ie CREATION 0121 D¥21D45 01749 ve-0e-202% 08:51:37 Lee376 ULY += PEMBUATAN CIF BARU NAMA SESUALID sty awa uenccas wr TEMPRT DAN TANGGAL AKER SAUAAINON, 090471975 omy oata peraant Jon DOTS NowoR TONTTAS “acoA 1 OFTERATIAN acca 9 aNLUIRE Page | of 3 SIssuM Darn WALID PAIN INDOMESIA iy noms) ODE Fos 7am ‘AAMAT IDENTITAS + BAUXPASAN BARU ROK KHL OB A KEL Daa eat reuURAANoESA ANAL aR ecanaTaN = BALDRPAPAN SELATAN oraveasuraren OTA sAuncraran Prowse FANART, eurron INAMAT TOR 5 ALDAPAN OARU WEL OANAL BARU re 00/000 KetuRa ots Doar nanu kreanaran ALLEN SULA ovayeanvraren OTA EARPAPAY Prowst Saunas TR ‘rarron ‘amar SURAT IYELENGARA NEGA " SUNN FEMURAAA RENIN ‘ntnvoeRtT BRE 2108 onoR HaNDPvONE LAIR WARGA NEGARA AMERICA PeRnAH RNGEAL Ot 38 Dents DOKUNEN YANG HRS ONS BERSEDIADIUFORAN WAST PADAKASING(SELAIN AS) ‘Aur oomtsitr XOOE FOS ‘AUT OomIsIU naw ELUeAaoyDESA reouentan OTAWADUPATEN PENASTAN PERBUAN Penenart srrevanTo enenact ‘Te want PERSONAL NUMBER rnooux vans miu Dens RAMA RELA (QQ Mama/eQ Mame Corporate ACCOUNT RESERVATION enna GREEN CARD (WAN PINK AMERICA hhttp://express3. bri.co.id:8080/BWS39/formless/printAROLEktp.action 5 BALODASAN BARU BLOK ITCH AMEE Doar [BALDEPAPAN SELATAN onyzsssease eutee sgt + gonreairapia nun Saistanunton custoMen SURVICEIRANCA BR BALDDAPAN 08/06/2021 Aan vosszszPisouzi00000 ‘ep:asieo 1202-00-80 £0420 SrO4Z10 4ZL0 NOUVSHS LNAOOW YS2 RE Bank Rakyat inconeua (Peters) Tok: Slajitay Page 2 of 3 DPERNYATAAN WASABAH Dengan in tasabsh selaku Peohon Henyatatan: “LSahwaseiruh data pada Fermi Aas Rekenng ia 2. FT. Bank Rakyat indonens (Parser) To bern nl peeraaa erhapkebnaan dt yang Saya ben, Sar telah membarhanpealaan yang clap mergeal arate prox dra fermasok manta tla, cn ca erg saya eka vie Yana trkak dengsn podsk anh anger dat eet aaron PembulaenRakening yong Bese’ (0 Pastas ayanan Mabe tanking ( Fosas panan Inert Boncng Otome 4 Menbertan ks enon pes 1813 Keab Uncang-Undang Ham Prdta {EREQIERS ist stn aan ana pertayaran aun bebun yang nbs da prod maupun konslaenny {. Meltutan pemoefotiren etenng fon hindastn ih te I penylahquraan ekring dan sa seh sees any, tertuan yang Lak terpahtan cot emule apie Recent Informal Kepoge nesaban esl Geng 66 Apalanasaban ne ee oat tg! . Hos %550 y |, Cerca oro a Sang pen eae see iti ee 2a »- EX sun fragman etapa tn rsa epecrameamnaoe eaerramrnnen run (Extemai Dispute Resolution (EDR)) sis ™e as 10 eon Srteah deaselian dengan katertuan perstranperundang-undengn ermasukKetertuanpertranOtokas Js Keusogen dan apa erdapat ‘eredvan ar antaraBahasn Indonesia dan Babess gg ae rang bers suas bavees eo ris Kenan pale sau om parpejan cl Hogere sis nconeos (re (yaa ia Sori pant urureceratan och ua tna SSrnra guna eran, an mit puta eae nyt Yur fade munakn berada pads poi mana berdasattan pesturan domes hl ete, dep Sanoyvp mesa Seed bepaltan debi ca sate yr me ne Sic ns meri petanyean mengens ers pala, slahkan mark Se srolaentntan-ane-tenancefarrcloenyhy mmeghoneey eee Kam Rese iperkenaan 4 nfrmaslpenawacn preduk aay asa ayana nk ati pha klga kepada Say; dan untuk ku Say set ‘snk untuk membertan data dan nena sya kepada pak sata Yang biaesnis cengrs Ban tes ace loan OE (ts: cecorg/ax/tomatc- exchange! nk yur! eka atu ansaid Segun pntant pee n/t Kesongen saya Kapa FT Ban Rakyat Inderal Perea) Tl, dam rang dsvaane peri sepaniang dna dished egunatan vntak patuha teu PATCA (feteoy aoe ‘CRs (Common Reporting Sardar) ae siya seta tnt yng ero dosent ang mamengarah satus palak PemepangRekeiagYeng rman merjoa teak bene tau te egioge 14. Saya becanogung Jenab tercap kepatisan saya da larenanya membebsstan PY Bak Rakyat noes (rerue®) Toes dot egal tnttan, stig, dn sega Dentux pertanggung jaa an don pak manapun trash Nepur htrs Posen 415,77 Bank Rakrtindoneie (Perse) Tok, Merpunya nak untuk menerina sau meralakpermdhenan say ange menyetka alasn-isannye, http://express3.bri.co.id:8080/BWS39/formless/printARO1Ektp