A bizonyítékokon alapuló

orvoslás alapelvei
Mogyorósy Gábor
mogyoros@med.unideb.hu
 A bizonyítékokon alapuló orvoslás
• „The consistent use of • A klinikai és epidemiológiai
current best evidences kutatásokból származó
derived from published legjobb bizonyítékok
clinical and epidemiological következetes használata a
research in management of beteg kezelése során.
patients, with attention to Figyelembe véve az
the balance of risks and előnyöket és kockázatokat a
benefits of diagnostic tests diagnosztikus és terápiás
and alternative treatment lehetőségek alkalmazásakor.
regimens, taking account of Számításba vesszük minden
each patients’s unique beteg egyedi körülményeit,
circumstances, including beleértve a kiindulási
baseline risk, comorbid kockázatot, a társuló
conditions and personal betegségeket és a személyes
preferences” preferenciákat.
Sackett DI, et al. Evidence-based Medicine. How to practice and teach
EBM? New York, Edinburgh: Churchill Livingstone; 2000.
A bizonyítékokon alapuló orvoslás (EBM)
alapelvei
1.
1. Az egészségügyi ellátás minőségét jelentősen javítja a
tudományos eredmények (elsősorban a klinikai epidemiológiai vizsgálatok)
szisztematikus alkalmazása a mindennapi gyógyító munkában.
– Még a nagyon hosszú egyéni tapasztalat sem védett a hibás
következtetésektől (olyan mértékben, mint a randomizált kontrollált
vizsgálatok).
– A biológiai folyamatok megértése és a patomechanizmusra
alapozott döntések nem föltétlenül hozzák a logikusan elvárt
eredményt.
» Victor Montori: Philosophy of Evidence Based Medicine
A Lidocain rutinszerű alkalmazása akut myocardialis infarctusban
Kummulatív meta-analízis A tankönyvek ajánlásai
0.5 1.0 2.0

Not Mentioned
Experimental
1960

Rare/Never
Routine

Specific
1965
2 304
1970 5 647
6 850 17 4
8 1239
9 1451 4 1
1975 11 1686 2 7 1 1
12 1986 3
1980 8 2
1 4 2
4 2 1 1
1985 14 8412 4 8 1
5 6 2
1990 15 8745 p=NS 3 5 3
4 2 1 3
5 9 4 6
1 3 2 1
Favors Tx Favors Ctrl

Odds Ratio (Log Scale) Antman et al. (1992) JAMA

 A bizonyítékokon alapuló orvoslás
(EBM) alapelvei
2.
A tudományos vizsgálatok eredményei
megbízhatóságuk alapján rangsorolhatók
 Az evidenciák szintjei
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2001
• I a Az eredmények randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus
irodalmi áttekintéséből vagy meta-analíziséből származnak.
• I b Az eredmények/következtetések legalább egy jól tervezett és
kivitelezett randomizált, kontroll-csoportos vizsgálatból származnak.
• II Az eredmények legalább egy jól tervezett és kivitelezett kontroll-
csoportos vizsgálatból származnak.
• III Az eredmények jól tervezett, de nem un. kísérleti tanulmányból
származnak, mint pl. esettanulmányok, összehasonlító vizsgálatok, stb.
• IV A szakmai vélemény a szakmai kollégium, vagy kutatócsoport
véleményén alapul, vagy a szakterület vezető egyéniségének a
véleményén.
 Miért szisztematikus irodalmi
áttekintés – meta analízis
• Az alacsony esetszám, az alcsoportok
elégtelen volta miatt egy-egy vizsgálat nem
mindig képes valós, de nem látványos hatás
kimutatására.
• A kontrollált vizsgálatok szisztematikus
áttekintésével megbízhatóbb eredményt
kapunk
Corticosteroid koraszülést megelőzően
 Az AMI halálozás csökkentése
(trombolízis által)
Cumulative Odds Ratio Textbook
Year RCTs Pts 0.5 1 2 Recommendations
1960 1 23 ⚫ Rout Specif Exp NOT
2 65 ⚫ 21
3 149 ⚫
1965 4 316
5
⚫ 10
7 1793 ⚫ 1
1970 10 2544 ⚫ p < 0.01 1 2
11 2651 ⚫ 2 8
1975 15 3311 ⚫ 8
17 3929 ⚫ 1 12
22 5452 ⚫
1980 ⚫ 1 8 4
23 5767 ⚫
27 6125 p < 0.001 1 7 3
⚫ 5 2 2
1985 33 6571 ⚫ 1
65 47185 ⚫ 15 8 1
⚫ p < 0.00001 6 1
1990 70 48154
Treatment Control Source: Antman JAMA 92
 De!!
• Egy jól megtervezett és hibátlanul kivitelezett
eset-kontroll tanulmány megbízhatóbb
bizonyítékot szolgáltathat, mint egy gyengén
kivitelezett randomizált kontrollált
tanulmány.**Eddy DM: A Manual for Assessing Health Practices & Designing Practice
Policies. American College of Physicians. Philadelphia. 1992. p. 55.

