14th & 15th Floor, Sage House, 110 V.A.

Rufino Street,
Legaspi Village, Makati City 1229, Philippines
Telephone +632 8772 9200 Fax +632 8772 9291
www.paramount.com.ph

Nature of Employment:  Agency - Hired  Direct - Hired  Balik Manggagawa / Re-hired

Type of Package Term of Employment (MM-DD-YYYY) No. of Months: POEA Regional Office / Name of Recruitment Agency
 Sea Based
 Land Based From: To:
PERSONAL INFORMATION / IMPORMASYON NAUUKOL SA APLIKANTE
LAST NAME (Apelyido) FIRST NAME (Pangalan) middle name (Gitnang Ngalan)

Gender (Kasarian) Civil Status (Kalagayang Sibil) Date of Birth (Petsa ng Kapanganakan) Place of Birth (Lugar ng Kapanganakan)
 Male (Lalaki)  Single  Widow/er
 Female (Babae)  Married  Legally Separated

Street Address (Numero at Kalye) City / Municipality (Lungsod/Munisipyo)

Province (Lalawigan) Mobile / Landline Email

EMPLOYMENT INFORMATION / IMPORMASYON UKOL SA TRABAHO AT KUMPANYANG PAGTATRABAHUHAN

Occupation (Trabaho) Estimated Monthly Salary (Inaasahang Foreign Employer (Kumpanyang pagtatrabahuhan)
buwanang sweldo)  PHP  USD

Street Address (Numero at Kalye) City / TOWN (Lungsod/Bayan)

Province / State (Lalawigan) Country (Bansa)

NAME OF BENEFICIARY/IES / PANGUNAHING KAANAK NA MAKAKATANGGAP NG BENEPISYO

Last Name Middle Initial First Name Relationship to Proposed Insured Telephone Number
(Apelyido) (Gitnang Ngalan) (Pangalan) (Relasyon sa Applikante) (Telepono)

I hereby apply for participation in the Compulsory Insurance Coverage for Migrant Worker plan for which I am or may have become eligible for, subject to the
terms and conditions of the Master Policy. I hereby agree that my insurance shall become effective upon approval of the Company provided that I have met
all eligibility conditions and am in good health on such date and when the full premium corresponding to my insurance coverage has been paid. I hereby
declare and agree that all the foregoing statements, declarations, and names in this application form together with those stated in any requested medical
examination, questionnaire, or amendment, are complete and true and correctly recorded and shall form the basis for Paramount Life & General Insurance
Corporation, to determine eligibility for the Compulsory Insurance Coverage for Migrant Worker and which, with the Master Policy and its attachments, will
constitute the entire contract.

Ako ay opisyal na nagpapahayag ng aplikasyon para sa partisipasyon ng Compulsory Insurance Coverage for Migrant Worker, kung saan ako man ay,
o maaaring maging kwalipikado, batay sa mga kataga at kondisyon ng Master Policy. Ako ay sumasang-ayon na ang aking insurance plan ay magiging
epektibo lamang sa pamamagitan ng pag-apruba ng Kumpanya batay sa aking pagtugon sa mga kwalipikasyon at batay sa aking pagkakaroon ng maayos
na kalusugan sa araw ng pag-bayad ng kabuuang premium na isinasaad ng saklaw ng insurance. Ako ay opisyal na nagpapahayag ng pag sang-ayon na
ang lahat ng mga nakasaad, deklarasyon, at mga pangalan sa aplikasyong ito, kasama ng mga nakahayag sa mga isinumiteng dokumentong medikal,
palatanungan, o susog, ay kumpleto, totoo, at wastong inilimbag. Ang mga ito ay magiging basehan ng Paramount Life & General Insurance Corporation
upang pagpasiyahan ang aking pagiging karapat-dapat sa Compulsory Insurance Coverage for Migrant Worker, at sa pag-buo ng kontrata, kasama ng
Master Policy at sa mga attachments nito.

Signed at , on the day/ year

(Nilagdaan sa) (ika-) araw ng (taong) Signature of Insured
(Lagda ng Aplikante)

To be filled out by the Recruitment Agency (If applicable for Agency-Hired)

Master Policy No.
Date Authorized Signatory
 DATA PRIVACY ACT CONSENT STATEMENTS

I hereby consent to the processing of the personal data stated above whether manually or via electronic channels, including but not limited to the collection,
usage, storage, customer/client profiling, and disclosure to third parties, by Paramount Life & General Insurance Corporation (hereafter, “PLGIC”), its
subsidiaries, affiliates, directors, officers, employees, and agents (a) to verify and/or confirm any or all the information provided or representation made, (b)
to provide, facilitate, monitor, improve the quality of, or otherwise service my account and such products, services, and facilities and/or channels availed by
me or may be offered by PLGIC, (c) for marketing purposes, and (d) to comply with legal, regulatory or other obligations of PLGIC under applicable local or
foreign laws, rules and regulations.

I likewise consent to the processing of the personal data stated above whether manually or via electronic channels, including but not limited to the collection,
usage, storage, and customer/client profiling, by authorized third parties for the foregoing purposes.

Such processing may be conducted for the duration of my availment of PLGIC’s products, services, facilities and/or channels. I further consent that the
personal data stated above shall be retained by PLGIC for an additional period of at least five (5) years, or for a longer period if the personal data is related
to or required to be preserved for litigation or to comply with legal or regulatory requirement. I likewise consent to the correction, amendment, deletion and/
or disposal by PLGIC, its subsidiaries, affiliates, directors, officers, employees, agents, and authorized third parties, of my personal data which may be
inaccurate or incorrect.

