Formulir Penjaringan Dan Berkala

DATA DASAR KESEHATAN ANAK
BULAN :
TAHUN :
KABUPATEN/KOTA : FORMAT 1
KABUPATEN/KOTA DATA CAKUPAN PROGRAM

∑ Sekolah yang melaksanakan ∑Sekolah yang Melaksanakan Pemeriksaan
∑ Siswa yang Diperiksa melalui Penjaringan kesehatan JUMLAH SEKOLAH ∑Sekolah yang Melaksanakan UKS
Penjaringan kesehatan Berkala
KLS 1 SD/MI & KLS 1 SMA/MA/
KELAS 1 SD/MI KELAS 1 SMP/MTS KELAS 1 SMA/MA/SMK SD/MI SMP/MTs SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK SD/MI SMP/MTs
SMP/MTS SMA/MA/ SMK SMK
NO
PUSKESMAS
SMA/
SD/MI SMP/
∑ ∑ siswa ∑ ∑ siswa ∑ siswa ∑ ∑ siswa MA/S ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
(%) %) ∑ siswa %) (%) MTS (%) (%) (%) %) (%) (%) (%) (%) (%)
Siswa diperiksa siswa diperiksa diperiksa siswa diperiksa MK Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs Abs
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
#DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! ### ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 0 0 0 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
DATA DASAR KESEHATAN ANAK PEMERIKSAAN BERKALA
BULAN :
TAHUN :
KABUPATEN : FORMAT 2
KABUPATEN/KOTA DATA CAKUPAN PROGRAM
∑ Anak 7-15 Tahun Diluar Satuan

∑ Anak Usia Pendidikan Dasar 7-15
∑ Siswa yang Diperiksa melalui Pemeriksaan Berkala Pendidikan Dasar yang Diskrining
Tahun yang Diskrining Kesehatan
Kesehatan
NO
PUSKESMAS TOTAL Pemeriksaan Berkala SD/MI

KELAS 2 s/d 6 SD/MI KELAS 8 s/d 9 SMP/MTS KELAS 11 s/d 12 SMA/MA/SMK
& SMP/MTS
∑ Anak 7- ∑ Anak 7-15
∑ Anak 7- ∑ Anak 7-15
15 Yang (%) Yang (%)
∑ siswa ∑ siswa ∑ siswa ∑ siswa 15 Tahun Tahun
∑ Siswa (%) ∑ siswa %) ∑ siswa %) ∑ siswa (%) diperiksa diperiksa
diperiksa diperiksa diperiksa diperiksa
1 2 3 4 5 6 7 8 6 7 8 9 10 11 12 13 14 12 13 14
#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

TOTAL - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 0 0 #DIV/0! - 0 #DIV/0!
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN PESERTA DIDIK KABUPATEN
KABUPATEN : TAHUN AJARAN :

BULAN :
TINGKAT SEKOLAH : SD/SMP/SMA
Hasil Penjaringan Kesehatan
Jumlah Sasaran Strata UKS

Jumlah Sasaran Pembe Jumlah
Peserta Didik PENILAIAN STATUS GIZI Mata dan Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
JUMLAH Peserta Didik Pem rian Obat peserta didik
JUMLAH SD/MI yang Ganggu Pengg Kebuga Imunisa
NO NAMA PUSKESMAS SD/MI YANG SD/MI berian Cacing KIE memiliki
SD/MI dijaring Hiperte Perilaku an Kes. unaan ran si
DIJARING Karies Di rujuk TTD *daerah Buku Rapor
Risiko nsi Gang Beresiko Reprod Alat Jasman tertentu Kesehatan
TB/U
Anemia Kelaian Low Buta Kaca Serum guan uksi Kineste Bantu i
SK K G O (Stunti Infeksi E C H P Pr Audio Visual M S O P
Refraksi Vision Warna Mata en Penden tik
L P L P ng) L P garan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kasi Kesehatan Keluarga

BULAN : F-DIKES/KM-KG/26
TINGKAT SEKOLAH : SMP/MTs

Jumlah Sasaran Pembe Jumlah
JUMLAH Peserta Didik PENILAIAN STATUS GIZI Mata dan Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Peserta Didik rian Obat peserta didik
JUMLAH SMP/MTs SMP/MTs yang Ganggu Pengg Kebuga Imunisa Pember
NO NAMA PUSKESMAS SMP/MTs Cacing KIE memiliki
SMP/MTs YANG dijaring Hiperte Perilaku an Kes. unaan ran si ian TTD
Karies Di rujuk *daerah Buku Rapor
DIJARING Risiko nsi Gang Beresiko Repro Alat Jasman
TB/U tertentu Kesehatan
Anemia Kelaian Low Buta Kaca Serum guan duksi Kineste Bantu i
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui

BULAN : F-DIKES/KM-KG/27
TINGKAT SEKOLAH : SMA/MAN/SMK
Jumlah Sasaran
JUMLAH Peserta Didik Pembe Jumlah
Peserta Didik PENILAIAN STATUS GIZI Mata dan Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
JUMLAH SMA/MAN/S SMA/MAN/SMK/ SMA/MAN/SMK/ rian Obat peserta didik
Ganggu Pengg Kebuga Imunisa Pember
NO NAMA PUSKESMAS SMA/MAN/ MK/ SLB SLB yang Cacing KIE memiliki
SLB Hiperte Perilaku an Kes. unaan ran si ian TTD
SMK/ SLB YANG dijaring Karies Dirujuk *daerah Buku Rapor
DIJARING Risiko nsi Gang Beresiko Repro Alat Jasman tertentu Kesehatan
TB/U
Anemia Kelain an Low Buta Kaca Serum guan duksi Kineste Bantu i
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Keterangan :
Tahun : Diisi Tahun yang sedang Berjalan
Kabupaten : Diisi Nama Kabupaten
Puskesmas : Diisi Nama Puskesmas
Bulan : Diisi Nama yang sedang berjalan
Tingkat Sekolah : Diisi Nama Tingkat Sekolah
Kolom 1 : Diisi Nomor Urut
Kolom 2 : Diisi Nama Puskesmas atau Desa jika Format ini Digunakan oleh Puskesmas
Kolom 3 : Diisi Jumlah SD / SMP / SMA
Kolom 4 : Diisi Jumlah SD / SMP / SMA yang dilakukan Penjaringan
Kolom 5 : Diisi Jumlah Sasaran siswa SD / SMP / SMA Kelas I berjenis kelamin laki-laki
Kolom 6 : Diisi Jumlah Sasaran siswa SD / SMP / SMA Kelas I berjenis kelamin perempuan
Kolom 7 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring berjenis kelamin laki-laki
Kolom 8 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring berjenis kelamin perempuan
Kolom 9 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I mendapatkan penilaian status gizi "SK" (sangat kurus)
Kolom 10 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I mendapatkan penilaian status gizi "K" (kurus)
Kolom 11 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I mendapatkan penilaian status gizi "G" (gemuk)
Kolom 12 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I mendapatkan penilaian status gizi "O" (Obesitas)
Kolom 13 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I mendapatkan penilaian status gizi "Stunting" (Pendek)
Kolom 14 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I mendapatkan penilaian status gizi resiko anemia berjenis kelamin laki-laki
Kolom 15 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I mendapatkan penilaian status gizi resiko anemia berjenis kelamin perempuan
Kolom 16 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring dengan status kesehatan gigi dan gusi dengan karies
Kolom 17 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring dengan status kesehatan mata dan penglihatan dengan kelainan refraksi
Kolom 18 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring dengan status kesehatan mata dan penglihatan dengan kelainan low vision (bila visus < 6/60)
Kolom 19 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring dengan status kesehatan mata dan penglihatan dengan kelainan buta warna
kolom 20 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring dengan status kesehatan mata dan penglihatan yang menggunakan kaca mata
Kolom 21 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring dengan status kesehatan Telinga atau pendengaran yang terjadi infeksi
Kolom 22 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring dengan status kesehatan Telinga atau pendengaran yang ada serumen
Kolom 23 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring dengan status kesehatan Telinga atau pendengaran yang mengalami gangguan pendengaran
Kolom 24 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring ditemukan satu atau lebih resiko yang berhubungan dengan gaya hidup
Kolom 25 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring ditemukan satu atau lebih Mengalami Gangguan Kesehatan Reproduksi
Kolom 26 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring ditemukan memiliki gejala emosional (E) dengan nilai borderline atau abnormal
Kolom 27 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring ditemukan mempunyai resiko masalah perilaku (C) dengan nilai borderline atau abnormal
Kolom 28 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring ditemukan skor hiperaktifitas dengan nilai borderline atau abnormal
Kolom 29 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring ditemukan mempunyai resiko masalah perilaku (C) dengan nilai borderline atau abnormal
Kolom 30 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring ditemukan memiliki skor prososial dengan nilai borderline atau abnormal
Kolom 31 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring yang memiliki modalitas belajar audio optimal
Kolom 32 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring yang memiliki modalitas belajar visual optimal
Kolom 33 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring yang memiliki modalitas belajar kinestetik optimal
Kolom 34 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring yang memiliki dominasi kanan
Kolom 35 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring yang memiliki dominasi kiri
Kolom 36 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring yang memiliki dominasi kanan dan kiri
Kolom 37 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring menggunakan alat bantu penglihatan, pendengaran, kurk, kursi roda, atau tangan, kaki, mata prostesa
Kolom 38 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring mempunyai kebugaran jasmani baik
Kolom 39 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring mempunyai kebugaran jasmani kurang atau kurang sekali
Kolom 40 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring dirujuk ke Puskesmas/RS/fasyankes lainnya untuk pemeriksaan lebih lanjut.
Kolom 41 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring mempunyai kebugaran jasmani kurang atau kurang sekali
Kolom 42 : Diisi Jumlah siswa SD / SMP / SMA Kelas I yang dijaring dirujuk ke Puskesmas/RS/fasyankes lainnya untuk pemeriksaan lebih lanjut.
Kolom 43
Kolom 44
Kolom 45
Kolom 46

Formulir Penjaringan Dan Berkala

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Formulir Penjaringan Dan Berkala

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DATA DASAR KESEHATAN ANAK

KABUPATEN/KOTA DATA CAKUPAN PROGRAM

KABUPATEN/KOTA DATA CAKUPAN PROGRAM

∑ Anak 7-15 Tahun Diluar Satuan

PUSKESMAS TOTAL Pemeriksaan Berkala SD/MI

#DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

KABUPATEN : TAHUN AJARAN :

Jumlah Sasaran Strata UKS

KABUPATEN : TAHUN AJARAN :

Jumlah Sasaran Strata UKS

KABUPATEN : TAHUN AJARAN :

You might also like