— — Page 1 of 3 SAAGOUNT CREATION 0824 oi21as6 o27a7 os-0s-2004 19:94:88 (00012101140901500 MUH. BASIR ainrenance DATA cF HOCOH7E rons Dara pazsaot vosesoa te 5 Sonsioewrmns oe " “ " NOMOR IDENTITAS + 6471030811920008 waa enour mn SiR ‘cao orenerean conor “Tenn RRDRNASA oanr38 sens eeu novo rence Shanes soon seein. aik | FOSOFESII, 8/3982 Sra reeawn sn ts anon Senet ton Data PERPAIAKAM ‘was pan AS Wass PAIAK ASING (SELAIY AS) nom as) NEGA is no rN ASING a ” ‘huaway DOMISTLE ‘ove Fos rox26 ope Pos 76126 = war DEKTTAS J DAKSA BARAT PERUM THEGARDEN ALAWAT DOMISILE ‘HILDAKSA ganar PERM THE GARDEN ‘Rose wemon NNe AiOte n REL ORTO ANPAR naw ooo. naw KELURAHANVOESA Bary anon EL ELURARAN/DESA kecanaran 5 BALDCPADAN UTARA ecavaTan EALIKPAPAN UTARA ROTARAOUPATEN BEALIKPAPAN KOT. ROTARABUPATEN BAUKPAPAN KT. rovinst = HALDMARTAN THOR provinst ALMANTAN TIMUR eLeron # os1zisisiste wanomvone + 91226015568 coast : ‘DATA KEUANGAN [DATA PEKERIAAN NAMA KANTOR ava exSFEDISE “TRANAKSE NORMAL HARIAN BroANG Pex Dass Kegtan Lanna Sumoer uTana aearan (ama ececran {00 AHUN 0 BULAN ewe nAsasast REKENING BANK LAD Kove Pos + 76126 ana oan ‘NAMA KANTOR ICAW SVAKRANT SATU AMPAR KEL JENIS eva + as700 sens RELURANAN DESA BATU Anan KEL ecAMATAN ARTY KREDI BANK LAIN OTARABUPATEN evens yeusron enenarr Paxson : Se eaRTU ALAWAT SURAT DMEDPUNYAL KARTU KREOTT BRIE PENVELENGGARA MEGARA " EWARGA PENYELENGCARA HGR: penmuraan Roxanne 8 Tonnnoenaan ReNING PeRSONAL WONDER + anararayanssva Boinantsaehcon cusronen ATA UANG [PRODUK YANG DIPILIH SemaeeeettE saeal sEmvoear ext Sens rama Reus eens KOU i aqnaerea wane rasta Ea one eawans .nrenner Capote sohand he tenearon womoR WANOPHONE ovrzacxssce Account nesenvaTiOn CU WARcA Ana AERA eva cee cano Pea ncn 1 > 31 enn pane ance DENIS DORUMEN YANG HAS OUSt http://expressf’.bri.co.id/B WS39/formless/printARO1 WithMaintEktp.action 05/05/2021* FORMULIR PEMBUKAAN REKENING PERORANGAN (AR-01) OPEN ACCOUNT, FORM INDIVIDUAL DIISI DENGAN HURUF CETAK DAN BERITANDA (,)) PADA KOTAK PILIHAN YANG SESUAT TOBE FILLED BY BLOCK LETTERS AND TICKED ()INTHE APPROPRIATE SELECTION BOX ama tenghap Muh Qasie a Kenganegiaon ite von Rien a fi targgitne 0 Jt 1892 Teresa os esis ee Aa db kang Samii, sen ed Pango Pot as Plie Su ror ett ; o ter oe ie wey ‘ 619103. oQioe 288 ppt omen ff ‘Alamat Sesva identitas 7. Bante Barer feum The Gerlen ggjor @ Me: 66 ‘aretonbe® aim ‘eat e Wf Kecamatan Gp _Jel&tany Ketan, SAMAR Proms etnies foterofracteae SOI etter tern BES Scr Tidak SONY No Foal Eton sin sch Sunogier sauna sim sucha Lleyn ones “9 Prem ay “ res Kong Huce seus AS avin Janda) Dada Hoi waiact ‘or ‘ama Domi caer ga oe emt aes na ‘vate fecmatn kono Prep ede Ponlcode oman Sepon facie comsiemein Handphone Ear Muhammad besim 92 Lamar! com ‘Sonal Meda ouo Somes Email Ena ame Ahmed mid tabogen dng Nah Seueatm sa 8s 4997 G5 4% Amat ache ET TTY “Tipe Peteean PSY Govement Reg. Swasta} Owned foterrise Peg. BUMN/ State Enterpise Profesional a eect aw “ee ote ees aa amen Teo een Pr: Kerinia has NusanT@ra, Vevyer — LossNe fee 0b tua 02 trwrywumee Ga oyp 261 932) 00d ‘Nomatkantor TL. Sepaggae Av wo. 9B aera ate Kelorahan/ Desa PIdggan Lao Kecamatan Qt Selatan cot layer Fe tg i SRS aml fendonte ‘erued ace ————_—“Tujvan Pembukaan Rekening pening acount Purpose Penghatian Nasabah pr Bulan Moy Costuner cone Pengelisan Natsbah per Suan Moy Cotamer Otome 2 “ranaast Noral Hain a noma! nscon Sumber Dana Sosceef Fd etenng BR! ‘ecsnt th H ekering Ban in unten her Bas Kat rei tice corse art Kreit Bank Lan tr Bont eat cr Heer bung oven nas wet 85 fo-coj ise 200 {75000-2250 000 iTStooco Deron Ts toon Sal sy Dana arfn Program una apron Lsinpl tne ania eee Pemba Rekeing Bars ‘Opening ew cure Rees Produ yang ph 7 Grisk mewakili di send Sepineet “Transaslansecton Usinyal ores 5-10 uta 50-100 ta 100,000 1.250.000 250,000 3.280.000, plates 100 xa 4.260.000 1.750.000 260.000 = 4.260.000 std 50 0 > mil See los Usaha ousies Prot Seam tt atau Orang Spo Tabungar Sina Giro earene Deposto/ Tine Depout Pinjamary toon Atty Lalnnya oes Tabungan Sona leo coven Depot? Tine pout Prrjamory toon cey Lalnnya oes Patina {Untuk meal orang ao (Benfcl! Owner/90) ata ga Foraterpero Benef Owne) 697 ama Deposto Proton Tepes Sor ‘canbe er ti ot et Tabungon Hap {Shy one suka Tabungn a Tsk vere Feito Unga one aor Reteing scam oc Debit bossic old Pratinum fekering Koran Sateen Step cunt tenes ee Amat srt enya ain as ‘ant ial oat es sanking cote arting InemetBaking SMS Noda Lenya se tint Nomor Handphane/ Matte ene ‘oro ara oom SS rer sta Uang wor uso er fue {ail he Poker Dero eae vnc Feat Sr Jang wae + ule sot 2th oul nonh tr tui hon ‘aoum “eosin nom Stour woh Depont onc ton ooy Pepananan roms ot Oren “ask Otomats Sik Bong " i ‘sont Nemaatnate ieee Penpayean Binge uneven Nomereeanngacsutnimber fp yi | | ine hom Aerramelonieoro TappattepookAddon mask etring sedi cogtan serio Nana/Bai Bot Nene Noto eig cunt umber LELECEEEr rt —— rTPERN Veen ‘Dengan in nasi sla pemation menyatakan oe ‘eceome he apart her aor sta Formal Apskas Rekening Peterangan nals bens, ne © nde team ay bn arg rb att ee ete ln fa a Prats Me a enna yog cogent po na a. ties Pr i dt Be eo ef ean ra eave ae PL iy Tha leperrepoour tm vorat dan Ketentuan Pembukaan Rekening yang beserta Syarat dan Ketentuan Permohonan eee el in a ty be onbenud dente reheat ie ree atest taps seo ood oa se sent ee coer asinas inyanan Mabie Banking Mabe Baking fate Slant arg! meet og ore “enn ee oa ak ng tk apt alan secs spk le Nesabh sul dengan tal 813 Kab Unang Undang Hutu Parca, ur: Nemrian ks ah cla one poritaeranmaupun Doan ang tb da produk maupunKonsekuensinya mishka pemblokvanrekenng Pa Sndvastan Mepis ponyahgunsan rekening dan stu oleh sebeb-sebab lone, {Wah ent py he dan tcc eb thon lta bh etme nerds wih one 1873 ack none iL Speen ona syne on eens ig ome raver wel oe onseasens Bc the au has ee ated oma ofthe exon odor by te cone mana yang tertvang pada but 3, yang merupakan bagan dan menjad sty kesatuen yong dak Tou pan yrat con fetetanyang beak page Bank saga Tengo al Reng Apel tedoptPervahan dan peranbatn tera yar an Keletian Bank kan memberkan ima epedanasboh {lum eogan eteruan jon beta Sa Se ey ete he nro te tenth peroneal ondinepr pf th Aout Action Fm tee at ced SSNS ocontran he on