LOAN/FINANCING APPLICATION FORM FOR INDIVIDUAL(S)

BORANG PERMOHONAN PINJAMAN/PEMBIAYAAN UNTUK INDIVIDU

To / Kepada : Branch Manager / Pengurus Cawangan
___________________________

I/We hereby submit for your consideration my/our application for the facility(ies) as indicated below:
Dengan ini, saya/kami kemukakan untuk pertimbangan tuan permohonan saya/kami bagi kemudahan seperti yang dinyatakan di bawah ini:

Facilities Applied For / Kemudahan Yang Dipohon

[ ] PBB [ ] PIBB
Type of Facility Amount (RM) Repayment Period (Years)
Jenis Kemudahan Amaun (RM) Tempoh Pembayaran Balik (Tahun)

Total (RM) / Jumlah (RM)

Require financing for Mortgage Insurance/Takaful? / Perlu pembiayaan Insurans Gadai janji/Takaful? [ ] Yes / Ya [ ] No / Tidak
Require financing for Legal Documentation Expenses? / Perlu pembiayaan Kos Dokumen Perundangan? [ ] Yes / Ya [ ] No / Tidak

Purpose of Facilities / Tujuan Kemudahan

[ ] Purchase of residential property / Pembelian harta kediaman
[ ] Purchase or refinancing of residential property with Redraw
Facility / Pembelian atau pembiayaan semula harta kediaman
dengan Kemudahan Pengeluaran Semula
[ ] Purchase of shophouse/factories / Pembelian rumah kedai/kilang
[ ] Purchase of shophouse/factories with Redraw Facility
Pembelian rumah kedai/kilang dengan Kemudahan Pengeluaran
Semula
[ ] Refinancing of existing loans/financing
Pinjaman/Pembiayaan semula pembiayaan sedia ada
[ ] Personal investment / Pelaburan persendirian
[ ] Personal use / Kegunaan peribadi
[ ] Others, please state / Lain-lain, sila nyatakan:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________

Personal Data of Applicants/Guarantor/Chargor / Butir-butir Peribadi Pemohon/Penjamin/Penggadai

As Applicant/Guarantor/Chargor
Sebagai Pemohon/Penjamin/Penggadai
Full Name / Nama Penuh

IC or Passport No. / No. KP atau Pasport

Nationality / Kewarganegaraan

Country of Residence*
Negara Pemastautin*
Date of Birth / Tarikh Lahir

Age / Umur

Gender / Jantina

Marital Status / Taraf Perkahwinan

Residential Address
Alamat Kediaman

Owned/Rented/Mortgaged
Milik sendiri/Disewa/Dicagarkan
Tel No. / No. Tel: House / Rumah
Office / Pejabat
Mobile / Mudah alih
 For individuals who obtained permanent resident status of a country. / Untuk individu yang memiliki status pemastautin di sesebuah negara.

PUBLIC BANK BERHAD 196501000672 (6463-H) Page 1 of 6 CRT001/0609

PUBLIC ISLAMIC BANK BERHAD 197301001433 (14328-V) Muka surat 1 daripada 6 FORMS/LNS030/REV180521
 As Applicant/Guarantor/Chargor
Sebagai Pemohon/Penjamin/Penggadai
E-mail Address / Alamat E-mel
Relationship / Hubungan
Employment Data / Butir-Butir Pekerjaan
Occupation / Pekerjaan
MASCO Code / Kod MASCO
Years of Service / Tempoh Perkhidmatan
Name and Address of Employer
Nama dan Alamat Majikan