action 08/06/2021BRL : TANGGAL CHTAE 8/06/2023] Ee Balikpapan OKAAD/ PEEUERHAN REKERING TABUNGAN fo Rekening 121-01-147525-80-4 Slasiika Kode Cabang 121 XC Balikpapan Golongan Debitur To Rasabah 116378 Kode ATH Jana Hasabat : LY Kode Product Kode Status Manat Nasebah BLOE 088 L DAMAT BARU OTA BALINPHPAE BRLINPAPAR 00 2 6471054904750001 2 8/06/at 2 1-%h -ATAN ROTA BALIAPAPAI Golongan ennetujui, \\ J wane ELUYA PRADUITAA nan Op 1. bank moma pln an CanscanerSURAT PERNYATAAN ‘Yong bertanda tangan dibawab Int: Nama ili ‘Namat | Romp: tatiinpapan tary isk 63/8 Tp Nomor Identitas(KTPY Paspor) 1 GAares 49647 5-000! Nomor Rekening e bersama inl saya menyatakan bahwa, 41, Pihak Bank BRI telah memberikan Informasl yang julur, akurat,jelas dan tidak menyesatkan terkalt dengan syatat kelentuan produk Bank yang saya gunakan termasuk dan tidak terbates pada manfaat,risko dan bilaya atas produk/ layanan tersebut, dan saya menyatakan mengerti dan menyetujui atas penjelasan Pihak Bank BRI tersebut. 2. Telah mendapatkan penjelasan dari Bank dan memahami bahwa pihak Bank tidak akan menanyakan Informast Personal Identification Number (PIN) ATM / Mobile Banking maupun User ID / Password serta “Token Internet Banking BRI dan agar membuat PIN dan Password yang tidak mudah ditebak, serta menjag3 kerahaslaan PIN ATM / Mobile Banking maupun User 1D / Password serta Token Intemet Banking BRI. Memberikan persetujuan kepada Bank untuk memberikan data nasabeh seperti, namun tidak terbatas pada CIF kepada Instans! Pemerintah RI maupun Pihak: Pihak Lain sesual dengan perundang- undangan RI. 4, Bertanggung Jawab atas penggunaan bukti Kepemilikan rekening, feslitas trensaksi dan segaia perintah transaks terhadap rekening tersebut, balk yang dlskukan melalui aringan Bank maupun jaringan elektronik, tidak menggunakan rekeniag maupun fasiltas transaksi untuk tindak kejahatan atau perbuatan melawan hhukum, serta tkdak memindahtangankan bukti kepemilikan rekening maupun faslitas transaksi kepada Pinak Lain, Penyalahgunaan terhadap bukti Kepemilian rekening maupun fasiitas transaks| merupakan tanggung Jawab nasabah, Apabila rekening terindikas! digunakan tidak sesual peruntukkan atau terlibat dalam tindak: keJahatan atau perbuatan melawan hukum, maka Bank berhak melakukan tindakan sesual kebljakan Bank, termasuk namun tidak terbatas pada melakukan pembatasan transaksi, pemblokiran, maupun penutupan rekening. 5, Apabila terjadi Kehilangan buktl kepemiikan rekening atau faslitas transaks, maupun perubahan data terkat fasitas transaksl saya akan segera melaporkan kepada Bank dan selanjutnya melengkapl dokumen sesual dengan yang dipersyaratkan oleh Bank, Saya membebaskan Bank dari tanggung jawab atas penyalahgunaan atau risiko atas terjadinya perubahan data sebelum diterimanya laporan kehllangan atau perubahan data diterima oleh Bank. Demiklan pernyatoan in saya buat dengan sebenamya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau paksaen dari pihak manapun, Bpp_,_28-%202\ ember Pernyataan | we ¢ Nama NasabahSURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI NOMOR POKOK WAJIB PAJAK Sehubungan dengan persyaratan pembukaan rekening / fasilitas di PT BANK RAKYAT INDONESIA ( Persero ), Tbk saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama : Lily NIK : eqriocage4ts.cco | Alamat 1 Romp. Balilepapan Rare Bide FS wo 84 Bariepapan - 06-2 Menyatakan bahwa saya sampai saat ini tanggal .0°..2°"2" belum memiliki NPWP. enV Adapun Alasan nya dikarenakan . "9. Apabila dikemudian hari saya memiliki NPWP, maka saya akan menyerahkan fotocopy NPWP tersebut kepada PT. BANK RAKYAT INDONESIA ( Persero ) Tbk. Sesegera mungkin sebagai dokumen pendukung untuk pembukaan rekening / fasilitas di PT. BANK RAKYAT INDONESIA (Persero ). Tbk Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagai mana mesti nya. % sory Bua Balikpapan, Oe 29, 28