Format Buku Barang

Dokumen Faktur
No Tanggal Dari Nama Barang Banyaknya

Nomor Tanggal
a b c d e f g
Din.Kes.Kab.
1 ### Majalengka Buku KIA 246 Buah
2 ### Din.Kes.Kab. Belanja Pakaian Kerja Lapangan Korim 2 Buah

Majalengka (Jaket)
Sekretaris
BPMDP - KB Implant Removal Kit 2 Set
3 ### Kab. IUD Kit Sterilisator Uap 2 Set
Majalengka
FlipChart Kelas Ibu Balita (Lembar Balik) 19 Buah
Pegangan Fasilisator Kelas Ibu Balita 19 Buah

4 ### Din.Kes.Kab.
Majalengka
Pedoman Pelaksanaan Kelas Ibu Balita 19 Buah
Buku Pedoman Pelatihan Kelas Ibu Untuk

Petugas Kesehatan 19 Buah
Kit Peserta Pelatihan Vaksinator (Tas,

5 ### Din.Kes.Kab. Buku, Balpoint, Pensil 2B, Penggaris, 2 Paket
Majalengka Souvenir)
Format Laporan Konsultasi Bulanan 3 Buah
Format Laporan Kipi Non Serius 3 Buah
Din.Kes.Kab. Format Laporan Bias 6 Buah
6 ###
Majalengka Kartu TT 1500 Buah
Modul Kapasitas SDM Vaksinator 4 Buah
Modul Kapasitas DQS 2 Buah
KMS Balita 182 Lbr
Format BPB 31 Buah
Pedoman Kadarzi 17 Buah
7 Friday, May 30, 2014 Din.Kes.Kab. Pelayanan Balita Gizi Buruk 84 Buah
Majalengka
Leafleat GAKY 239 Lbr
Leafleat Anemia 244 Lbr
Leafleat MPASI 302 Lbr
Pedoman Akreditasi, Indikator Gizi Untuk 1 Lbr
Puskesmas (Akreditas)
8 ### Din.Kes.Kab. Benner Kadarzi 1 Lbr
Majalengka
Kaca Sediaan 4 Pcs
Rappid Test HIV 25 Pcs
Din.Kes.Kab. Proyektor infocus in 224 1 Unit
9 ### Majalengka Printer Canon MX 397 1 Unit
a b c d e f g
10 ### Din.Kes.Kab. Sepeda Motor Suzuki / EN 125 1 Unit

Majalengka
LCD Acer 1 Buah

Keyboard HP 2 Buah
11 ### Din.Kes.Kab Mouse Targus 2 Buah
JKN
CPU 1 Buah
PPh 10%
12 ### Din.Kes.Kab Laptop Acer 1 Buah

JKN
Printer HP 1102 2 Buah
Din.Kes.Kab.
13 ###
13 ### Din.Kes.Kab. Printer Epson L120 1 Buah
Majalengka
Printer Canon 1 Buah
Din.Kes.Kab. Ranjang Periksa Pasien 2 Buah

14 ### Majalengka
Tensi Meter Air Raksa 3 Buah
Mengetahui;
Kepala UPTD Puskesmas Leuwimunding

ZAENAL ARIFIEN. SKM. MKM
NIP. 19700824 199303 1 004
Dokumen Faktur
Nomor Tanggal
a b c d e f g
Din.Kes.Kab
1 ### JKN Printer HP Lasetjet P 1102 2 Buah
Jarum Disposible 2 Buah

Kapas Alkohol 2 Buah
Tabung PDTA 2 Buah
Din.Kes.Kab. Plester 15 Lembar
2 ###
Majalengka Ice Pack 2 Buah
Label 2 Buah
Pot Tinja 2 buah
Torniauet 1 Buah
Laptop Asus A-455 LO-WX 104

Din.Kes.Kab
3 ### JKN Destfikasi : Prossesor Core i3 4030 Ram 2 1 Buah
Gb HDD 500 Gb VGA 2 Gb Layar 14"
4 ### Din.Kes.Kab. Pakaian kerja lapangan petugas 1 Buah

Majalengka surveilance epidemicologi
5 ### Din.Kes.Kab Spanduk 3m x 1m 24 Buah

JKN
Din.Kes.Kab Laptop Acer ESI-111 NEW No Bag
6 Friday, June 5, 2015 JKN Spesifikasi : Prosessor INTEL N2840 RAM 2 Buah
2 Gb HDD 500 Gb Layar 11,6"
Din.Kes.Kab Plang Pengumuman 1 Buah
7 Friday, June 12, 2015 JKN Cutting Sticker 1 Buah
Din.Kes.Kab
8 ### JKN Printer Epson L120 1 Buah
Din.Kes.Kab Laptop ACER E.51 131 C3YE Spesifikasi :

9 ### JKN Prosessor i3 4030 RAM 2 Gb HDD 2 Buah
500 Gb VGA 2 Gb Layar 14"
10 ### Din.Kes.Kab Sound System 1 Set

JKN
Din.Kes.Kab
11 ### JKN Genset Honda OH 3200HE 1 Unit
Din.Kes.Kab Laptop ASUS P.2420.LA.100.00938