Employment Type / Jenis Pekerjaan

(Please refer below / Sila rujuk di bawah)
List of Employment Type / Senarai Jenis Pekerjaan
(1) Own Business (with employees) / Perniagaan Sendiri (dengan pekerja) (6) Unpaid Family Worker (assisting family business)
(2) Own Business (without employees) / Perniagaan Sendiri (tanpa Pekerja Keluarga Tanpa Gaji (membantu perniagaan
pekerja) keluarga)
(3) Government Employee / Kakitangan Kerajaan (7) Unemployed / Penganggur
(4) Private Employee / Kakitangan Swasta (8) Outside Labour Force (housewife/student/retiree/etc.)
(5) Staff of Public Bank Group / Kakitangan Kumpulan Public Bank Tenaga Kerja Luar (suri rumah/pelajar/pesara/dll.)
Nature of Business / Jenis Perniagaan
Company Tel No. / No. Telefon Syarikat
Name and Address of Previous Employer
(if ‹ 1 year with current employer)
Nama dan Alamat Majikan Terdahulu
(jika ‹ 1 tahun dengan majikan kini)
Monthly Income & Expenditure (RM) / Pendapatan dan Perbelanjaan Bulanan (RM)
Salary & Fixed Allowances
Gaji & Elaun Tetap
Other Income / Lain-lain Pendapatan
Total Gross Income
Jumlah Pendapatan Kasar
Monthly Expenditure
Perbelanjaan Bulanan
Monthly Loan Repayment/Financing
Payment
Pembayaran Balik Pinjaman/Bayaran
Pembiayaan Bulanan
Balance / Baki
Information on Spouse / Butir-butir Pasangan
Full Name / Nama Penuh
IC or Passport No. / No. KP atau Pasport
Nationality / Kewarganegaraan
Country of Residence*
Negara Pemastautin*
Date of Birth / Tarikh Lahir
Occupation / Pekerjaan
MASCO Code / Kod MASCO
Name and Address of Employer
Nama dan Alamat Majikan

Tel No. / No. Tel: House / Rumah

Office / Pejabat
Mobile
Mudah alih
Monthly Income / Pendapatan Bulanan
 For individuals who obtained permanent resident status of a country. / Untuk individu yang memiliki status pemastautin di sesebuah negara.

PUBLIC BANK BERHAD 196501000672 (6463-H) Page 2 of 6 CRT001/0609

PUBLIC ISLAMIC BANK BERHAD 197301001433 (14328-V) Muka surat 2 daripada 6 FORMS/LNS030/REV180521
As Applicant/Guarantor/Chargor
Sebagai Pemohon/Penjamin/Penggadai
Assets (RM) / Aset (RM)
Property / Hartanah
Shares / Saham
Unit Trusts / Amanah Saham
Savings / Simpanan
Others / Lain-lain
Total Assets / Jumlah Aset
Accounts with Financial Institutions (including Public Bank/Public Islamic Bank)
Akaun dengan Institusi Kewangan (termasuk Public Bank/Public Islamic Bank)
Name of Bank / Nama Bank
Type of Account / Jenis Akaun
Account No. / No. Akaun
Type of Facility / Jenis Kemudahan
Limit Approved / Had Diluluskan
Balance (RM) / Baki (RM)

Name of Bank / Nama Bank

Type of Account / Jenis Akaun
Account No. / No. Akaun
Type of Facility / Jenis Kemudahan
Limit Approved / Had Diluluskan
Balance (RM) / Baki (RM)
Collateral Details (where applicable) / Butir-butir Cagaran (mana-mana yang berkenaan)
1. Property / Hartanah
Property 1 / Hartanah 1 Property 2 / Hartanah 2 Property 3 / Hartanah 3
Type of Property / Jenis Hartanah
Completed? / Siap? [ ] Yes / Ya [ ] No / Tidak [ ] Yes / Ya [ ] No / Tidak [ ] Yes / Ya [ ] No / Tidak
If No, % completed / Jika Tidak, % siap % % %
Address of Property or Title Particulars
(if available) / Alamat Hartanah atau
Butir-butir Hak Milik (jika berkenaan)
Land/Built-up Area
Keluasan Tanah/Binaan
Name of Developer / Nama Pemaju
Name of Project / Nama Projek
Current Chargee
Pemegang Gadaian Semasa
Balance (RM) / Baki (RM)
2. Cash Deposit / Deposit Tunai RM
3. Earmark Account
A/C No. / No. Akaun Margin / Margin %
Akaun yang Diuntukkan
4. Fixed Deposit/Term Deposit-i
Amount / Amaun RM
Deposit Tetap/Deposit Bertempoh-i
5. Shares/Unit Trusts / Saham/Amanah Saham
Name of Share/Unit Trusts / Nama Saham/Amanah Saham No. of Shares/Units Current Price
(For Bursa Malaysia Stock to enclose CDS Statement / Untuk Saham Bursa Malaysia, kepilkan Jumlah Saham/Unit Harga Semasa
Penyata CDS)

