเพื่อป้องกันโรคแพร่กระจายในสมอง
หากเป็นผู้ป่วย HRL risk score 2-3 พิจารณาให้ dose attenuated EPOCH (IIB) หรือ CHOP (IIB) เช่นเดียวกับใน
ผู้ป่วย HIV related DLBCL
ตารางที่ 5 สูตรการรักษาด้วย SC-EPOHC-RR

(ไม่แนะนำให้ใช้ R 2 doses ต่อรอบการรักษา, IID)

ตารางที่ 6 สูตรการรักษา modified CODOX-M/IVAC17 (ไม่แนะนำให้ rituximab ร่วมด้วยใน HIV related BL)
แผนภูมิที่ 2 แนวทางการรักษา HIV related BL

การรักษา HIV related primary central nervous system lymphoma (PCNSL)
เนื่องจากผู้ป่วย HIV related PCNSL มักจะมีภูมิต้านทานต่ำมาก การรักษาด้วย HAART therapy และ antimicrobial
prophylaxis จึงมีความสำคัญมากในกลุ่มนี้
การศึกษาที่ให้ methotrexate 3 gm/m2 ทุก 14 วัน ให้ผลการรักษาดี (อัตราการตอบสนองร้อยละ 40) และผู้ป่วย
สามารถทนต่อการรักษาได้18,19
หากผู้ป่วยที่มี HRL risk score 0 ควรให้การรักษาด้วย high dose methotrexate เนื่องจากให้ผลการรักษาที่ดีและทน
ต่อการรักษาได้ดี (IIA)
หากผู้ป่วยอยู่ในกลุ่ม intermediate-poor risk ที่มี HRL risk score 1-3 ควรให้การรักษาด้วยการฉายแสง (IIB) ร่วมกับ
การให้ HAART เมื่อภูมิต้านทานดีขึ้น จะสามารถช่วยป้องกันการกลับซ้ำของโรคได้20
แผนภูมิที่ 3 แนวทางการรักษา AIDS related PCNSL
การรักษา AIDS related plasmablastic lymphoma

Plasmablastic lymphoma มีการดำเนินโรครุนแรงและอัตราการรอดชีวิตสั้น (median survival 14 เดือน) ทำให้การ
พยากรณ์โรคไม่ดีเมื่อเทียบกับผู้ป่วย DLBCL21 ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีระดับ CD4 count ที่ต่ำมาก การรักษาด้วย HAART สามารถทำให้
ขนาด tumor ลดลงได้22,23 และเพิ่มระยะเวลาการตอบสนองต่อการักษาด้วยยาเคมีบำบัด24,25
ยั ง ไม่ ม ี ก ารรั ก ษาที ่ เ ป็ น มาตรฐานในผู ้ ป่ ว ยกลุ ่ม นี ้แ ละรายงานส่ ว นใหญ่ เ ป็ น case series แต่ เ นื ่ อ งจากในผู้ ป่วย
plasmablastic lymphoma ที่มี MYC gene rearrangement ที่ได้รับการรักษาด้วย CHOP มีอัตราการรอดชีวิตสั้นมากและมัก
มีรอยโรคใน CNS26 ทำให้แนวทางการรักษาแนะนำให้ยาเคมีบำบัดดังในผู้ป่วย BL ได้แก่ CODOX-M/IVAC, dose-atttenuated