12 ### Spesifikasi : Prosessor Core i3 RAM 4Gb 1 Buah
JKN HDD 500 Gb DVD.RW VGA 2Gb
Din.Kes.Kab
13 ### JKN Printer Epson L120 1 Buah
a b c d e f g
Antropometri kits :
Timbangan bayi Digital 3 Buah
Timbangan injak Digital 3 Buah
14 ### Din.Kes.Kab. Pengukur panjang badab bayi 3 Buah
Majalengka
Pengukur tinggi badan 5 Buah
Pita lila 40 Buah
Tas / Koper Mobile 1 Buah
Mengetahui;

NIP. 19700824 199303 1 004
Dokumen Faktur
Nomor Tanggal
a b c d e f g
1 ### Din.Kes.Kab. Bidan Kit 14 Set
Majalengka
Din.Kes.Kab. Timbangan Dacin 83 Buah

2 ### Majalengka
Sarung Timbang 83 Buah
Din.Kes.Kab.
3 ### Majalengka Kaos Pekan Imunisasi 1 Buah
4 ### Din.Kes.Kab. Kursi kerja sedang (Citos) 3 buah

JKN
5 ### Din.Kes.Kab. Meja kerja tulis jati 6 buah

JKN
Din.Kes.Kab.
6 ### JKN Lemari Arsip 2 buah
Din.Kes.Kab.
7 ### JKN Kursi Tunggu Pasien 1 buah
8 ### Din.Kes.Kab. Alat Pendingin (AC) 1 set

JKN
Din.Kes.Kab.
9 ### Majalengka Sertifikat Imunisasi 1167 Buah
10 ### Din.Kes.Kab. 010.033-

6/17/2016 Sarana TIK Mesin tiket antrian 1 paket
JKN 16.96626970
Din.Kes.Kab. TCW 2000 AC Plus Stabilizer (Kulkas

11 ### Majalengka 29790 5/31/2016 Vaksin Dometic) 1 Unit
Din.Kes.Kab.
12 Friday, June 10, 2016 JKN Kursi kerja (citos) 3 buah
13 ### Din.Kes.Kab. Kamera 1 set

JKN
Cetak Format PAL 01 Harian 4 Buku
Cetak Format PAL 05 Bln 2 Buku
Cetak Form TB 01 31 Lbr
Din.Kes.Kab.
14 ### Majalengka Cetak Form TB 03 2 Buku
Cetak Form TB 04 3 Buku
Cetak Format Lap.ISPA Bulanan 2 Buku
Cetak Format Diare Bulanan 2 Buku
a b c d e f g
Cetak Register Kusta Tribulanan 2 Buku
Format Laporan Bulanan PTM 4 Buku
Din.Kes.Kab. Format Register Harian PTM 4 Buku
15 Friday, June 24, 2016
Majalengka
Din.Kes.Kab.
15 Friday, June 24, 2016 Majalengka Buku Pencatatan Posbindu PTM 2 Buku
KMS FR-PTM 63 Lbr
16 Friday, July 22, 2016 Din.Kes.Kab. Alat Pendingin (AC) 1 set

JKN
Obgyn Bed + Examination Lamp 1 Unit

17 ### BPMDP-KB
DAK
IUD Kit dengan Sterilisator listrik 1 Set
18 ### Din.Kes.Kab. Kursi kerja (jok) 6 buah

JKN
19 ### Din.Kes.Kab. Tas Punggung Vaksin 1 Buah

Majalengka
Din.Kes.Kab.
20 ### JKN Mesin genset 1 buah
Din.Kes.Kab.
21 ### JKN Meja kerja 6 buah
22 ### Din.Kes.Kab. Kursi tunggu tamu /pasien 2 buah

JKN
Din.Kes.Kab. ASAP (Gloves) Sarung Tangan Latex

23 ### JKN 16013138 11/13/2016 POWDERED size L Isi 100 60 Box
73714075/
24 ### Din.Kes.Kab. INV/FAM/X/ 10/21/2016 Professional Aneroid 2 Pcs
JKN 16 Sphygmomanometer
Din.Kes.Kab. 73714076/ STANBIO STAT-Site Mhgb Hemoglobin

25 ### INV/FAM/X / 10/21/2016 1 set
JKN 16 (Hemoglobinometer)
26 ### Din.Kes.Kab. SAM 164521 10/31/2016 DIRUI Semi otomatic chemistry analyzer 1 unit
JKN DR.7000.D (photometer)
27 ### Din.Kes.Kab. Biskuit PMT Balita ( ket : kelebihan 84 198 Dus

Majalengka dus)
28 ### Din.Kes.Kab. 1600019-LOK 10/10/2016 Meja resusitasi bayi 1 buah

JKN
29 ### Din.Kes.Kab. R05- 11/17/2016 Stetoskop anak 2 unit

JKN 16/03970
a b c d e f g
Tensimeter air raksa erkameter 3000 eco 3 unit
Tensimeter air raksa stand klinik 1 unit
30 ### Din.Kes.Kab. R05- 11/17/2016 MPM ERKA Stethoscope Erkaphon Adult 3 Unit
JKN 16/03969
Din.Kes.Kab. SJ/MCS- eco pippete variable vol. 0.5 - 10 ul 1 unit

