ANNEXURE- IV

p(t V), m[n[jr

J.J.air.s).a[l.
vDi[dri
s>m(t p#ik
aiY) h&> / am[ n)c[ sh) krnir K[D*t Kit[dir / Kit[diri[ jih[r kr)a[ C)a[ k[ am[ amir)
................. h[kTr jm)n sv[< n>. .................................... j[ gim: ................................
til&ki[ : ........................... J9li[ ........................... mi> aiv[l C[ t[ni[ s>y&kt hkk Griv)a[
C)a[, aij sv[[<n>brni> ............................... h[kTrni> (vAtirmi> amiri sh Kit[dir~)
............................................................... J.J.air.s).n) s*Èm (pyt pdG(t apniv[ ti[
mn[ / amn[ ki[e j p\kirni[ vi>Gi[ nY), an[ srkir~)ni> (nym p\miN[[ jm)n pr s*Èm (pyt po(t
jiLv) riKS[ a[ni> sim[ miri[ / amiri[ ki[e j p\kirni[ vi>Gi[ nY), j[n&> h&> / am[ s>mt) / bih[>Gr)
aip)a[ C)a[ an[ B(vOymi> pN amiri trfY) ki[e vi>Gi[ rh[S[ n(h.

tir)K: ............................ liBiY)< K[D*t Kit[dirn) nim an[ sh).

AYL: .............................. ...................................................................
liBiY)< K[D*t (sviyni> aºy K[D*t Kit[diri[ k[ j[n) a[j sv[<n>br mi> s>y&kt Kit[diri[ hi[y
a[mn) nim an[ sh).
1} nim : .................................................... sh) : ................................................

2} nim : .................................................... sh) : ................................................

3} nim : .................................................... sh) : ...............................................

4} nim : .................................................... sh) : ................................................

5} nim : .................................................... sh) : ................................................

6} nim : .................................................... sh) : ................................................

7} nim : .................................................... sh) : ................................................

8} nim : .................................................... sh) : ................................................

9} nim : .................................................... sh) : ................................................

10} nim : .................................................. sh) : ................................................

11} nim : .................................................. sh) : ................................................

12} nim : .................................................. sh) : ................................................