wil ron formate cestamerinccadance mth pple repli vn adry tnt pr 6 Sein Sloan mamcentan data. flores davtau dokumen yang tdak eaual dengan Konds yang sebenarnya atau pals atau bank menduga adanya tndsk penipuan eee Saran teasapundang-ondang maka Bank berhak mesakukan tadakan yang langgep per sesval dengan ketentuan yang beak namun dak erbtas peda jendatasan tansaks, penblohran maupun perupan terhadap rekering tesebut Foreco pose eats formation and/or acre hat dont een tote atl condos otf er Bok saspet that theres froudor loon theo thn the Bak resees the sprees cin macadoce th te opiabe provost ot itd the arse in Bching oi the ent. an meneninal Reeve) Buk Tabungar Pst ar I Noro 1 Car 1. Baya slur data pas fare cts Cosa UGinya/ Ones $22 84a, Bey GE «i ‘yper tana (V} pada Lotak yang sesuai/ Mark (Y Jin the opproprit bos ic Bl sa my {8 Sayavsetuu/ tak set Bank memberikan informal penawarenproduk atau jas layanan Bank atau pak ketig kepads Saya; dan unk tu Saya seu dak sets 9 ‘memberian hiss kepada Ban untuk memberian data da infrmasi soya kepad pak kta yang bekejsama dengan Bank dlam rangka penawaran produ atau jose, [pee ese fant pe fer infatin postr eve ofthe Bot ran rd port me en fert avare th Bark to prod de nd rman thirpany fr pupeesof posstesense ‘Setj/avee Tok Set sopee 9. Apabiaterdopatkebratan di Saya ata pnyelessan pengaduan oleh pik Bank maka penelssannya dapat akukan melalui Lembaga Medias Perbenan (tera! Dispute Resouion EDR), tite ancien fram cn theme of onli bythe Bank te te soliton ob oe hugh Barking Metin sition (Era pte eston ERY. 10. Pejnyan i tlan dsesuacon dengan ketentuan peatran perundang-ondangen eas ketertuan praturen Otoritas asa Keuangan dan apabls terdapat perbedsan at ‘avtaaBahas Indonesia dan Basa Ingre maka yang bel adalah ahass Indonesia, ‘hs Agwemet har een oped othe provon fhe eon ning he pros ta ancl vty ond hres fence ln messing betwen doesn end Ens sha pret 11. Informarl in pelkan untuk memanuhiaspak kepstuhan terhadap FATCA Verein Aecourt Tx Complonce At) 2. Apalah ana Iahivarga negara Ameria Serat (USA) ales Tio ‘eyo baleen te Unted Se 84) ». Assish ands pera Ting iebn dav 31 han berturt tut Americ Seria (USA) va/es “ndsiyno Deyouever sy mare and dysinaromine Unted Stes ef Aer USA) Aphioh anda Mem Green Cra? va/ves Tidak/ No ‘Apabia task tercepatjanaban YA" pada poin a/c ablkan pon d Dotaston Genta? Grama Tir ote pat os/dc gare dps 4. Apsiam anc tergolong wai pak America Srkt (USA) ‘Yay es (is formic Ws) Doyou peony is etmpoyer Ute Stes (US) ‘Tidak No(s formu W8 BEN) 12.Pr Bane ait indones (Perse) Tek, mempunyai hak untuk menerima atau menolak permohonan s2 tanpa menyebutkan alasan-alasan Eek ibatncre ee) are rg opt jet my aus we Menon aos behind cae samye, ‘Dis oleh Bank/ Filled by the Bank Temps: mat i _ Batinpopen Saantogem Fee Tem Perea ee Er os 1s. 204 YS may ‘Spv Layanan Operesional —— Tadatge dina ap ee Tend ang ine Lengiap “Tanda Targan dan iama Lenghap = on cara a cara nares tn pn arg ononcrenttomnatayetena coe east Bi —SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangancibawah i: Nama: Maury AEE Soman waeat Pet THE Gap CID