31 ### 11/21/2016
JKN 147/2016
eco pippete variable vol. 2-20 ul 1 unit
Gris emergency strecher with black rise 2 unit
Din.Kes.Kab. 544/GI/F/ Fartus Instrumen set 1 set

32 ### 12/8/2016
JKN XII/16 Basic (ENT) THT Instument set 1 set
Hecting Instrument set 1 set
Poliklinik ENT Intrument set 1 set
Din.Kes.Kab.
33 ### JKN Mesin absen sidik jari 1 buah
34 ### Din.Kes.Kab. CD191012009 11/2/2016 3M Surgical Mask Tie On 85 Box

JKN
Din.Kes.Kab. Halone Jane Protos Surgical Sterile

35 ### JKN SPP-041494 11/15/2016 Powder Gloves (size:7,5) 300 Pasang
44/FKT-
36 ### Din.Kes.Kab. DKB/XII/ 12/2/2016 BTL EKG 12 Chanel BTL -08 MT Plus 1unit
JKN
2016
Din.Kes.Kab.
37 ### JKN Lemari Arsip 1 buah
38 ### Din.Kes.Kab. Kulkas obat 2 pintu 2 buah

JKN
39 ### Din.Kes.Kab. Infokus 1 buah

JKN
Din.Kes.Kab. 481/INV/
40 ### 11/28/2016 Box bayi (Tesena baby) 2 unit
JKN TSN/XI/2016
079.1./F/
41 ### Din.Kes.Kab. 4101/ITC- 11/5/2016 Dental Unit 1unit
JKN
XII/16
Din.Kes.Kab. Kursi roda 2unit

42 ### 26874 12/2/2016
JKN
Midicine Cabinet (lemari obat) 1unit
43 ### Din.Kes.Kab. FKT6008239 12/13/2016 ABN BM 500 Desk Model (Digital 5 unit
JKN tensimeter)
a b c d e f g
Bed Screen triple PC (sampiran) 4 unit
Instrumen trolley tanpa laci 4 unit
Medical oxygen 2 unit
Lemari obat 2 pintu PC 1 unit
Ecolab Aquagel Sterile Jely 5 gr 50 Sachet
ABN Compamist 1 Nebulizer 1 Unit
ABN Digital Thermometer 4 Unit
44 ### Din.Kes.Kab. FKT6008014 12/2/2016 ABN Latex Bulb - ABN Print with Deluxe
JKN 4 Unit
Assembly
ABN Nylon Culf System Label with 2tb
Bladder Assembly Adult 4 Unit
Meja Tulis kerja 1/2 biro 19 buah
Kursi Kerja Poskesdes pipa rangka oval 6 buah
Din.Kes.Kab. Kursi kerja 1 buah

45 ###
JKN Kursi rapat rangka pipa H 60 buah
Kursi tunggu pasien 4 seat pipa steinles 2 buah
(puskesmas)
Kursi tunggu pasien 4 seat pipa steinles 10 buah
(poskesdes)
Server 1 unit
Komputer PC 6 unit
Din.Kes.Kab. UPS 1 unit
46 ### JKN Printer 1 unit
Display 1 unit
46 ### JKN
Laptop / Notebook 2 unit

Instalasi listrik baru 1300VA 1 paket
47 ### BPMDP-KB Obgyn Bed 1 Unit
Din.Kes.Kab.
48 ### UKS Kit 1 Set
Majalengka
Mengetahui;

NIP. 19700824 199303 1 004
Dokumen Faktur
Nomor Tanggal
a b c d e f g
Din.Kes.Kab.
1 ### Komputer PC Lenovo 1 Unit
GF ATM
2 ### Din.Kes.Kab. Sertifikat Imunisasi Dasar Lengkap / IDL 645 Lembar

Majalengka
3 ### Din.Kes.Kab. Alat pendingin AC 1/2 PK Samsung 1 Unit

JKN
Din.Kes.Kab.
4 ### JKN Auning / Kanofi 94,40 Meter
5 ### Din.Kes.Kab. Teralis Jendela 25 Lembar

JKN
Din.Kes.Kab. Pakaian Kerja Lapangan Catch Up

6 ### Majalengka Compaign Campak (Kaos Lengan 2 Buah
Panjang)
7 ### Din.Kes.Kab. Sepeda Motor Honda GL15B1DF M/T 1 Unit

Majalengka
Mengetahui;