I attest that I have been made aware of and understood my rights as data subject and how these can be exercised, and that I was informed of the nature,
extent and processing of the personal data I provided. I understand and agree that the consent hereby given may be revoked or withdrawn through formal
written notice to PLGIC.

Finally, I authorize PLGIC, its subsidiaries, affiliates, directors, officers, employees, agents, and authorized third parties to obtain such other information they
may deem necessary to verify or confirm the personal data declared or the documents furnished in relation to this application, and that I agree that such
documents may remain in the possession of PLGIC whether or not this application is granted, for the purposes above mentioned.

Pinahihintulutan ko ang pagproseso ng aking personal na mga datos na nakasaad sa itaas na bahagi ng dokumentong ito, maging ito man ay naiproseso sa
pamamagitan ng mano-manong paggawa o sa pamamagitan ng paggamit ng makabagong teknolohiya, kabilang na dito ang mga sumusunod subalit hindi
limitado sa, pagkolekta, paggamit, pag imbak, pag-susuri o pagaanalisa ng kliyente at kanilang mga gawi, at pagbigay o pagbahagi sa ikatlong partido na
hindi nabibilang sa kontrata ng Paramount Life & General Insurance Corporation (PLGIC), o mga sangay nito, mga kasamahang kumpanya, mga direktor,
mga opisyal, mga empleyado, at maging ang kanilang mga ahente (a) upang mapatunayan at / o kumpirmahin ang anuman o lahat ng impormasyong
naibigay o pagkakatawan na ginawa, (b) upang pagkalooban, paghusayan, subaybayan, iangat ang kalidad ng serbisyo, o iba pang serbisyong maaring
gawin sa aking account at sa mga naturang produkto, serbisyo, at mga pasilidad at / o mga channel na aking ginamit, kinuha o maaaring ialok ng PLGIC,
(c) para sa mga layunin may kaugnayan sa pagbebenta at pagnenegosyo, at (d) upang sumunod sa legal, alituntunin o iba pang mga obligasyon ng PLGIC
sa ilalim ng mga naaangkop na mga batas, patakaran, at panglokal na regulasyon o sa ibang bansa.

Pinahihintulutan ko din ang pagproseso ng aking personal na mga datos na nakasaad sa bahaging itaas maging ito man ay nagawa ng mano-mano o sa
pamamagitan ng paggamit ng mga makabagong teknolohiya, kabilang na dito ang mga sumusunod subalit hindi limitado sa pagkolekta, paggamit, pag
imbak, pag-susuri o pagaanalisa ng kliyente at kanilang mga gawi, sa pamamagitan ng mga awtorisadong ikatlong partido para sa mga naunang layunin.

Ang naturang pagproseso ng aking personal na mga datos ay maaaring isagawa habang ako ay tumatangkilik ng mga produkto, serbisyo, pasilidad at / o
mga channel ng PLGIC. Higit ko pang pinahihintulutan na ang aking mga personal na datos na nakasaad sa itaas ay manatili sa PLGIC para sa karagdagang
panahon na humigit kumulang sa limang (5) taon, o sa mas matagal na panahon kung ang personal na datos ay may kaugnayan sa o kinakailangang
mapanatili para sa paglilitis o alinsunod sa alituntunin o regulasyon ng batas. Pinahihintulutan ko din ang pagwawasto, pagbabago, pagtanggal at / o
pagtutol ng PLGIC, o mga sangay nito, mga kasamahang kumpanya, mga direktor, mga opisyal, mga empleyado, mga ahente, at mga awtorisadong
ikatlong partido, ng aking mga personal na datos na mali.

Pinatototohanan at naiintindihan ko ang aking mga karapatan bilang may-ari ng mga pansariling datos (data subject) na nakasaad sa itaas, at kung paano
ang mga karapatang ito ay aking maisasakatuparan. Pinatototohanan ko rin na ako ay naabisuhan patungkol sa uri, lawak at paraan ng pagpoproseso ng
aking personal na datos na aking kusang loob na ibinigay. Naiintindihan at sumangsang-ayon ako na ang pahintulot na aking kusang ibinigay na naayon sa
dokumentong ito ay maaari kong bawiin o iurong sa pamamagitan ng pormal na pagsulat sa PLGIC.

Pinahihintulutan ko ang PLGIC, mga sangay nito, mga kasamahang kumpanya, mga direktor, mga opisyal, mga empleyado, mga ahente, at mga awtorisadong
ikatlong partido upang makakuha ng iba pang impormasyong kinakailangan upang makumpirma ang mga personal na datos na aking ipinahayag / isinumite
o ang mga dokumentong ibinigay kaugnay sa aplikasyon na ito, at, ako ay sumasang-ayon na ang mga dokumentong nabanggit ay maaaring manatili sa
pagiingat ng PLGIC mapahintulutan man o hindi ang aking aplikasyon para sa mga nakaraang nabanggit na mga layunin.

Signed at , on the day/ year

(Nilagdaan sa) (ika-) araw ng (taong) Signature of Insured
(Lagda ng Aplikante)

For inquiries or concerns relating to the privacy and security of your personal data or information submitted to Paramount Life & General Insurance
Corporation (PLGIC), please contact the office of the Data Protection Officer (DPO) thru the following:

The Data Protection Officer

15th Floor, Sage House Building, 110 V.A. Rufino Street, Legaspi Village, Makati City, 1229 Philippines
•E-mail: dataprotectionofficer@paramount.com.ph •Tel. No.: +632 8772 9267 •Mobile No.: +63917 676 4846