6. Other Collateral / Cagaran Lain (Please state / Sila nyatakan)

7. Employee Share Option Scheme / Skim Opsyen Saham Pekerja

Name of share counter No. of shares to be purchased (‘000) Option price (RM)
Nama kaunter saham Bilangan saham yang hendak dibeli (‘000) Harga opsyen (RM)

PUBLIC BANK BERHAD 196501000672 (6463-H) Page 3 of 6 CRT001/0609

PUBLIC ISLAMIC BANK BERHAD 197301001433 (14328-V) Muka surat 3 daripada 6 FORMS/LNS030/REV180521
Person (other than spouse) to contact in case of emergency / Orang (selain isteri/suami) yang boleh dihubungi semasa kecemasan
Name / Nama Address / Alamat Telephone No. / No. Telefon

Relationship with applicant / Hubungan dengan pemohon

Following documents are enclosed to support my/our application
Dokumen yang berikut disertakan bersama untuk menyokong permohonan saya/kami
a) [ ] Photocopy of IC and/or Passport i) [ ] Hire Purchase/Hire Purchase-i Statement for the past
Salinan KP dan/atau Pasport 12 months / Penyata Sewa-Beli/Sewa Beli-i untuk
b) [ ] Salary slips for the past 3 months 12 bulan lepas
Penyata gaji untuk 3 bulan lepas j) [ ] Original or Duplicate Sales & Purchase Agreement
c) [ ] Employer’s reference letter Perjanjian Jual Beli asal atau salinan
Surat rujukan majikan k) [ ] Photocopy of Title Deed of Property
d) [ ] Form B/BE for the last 2 years and latest tax receipt Salinan Surat Ikatan Hak Milik Harta
Borang B/BE untuk 2 tahun lepas dan resit cukai terkini l) [ ] Current year Quit Rent Receipt & Assessment Receipt
e) [ ] Current Account/Current Account-i Statements for the Resit Cukai Tanah dan Cukai Pintu tahun semasa
past 6 months m) [ ] Original or Duplicate Valuation Report
Penyata Akaun Semasa/Akaun Semasa-i bagi tempoh Laporan Penilaian asal atau salinan
6 bulan lepas n) [ ] Tenancy Agreement
f) [ ] Loan/Financing Statements for the last 12 months Perjanjian Penyewaan
Penyata Pinjaman/Pembiayaan untuk 12 bulan lepas o) [ ] Others (Please specify)
g) [ ] Photocopy of Fixed Deposit/Term Deposit-i/Receipts/ Lain-lain (Sila nyatakan)
Savings Passbook _______________________________________
Salinan Resit Deposit Tetap/Deposit Bertempoh-i/Buku
Simpanan
h) [ ] Credit Card/Credit Card-i Statement
Penyata Kad Kredit/Kad Kredit-i
Other Products & Services Offered / Lain-lain Produk & Perkhidmatan yang Ditawarkan
[ ] Current Account/Current Account-i [ ] Savings Account/Savings Account-i [ ] Credit Card/Credit Card-i
Akaun Semasa/Akaun Semasa-i Akaun Simpanan/Akaun Simpanan-i Kad Kredit/Kad Kredit-i
Declarations / Pengisytiharan
1) I/We understand that in order for you to consider the request herein for credit or banking facilities ("the Facilities") and to grant or
continue to make available the Facilities or for the purpose of monitoring and/or recovery of any outstanding sums due and owing by
me/us under the Facilities, my/our or my/our guarantor(s) and security party(ies) personal, credit, collateral information or other collateral
details ("my/our Personal Data"), whether relating directly or indirectly to me/us may be collected, recorded, stored by you and/or