Hj. KARTISEM. SKM. MKM
NIP. 19640208 198502 2 001
Bukti Penerimaan
Harga Satuan Jumlah Harga (BA Penerimaan) Ket
Nomor Tanggal
h i j k l
APBN
APBD II
Rp 3,790,600.00 028/73/
BPMDP dan 3/28/2014 BPMDP-KB
Rp 4,790,000.00 KB/III/2014
Rp 1,943,700.00
Rp 710,600.00
APBD II
Rp 574,750.00
Rp 574,750.00
Rp 198,000.00 APBD II
Rp 118,800.00
Rp 118,800.00
Rp 237,600.00
APBD II
Rp 3,052,500.00
Rp 165,000.00
Rp 83,500.00
Rp 860,860.00
Rp 613,800.00
Rp 420,750.00
Rp 2,079,000.00 APBD II
Rp 1,130,470.00
Rp 1,154,120.00
Rp 1,428,460.00
Rp 59,400.00
Rp 297,000.00 APBD II
Rp 158,400.00
Rp 1,164,150.00
Rp 5,555,000.00
APBD II
Rp 1,430,000.00
h i j k l
028/6241
Rp 3,000,000.00 /DINKES/X/ 10/21/2014 Motor tukar
2014 Supra Fit
Rp 1,500,000.00
Rp 160,000.00
Rp 190,000.00 JKN
Rp 3,500,000.00
Rp 535,000.00
Rp 4,300,000.00 JKN
Rp 2,500,000.00
JKN
Rp 1,800,000.00 JKN
Rp 700,000.00
Rp 12,672,000.00 028/4891/
DINKES/XII/ 12/8/2014 APBD II
Rp 7,920,000.00 2014
Leuwimunding, 31 Desember 2014

Pengelola Barang

NANA RUKANA YUSUP, SKep,Ners
NIP : 19740515 199803 1 010
Bukti Penerimaan
Nomor Tanggal
h i j k l
440/34/Pkm-
Rp 2,700,000.00 Lmd/II/2015 2/17/2015 JKN
Rp 2,000.00
Rp 1,000.00
Rp 4,000.00
Rp 1,200.00
APBD II
Rp 8,000.00
Rp 1,000.00
Rp 4,000.00
Rp 60,000.00
440/51/Pkm-
Rp 6,300,000.00 Lmd/III/ 2015 3/12/2015 JKN
Rp 120,000.00 APBD II
Rp 3,652,800.00 JKN
440/101/ Pkm-
Rp 7,700,000.00 Lmd/ VI/2015 6/5/2015 JKN
Rp 2,260,000.00
JKN
Rp 954,700.00
440/73/Pkm-
Rp 2,050,000.00 Lmd/XI/ 2015 11/12/2015 JKN
440/79/Pkm-
Rp 8,000,000.00 Lmd/XI/ 2015 11/19/2015 JKN
Rp 3,550,000.00 JKN
Rp 7,000,000.00 JKN
Rp 6,300,000.00 440/78/Pkm- 12/10/2015 JKN

Lmd/XII/ 2015
Rp 2,050,000.00 JKN
h i j k l
Rp 6,585,917.00
APBN

Pengelola Barang

NIP : 19740515 199803 1 010
Bukti Penerimaan
Nomor Tanggal
h i j k l
APBN 2015
APBN 2015
Rp 150,000.00 APBD II 2016
Rp 600,000.00 Rp 1,800,000.00 JKN
Rp 1,000,000.00 Rp 6,000,000.00 JKN
Rp 3,000,000.00 Rp 6,000,000.00 JKN
Rp 2,000,000.00 Rp 2,000,000.00 JKN
Rp 4,000,000.00 Rp 4,000,000.00 JKN
Rp 1,750,500.00 APBD II 2016
Rp 21,500,000.00 Rp 21,500,000.00 Pkm-Lmd/ 6/4/2016 JKN

2016
00409/EMS/
Rp 89,638,402.00 ASS/SPK/ 6/8/2016 APBN 2016
JABAR/VI/2016
Rp 600,000.00 Rp 1,800,000.00 JKN
Rp 9,000,000.00 Rp 9,000,000.00 JKN
Rp 160,000.00
Rp 80,000.00
Rp 80,000.00
Rp 62,000.00
Rp 31,000.00
Rp 300,000.00 APBD II 2016
Rp 120,000.00
Rp 80,000.00
Rp 80,000.00
Rp 80,000.00
Rp 80,000.00
h i j k l
Rp 80,000.00
Rp 160,000.00
Rp 80,000.00
APBD II 2016
APBD II 2016
Rp 400,000.00
Rp 315,000.00
Rp 4,000,000.00 Rp 4,000,000.00 JKN
028/724/
Rp 14,795,000.00 Rp 14,795,000.00 BPMDP dan
KB/VIII/2016
8/8/2016 BPMDP-KB
028/723/
Rp 8,800,000.00 Rp 8,800,000.00 BPMDP dan
KB/VIII/2016
Rp 300,000.00 Rp 1,800,000.00 JKN
Rp 400,000.00 APBD II 2016
Rp 9,000,000.00 Rp 9,000,000.00 JKN
Rp 1,000,000.00 Rp 6,000,000.00 JKN
Rp 2,000,000.00 Rp 4,000,000.00 JKN
027.A.07/
Rp 43,500.00 Rp 2,610,000.00 ppk.pkm.lmd/ 10/24/2016 JKN
2016
027.A.14/
2016
027.A.15/
Rp 6,170,000.00 Rp 6,170,000.00 ppk/pkm/lmd/ 10/26/2016 JKN
2016
027.A.19/
Rp 30,628,320.00 Rp 30,628,320.00 ppk/pkm/lmd/ 11/3/2016 JKN
2016
028/093/PKM- 11/11/2016 APBN 2016
LMD/2016
027.A.23/
Rp 4,630,000.00 Rp 4,630,000.00 ppk.pkm.lmd/ 11/14/2016 JKN
2016
027.A.32/
2016
h i j k l
Rp 1,500,000.00 Rp 4,500,000.00
Rp 5,000,000.00 Rp 5,000,000.00
027.A.31/
Rp 325,000.00 Rp 975,000.00 ppk.pkm.lmd/ 11/17/2016 JKN
2016
Rp 4,310,986.00 Rp 4,310,986.00 027.A.21/

