AMERİKA ÖZEL BİLGİ FORMU

VİZE RANDEVU YERİ ANKARA İSTANBUL

TERCİHİNİZ
( ) ( )
(BÜYÜKELÇİLİK -KONSOLOSLUK )
Pasaportta yazdığı Gibi
SOYADINIZ
Pasaportta yazdığı Gibi
ADINIZ
ÖNCEKİ SOYADINIZ
( Evlenmeden Önceki Soyisminiz
– Kızlık Soyisminiz)
MEDENİ DURUMUNUZ
( Evli ,Bekar , Boşanmış , Ayrı )
DOĞUM TARİHİNİZ GÜN AY YIL
( Gün Ay Yıl Olarak )
DOĞUM YERİNİZ DOĞUM ÜLKENİZ
(Pasaportta Yazdığı Gibi )
VATANDAŞLIK NUMARANIZ
( TC KİMLİK NUMARANIZ )
EV ADRESİNİZ Mahalle :
( İkametgâh Adresiniz)
Cadde :

Sokak :

Apt Daire No :
Site Adı :
Semt Bölge :
Şehir :

Posta Kodu :

GSM (Cep Telefonunuz) +90

Alternatif İkinci Numaranız +90
(Ev veya İkinci Gsm )
İŞ Telefonunuz +90
E Mail Adresiniz @ ( E Postanız )
PASAPORT TÜRÜ NORMAL ( ) YEŞİL ( ) GRİ ( ) SİYAH ( )

PASAPORT NUMARANIZ U S Z P
PASAPORTUNUZU VEREN
MAKAM
PASAPORTUNUZUN VERİLİŞ
TARİHİ
PASAPORTUNUZUN GEÇERLİLİK
TARİHİ
HİÇ PASAPORTUNUZU NEREDE : TARİH : PASAPORT NO : TUTULAN TUTANAK VARİSE
KAYBETTİNİZ Mİ VEYA DETAYI:
ÇALINDIMI
EVET İSE
AMERİKA’YA GİDİŞ TURİSTİK TİCARİ FUAR AİLE ZİYARETİ ARKADAŞ ZİYARETİ
AMACINIZ B2( ) B1( ) B1( ) B2( ) B2( )
 AMERİKA’YA GİDİŞ Gün / Ay / Yıl
TARİHİNİZ ……… /………/………

AMERİKA’DAN DÖNÜŞ Gün / Ay / Yıl YAKLAŞIK KALIŞ SÜRENİZ :

TARİHİNİZ ……… /………/……… ………….GÜN
OTEL İSE ADI FİRMA İSE UNVANI KİŞİ İSE ADI SOYADI
AMERİKA’DA ( Bağınız – Neyiniz oluyor)
KALACAĞINIZ YERİN
ADRESİ OTELİN ADRESİ ADRESİ ADRESİ

OTELİN TELEFONU FİRMANIN TELEFONU KİŞİNİN TELEFONU

OTELİN E MAİLİ E POSTA ADRESİ FİRMANIN E MAİLİ E POSTA KİŞİNİN E MAİLİ E POSTA
ADRESİ ADRESİ

ŞAHSIM ( ) FİRMAM ( ) DİĞER KİŞİ (NEYİNİZ OLUYOR BAĞINIZ NEDİR ?)

MASRAFLARINIZI KİM SOYADI :
KARŞILIYOR ADI :
ADRESİ :
TELEFONU :
SOYADI : SOYADI :
SİZİNLE BERABERİNİZDE ADI : ADI :
SEYAHATİNİZDE GİDECEK YAKINLIK DERECESİ : YAKINLIK DERECESİ :
KİŞİLER