EPOCH หรือ HyperCVAD (IIIB) อย่างไรก็ดีในผู้ป่วยที่สภาพร่างกายไม่เหมาะสม หรือ HIV risk สูง ควรให้การรักษาด้วย CHOP
(IIB) หรือ การรักษาประคับประคอง
1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and
Lymphoid Tissues. Lyon, France; IARC Press, 2008
2. Jaffe SE, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. Pathology and Genetics of
Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues [World Health Organization Classification of
Tumours]. Lyon, France: IARC Press, 2001
3. Cheung MC, Pantanowitz L, Dezube BJ, et al. AIDS-Related Malighnancies: Emerging Challenges in the
Era of Highly Active Antiretroviral Therapy. Oncologist 2005; 10: 412-426
4. Weiss R, Mitrou P, Arasteh K, et al. Acquired immunodeficiency syndrome-related lymphoma.
Simultaneous treatment with combined cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine and
prednosolone chemotherapy and Highly Active Antiretroviral Therapy is safe and improves survival-
results of German multicenter trial. 2006; 106; 1560-8
5. Barta SK, Xue X, Wang D, et al. Treatment factors affecting outcomes in HIV-associated non-Hodgkin
lymphomas: a pooled analysis of 1546 patients. Blood. 2013; 122: 3251-62
6. Mounier N, Spina M, Gabarre J, et al. AIDS-related non-Hodgkin lymphoma: final analysis of 485 patients
treated with risk-adapted intensive chemotherapy. Blood 2006; 106: 3832-3840
7. Hoffmann C, Wolf E, Fatkenheuer G, et al. Response to highly active antiretroviral therapy strongly
predicts outcome in patients with AIDS-related
lymphoma. AIDS 2003, 17:1521–1529
8. Little R, Pittaluga S, Grant N, et al. Highly effective treatment of acquired immunodeficiency syndrome–
related lymphoma with dose-adjusted EPOCH: impact of antiretroviral therapy suspension and tumor
biology. Blood. 2003; 101: 4653-4659
9. Sparano J, Lee J, Kaplan L, et al. Rituximab plus concurrent infusional EPOCH chemotherapy is highly
effective in HIV-associated B-cell non-Hodgkin lymphoma. Blood. 2010;115: 3008-3016
10. Kaplan L, Lee J, Ambinder R, et al. Rituximab does not improve clinical outcome in a randomized phase
3 trial of CHOP with or without rituximab in patients with HIV-associated non-Hodgkin lymphoma: AIDS-
Malignancies Consortium Trial 010. Blood 2005;106:1538-1543)
11. Boué F, Gabarre J, Gisselbrecht C, et al. Phase II Trial of CHOP Plus Rituximab in Patients With HIV-
Associated Non-Hodgkin’s Lymphoma. J Clin Oncol 2006; 24:4123-4128

12. Ribera J, Oriol A, Morgades M, et al. Safety and efficacy of cyclophosphamide, adriamycin, vincristine,
prednisone and rituximab in patients with human immunodeficiency virus-associated diffuse large B-
cell lymphoma: results of a phase II trial. Br J Haematol 2007; 140: 411–419
13. Ribera J, Morgades M, Gonza´lez-Barca E, et al. Long-term follow-up of patients with HIV-related diffuse
large B-cell lymphomas treated in a phase II study with rituximab and CHOP. Br J Haematol. 2012, 157,
637–650
14. Dunleavy K, Little R, Pittaluga S, et al. The role of tumor histogenesis, FDG-PET, and short-course EPOCH
with dose-dense rituximab (SC-EPOCH-RR) in HIV-associated diffuse large B-cell Lymphoma. Blood 2010;
115(15): 3017-302
15. Wang E, Straus D, Teruya-Feldstein J, et al. Intensive Chemotherapy with Cyclophosphamide,
Doxorubicin, High-Dose Methotrexate/Ifosfamide, Etoposide, and High-Dose Cytarabine (CODOX-
M/IVAC) for Human Immunodeficiency Virus–Associated Burkitt Lymphoma. Cancer 2003; 98: 1196–205
16. Noy A, Lee J, Cesarman E, et al. AMC 048: modified CODOX-M/IVAC-rituximab is safe and effective for
HIV-associated Burkitt lymphoma. Blood. 2015; 126: 160-166
17. Dunleavy K, Pittaluga S, Shovlin M, et al. Low-Intensity Therapy in Adults with Burkitt’s Lymphoma. N
Engl J Med 2013; 369: 1915-25 
18. Christine Jacomet, Pierre-Marie Girard, Marie-Gisèle Lebrette Intravenous methotrexate for primary
central nervous system non-Hodgkin’s lymphoma in AIDS. AIDS 1997; 11: 1725–1730
19. Newell ME, Hoy JF, Cooper SG, et al. Human immunodeficiency virus–related primary central nervous
system lymphoma. Cancer 2004;100:2627-2636
20. Diamond C, Taylor TH, Im T, et al. Highly active antiretroviral therapy is associated with improved
survival among patients with AIDS- related primary central nervous system non-Hodgkin's lymphoma.
Curr HIV Res 2006;4:375-378
21. Castillo J, Winer E, Stachurski D, et al. Prognostic Factors in Chemotherapy-Treated Patients with HIV-
Associated Plasmablastic Lymphoma. The Oncologist 2010; 15: 293-299
22. Armstrong R, Bradrick J, Liu YC. Spontaneous regression of an HIV-associated plasmablastic lymphoma
in the oral cavity: A case report. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65:1361–1364
23. Nasta SD, Carrum GM, Shahab I et al. Regression of a plasmablastic lymphoma in a patient with HIV on
highly active antiretroviral therapy. Leuk Lymphoma 2002; 43:423–426
24. Lester R, Li C, Phillips P, et al. Improved outcome of human immunodeficiency virus-associated
plasmablastic lymphoma of the oral cavity in the era of highly active antiretroviral therapy: A report of
two cases. Leuk Lymphoma 2004; 45:1881–1885
25. Panos G, Karveli EA, Nikolatou O et al. Prolonged survival of an HIV-infected patient with plasmablastic
lymphoma of the oral cavity. Am J Hematol 2007; 82: 761–765