disclosed to, shared with, received from or forwarded to:
Saya/Kami maklum bahawa bagi membolehkan Bank untuk mempertimbangkan permohonan bagi kemudahan kredit atau perbankan
("Kemudahan tersebut") dan untuk memberi atau terus menyediakan Kemudahan tersebut atau bagi tujuan pemantauan dan/atau
mendapatkan semula jumlah yang perlu dibayar dan yang masih terhutang oleh saya/kami di bawah kemudahan ini, butir-butir peribadi,
kredit, maklumat cagaran atau cagaran lain saya/kami, penjamin dan pihak sekuriti saya/kami ("Data Peribadi saya/kami"), sama ada
yang berkaitan secara langsung atau tidak langsung dengan saya/kami boleh dikumpul, direkod, disimpan oleh Bank dan/atau
didedahkan kepada, dikongsi dengan, diterima daripada atau dihantar kepada:
(a) The Central Credit Bureau, the Borrower Loans Information System (BLIS), Central Credit Reference Information System (CCRIS),
CTOS Data Systems Sdn Bhd, FIS Data Reference Sdn Bhd, Credit Bureau Malaysia Sdn Bhd, Dun & Bradstreet (D&B) Malaysia
Sdn Bhd, Experian Information Services (Malaysia) Sdn Bhd [formerly known as RAM Credit Information Sdn Bhd (RAMCI)],
Lenzcheck Sdn Bhd, The Edge Property Sdn Bhd, Employees Provident Fund (EPF), Lembaga Hasil Dalam Negeri (LHDN),
Lonpac Insurance Berhad, AIA Group Ltd, Takaful Ikhlas Sdn Bhd, ETIQA Takaful Berhad, Syarikat Takaful Malaysia Sdn Bhd,
AIA PUBLIC Takaful Berhad, Public Bank Group of Companies and its affiliates who are Public Bank Berhad, Public Islamic Bank
Berhad, Public Investment Bank Berhad, Public Mutual Berhad, PB Trustees Services Berhad, Public Nominees (Tempatan) Sdn
Bhd, Public Nominees (Asing) Sdn Bhd, Public Bank (Hong Kong) Limited, Public Finance Limited, Winton (B.V.I.) Limited,
Cambodian Public Bank PLC, Campu Lonpac Insurance PLC, Public Bank Vietnam Limited, Public Bank (L) Limited and PB
Trust (L) Limited (collectively “the Parties”); and
Biro Kredit Pusat, Sistem Maklumat Pinjaman Peminjam (BLIS), Sistem Maklumat Rujukan Kredit Pusat (CCRIS), CTOS Data
Systems Sdn Bhd, FIS Data Reference Sdn Bhd, Credit Bureau Malaysia Sdn Bhd, Dun & Bradstreet (D&B) Malaysia Sdn Bhd,
Experian Information Services (Malaysia) Sdn Bhd [dahulunya dikenali sebagai RAM Credit Information Sdn Bhd (RAMCI)],
Lenzcheck Sdn Bhd, The Edge Property Sdn Bhd, Kumpulan Wang Simpanan Pekerja (KWSP), Lembaga Hasil Dalam Negeri
(LHDN), Lonpac Insurance Berhad, AIA Group Ltd, Takaful Ikhlas Sdn Bhd, ETIQA Takaful Berhad, Syarikat Takaful Malaysia
Sdn Bhd, AIA PUBLIC Takaful Berhad, Kumpulan Syarikat Public Bank dan syarikat sekutunya terdiri daripada Public Bank
Berhad, Public Islamic Bank Berhad, Public Investment Bank Berhad, Public Mutual Berhad, PB Trustees Services Berhad, Public
Nominees (Tempatan) Sdn Bhd, Public Nominees (Asing) Sdn Bhd, Public Bank (Hong Kong) Limited, Public Finance Limited,
Winton (B.V.I.) Limited, Cambodian Public Bank PLC, Campu Lonpac Insurance PLC, Public Bank Vietnam Limited, Public Bank
(L) Limited dan PB Trust (L) Limited (secara kolektifnya “Pihak-pihak tersebut”); dan