GİTTİĞİNİZ TARİH : Gün …. / Ay …../ ……….Yıl

Kalış Süreniz ……. Gün ( Örneğin : 1 hafta / 1ay / 5Gün Gibi)
DAHA ÖNCE AMERİKA’DA
BULUNDUNUZMU Amerika Sürücü Ehliyetine Sahip Oldunuz mu ? Evet İse Bilgileri
( Evet İse Doldurulması Lisans Numarası :
Zorunludur) Alınan Bölge :

VİZENİZİ ALDIĞINIZ TARİH : Gün ……. / Ay ……../ ……..Yıl

DAHA ÖNCE KIRMIZI VİZE NUMARASI :
AMERİKA VİZENİZİN TÜRÜ : …………………………(B1/B2 GENEL VİZE – F1 ÖĞRENCİ J1 EĞİTİM VİZESİ)
GEÇERLİLİK TARİHİ :……………………. BİTİŞ TARİHİ :………………………..
VİZESİ ALDINIZ MI VİZEYİ ALDIĞINIZ BAŞVURDUĞUNUZ ÜLKE :………………………………
(EVET İse Doldurulması PARMAK İZİ VERDİNİZMİ :
Zorunludur) VİZENİZ ÇALINDI MI :
VİZENİZ İPTAL EDİLDİ Mİ:
DAHA ÖNCE RET EDİLME TARİHİNİZ :Gün……….Ay……….Yıl……….
ABD BAŞVURU YERİ :
BAŞVURDUĞUNUZ ÜLKE :
VİZESİ BAŞVURUNUZ GEREKÇE : Mülakatta Size Vize verememesinin Sebebi ?
RET EDİLDİMİ
(EVET İse Doldurulması
Zorunludur)

BABANIZIN SOYADI :
BABANIZIN BABANIZIN ADI :
BİLGİLERİ BABANIZIN DOĞUM TARİHİ :Gün………../Ay………../Yıl……….
BABANIZIN DOĞUM YERİ :
BABANIZ ŞUANDA AMERİKA’ DA MI?
 ANNENİZİN SOYİSMİ :
ANNENİZİN ANNENİZİN İSMİ :
BİLGİLERİ ANNENİZİN DOĞUM TARİHİ : Gün………../Ay………../Yıl……….
ANNENİZİN DOĞUM YERİ :
ANNENİZ ŞUANDA AMERİKA’DA MI?
AMERİKA’DA Kİ TANIDIĞINIZIN
SOYADI :
AMERİKA’DA ADI :
TANIDIKLARINIZ VARMI? DOĞUM TARİHİ : Gün……….Ay……….Yıl……….
(EVET, İse Doldurulması AMERİKA’DA Kİ STATÜSÜ : Vatandaş ( ) Oturum ( ) Öğrenci ( ) Bilmiyorum ( )
Zorunludur) BAĞINIZ / NEYİNİZ OLUYOR :

EŞİNİZİN SOYADI :
EŞİNİZİN ADI :
EVLİLER İÇİN ZORUNLU EŞİNİZİN DOĞUM TARİHİ:
KISIM EŞİNİZİN DOĞUM YERİ :
EŞİNİZİN DOĞUM ÜLKESİ :
DOLDURULMALIDIR EVLENME TARİHİNİZ : Gün ……….. Ay……….Yıl………..

ESKİ EŞİNİZİN SOYADI :

