PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

LAPORAN BULANAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT RO FASYANKES

Provinsi :Kalimantan Tengah

Kabupaten/Kota :Kota Palangka Raya
Nama Fasyankes :RS Islam PKU Muhammadiyah Palangkaraya
Periode :Januari - Desember 2022

Amikacin (Amk) 500 mg Bedaquiline (Bdq) 20 mg Bedaquiline (Bdq) 100 Clofazimin (Cfz) 50 mg Clofazimin (Cfz) 100 mg
(vial) (tablet) mg (tablet) (tablet) (kapsul)
NO URAIAN
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 Stok Awal
Jumlah Stok Awal 0 0 0 0 0
2 Diterima
Jumlah Diterima 0 0 0 0 0
3 Dipakai
Jumlah Dipakai 0 0 0 0 0
4 Penyesuaian
Jumlah Penyesuaian 0 0 0 0 0
5 Stok Akhir
Jumlah Stok Akhir 0 0 0 0 0
Total Stok Akhir 0 0 0 0 0
OAT SO yang tidak dapat digunakan
Kadaluarsa
Rusak
Hilang
Tidak bisa digunakan
Jumlah OAT RO yang tidak dapat digunakan 0 0 0 0 0
Jumlah OAT RO Yang Dapat Digunakan 0 0 0 0 0

Stok Minimal: Jumlah

Amikacin (Amk) 500 mg (vial) 0
Bedaquiline (Bdq) 20 mg (tablet) 0
Bedaquiline (Bdq) 100 mg (tablet) 0
Clofazimin (Cfz) 50 mg (tablet) 0
Clofazimin (Cfz) 100 mg (kapsul) 0
Kapreomisin (Cm) 1000 mg (vial) 0
Sikloserin (Cs) 125 mg (kapsul) 0
Sikloserin (Cs) 250 mg (kapsul) 0
Delamanid (Dlm) 50 mg (tablet) 0
Etambutol (E) 100 mg 0
Etambutol (E) 400 mg (tablet) 0
Ethionamid (Eto) 125 mg (DT) 0
Ethionamid (Eto) 250 mg (tablet) 0
Isoniazid (H) 100 mg (DT) 0
Isoniazid (H) 100 mg (tablet) 0
Isoniazid (H) 300 mg (tablet) 0
Kanamisin (Km) 1000 mg (vial) 0
Levofloksasin (Lfx) 100 mg (DT) 0
Levofloksasin (Lfx) 250 mg (tablet) 0
Linezolid (Lzd) 600 mg (tablet) 0
Moksifloksasin (Mfx) 100 mg (DT) 0
Moksifloksasin (Mfx) 400 mg (tablet) 0
Asam para aminosalisilat (PAS) 4 gr (sachet) 0
PAS Sodium (PAS Sodium) 5,52 gr (sachet) 0
Pretomanid (Prtmd) 200 mg (tablet) 0
RHZE (150/75/400/275) mg (tablet) 0
Streptomisin (S) 1000 mg (vial) 0
Vitamin B6 (Vit B6) 10 mg (tablet) 0
Vitamin B6 (Vit B6) 25 mg (tablet) 0
Vitamin B6 (Vit B6) 50 mg (tablet) 0
Vitamin B6 (Vit B6) 100 mg (tablet) 0
Pirazinamid (Z) 150 mg (DT) 0
Pirazinamid (Z) 400 mg (tablet) 0
Pirazinamid (Z) 500 mg (tablet) 0

Mengetahui
 (…………………………………………………………………………)

Catatan
R = Rata - rata penggunaan OAT Perbulan berdasarkan data "FORMULIR BANTU RS RUJUKAN TB RO - JUMLAH PASIEN TB RO YANG SEDANG DALAM PENGOBATAN"
Stok Minimal = 1 x R
Stok Maksimal = 5 x R
Kapreomisin (Cm) 1000 Sikloserin (Cs) 125 mg Sikloserin (Cs) 250 mg Delamanid (Dlm) 50 mg Etambutol (E) 400 mg Ethionamid (Eto) 125 mg
Etambutol (E) 100 mg
mg (vial) (kapsul) (kapsul) (tablet) (tablet) (DT)

