VELİ İZİN BELGESİ SPOR GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

Sporcunun; Spor Teşekkülü Üyelerine Mahsus

T.C 0 Sporcu Tescil Fişi
Adı 0
Soyadı 0
Doğum Yeri-Tarihi 0
Ana Adı 0
Baba Adı 0 LİSANS NUMARASI
İli :
Yukarıda açık kimliği yazan ve velisi bulunduğum Oğlum / kızım'ın
tescil yapmasına izin veriyorum.
VELİ ADI/SOYADI Velinin İmzası Kendine Aittir Branşı:
……………………………………………………………………
…….. İLÇE MÜDÜRÜ SPORCU KİMLİK BİLGİLERİ
İMZA TC :
Adı :
Soyadı :
Babasının Adı :
Anasının Adı :
KAN GRUBU: DoğumYeri ve Yılı :
SPORCU İLETİŞİM BİLGİLERİ İşi, Gücü, Tabiyeti :
TEL :

Sporcunun İmzası
CEP TEL : 1. Türk Tabiyetinde İse
EMAİL : Nüfusa Kayıtlı Olduğu il/ ilçe :
ADRES: Mahalle / Köyü :
Nüfus Cüzdanı
İŞ YERİ ADI Cilt / Sayfa / Hane No :

ADRES:

MESLEK UNVAN

2.Yabancı Tabiyetinde İse

Pasaport veya İkamet :
Teskeresinin tarih ve No'su :

Kulübümüz Üyesi Kulüp Başkanlığı İl Müdürlüğünce Tescil Edilmiştir.

T.C Başbakanlık Gençlik ve Spor Genel Müdürlüğünün 14-10-2008/08
Genelgesineİstinaden, düzenlenen lisans formunda meslek ile işyeri ünvanı ve
adresi bilgilerinin belirtilmesi zorunludur …../…../2018 …../…../2018

BU BELGE BİLGİSAYARDAN EKSİKSİZ DOLDURULACAKTIR. KULÜP ADINA ÇIKACAK LİSANSLAR İÇİN KULÜP MÜHRÜ VE İMZA GEREKLİDİR