A kérdésfelvetés művészete

Mogyorósy Gábor
Debreceni Egyetem
ÁOK
Gyermekgyógyászati Intézet
Információ szükséglet
• A gyakorló orvos minden harmadik beteg ellátása során olyan
problémába ütközik, ahol új információra lenne szüksége.
• Covell DG et al: Information needs in office practice: are they being met? Ann Intern Med 1985; 103:596.
• Ely JW et al: Analysis of questions asked by family doctors regarding patient care. BMJ 1999; 319:358.

• A rosszul megfogalmazott kérdés az egyik legfőbb akadálya a

szükséges információ megszerzésének!
• Ely JW et al: Obstacles to answering doctor’s questions about patient care with evidence:qualitative study. BMJ 2002; 324:1.

Mogyorósy Gábor
„Nehezebb egy jó kérdést feltenni, mint egy
rossz kérdést megválaszolni”
(kínai közmondás)
Kérdések típusai (laikusok, akik zavarba hozhatják az orvost)
• Mi az ok? (véres vizelet)
• Milyen kárt/kockázatot jelent? (védőoltások, HPV)
• Mi a prognózis? (operált Fallot tetralógia)
• Mennyire hatásos a terápia (és melyik a hatásosabb)? (Calcimusc v.
Suprastin v. steroid)
• Mi az értéke az egyes diagnosztikus teszteknek? (biorezonancia, irisz
diagnosztika, CRP)
• Az adott eljárás költség-hatékony? (EKG szűrés gyermekkorban)
• Milyen gyakori a probléma/betegség? (Homozigóta familiáris
hiperkoleszterinémia)
Kérdések típusai II.
az arányok a munkatapasztalattal változnak

1. Megoldásra fókuszáló
A kérdések megoszlása (Foreground)
Probléma fókuszú kérdések
pl. Mi a migrain
leghatásosabb kezelése?
2. Okot kereső
(Background)
Alapvető tudást gyarapító kérdések
pl. Mi a migrain patomechanizmusa?

Munkatapasztalat (évek)
Mindkét fajta kérdésre szükség van!
A kérdés típusa és a mérési módszertan
Kérdés típusa A legmegbízhatóbb mérési módszer (study design)

Terápia/prevenció RCT, nem randomizált kontroll vizsgálat, kohort,

eset-kontroll
Szűrés RCT
Diagnosztikus teszt Független összehasonlítás az eddig ismert
legmegbízhatóbb diagnosztikus módszerrel
(keresztmetszeti vizsgálat)
Kockázat/veszély RCT, kohort
Prognózis Kohort
Etiológia Kohort vagy eset-kontroll
Minőség, attitűd, Kvalitatív vizsgálatok
tulajdonságok

Mogyorósy Gábor
A bizonyítékokon alapuló orvoslás lépései

1. Alakítsuk át a problémát megválaszolható kérdéssé (PICO)

2. Kutassuk fel a probléma megoldásához szükséges releváns és
legmegbízhatóbb információt.
3. Végezzük el a releváns tudományos eredmények kritikus
értékelését
4. Szintetizáljuk a tudományos eredményeket a probléma
megoldásához szükséges egyéb szempontokkal
1. (kutatási eredmények + saját tapasztalat + beteg preferenciája + támogatási rendszer
hatásai + kollégák / irányelvek+klinikai körülmények)
5. A döntésünk hatásának a nyomon követése és értékelése
(klinikai audit)

Mogyorósy Gábor
A problémának megválaszolható kérdéssé való
átalakítása
A probléma:
Ön háziorvos.
60 éves nőbetegének arthrosisa van, mely jelentősen korlátozza abban,
hogy önellátó legyen.
Paracetamolt szedett, de most erősödő fájdalmai miatt új gyógyszert
kér.
A beteg testvére Ibuprofent szed, amit dicsér.

Mogyorósy Gábor
 A problémának megválaszolható kérdéssé való átalakítása II.
A PICO jelentése
A kérdés:
60 éves arthrosisos nőbetegnél a paracetamol vagy
az ibuprofen csillapítja erősebben a fájdalmat?

Beteg Bevatkozás Összehasonlítás Eredmény

Páciens Intervenció Comparison Outcome
Arthorisos nő Paracetamol Ibuprofen Fájdalom-
(60 éves) csökkentés

Mogyorósy Gábor
 A problémának megválaszolható kérdéssé való átalakítása II.
A PICO jelentése
Angol nyelvű kulcsszavak
Egy másik kérdés:
Stroke-on átesett betegnél az aszpirin, vagy a
véralvadásgátlás hatásosabb az újabb agyi
keringészavar megelőzésére az alapellátásban?

