SAACOUNT CREATION ms * ReaaigsOa7 02707 14.06.2021 16.2. ssehgair FORM DATA Pazeant MA siswasr Sens eras ve Noon eras Ssisonsao4s4o01 Abou encrar = MUA Siswate “aval 19 orTenarxan arene TANGCAL TD WaDALAROA Rrovaons ders kevin ; eon TERA Kewancanecanaan : sean TEMPATOANTANGGALLAHR—_;stooavv, 32/4/1998 STATUS PeReAMINAN : + evommUL WaRon oat WAIIS PADAK EXDONESCA a ‘WAI PAIAK AS \WANIB PALAK ASING (SELAIN AS): No TIN (AS) Necana AMR FAS : NOTIN ASING ALAMAT ‘ALAMAT DOMISILE KODE Pos 6x78 KODE Pos + 1273 ‘ALAMAT IDENTITAS, MEDALEM KEL TULANGAN ‘ALANAT DoMIsT EDALEM KEL TULANGAN RIRW 2 raw ran ELURAHAN/DESA NeDALeH KEWRANAWDESA + MEDALEM ECAMATAN Tuncay KECAMATAN TUANGAN KOTAKABUPATEN + siDoARO OTARABUPATEN ID08RI0 Provinst + 3AWA TIMUR Prowinst 1 AWATIAUR ‘TeLePon : HanoPHone + es703403928 Ewa dl DATA PENERIAAN Dara REUANGAN JENS PEKERIAAN PENGHASILAN PERBULAN : NAMA KANTOR "FTN Vora Boon “TRANSAT NORMAL HARA BIDANG PeKERDAAN ‘dm. Pamertahan, Ke. Eko SUNDER UTANA : >aBaraN aa BEER > OL TANUN 02 BULAN we nasABAH 5 EXENING Ba La ope pos + 763 wasn ne : ‘LAMAT KAUTOR 1 TEMTHARYONO Wo 304 KELANA! Jens Hata wae rw i sens ELURANAN /OESA + Damas ecanATAN BALIKoAPAN Kora rau KREOT BANK LAD ovareasuParen + KOTABALIKPAPAN venenert Proust 2 RALIMAITAN MOR ‘mean : “euzron : reveterr 5 usa suet owuwealeaRrunseorr ant: FENYELENGEARA NEGARA i ELUARGA PENVELENGGARANGR SUMAN PENBUKAAN REXENING = PERSONAL NUMER czzesnzmouwnso ror SERvicEOich Ent BALORERN : RoouK va on : mavocerre ie Sen nananeast texan Kona ‘annnereg nave : FASILTAS E-BANKING osue.awans, nreener Corporate H ™ BANKING , SMS NOTIFICATION NomOR HANDPHONE 01700491928 ACCOUNT RESERVATION 72 seaumasasnena menace imevmcercvem Bere sone be http://express9.bri.co, id:8080/BWS41/formless/printARO1 WithMaintEktp.action 14/06/2021FORMULIR PEMBUKAAN REKENING PERORANGAN (AR-01) EIN AV corel sey TTT DIISI DENGAN HURUF CETAK DAN BERITANDA ( 7) PADA KOTAK PILIHAN YANG SESUAI CIF FOBEFILEEDBY BLOCK LETTERS AND TICKED )INTHEAPPROPRATESELECTON BOX nese Nila Siswaety pare TCT) Coy em eatin oo rs Kemgansian uneen Nn Relen coe ue . Tempattahir Stdoare ongge! Lahr cae i Rama abe Knding Choimul ware! Jenstentat Sree aoe et Kar Pele a 0 owe + 8001 sans oe eres Beisva. SAD 4o4- P00 meee te 1S rar seins Medatem Astiresscnthe 1! \Keturahan/ Desa, Jalen o em ye aren Seedsole Pent “Yow eliminate ae sentient Bower, ress Be etre = swan sie eae nee fray Cpls sowsPetatan ‘en panos ost zien ® wae seated dengon sama erty Toe compet any ent rm eee ene ara bons ee —= ‘elorsan/ Oe reat Relererrenacade formas Tergon ; setieontae rete pry O14 2928 Mla trImARh” Comat com - Sonimede roesbook - soit eer Geyer oes per Nara yunos: = [ot ‘roan ett Keowak — fondnts aa inim lobe / oF Yo) oto abel Se fewm — Gikta Repie weachici 10k Uf er 1%, Beloame : ‘UNI sce eprse Profesional eg Swasta/ Owned Enteprse «reg ee oe ‘Wneswonal Eee aaa! ones Toawr Sia PoLsinuy/ Poce Mrachara Tega Peaseen PN ule Kal-tim Saircrcrnen a . As wenbadean TWH ‘mm ‘Tahun OF auton ob newernsioninter 821076 699 +603 000 Corneers nn eee Pa). hanger 90-384 oe oer couscoee rr age sels Raley, @allingen Propint aL THM area oe ‘pee om iar =eer es en PebulanRlering “sng og Tart rs yaa yee Open ny es = raha ssh pe Blan esha S-i0ha cits 100 te [yes osha S000 ha pablorn Neb pe Ban Arata 0.000 1.250000 1.220.0-1.750000 Praceasoierriy ‘7an400- 2.280000 200000" 3250000 dense = 4260000 sosoane ena Noma Hain itso si soja =m Tact acer 10050 soi Sones J itaiey ast sah ines rope Fane Dose omann Fotolia Sipuste Oegla er forse Cina! tes seins ‘ T A | setening aka an banat Sore seiner ts Grey are epee est Pear oscar