PUBLIC BANK BERHAD 196501000672 (6463-H) Page 4 of 6 CRT001/0609

PUBLIC ISLAMIC BANK BERHAD 197301001433 (14328-V) Muka surat 4 daripada 6 FORMS/LNS030/REV180521
 (b) Any bureau or agencies approved by Bank Negara Malaysia (BNM) or licensed credit reporting agencies governed by Credit
Reporting Agencies Act 2010 or Licenced Property Reference Database/Property Portal or relevant third parties, private and
statutory bodies, bureaux, corporation or my/our business or trading partners/associates or my/our employer or suppliers/purchasers,
other life and general insurance/takaful companies and other panel insurers/takaful (collectively “the Relevant Parties”).
Mana-mana biro atau agensi yang diluluskan oleh Bank Negara Malaysia (BNM) atau agensi pelaporan kredit berlesen yang
dikawal selia di bawah Akta Agensi Pelaporan Kredit 2010 atau Pangkalan Data Rujukan Hartanah Berlesen/Portal Hartanah
atau pihak-pihak berkaitan yang lain, badan-badan persendirian dan berkanun, biro, perbadanan atau rakan kongsi perdagangan/
sekutu perniagaan saya/kami atau majikan saya/kami atau pembekal/pembeli saya/kami, insuran hayat dan am/syarikat takaful dan
panel penginsuran/takaful lain (secara kolektifnya “Pihak-pihak Berkaitan”).

2) I/We hereby further consent and authorise you to disclose or obtain for verification and retain all my/our Personal Data and the Personal
Data of my/our related or associates business(es), entity(ies), company(ies), guarantor(s) and/or security party(ies) to/from the Parties or
the Relevant Parties, mentioned above, as the case may be, for offering, cross selling and marketing products and services and for
conducting credit/collateral/legal/Research & Development (R&D) and any other status checks purposes required by the Bank.
Dengan ini, saya/kami selanjutnya mengizinkan dan membenarkan Bank untuk mendedahkan atau mendapatkan pengesahan dan
menyimpan semua Data Peribadi saya/kami dan Data Peribadi saya/syarikat yang berkaitan atau bersekutu dengan saya/kami, entiti,
syarikat, penjamin dan/atau pihak sekuriti saya/kami kepada/daripada Pihak-pihak atau Pihak-pihak Berkaitan yang dinyatakan di atas,
mengikut mana-mana yang berkenaan bagi tawaran, jualan silang serta produk dan perkhidmatan pemasaran dan untuk menguruskan
kredit/cagaran/guaman/Penyelidikan dan Pembangunan (R&D) dan tujuan semakan status lain yang diperlukan oleh Bank..

3) I/We understand that you will not be able to consider/process my/our application herein for the Facilities or continue to provide the
Facilities unless you can disclose to, share with or receive all my/our Personal Data from the Parties/Relevant Parties mentioned above
in compliance with Personal Data Protection Act 2010 and Credit Reporting Agencies Act 2010. The information I/we provided you, as
contained in the application form will be maintained in the Bank's/Parties'/Relevant Parties' records for the purposes for which it was
given. Without the information the Bank will not be able to provide me/us with the Facilities that I/we have applied for.
Saya/Kami maklum bahawa Bank tidak dapat mempertimbangkan/memproses permohonan saya/kami di dalam ini untuk Kemudahan
tersebut atau terus menyediakan Kemudahan tersebut kecuali Bank boleh mendedahkan, berkongsi atau menerima Data Peribadi
saya/kami kepada/dengan/daripada Pihak-pihak/Pihak-pihak Berkaitan yang disebut di atas sebagai mematuhi Akta Perlindungan Data
Peribadi 2010 dan Akta Agensi Pelaporan Kredit 2010. Maklumat yang diberikan oleh saya/kami, seperti yang terkandung dalam borang
permohonan itu akan dikekalkan dalam rekod Bank/Pihak-pihak/Pihak-pihak Berkaitan tersebut diatas bagi maksud rekod itu diberikan.
Tanpa maklumat tersebut, Bank tidak dapat memberi saya/kami Kemudahan yang dipohon oleh saya/kami itu.