ppk.pkm.lmd/ 11/21/2016 JKN
Rp 4,310,986.00 Rp 4,310,986.00 2016
Rp 7,286,463.00 Rp 14,572,926.00
Rp 18,240,736.00 Rp 18,240,736.00 027.A.24/

Rp 111,145,639.00 Rp 111,145,639.00 2016
Rp 7,895,039.00 Rp 7,895,039.00
Rp 64,748,886.00 Rp 64,748,886.00
Rp 2,500,000.00 Rp 2,500,000.00 JKN
027.A.37/
2016
027.A.39/
2016
027.A.44/
2016
Rp 3,000,000.00 Rp 3,000,000.00 JKN
Rp 3,000,000.00 Rp 6,000,000.00 JKN
Rp 5,000,000.00 Rp 5,000,000.00 JKN
027.A.42/
2016
027.A.47/
2016
Rp 2,628,100.00 Rp 5,256,200.00 027.A.46/

Rp 5,183,300.00 Rp 5,183,300.00 2016
027.A.49/
2016
h i j k l
Rp 3,484,698.00 Rp 13,938,792.00
Rp 3,109,698.00 Rp 12,438,792.00
Rp 2,609,334.00 Rp 5,218,668.00
Rp 6,136,050.00 Rp 6,136,050.00
Rp 2,566.00 Rp 128,300.00
Rp 505,000.00 Rp 525,000.00
Rp 46,424.00 Rp 195,696.00 027.A.50/
Rp 36,713.00 Rp 156,852.00 2016
Rp 48,454.00 Rp 203,816.00
Rp 1,000,000.00 Rp 19,000,000.00
Rp 300,000.00 Rp 1,800,000.00
Rp 600,000.00 Rp 600,000.00 027/Pkm/ 12/14/2016 JKN

Rp 400,000.00 Rp 24,000,000.00 Lmd/2016
Rp 1,750,000.00 Rp 3,500,000.00
Rp 1,750,000.00 Rp 17,500,000.00
Rp 17,500,000.00 Rp 17,500,000.00
Rp 7,500,000.00 Rp 45,000,000.00
Rp 5,000,000.00 Rp 5,000,000.00
12/17/2016 JKN
Rp 9,000,000.00 Rp 9,000,000.00
Rp 5,000,000.00 Rp 5,000,000.00
12/17/2016 JKN
Rp 4,750,000.00 Rp 9,500,000.00
Rp 3,000,000.00 Rp 3,000,000.00
028/06/
Rp 7,000,000.00 Rp 7,000,000.00 BPMDP dan 12/28/2016 BPMDP-KB
KB/XII/2016
APBN

Pengelola Barang

NIP : 19740515 199803 1 010
Bukti Penerimaan
Nomor Tanggal
h i j k l
443.22/........./ Pinjaman GF
1/17/2017
Dinkes/2017 ATM
Rp 2,500 Rp 1,612,500 027 / 35. 4/4/2017 APBD

Dinkes
Rp 4,250,000 Rp 4,250,000 6/19/2017 JKN
900/027/Pkm-
Rp 450,000 Rp 37,980,000 lmd/VII/2017 7/10/2017 JKN
Rp 380,000 Rp 9,500,000 900/025/Pkm-

lmd/VII/2017 7/10/2017 JKN
Rp 100,000 Rp 200,000 027/67. Dinkes 7/22/2017 APBD
Rp 17,613,500 Rp 17,613,500 027/4705 8/2/2017 APBD

/Dinkes
Leuwimunding, 31 Agustus 2017

Pengelola Barang

NIP : 19740515 199803 1 010
No Tanggal No. Urut Nama Barang Banyaknya Harga Satuan
a b c d e f
1 ### 440/01/PKM/LMD/II/2014 Buku KIA 246 Buah
2 ### 440/02/PKM/LMD/III/2014 Belanja Pakaian Kerja Lapangan Korim (Jaket) 2 Buah
Implant Removal Kit 2 Set

3 ### 440/03/PKM/LMD/III/2014
IUD Kit Sterilisator Uap 2 Set
FlipChart Kelas Ibu Balita (Lembar Balik) 19 Buah
Pegangan Fasilisator Kelas Ibu Balita 19 Buah
4 ### 440/04/PKM/LMD/IV/2014 Pedoman Pelaksanaan Kelas Ibu Balita 19 Buah
Buku Pedoman Pelatihan Kelas Ibu Untuk
Petugas Kesehatan 19 Buah
Kit Peserta Pelatihan Vaksinator (Tas, Buku,