Uy one sank Tebungon sy Grey ane Dep he erst Pir oc Ua er Yaroet sae mast ‘ara edt an sn venete Caste Oo Sn et der Hi Gea Patra mene Case ocr au Param ntuk mew dv sense ‘Unt meal orang lan (Beneficial Owner/BO) atau Ga ‘pening ew cont Seine Foret pesen (Sve Oune/80) 048 Pembulaan Rekening| ne roanens aa =" ees ae oc Buku Tabungon is Tide read ca ae eee, oes ae at a si sacar a sare Se ae BE ae ee pee cee FT eT vata Vang ‘oR uso Siren euR Lanna oes Fook Depoito Angle Terblang inp? ‘our = dangle Wala 1 Buln Month 2ulan/ man Tr sain, ‘Reuter war 24 ela nth Beposta oneal Pepa Staats liven Tidak Otomate i Penton ae Tonal nh amore een Tr titiri “Tombabhan te pokok (hdd on mas okaning ae Tobe aasedtothe pina Diklngkonke Serkan Namal Bank Betnone Nomorrekaningl Account number CET UEELLLLITY ‘abana On eho ofPee Cccneneeeaen ‘. Dengeninifesabgh lt pemohon menatatan Parcomper Rcd ae at 4. bh rh da pu For pa ekg Praga wh ena ca cade oer pent orld ns 2, Pras taganonee eco TB etl melon pererann had keberaran dt og Sayata bean Fras yet nero) he sereste amend Newla efaewettcaeee 4, Freon faytncones eer) i sangeet Ech memeaon pean coup merger takers produ iakud week maf, Aeanbbetineang mana nna hms rege domes ean seta an aaa og ett eh on ‘roth pln ees teagan eersuas Ren on esta at an teen Peebonan Se ee ee a ee sty Lb ton ered soit Cua evae crores ge ronn epstens nps Were ba bone opts mrs Senmpacyainoe scars det Tain iyo che brn ea tee Feat non htere Sarin en ben are Shar omen 4 eben episEnkyang ti pat tan scar spk lh Neabh ssa dengen al 1019 Kab nang Undarg Hukum Ped, nt: tenet een hese dm rg pean mupin been og tb dv peak magn enelueahya lla pembohan reer a naskan tcan ral peyalonguaan lang can dav oenseboossooonye anspor oteuory tenon teats me easter nore who 1 ee ne colon sited ceverrtodenenctng forearms bos arcenen eect at sn ch ‘Tana jae srt aon tenn yng ada agama yar wang Sabu 3. yang respatancopan en mero ct ksetan arg tespeaan cat Forni Ais Reseringn- Apabiaerdapal penbahan dat penrehan rai syra dan Keletuan Bank kan memberkn ronasi kepada nasabh satin dengan eerion eng omaha SS olen ems anon of ie ot ato en htm Siti nd oer hpi po out Ata ea hare eons cnston besa useitehmansrenarateetent ease «fates reer dat omer na olen yr al ses Gen ton yr srberaye laps ay bak endian nk perpan stu ptngaan ena undagncarg mata ark bf raltaninasan yoru Garey re sesil ard fluo yng bats natu Vat talc e pentotson ara penbkras ravpan pep cheday ree ener "oecaerer peasant ot meee ei ean fie pe te freon eon eh ot ‘Gheticeyncean sonnet peepee eee ints oae omorat peeepbeseoe 1, anne eee) ang ona Peers Bie Deposto’ ost eee su. url, ahs, py ‘pean (pada tyr ei Wo pe pei or [ Saye wet tank membettan tome peaan rok asa layaran aku pak eg keds Sj: on nth Say set a tj ‘meno us eps tank rt membertan dt dana sy pa plage ug beep cengen Src aga peawane pk uj, Lente eens cf infometin ros ses at ny party lott athe Bo tre ts and fraton te ay freee? ‘Seti are Tidok ety Osapee ‘9. Agata terdapt ebertan dari Saye ats peyelessan pengaduan oth phak Bark mata penyeesianiya dap iskukan melalui Leibaga Media Perbankan (External Dept Reslition EDR), en heron cite ram me nthe serenen of compas by the Bonk ten the sion oe oe gh org Medton stan (eral Opt Reston I. 10. Parana i telah csesuaikan dengan ketenvan pevaturan peundang-undangantrmasik katertuanpeaturn Ototas lass Kevangon Gan speba teaapatperbedsan at ntra Sahai Indonesia dan Bahasa ingrs maka yang balk adaleh hess Indonesia, ‘sAarenent br bene othe prove eet, the previo he ofan aory nd here een mean betwee nen end Engh sh pee Informal in pean untuk merenuhi