4) I/We hereby declare that the statements and attachments submitted represent a true and accurate record of my/our financial standing as
at today. Should there be any material change in my/our financial standing and/or all my/our Personal Data which diminishes my/our
ability to meet all demands and claims against me/us, I/we hereby agree to immediately notify you in writing of such change, failing
which, you may assume that my/our financial standing has not suffered any detriment.
Dengan ini, saya/kami mengakui bahawa penyata dan lampiran yang dikemukakan merupakan rekod yang benar dan tepat mengenai
kedudukan kewangan saya/kami sehingga kini. Sekiranya terdapat perubahan penting dalam kedudukan kewangan saya/kami dan/atau
Data Peribadi saya/kami yang mengurangkan keupayaan saya/kami untuk memenuhi semua permintaan dan tuntutan terhadap saya/
kami, dengan ini saya/kami bersetuju untuk memaklumkan kepada Bank dengan segera secara bertulis mengenai perubahan tersebut,
jika tidak, Bank boleh mengandaikan bahawa kedudukan kewangan saya/kami adalah tidak terjejas.

5) The acceptance of this application by you does not constitute your automatic agreement to grant me/us the Facilities. The Bank has the
right to reject this application without giving ANY reasons. The Facilities, if approved by you shall be subject to the terms and conditions
more specifically set out in the Letter(s) of Offer(s), Facilities Agreement/Loan Agreement/Financing Documents, the Charge or Deed
of Assignment or such other security document and shall further be subject to reduction or cancellation prior to the conclusion of the
Facilities.
Penerimaan permohonan ini oleh Bank tidak bererti Bank bersetuju secara automatik untuk memberi saya/kami Kemudahan tersebut.
Bank berhak untuk menolak permohonan ini tanpa memberi APA-APA sebab. Kemudahan tersebut, jika diluluskan oleh Bank akan
tertakluk pada terma dan syarat yang dinyatakan secara khusus dalam Surat Tawaran, Perjanjian Kemudahan/Dokumen Perjanjian
Pinjaman/Pembiayaan, Gadaian atau Surat ikatan Penyerahhakan atau dokumen sekuriti seumpamanya yang lain dan seterusnya akan
tertakluk pada pengurangan atau pembatalan sebelum penyelesaian Kemudahan ini.

6) I/We hereby declare:-

a) that I am/we are not director(s), officer(s) or employee(s) of your Bank or its subsidiaries.
b) that none of the directors, officers or employees of your Bank or its subsidiaries is my/our guarantor.
c) that none of the directors, partners, managers, agents or guarantors of our firm/corporation is a director, officer or employee of your
Bank or its subsidiaries, nor do any of the directors, officers or employees of your Bank have any interest whatsoever directly or
indirectly in the shares of our corporation.
Dengan ini, saya/kami mengakui:-
a) bahawa saya/kami bukan pengarah, pegawai atau kakitangan Bank atau subsidiarinya.
b) bahawa tiada seorang pun daripada pengarah, pegawai atau kakitangan Bank atau subsidiarinya adalah penjamin saya/kami.
c) bahawa tiada seorang pun daripada pengarah, rakan niaga, pengurus, ejen atau penjamin firma/perbadanan kami adalah
pengarah, pegawai atau kakitangan Bank atau subsidiarinya, ataupun mana-mana pengarah, pegawai atau kakitangan Bank
mempunyai apa jua kepentingan secara langsung atau tidak langsung dalam saham-saham perbadanan kami.

PUBLIC BANK BERHAD 196501000672 (6463-H) Page 5 of 6 CRT001/0609

PUBLIC ISLAMIC BANK BERHAD 197301001433 (14328-V) Muka surat 5 daripada 6 FORMS/LNS030/REV180521
7) I/We agree and covenant, jointly and severally, to fully settle all credit or banking facilities extended to me/us to my/our firm or
corporation prior to the happening of any event that will cause any director, officer or employee of your Bank or its subsidiaries to become
related to me or us as aforesaid arising from marriage or a change in partnership/directorship or constitution of our firm or corporation.
Saya/Kami bersetuju secara bersesama dan berasingan untuk menyelesaikan sepenuhnya semua kemudahan kredit dan perbankan yang
diberi kepada saya/kami, firma atau perbadanan saya/kami sebelum berlakunya apa-apa perkara yang akan menyebabkan pengarah,
pegawai dan kakitangan Bank atau subsidiarinya untuk mempunyai hubungan kekeluargaan dengan saya atau kami melalui
perkahwinan atau perubahan dalam perkongsian/kepengarahan atau perlembagaan firma atau perbadanan kami.