5 ### 440/05/PKM/LMD/V/2014 Balpoint, Pensil 2B, Penggaris, Souvenir) 2 Paket
Format Laporan Konsultasi Bulanan 3 Buah

Format Laporan Kipi Non Serius 3 Buah
Format Laporan Bias 6 Buah
6 ### 440/06/PKM/LMD/V/2014
Kartu TT 1500 Buah
Modul Kapasitas SDM Vaksinator 4 Buah
Modul Kapasitas DQS 2 Buah
KMS Balita 182 Lbr
Format BPB 31 Buah
Pedoman Kadarzi 17 Buah
7 Friday, May 30, 2014 440/07/PKM/LMD/V/2014 Pelayanan Balita Gizi Buruk 84 Buah
Leafleat GAKY 239 Lbr
Leafleat Anemia 244 Lbr
Leafleat MPASI 302 Lbr
Pedoman Akreditasi, Indikator Gizi Untuk 1 Lbr
Puskesmas (Akreditas)
8 ### 440/08/PKM/LMD/X/2014 Benner Kadarzi 1 Lbr
Kaca Sediaan 4 Pcs
Rappid Test HIV 25 Pcs
Proyektor infocus in 224 1 Unit
9 ### 440/09/PKM/LMD/X/2014
Printer Canon MX 397 1 Unit
10 ### 440/10/PKM/LMD/X/2014 Sepeda Motor Suzuki / EN 125 1 Unit
a b c d e f
LCD Acer 1 Buah
Keyboard HP 2 Buah
11 ### 440/11/PKM/LMD/XI/2014 Mouse Targus 2 Buah
CPU 1 Buah
PPh 10%
12 ### 440/12/PKM/LMD/XII/2014 Laptop Acer 1 Buah
Printer HP 1102 2 Buah

13 ### 440/13/PKM/LMD/XII/2014
Printer Epson L120 1 Buah
13 ### 440/13/PKM/LMD/XII/2014
Printer Canon 1 Buah

Ranjang Periksa Pasien 2 Buah
14 ### 440/14/PKM/LMD/XII/2014
Tensi Meter Air Raksa 3 Buah
Mengetahui;

NIP. 19700824 199303 1 004

a b c d e f
1 ### 440/15/PKM/LMD/II/2015 Printer HP Lasetjet P 1102 2 Buah
Jarum Disposible 2 Buah

Kapas Alkohol 2 Buah
Tabung PDTA 2 Buah
Plester 15 Lembar
2 ### 440/16/PKM/LMD/III/2015
Ice Pack 2 Buah
Label 2 Buah
Pot Tinja 2 buah
Torniauet 1 Buah
Laptop Asus A-455 LO-WX 104 Destfikasi :
3 ### 440/17/PKM/LMD/III/2015 Prossesor Core i3 4030 Ram 2 Gb HDD 500 1 Buah
Gb VGA 2 Gb Layar 14"
Pakaian kerja lapangan petugas surveilance
4 ### 440/18/PKM/LMD/III/2015 epidemicologi 1 Buah
5 ### 440/19/PKM/LMD/VI/2015 Spanduk 3m x 1m 24 Buah

Laptop Acer ESI-111 NEW No Bag Spesifikasi :
6 Friday, June 5, 2015 440/20/PKM/LMD/VI/2015 Prosessor INTEL N2840 RAM 2 Gb HDD 500 2 Buah
Gb Layar 11,6"
Plang Pengumuman 1 Buah
7 Friday, June 12, 2015 440/21/PKM/LMD/VI/2015
Cutting Sticker 1 Buah
8 ### 440/22/PKM/LMD/XI/2015 Printer Epson L120 1 Buah
Laptop ACER E.51 131 C3YE Spesifikasi :
9 ### 440/23/PKM/LMD/XI/2015 Prosessor i3 4030 RAM 2 Gb HDD 500 Gb 2 Buah
VGA 2 Gb Layar 14"
10 ### 440/24/PKM/LMD/XI/2015 Sound System 1 Set
11 ### 440/25/PKM/LMD/XII/2015 Genset Honda OH 3200HE 1 Unit
Laptop ASUS P.2420.LA.100.00938

12 ### 440/26/PKM/LMD/XII/2015 Spesifikasi : Prosessor Core i3 RAM 4Gb HDD 1 Buah
500 Gb DVD.RW VGA 2Gb
13 ### 440/27/PKM/LMD/XII/2015 Printer Epson L120 1 Buah
Antropometri kits :
Timbangan bayi Digital 3 Buah
14 ### 440/28/PKM/LMD/XII/2015 Timbangan injak Digital 3 Buah
Pengukur panjang badab bayi 3 Buah
Pengukur tinggi badan 5 Buah
a b c d e f
Pita lila 40 Buah
Tas / Koper Mobile 1 Buah
Mengetahui;

NIP. 19700824 199303 1 004
a b c d e f
1 ### 440/29/PKM/LMD/I/2016 Bidan Kit 14 Set
Timbangan Dacin 83 Buah