ESKİ EŞİNİZİN ADI :
BOŞANAN veya EŞİ VEFAT ESKİ EŞİNİZİN DOĞUM TARİHİ:
EDENLER İÇİN ESKİ EŞİNİZİN DOĞUM YERİ :
ESKİ EŞİNİZİN DOĞUM ÜLKESİ :
DOLDURULMALIDIR EVLENME TARİHİNİZ : Gün ……….. Ay……….Yıl………..
BOŞANMA TARİHİNİZ: Gün ……….. Ay……….Yıl………..
BOŞANMA SEBEBİNİZ :
Çalıştığınız ; Öğrenciler İçin ;
NE İŞ YAPIYORSUNUZ ? FİRMANIN ÜNVANI : ŞUANDA ÖĞRENCİ İSENİZ OKULUN ADI :
MESLEĞİNİZ Adresi : Adresi :
Telefonu : Telefonu :
GÖREVİNİZ İşe Başlama Tarihiniz : Gün ………..Ay……….Yıl……….
Göreviniz – Pozisyonunuz :
Aylık Maşınız Net Kazancınız :
DAHA ÖNCE ÇALIŞTIĞINIZ İŞYERİNİN ADI ÜNVANI:
ADRESİ:
TELEFONU:
DAHA ÖNCEKİ İŞ YERİNİZ GÖREVİNİZ:
ESKİ ÇALIŞMA MAAŞINIZ:
AMİRİNİZ ADI:
BİLGİLERİNİZ İŞE BAŞLAMA TARİHİNİZ :Gün……….Ay……….Yıl……….
AYRILIŞ TARİHİNİZ : Gün……….Ay……….Yıl……….

EMEKLİ OLDUĞU ŞİRKETE YADA KURUMA AİT BİLGİLER

İŞYERİ ADI:
ADRES:

EMEKLİLER İÇİN TELEFONU:

DOLDURULMASI GEREKEN GÖREVİNİZ:
EMEKLİ MAAŞINIZ:
KISIM AMİRİNİZİN ADI, SOYADI:
SON İŞYERİNDE İŞE BAŞLAMA TARİHİNİZ : Gün ………. Ay ………. Yıl……….
EMEKLİLİK TARİHİNİZ : Gün ………. Ay ………. Yıl……….
BİTİRMİŞ OLDUĞUNUZ OKULUN ADI :
BİTİRMİŞ OLDUĞUNUZ OKULUN ADRESİ :
BİTİRMİŞ OLDUĞUNUZ
OKUL BİTİRMİŞ OLDUĞUNUZ OKULDAKİ BÖLÜMÜNÜZ:
ÜNİVERSİTE – KOLEJ BAŞLANGIÇ TARİHİ : Gün ……….Ay………Yıl………..
BİTİRENLER İÇİN
 BİTİRİŞ TARİHİ : Gün ……….Ay………Yıl………..

HAKİM OLDUĞUNUZ Türkçe ( ) Almanca ( ) İspanyolca ( )

KULLANDIĞINIZ DİLLER İngilizce ( ) İtalyanca ( ) Diğer Diller Belirtiniz( )
1: Gittiğiniz Ülke : 6- Gittiğiniz Ülke :
2: Gittiğiniz Ülke : 7- Gittiğiniz Ülke :
3 : Gittiğiniz Ülke : 8- Gittiğiniz Ülke :
SON 5 YIL İÇERİSİNDE 4 : Gittiğiniz Ülke : 9- Gittiğiniz Ülke :
SEYAHAT EDİLEN ÜLKE 5 : Gittiğiniz Ülke : 10- Gittiğiniz Ülke :
DETAYLARI