26. Bogusz AM, Seegmiller AC, Garcia R et al. Plasmablastic lymphomas with MYC/IgH rearrangement:
Report of three cases and review of the literature. Am J Clin Pathol 2009;132: 597–605

แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการวินิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง 2565

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการวินิจฉัยและรักษาโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง 2565

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

แนวทางเวชปฏิบตั ิสำหรับการวินิจฉัยและรักษา

Guideline for Diagnosis and Treatment for Lymphoma

Thai Lymphoma Guideline 2022 บทนำ 1

Thai Lymphoma Guideline 2022 บทนำ 2

โรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองจัดอยู่ในกลุ่ม lymphoproliferative diseases ที่มีต้นกำเนิดมาจาก B- lymphocytes,

ศ.กิตติคุณ นพ.ธานินทร์ อินทรกำธรชัย

Thai Lymphoma Guideline 2022 บทนำ 3

แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการดูแลรักษาโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง สมาคมโลหิตวิทยาแห่งประเทศไทยฉบับนี้ นับเป็น

Thai Lymphoma Guideline 2022 บทนำ 4

1. นายแพทย์ ธานินทร์ อินทรกาธรชัย ประธานคณะอนุกรรมการ

Thai Lymphoma Guideline 2022 บทนำ 5

Thai Lymphoma Guideline 2022 บทนำ 6

1 Evaluation และ Response Assessment

Thai Lymphoma Guideline 2022 บทนำ 7

การประเมินผู้ป่วยมะเร็ง ต่อมน้ำเหลืองที่ได้รับการวินิจ ฉัยใหม่จ ำเป็นต้องทราบถึง ชนิดของพยาธิสภาพ (histology

Thai Lymphoma Guideline 2022 Evaluation และ Response Assessment 1

Thai Lymphoma Guideline 2022 Evaluation และ Response Assessment 2

Score PET/CT scan result

Thai Lymphoma Guideline 2022 Evaluation และ Response Assessment 3

การตรวจอื่น ๆ เฉพาะผู้ป่วยที่มีขอ้ บ่งชี้

Thai Lymphoma Guideline 2022 Evaluation และ Response Assessment 4

ตารางที่ 2 Ann Arbor Staging ของผู้ป่วย lymphoma

Thai Lymphoma Guideline 2022 Evaluation และ Response Assessment 5

การตรวจที่ทำเฉพาะผู้ป่วยมีขอ้ บ่งชี้ (IIA)