• Nem csak a rangja, hanem a minősége is

fontos a tanulmányoknak → GRADE

16/02/2022
 A bizonyítékokon alapuló orvoslás
(EBM) alapelve
3.
3. A betegek preferenciája, értékválasztása
ugyanolyan fontos, mint a tudományos
eredmények
• Statin hatásosabb koleszterincsökkentő, mint a diéta, de ha a
beteg elutasítja a rendszeres gyógyszerszedést és az
életmódváltást választja, a döntéshozásnál ezt figyelembe
kell venni.
• Pneumonia kezelésére vannak hatásos antibiotikumok, ha a
végstádiumú beteg ezt elutasítja, akkor azt tiszteletben kell
tartani
» Victor Montori: Philosophy of Evidence Based Medicine
• Klinikai, szociális összefüggéseket is figyelembe
kell venni a döntéshozatalnál
 A bizonyítékokon alapuló orvoslás
alapelvei
4.
4. Számszerűsíti a várható előnyöket,
kockázatokat és költségeket.
 Corticosteroid koraszülést megelőzően
Hatásos, de mennyire?

Kockázat kezelés nélkül (132/1062) 12,4%

Kockázat kezeléssel: (70/1071) 6,5%
Abszolút kockázat csökkenés (12,4-6,5): 5,9%
Relatív kockázatcsökkenés (5,9/12,4): 47,6%
Egy eredményhez szükséges kezelt betegek száma 17
NNT (number need to treat) 1/0,059
 Bizonyítékokon alapuló orvoslás
5. alapelv
• Évente több mint 2 millió tudományos közlemény
jelenik meg a 25 ezernél is több tudományos
folyóiratban. (Wright, 1998)
• Az információrobbanás a megbízhatatlan és az orvosi
gyakorlatban nem alkalmazható információk
megszaporodását is jelenti.
• Hasznos segédeszköz nélkül ma már lehetetlen
megbirkózni ezzel a hatalmas adatáradattal. (Haynes 1993, Sackett
1996)

• Szükség van a kutatási eredmények tudományos

módszerrel történő rendszerezésére, kritikus
értékelésére és szintézisére
Bizonyítékokon
Tudományos eredmény
alapuló döntés
szempontjai

Szakmai Beteg
tapasztalat preferenciája

Klinikai helyzet/
körülmények
A bizonyítékokon alapuló orvoslás (EBM) alapelvei
Összefoglalás

1. A tudományos eredmények (elsősorban a klinikai

epidemiológiai vizsgálatok) szisztematikus
alkalmazása a mindennapi gyógyító munkában.
2. A tudományos vizsgálatok eredményei
megbízhatóságuk alapján rangsorolhatók
3. Számszerűsíti a várható előnyöket, kockázatokat és
költségeket.
4. A betegek preferenciája, értékválasztása ugyanolyan
fontos, mint a tudományos eredmények
5. Szükség van a kutatási eredmények tudományos
módszerrel történő rendszerezésére, kritikus
értékelésére és szintézisére
Mi a bizonyítékokon alapuló orvoslás?
“Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with
clinical expertise and patient values”
- Sackett, et al 1996*

A klinikai tapasztalat, a tudományos

eredmények és a beteg preferenciáinak
integrálása.

David Sackett
*Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based
medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2.