BN KLe BAN Arp, Alamat: St NNomor Identitas (KTP/ Paspor): GY Flos eB 91-0008 Nomor Rekening - bersama ini saya menyatakan batwa, 1. Pihak Bank BRI telah memberikan Informast yang jujur, akurat, Jelas dan Ukdak menyesatkan terkalt dengan syarat ketentuan produk Bank yang saya gunakan termasuk dan tidak terbalas pada manfaat, riko dan blaya alas produk/ Jayanan tersebut, dan saya menyatakan mengert! dan menyetujul alas penjelasan Pihok Bank BRI tervebut, 2. Telah mendapatkan penjelasan dari Bank dan memahem) bahwa plhak Bank dak akan menanyakan Informast Personal Identfication Number (PIN) ATM / Mobile Banking maupun User 1 / Password serta Token Internet Banking BRI dan agar membuat PIN dan Password yang dak mudah dtebak,serta menjaga kerahasaan PIN ATM ‘Mobile Banking maupun UserID / Password serta Token Internet Banking ORI. 3 Memberikan persetujuan kepada Gank untuk memberkan data nasabal sepert, namun Wak terbalas pada CU kepada Instansi Pemerintah RI maupun Pinak:Pinak Lain sesval dengan perundang- undangan RI. 4. Bertanggung jawab atas penggunaan buktKepemikan rekening, fasittas\ransaks| dan segolaperintah transaks! temhadap rekening tersebut, balk yang diakukan melalul Jaringan Gank maupun jaringan clektronk, dak menggunakan rekening maupun fesiitas transaks! untuk tindak keJahatan atau perbuatan melawan hukum, serta tidak mernindahtangankan bukti epemiikan rekening maupun fasitastransaks! kepada Pihak Lain, Penyalalgunain terbadap bukti kepemilixan rekening maupun fasltas transakst merupakan tanggung Jawab nasabah, Apabiia rekening terindliasi dlgunakan tidak sesval peruntukkan atau teribat dalam Undak kejatatan atau perbuaton rmelawan hukum, maka Bank berhak melekukan tindakan sesual kebljakan Bank, termasuk namun tkdak terbatas pada melakukan pembatasan transaks, pemblokan, maypun penutupan rekening, 5, Apabile terjadi Kehilangan buktl kepemilikan rekening atau faslitas transaksi, maupun perubahan data terkalt fasilitas transaksi saya akan segera melaporkan kepada Bank dan selanjutnya melengkap| dokumen sesual dengan yang dipersyaratkan oleh Bank. Saya membebaskan Bank dari tanggung Jawab atas penyalahgunean atau risiko alas terjadinya perubanan data sebelum alterimanya laporan kehilangan atau perubahan data dterima oleh Bank, Demikian pernyataan in} saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau paksaan darl pik marapun Paton Pembey-Pernyataan QE0F. 202) Nama Nasabapin ean CamscanerNIK : ‘Sama TMUH BASIA 2 TempaifTgiLahir _: POSO PESISIR, 63-11-1992 Jenis kelamin LAK-LAKI Gal: Daren Alamat - = RTRW Kel/Desa Kecamatan. Agama Status Perkawinan : BELUMKAWIN Pexerjaan. Kewarganegaraan BerlakuHingga «= SEUMUR IDI. = = Ce. " KOTA BALIKPAPAN 04-03-2026 agaiTANGGAL CBTAK : 5/05/2021 PENBURAAR/ PERUEARAK BBRENING TABU 121-01-140901-50-0 Hlasifikasi Nasabah 1 121 KC Balikpapan Golongan Debitur — : 000 waco176 Kode AW ih . BASIE Kode Product Th Fode status ag JL DAKSA BARAT PERUM TRE GARDEN BLOK B RTD ANDAR, BRLINPAPAN HOT, BALLTPAPAK i) i 471030811920008 05/21 BALTEPARAN 100, AAR HELLYAPRADHITAA, “Spi Layanan Operasionay PI. Bank Rakyat Indonesia pln an Canscaner