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa
(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Ethionamid (Eto) 250 mg Isoniazid (H) 100 mg Isoniazid (H) 300 mg Kanamisin (Km) 1000 mg Levofloksasin (Lfx) 100 mg Levofloksasin (Lfx) 250 mg
Isoniazid (H) 100 mg (DT)
(tablet) (tablet) (tablet) (vial) (DT) (tablet)

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa
(27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40)

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Linezolid (Lzd) 600 mg Moksifloksasin (Mfx) 100 Moksifloksasin (Mfx) 400 Asam para aminosalisilat PAS Sodium (PAS Sodium) Pretomanid (Prtmd) 200 RHZE (150/75/400/275)
(tablet) mg (DT) mg (tablet) (PAS) 4 gr (sachet) 5,52 gr (sachet) mg (tablet) mg (tablet)

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa
(41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54)

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 TBC.13 RO FAS
INDONESIA 2020/EDISI 3

Streptomisin (S) 1000 mg Vitamin B6 (Vit B6) 10 mg Vitamin B6 (Vit B6) 25 mg Vitamin B6 (Vit B6) 50 mg Vitamin B6 (Vit B6) 100 Pirazinamid (Z) 150 mg Pirazinamid (Z) 400 mg
(vial) (tablet) (tablet) (tablet) mg (tablet) (DT) (tablet)

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa Kedaluwarsa
(55) (56) (57) (58) (59) (60) (61) (62) (63) (64) (65) (66) (67) (68)

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

Stok Maksimal:
Amikacin (Amk) 500 mg (vial)
Bedaquiline (Bdq) 20 mg (tablet)
Bedaquiline (Bdq) 100 mg (tablet)
Clofazimin (Cfz) 50 mg (tablet)
Clofazimin (Cfz) 100 mg (kapsul)
Kapreomisin (Cm) 1000 mg (vial)
Sikloserin (Cs) 125 mg (kapsul)
Sikloserin (Cs) 250 mg (kapsul)
Delamanid (Dlm) 50 mg (tablet)
Etambutol (E) 100 mg
Etambutol (E) 400 mg (tablet)
Ethionamid (Eto) 125 mg (DT)
Ethionamid (Eto) 250 mg (tablet)
Isoniazid (H) 100 mg (DT)
Isoniazid (H) 100 mg (tablet)
Isoniazid (H) 300 mg (tablet)
Kanamisin (Km) 1000 mg (vial)
Levofloksasin (Lfx) 100 mg (DT)
Levofloksasin (Lfx) 250 mg (tablet)
Linezolid (Lzd) 600 mg (tablet)
Moksifloksasin (Mfx) 100 mg (DT)
Moksifloksasin (Mfx) 400 mg (tablet)
Asam para aminosalisilat (PAS) 4 gr (sachet)
PAS Sodium (PAS Sodium) 5,52 gr (sachet)
Pretomanid (Prtmd) 200 mg (tablet)
RHZE (150/75/400/275) mg (tablet)
Streptomisin (S) 1000 mg (vial)
Vitamin B6 (Vit B6) 10 mg (tablet)
Vitamin B6 (Vit B6) 25 mg (tablet)
Vitamin B6 (Vit B6) 50 mg (tablet)
Vitamin B6 (Vit B6) 100 mg (tablet)
Pirazinamid (Z) 150 mg (DT)
Pirazinamid (Z) 400 mg (tablet)
Pirazinamid (Z) 500 mg (tablet)

Yang membuat laporan:

(…………………………………………………………………………)
 TBC.13 RO FAS
INDONESIA 2020/EDISI 3

Pirazinamid (Z) 500 mg

(tablet)

Tgl
Jumlah
Kedaluwarsa
(69) (70)

0
0

0
0

Jumlah
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

membuat laporan:
………………………………………………)