aspekkepatuhan erhadap FATCA Val Acourt Tx Conia At) |& Apalah anda lahir/warga negara di Amerika Serikat (U Ya/Yes ‘Tidal 7 Are you born/cititens inthe United States (USA) wine ©. Raulah anda pera Tinga lebin don 31 hari betutuat Amaia Srat USA) wes Tidsi/No Servant tonal) «Month nh el Geen cre wie 7 Apabila tidak terdapat jawaban "YA" pada poin a s/d c abaikan poin é Tene orate cect Troma opto dps 4. Agata nda wrglong wa paar Ameria Sra (USA) Ya/ si four Ge you belong tothe taxpayer United States (USA) Tic ie ma to oul 1 rrr et oar empha uk mena stu mea pemchonan oS ae aa tan Pr ek yt ices eee) Tk reser the igh ee ee ee whet mening ey eas etn, ( Dit tn ede ot Fas bye ae — a \ermex ae 2 15 |¢har % ‘MELL) ITAA. ater) ‘Sp Layanan Operasional mou. Sotair ve Cron Crete Customer Sorvice bere raed Toca antiiaaes —| Tr epee a See snc Scena grep wang neonate tanec eae® ‘SURAT PERNYATAAN Yong bertanda tangan dibawah ini: Nama 2 Nila Piswanet Amat + Mellen ver bileusan NomorTdenttas(KTP/Pespor) CLS $2043.00! Nomor Rekening + BA-o 14ers OO bersama in saya menyatakan bahwa, 41. Pibak Bank BRI telah memberizan informesl yang juju, akurat,flas dan tidak menyesathan tera dengan syaratketentuan produk Bank yang saya gunakan termasuk dan tidak terbatas pada manfeat, riko dan baya atas produk layanan tersebut dan saye menyatakan mengerti dan menyetuju atas penelasan Piha Bank BRI tersebut. 2, Telah mendapatkan penjlasan dari Bark dan memehami bahwa pihak Bank tdek akan menanyaken informasi Personal Identification Number (PIN) ATM / Mobile Banking maupun User ID / Password sera ‘Token Intemet Banking BRI dan agar membuat PIN dan Password yan tidak mudah debak, serta menjoga kerahasiaan PIN ATM / Mobile Banking maupun UserID / Password sera Token Interet Banking BR 3. Memberikan persetujuen kepada Bank untuk memberian data nasabah seperti, namun tidak terbtas pad ‘CIF kepada Instansi Pemerintah RL maupun Phak: Pak Lain sesvai dengan perundang- undangan Rl 4. Bertanggung jawab otas pengguraan bukt!kepeikan rekening, fasts trnsasi dan segla perntah ‘ransaksiterhadaprekening tersebut, balk yang diakukan mel aringan Bank maupun jringan eletronik, tidak menggunakan rekering maupun fasts transaksi untuk tndak kejahatan atau pesbuatan melawan hhukum, sera tidek memindahtangankan bukt! kepemiikan rekening maupun fasts transaksi kepada Pihak Lain, Penyalahgunaan teshadap but Kepemilikan rekening maupun fsitas trensaksi merupakan tanggung Jawab nasatah. Apabile rekening terindikasicigunakan tik sesuai peruntkan atau teribat dalam tndak kejahatan atau perbvatan melawan hukum, meko Bonk berhak melakukantindakonsesual kebiokan Bank, termasuk namun tidak terbatas pada melakukan pembatasan transaks|,pemblokan, maupun penutupan rekening. 5. Apabila tepad kehlangan butt Kepemiikan rekering atau fasitas transaksi, maupun perubahan data terkaitfasiitas transaks saya akan segera melaporkan kepada Bank dan selanjutnya melenokapi dokumen| sesvai dengan yang dipersyaratkan leh Bank. Saya membebastan Bank dari tanggung jawab atas penyalangunaan atau iso atas teradnya perubohan data sebelum dtrimanya laporan kehilangen atau perubahan data diterima oleh Bank. Demikan pernyataan in saye buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau pakssan ae . bo 6 oo ember Pernyataan Nama Nasabah{ PROVINSIJAWA TIMUR, KABUPATEN SIDOARUO as3s055204940003. NPWP : 82.076.689.7-603.000 NILA SISWANTI NIK : 3515095204940001 MCOALEY NO. 13'RT. C2 AW. OF MEDALEM TULASANOGAL CHTAK : 14/06/2021 BREAN & ABLSCR Hlasifiasi Nasabah : 1 Golongan Debitur — 000 Io Tode Product Kode Status MOH. IR. ‘Customer Service pln an Canscaner