8) I/We undertake jointly and severally to indemnify your Bank and any director, officer or employee of your Bank against any
losses/liabilities whatsoever arising from any action/proceedings/claims against your Bank or any director, officer or employee of your
Bank in connection with any non-compliance any provisions of the Financial Services Act 2013/Islamic Financial Service Act 2013, the
Bank Negara Malaysia (BNM) Guidelines on Credit Transaction and Exposures with Connected Parties or any other Guidelines or
standards issued by BNM from time to time.
Saya/Kami mengaku janji secara bersesama dan berasingan untuk menanggung rugi Bank dan mana-mana pengarah, pegawai atau
kakitangan Bank daripada apa jua kerugian/liabiliti berikutan daripada apa-apa tindakan/prosiding/tuntutan terhadap Bank atau mana-
mana pengarah, pegawai atau kakitangan Bank berkaitan dengan ketidakpatuhan pada apa-apa peruntukan dalam Akta Perkhidmatan
Kewangan 2013/Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, Garis Panduan Bank Negara Malaysia (BNM) mengenai Urus Niaga Kredit
dan Pendedahan dengan Pihak-pihak Berkaitan atau apa-apa Garis Panduan atau standard yang dikeluarkan oleh BNM dari semasa
ke semasa.

9) This Application Form and all related information and other supporting documents (by way of hard copy and electronically stored)
belongs to you and are for your retention.
Borang Permohonan ini dan semua maklumat berkaitan dan dokumen sokongan yang lain (dalam salinan keras dan disimpan secara
elektronik) adalah milik Bank dan untuk disimpan oleh Bank.

Signatures of Applicant(s) / Tandatangan Pemohon

Signed by the following person(s) who has/have been duly authorised by the partner(s)/company director(s)/shareholder(s) of the
related/associate business(es)/ entity(ies)/company(ies) [per the respective partnership(s)/business Minutes of Meeting(s)/resolution(s) or the
director(s) or shareholder(s) resolution(s) of the company(s)/guarantor(s)/chargor(s)/security party(ies)] to waive their rights under PDPA
and/or to authorise the Bank to retrieve and retain their personal data/information/CCRIS/Credit Reports to support the loan application.
Ditandatangani oleh pegawai yang berikut yang diberi kuasa dengan sewajarnya oleh rakan kongsi/pengarah syarikat/pemegang saham
syarikat yang berkaitan/bersekutu, entiti, syarikat [menurut rakan kongsi, Minit Mesyuarat perniagaan/resolusi atau pengarah atau pemegang
saham/penjamin/penggadai/ pihak sekuriti dan/atau pemegang saham] untuk mengetepikan hak mereka di bawah PDPA dan/atau untuk
membenarkan Bank untuk mencari dan menyimpan data/maklumat peribadi/Laporan CCRIS/Kredit mereka bagi menyokong permohonan
pinjaman berkenaan.
I/We have read and understood your above terms and conditions for applications for accommodation and agree to be bound by these terms and
conditions.
Saya/Kami telah membaca dan memahami terma dan syarat di atas bagi permohonan pinjaman ini dan bersetuju untuk mematuhi terma dan
syarat tersebut.

_______________________________ _______________________________ _______________________________

Name / Nama: Name / Nama: Name / Nama:

Date / Tarikh: _________________________

PLEASE DATE THE APPLICATION FORM TO ASSIST US IN PROVIDING A BETTER AND QUICKER SERVICE TO YOU.
SILA LENGKAPKAN BORANG PERMOHONAN INI DENGAN TARIKH BAGI MEMBOLEHKAN KAMI UNTUK MEMBERIKAN
PERKHIDMATAN YANG LEBIH BAIK DAN CEPAT KEPADA ANDA.

PUBLIC BANK BERHAD 196501000672 (6463-H) Page 6 of 6 CRT001/0609

PUBLIC ISLAMIC BANK BERHAD 197301001433 (14328-V) Muka surat 6 daripada 6 FORMS/LNS030/REV180521