2 ### 440/30/PKM/LMD/I/2016
Sarung Timbang 83 Buah
3 ### 440/31/PKM/LMD/III/2016 Kaos Pekan Imunisasi 1 Buah
4 ### 440/32/PKM/LMD/III/2016 Kursi kerja sedang (Citos) 3 buah Rp 600,000.00

5 ### 440/33/PKM/LMD/III/2016 Meja kerja tulis jati 6 buah Rp 1,000,000.00
6 ### 440/34/PKM/LMD/III/2016 Lemari Arsip 2 buah Rp 3,000,000.00
7 ### 440/35/PKM/LMD/III/2016 Kursi Tunggu Pasien 1 buah Rp 2,000,000.00
8 ### 440/36/PKM/LMD/V/2016 Alat Pendingin (AC) 1 set Rp 4,000,000.00
9 ### 440/37/PKM/LMD/V/2016 Sertifikat Imunisasi 1167 Buah
10 ### 440/38/PKM/LMD/VI/2016 Sarana TIK Mesin tiket antrian 1 paket Rp 21,500,000.00
11 ### 440/39/PKM/LMD/VI/2016 TCW 2000 AC Plus Stabilizer (Kulkas Vaksin 1 Unit

Dometic)
12 Friday, June 10, 2016 440/40/PKM/LMD/VI/2016 Kursi kerja (citos) 3 buah Rp 600,000.00
13 ### 440/41/PKM/LMD/VI/2016 Kamera 1 set Rp 9,000,000.00
Cetak Format PAL 05 Bln 2 Buku
14 ### 440/42/PKM/LMD/VI/2016
Cetak Format Lap.ISPA Bulanan 2 Buku
Cetak Format Diare Bulanan 2 Buku
Cetak Register Kusta Tribulanan 2 Buku
Format Laporan Bulanan PTM 4 Buku
Format Register Harian PTM 4 Buku
Buku Pencatatan Posbindu PTM 2 Buku
KMS FR-PTM 63 Lbr
16 Friday, July 22, 2016 440/44/PKM/LMD/VII/2016 Alat Pendingin (AC) 1 set Rp 4,000,000.00
a b c d e f
Obgyn Bed + Examination Lamp 1 Unit Rp 14,795,000.00
17 ### 440/45/PKM/LMD/VIII/2016
IUD Kit dengan Sterilisator listrik 1 Set Rp 8,800,000.00
18 ### 440/46/PKM/LMD/VIII/2016 Kursi kerja (jok) 6 buah Rp 300,000.00

19 ### 440/47/PKM/LMD/IX/2016 Tas Punggung Vaksin 1 Buah
20 ### 440/48/PKM/LMD/IX/2016 Mesin genset 1 buah Rp 9,000,000.00

21 ### 440/49/PKM/LMD/IX/2016 Meja kerja 6 buah Rp 1,000,000.00
22 ### 440/50/PKM/LMD/IX/2016 Kursi tunggu tamu /pasien 2 buah Rp 2,000,000.00
ASAP (Gloves) Sarung Tangan Latex
23 ### 440/51/PKM/LMD/X/2016
POWDERED size L Isi 100
60 Box Rp 43,500.00
24 ### 440/52/PKM/LMD/X/2016 Professional Aneroid Sphygmomanometer 2 Pcs Rp 656,450.00
STANBIO STAT-Site Mhgb Hemoglobin

25 ### 440/53/PKM/LMD/X/2016
(Hemoglobinometer)
1 set Rp 6,170,000.00
DIRUI Semi otomatic chemistry analyzer

26 ### 440/54/PKM/LMD/XI/2016 DR.7000.D (photometer) 1 unit Rp 30,628,320.00
27 ### 440/55/PKM/LMD/XI/2016 Biskuit PMT Balita ( ket : kelebihan 84 dus) 198 Dus
28 ### 440/56/PKM/LMD/XI/2016 Meja resusitasi bayi 1 buah Rp 4,630,000.00
Stetoskop anak 2 unit Rp 1,700,000.00

29 ### 440/57/PKM/LMD/XI/2016
Tensimeter air raksa erkameter 3000 eco 3 unit Rp 1,500,000.00
Tensimeter air raksa stand klinik 1 unit Rp 5,000,000.00
30 ### 440/58/PKM/LMD/XI/2016 MPM ERKA Stethoscope Erkaphon Adult 3 Unit Rp 325,000.00
eco pippete variable vol. 0.5 - 10 ul 1 unit Rp 4,310,986.00
31 ### 440/59/PKM/LMD/XI/2016
eco pippete variable vol. 2-20 ul 1 unit Rp 4,310,986.00
Gris emergency strecher with black rise 2 unit Rp 7,286,463.00
Fartus Instrumen set 1 set Rp 18,240,736.00
32 ### 440/60/PKM/LMD/XI/2016 Basic (ENT) THT Instument set 1 set Rp 111,145,639.00
Hecting Instrument set 1 set Rp 7,895,039.00
Poliklinik ENT Intrument set 1 set Rp 64,748,886.00
33 ### 440/61/PKM/LMD/XI/2016 Mesin absen sidik jari 1 buah Rp 2,500,000.00
34 ### 440/62/PKM/LMD/XI/2016 3M Surgical Mask Tie On 85 Box Rp 30,000.00
Halone Jane Protos Surgical Sterile Powder
35 ### 440/63/PKM/LMD/XI/2016 Gloves (size:7,5) 300 Pasang Rp 3,650.00
36 ### 440/64/PKM/LMD/XII/2016 BTL EKG 12 Chanel BTL -08 MT Plus 1unit Rp 31,500,000.00
37 ### 440/65/PKM/LMD/XII/2016 Lemari Arsip 1 buah Rp 3,000,000.00