Thai Lymphoma Guideline 2022 Evaluation และ Response Assessment 6

บทบาทของ PET/CT scan ในการประเมินการตอบสนองของโรค

Thai Lymphoma Guideline 2022 Evaluation และ Response Assessment 7

Bone marrow No evidence of FDG-avid disease Normal by morphology; if

Bone marrow Residual uptake higher than Not applicable

Thai Lymphoma Guideline 2022 Evaluation และ Response Assessment 8

Bone marrow No change from baseline Not applicable

Thai Lymphoma Guideline 2022 Evaluation และ Response Assessment 9

Thai Lymphoma Guideline 2022 Evaluation และ Response Assessment 10

ตารางที่ 4 PET 5-point scale (Deauville criteria)20

Thai Lymphoma Guideline 2022 Evaluation และ Response Assessment 11

Thai Lymphoma Guideline 2022 Evaluation และ Response Assessment 12

Hodgkin lymphoma (HL) เป็นมะเร็ง ต่อมน้ำเหลืองที่ พบน้อยในประเทศไทย อุบัติการณ์ ประมาณ ร้อยละ 7

Thai Lymphoma Guideline 2022 Hodgkin Lymphoma 1

Thai Lymphoma Guideline 2022 Hodgkin Lymphoma 2

Thai Lymphoma Guideline 2022 Hodgkin Lymphoma 3

1) Stage I-II with favorable factors

Thai Lymphoma Guideline 2022 Hodgkin Lymphoma 4

Thai Lymphoma Guideline 2022 Hodgkin Lymphoma 5

แบบที่ 2 ดัดแปลงจาก EORTC/LYSA/FIL H10 trial

Thai Lymphoma Guideline 2022 Hodgkin Lymphoma 6

3.1 ABVD เป็นสูตรที่ถูกเลือกใช้มากที่สุดเนื่องจากผลข้างเคียงน้อยและมีข้อมูลรองรับการใช้มากที่สุด

3.2 escBEACOPP** สำหรับยาเคมีบำบัดสูตร escBEACOPP** เนื่องจากผลข้างเคียงค่อนข้างสูง

Thai Lymphoma Guideline 2022 Hodgkin Lymphoma 7

Thai Lymphoma Guideline 2022 Hodgkin Lymphoma 8

5 years PFS (%)

3.3 Brentuximab vedotin + AVD (A+AVD) โดยใช้ brentuximab แทน bleomycin

Thai Lymphoma Guideline 2022 Hodgkin Lymphoma 9

4) Relapsed and refractory disease

Thai Lymphoma Guideline 2022 Hodgkin Lymphoma 10

Thai Lymphoma Guideline 2022 Hodgkin Lymphoma 11

Thai Lymphoma Guideline 2022 Hodgkin Lymphoma 12

5) Nodular lymphocytic predominant Hodgkin lymphoma (NLPHL)

Thai Lymphoma Guideline 2022 Hodgkin Lymphoma 13

6) การติดตามอาการผู้ป่วยหลังรับยาเคมีบำบัดครบ จนถึง 5 ปีหลังทำการรักษา

7) การติดตามอาการผู้ป่วยหลังรับยาเคมีบำบัดครบ จนถึง 5 ปีหลังทำการรักษา

สูตรเคมีบำบัดลำดับที่สอง (Second-line) แนะนำสำหรับผู้ป่วยกลุ่ม Relapsed and refractory disease CHL

Thai Lymphoma Guideline 2022 Hodgkin Lymphoma 14

สูตรเคมีบำบัดลำดับที่สาม (Third-line) แนะนำสำหรับผูป้ ่วยกลุ่ม Relapsed and refractory disease CHL

Thai Lymphoma Guideline 2022 Hodgkin Lymphoma 15

3.2 escBEACOPP สำหรับยาเคมีบำบัดสูตร escBEACOPP เนื่องจากผลข้างเคียงค่อนข้างสูง