Beteg Bevatkozás Összehasonlítás Eredmény

Patient Intervention Comparison Outcome
Stroke Aspirin Acenocoumarol, Stroke (recurrent)
Warfarin Death

Mogyorósy Gábor
Kulcsszavak képzése a kereséshez
Stroke-on átesett betegnél az aszpirin, vagy a véralvadásgátlás hatásosabb az újabb esemény
megelőzésére?
Szinonimákat végig kell gondolni!!!
• P: Stroke, Cerebrovascular Accident
• I: Aspirin, (antiplatelet therapy)
• C: Warfarin, Acenocoumarol, (anticoagulation therapy)
• O: Cerebrovascular Accident

Keresési stratégia:
Cerebrovascular Accident AND Aspirin AND (Warfarin OR Acenocoumarol)

Mogyorósy Gábor
„AND, OR, NOT”
Stroke-on átesett betegnél az aszpirin, vagy a véralvadás gátlás hatásosabb
az újabb esemény megelőzésére, nem számítva a pitvarfibrillációs eseteket?

Cerebrovascular
Accident
AND
AND
Aspirin
AND
(Warfarin OR
NOT
Acenocoumarol)
NOT
atrial fibrillation
OR
„AND, OR, NOT”
Stroke-on átesett betegnél az aszpirin, vagy a véralvadás gátlás hatásosabb
az újabb esemény megelőzésére, nem számítva a pitvarfibrillációs eseteket?

Cerebrovascular
Accident
AND
AND
Aspirin
AND
(Warfarin OR
NOT
Acenocoumarol)
NOT
atrial fibrillation
OR
Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 9. Art.
No.: CD003333.
RR: 66/1000 0,066
=0,79
83/1000 0,083
Medical Subject Headings (MeSH, Thesaurus)
(Szinonima szótár)
• hyperkalemia, hyperkalaemia
• ECG vagy EKG
• Stroke, cerebrovascular accident
• stb.
A szinonima szótár segít, hogy teljes körű legyen a keresés.
Azokat a közleményeket is kiszűri, amelyek témája illeszkedik a
kulcsszóhoz.

Mogyorósy Gábor
Szinonima szótár
 MeSH
Szinonima szótár
Diagnosztikus kérdés strukturálása PICO
szerint
Eset:
• 16 éves fiú, Hirschprung kór miatt két éves korban operált, két napja
nincs széklete. Hányás nem volt. Kifejezett hasfájás miatt érkezik a
klinikára.
• Ujjbegyszúrással vércukor, elektrolit, sav-bázis meghatározás történik
ágymelletti laborautomatával. A szérum K+ 6,7 mmol/l. A többi ion,
sav-bázis paraméter normális.
• EKG-t készítünk, normális görbét kapunk.

Mogyorósy Gábor
Diagnosztikus kérdés strukturálása PICO
szerint
• A normális EKG görbe kizárja-e a hyperkalaemia lehetőségét?
Szükséges-e a laborvizsgálat ismétlése?
• Páciens (Patient): hyperkal* (hyperkalemia, hyperkalaemia)
• Intervention (Indicator): ECG OR EKG
• Comparator (Comparison): - vagy Blood sampling
• Outcome – hyperkal*
A szinonimák átgondolása nagyon fontos!

Mogyorósy Gábor
 Összefoglalás
• A probléma orientált klinikai kérdés jó megfogalmazása az első
alapvető lépés a releváns és megbízható információ
megszerzésében.
• Páciens (Patient) – Intervenció (Intervention)- Alternatív eljárás
(Comparison) – Eredmény (Outcome) struktúrára bontott kérdés segít
a kulcsszavak megfogalmazásában is.
• A lehetséges szinonimák átgondolása szükséges!
• MeSH a PUBMED és a Cochrane beépített szinonima szótára

Mogyorósy Gábor
A bizonyítékokon alapuló orvoslás lépései

1. Alakítsuk át a problémát megválaszolható kérdéssé (PICO)

2. Kutassuk fel a probléma megoldásához szükséges releváns és
legmegbízhatóbb információt.
3. Végezzük el a releváns tudományos eredmények kritikus
értékelését
4. Szintetizáljuk a tudományos eredményeket a probléma
megoldásához szükséges egyéb szempontokkal
1. (kutatási eredmények + saját tapasztalat + beteg preferenciája + támogatási rendszer
hatásai + kollégák / irányelvek+klinikai körülmények)
5. A döntésünk hatásának a nyomon követése és értékelése
(klinikai audit)

Mogyorósy Gábor
Köszönöm a
figyelmet!