ASKERLİK YAĞTIĞINIZ ÜLKE

BİRLİK ADI:
ASKERLİK BİLGİLERİNİZ RÜTBE :
UZMANLIK ALANI :
ADRES :
BAŞLANGIÇ TARİHİ :Gün……….Ay……..Yıl……….
BİTİŞ TARİHİ : Gün……….Ay……..Yıl……….
DAHA ÖNCE KESİNLEŞMİŞ
MAHKÛMİYETİNİZ VARMI EVET İSE A4 KAĞIDA AÇIKLAYICI SEBEBİNİ YAZINIZ .
SABIKANIZ VARMI?
LÜTFEN AŞAĞIDA BULUNAN SORULARI CEVAPLAYINIZ EVET HAYIR
1 Sizin adınıza hiç kimse göçmen vize başvurusunda bulundu mu ?
2 Herhangi bir aşirete üye misiniz ?
3 Herhangi bir mesleki toplumsal veya hayır kurumuna üye oldunuz mu, katkıda bulundunuz mu veya böyle bir kurumda çalıştınız mı ?
4 Ateşli silahlar, patlayıcı, nükleer, biyolojik veya kimyasal maddeler üzerine herhangi bir eğitim gördünüz mü veya bu konuda herhangi
bir tecrübeniz var mı ?
5 Daha önce yarı askeri bir örgütün, gerillanın direnişçi veya isyancı grubun üyesi oldunuz mu? Böyle bir grupta görev yaptınız mı veya
böyle bir grupla bağlantınız oldu mu ?
6 Kamu sağlığı için önem teşkil edecek örneğin: Tüberküloz gibi bir bulaşıcı hastalığınız var mı ?
7 Sizin veya çevrenizdekilerin güvenliğine veya huzuruna tehlike oluşturabilecek bir zihinsel veya fiziksel rahatsızlığınız var mı ?
8 Uyuşturucu madde kullanıcısı veya bağımlısı mısınız veya hiç oldunuz mu ?
9 Af, bağışlama veya benzeri yasal işlem kapsamı girse dahi herhangi bir suçtan veya cürümden ötürü tutuklandınız mı, gözaltına
alındınız mı veya hüküm giydiniz mi ?
10 Kontrollü maddelerle ilgili herhangi bir kanunu ihlal ettiniz mi veya ihlal edecek bir komplo içinde yer aldınız mı ?
11 ABD de fahişelik veya kanun dışı ticarileştirilmiş ahlak suçlarına iştirak etmek için mi geliyorsunuz veya son 10 yıl içinde fahişelik veya
fahişe tedarik etme faaliyetlerinde bulundunuz mu ?
12 Daha önce kara para aklama faaliyetlerinde bulundunuz mu veya bulunmak niyetinde misiniz ?
13 ABD de casusluk, sabotaj, ihracat kontrolü ihlalleri veya başka konu dışı faaliyetlerde bulunmak niyetinde misiniz ?
14 ABD de iken terör faaliyetlerinde bulunma niyetindemisiniz veya hiç terör faaliyetlerinde bulundunuzmu?
15 Teröristlere veya terör örgütlerine mali destek veya başka türlü yardımda bulundunuz mu veya bulunmak niyetinde misiniz ?
16 Bir terör örgütünün üyesi veya temsilcisi misiniz ?
17 Soykırım faaliyetinde emir, tahrik, teşebbüs, destek veya başka türlü katılımda bulundunuz mu ?
18 İşkenceye emir, tahrik, teşebbüs, destek veya başka türlü katılımda bulundunuz mu ?
19 Yurt dışı veya siyasi adam öldürme veya başka şiddet içerikli suçlara emir, tahrik, teşebbüs, destek veya başka türlü katılımda
bulundunuz mu ?
20 Devlet memurluğu hizmetimiz sırasında herhangi bir dönemde dini özgürlüklerin ağır ihlalinden sorumlu oldunuz mu veya böyle bir
faaliyette bizzat bulundunuz mu ?
21 Sahtekarlık, yalan beyan veya yasal olmayan başka bir şekilde kendiniz veya başkaları için vize alma ABD ye girme veya herhangi bir
göç yararı sağlama girişiminde bulundunuz mu ?
22 Bir ABD mahkemesince yasal velayet hakkı verilmiş bir kişiden ABD vatandaşı olan bir çocuğu alıp ABD dışında alıkoyduğunuz oldu mu
?
23 Herhangi bir kanun veya kurala aykırı olarak ABD de oy kullandınız mı ?
24 Vergi ödememek için ABD vatandaşlığından çıktınız mı ?

• Amerika Bilgi Formunda Vermiş olduğunuz Tüm Bilgiler Elektronik Formunuza Yansıyacaktır. Daha Sonra
Hatalı Bilgi veya Düzeltme işlemi Gibi işlemler Söz konusu Değildir.