แบบบันทึกการตรวจสุ ขภาพช่ องปากเด็กนักเรียน รพ.สต.

พ่วงพรมคร
ชื่อ-สกุล เด็กชาย/เด็กหญิง..............................................................................................อายุ.........................
โรงเรี ยน........................................................................................................................ห้องเรี ยน.................

สุ ขภาพเหงือก ปกติ หิ นน้ำลาย พบ จำเป็ นต้องเคลือบฟลูออไรด์ จำเป็ น จำเป็ นต้องขูดหิ นน้ำลาย จำเป็ น
เหงือกอักเสบ ไม่พบ ไม่จ ำเป็ น ไม่จ ำเป็ น
จำนวนฟันน้ำนมที่มี(ซี่) จำนวนฟันน้ำนมผุที่ไม่ได้อุด(ซี่) จำนวนฟันน้ำนมผุที่ได้รับการอุด(ซี่)
ฟันน้ำนมที่ตอ้ งอุด(ซี่) ฟันน้ำนมผุที่ถอนหรื อหลุด(ซี่) จำนวนฟันน้ำนมที่ตอ้ งถอน/รักษารากฟัน(ซี่)
จำนวนฟันแท้ที่มี(ซี่) จำนวนฟันแท้ที่ผไุ ม่ได้อุด(ซี่)................................ จำนวนฟันแท้ผทุ ี่ได้รับการอุด(ซี่).......................................
ฟันแท้ที่ตอ้ งอุด(ซี่).......................... ฟันแท้ผทุ ี่ถอนหรื อหลุด(ซี่) จำนวนฟันแท้ที่ตอ้ งถอน/รักษารากฟัน(ซี่).........................
จำนวนคู่สบฟันแท้กบั ฟันแท้(คู่) จำนวนฟันแท้ที่ตอ้ งเคลือบหลุมร่ องฟัน........................................................................
ผูต้ รวจ........................................................
นางสาวภัทสราวรรณ นุย้ น้อย
จพ.ทันตสาธารณสุ ขปฏิบตั ิงาน
วันที่...........................................................

แบบบันทึกการตรวจสุ ขภาพช่ องปากเด็กนักเรียน รพ.สต.พ่วงพรมคร

ชื่อ-สกุล เด็กชาย/เด็กหญิง..............................................................................................อายุ.........................
โรงเรี ยน........................................................................................................................ห้องเรี ยน.................

สุ ขภาพเหงือก ปกติ หิ นน้ำลาย พบ จำเป็ นต้องเคลือบฟลูออไรด์ จำเป็ น จำเป็ นต้องขูดหิ นน้ำลาย จำเป็ น
เหงือกอักเสบ ไม่พบ ไม่จ ำเป็ น ไม่จ ำเป็ น
จำนวนฟันน้ำนมที่มี(ซี่) จำนวนฟันน้ำนมผุที่ไม่ได้อุด(ซี่) จำนวนฟันน้ำนมผุที่ได้รับการอุด(ซี่)
ฟันน้ำนมที่ตอ้ งอุด(ซี่) ฟันน้ำนมผุที่ถอนหรื อหลุด(ซี่) จำนวนฟันน้ำนมที่ตอ้ งถอน/รักษารากฟัน(ซี่)
จำนวนฟันแท้ที่มี(ซี่) จำนวนฟันแท้ที่ผไุ ม่ได้อุด(ซี่)................................ จำนวนฟันแท้ผทุ ี่ได้รับการอุด(ซี่).......................................
ฟันแท้ที่ตอ้ งอุด(ซี่).......................... ฟันแท้ผทุ ี่ถอนหรื อหลุด(ซี่) จำนวนฟันแท้ที่ตอ้ งถอน/รักษารากฟัน(ซี่).........................
จำนวนคู่สบฟันแท้กบั ฟันแท้(คู่) จำนวนฟันแท้ที่ตอ้ งเคลือบหลุมร่ องฟัน........................................................................
ผูต้ รวจ........................................................
นางสาวภัทสราวรรณ นุย้ น้อย
จพ.ทันตสาธารณสุ ขปฏิบตั ิงาน
วันที่...........................................................