a b c d e f
38 ### 440/66/PKM/LMD/XII/2016 Kulkas obat 2 pintu 2 buah Rp 3,000,000.00
39 ### 440/67/PKM/LMD/XII/2016 Infokus 1 buah Rp 5,000,000.00
40 ### 440/68/PKM/LMD/XII/2016 Box bayi (Tesena baby) 2 unit Rp 3,540,000.00
41 ### 440/69/PKM/LMD/XII/2016 Dental Unit 1unit Rp 221,600,000.00
Kursi roda 2unit Rp 2,628,100.00

42 ### 440/70/PKM/LMD/XII/2016
Midicine Cabinet (lemari obat) 1unit Rp 5,183,300.00
ABN BM 500 Desk Model (Digital tensimeter) 5 unit Rp 1,197,470.00
Bed Screen triple PC (sampiran) 4 unit Rp 3,484,698.00

43 ### 440/71/PKM/LMD/XII/2016
Instrumen trolley tanpa laci 4 unit Rp 3,109,698.00
43 ### 440/71/PKM/LMD/XII/2016
Medical oxygen 2 unit Rp 2,609,334.00

Lemari obat 2 pintu PC 1 unit Rp 6,136,050.00
Ecolab Aquagel Sterile Jely 5 gr 50 Sachet Rp 2,566.00
ABN Compamist 1 Nebulizer 1 Unit Rp 505,000.00
ABN Digital Thermometer 4 Unit Rp 46,424.00
44 ### 440/72/PKM/LMD/XII/2016 ABN Latex Bulb - ABN Print with Deluxe 4 Unit Rp 36,713.00
Assembly
ABN Nylon Culf System Label with 2tb 4 Unit Rp 48,454.00

Bladder Assembly Adult
Meja Tulis kerja 1/2 biro 19 buah Rp 1,000,000.00
Kursi Kerja Poskesdes pipa rangka oval 6 buah Rp 300,000.00

Kursi kerja 1 buah Rp 600,000.00
45 ### 440/73/PKM/LMD/XII/2016 Kursi rapat rangka pipa H 60 buah Rp 400,000.00
Kursi tunggu pasien 4 seat pipa steinles
(puskesmas) 2 buah Rp 1,750,000.00
Kursi tunggu pasien 4 seat pipa steinles 10 buah Rp 1,750,000.00

(poskesdes)
Server 1 unit Rp 17,500,000.00
Komputer PC 6 unit Rp 7,500,000.00
46 ### 440/74/PKM/LMD/XII/2016 UPS 1 unit Rp 5,000,000.00
Printer 1 unit Rp 9,000,000.00
Display 1 unit Rp 5,000,000.00
a b c d e f
Laptop / Notebook 2 unit Rp 4,750,000.00
Instalasi listrik baru 1300VA 1 paket Rp 3,000,000.00
47 ### 440/75/PKM/LMD/XII/2016 Obgyn Bed 1 Unit Rp 7,000,000.00
48 ### 440/76/PKM/LMD/XII/2016 UKS Kit 1 Set
Mengetahui;

NIP. 19700824 199303 1 004
a b c d e f
1 ### 440/77/PKM/LMD/I/2017 Komputer PC Lenovo 1 Unit
2 ### 440/78/PKM/LMD/IV/2017 Sertifikat Imunisasi Dasar Lengkap / IDL 645 Lembar Rp 2,500
3 ### 440/79/PKM/LMD/VI/2017 Alat pendingin AC 1/2 PK Samsung 1 Unit Rp 4,250,000
4 ### 440/80/PKM/LMD/VII/2017 Auning / Kanofi 94,40 Meter Rp 450,000
5 ### 440/81/PKM/LMD/VII/2017 Teralis Jendela 25 Lembar Rp 380,000
Pakaian Kerja Lapangan Catch Up Compaign

6 ### 440/82/PKM/LMD/VII/2017 Campak (Kaos Lengan Panjang) 2 Buah Rp 100,000
7 ### 440/83/PKM/LMD/VIII/2017 Sepeda Motor Honda GL15B1DF M/T 1 Unit Rp 17,613,500
Mengetahui;

NIP. 19640208 198502 2 001
Tanggal
Jumlah Harga Untuk Ket
Penyerahan
g h i j
Program KIA 2/28/2014 APBN
Program Imunisasi 3/24/2014 APBD II
Rp 3,790,600.00
Program KB 3/28/2014 BPMDP-KB
Rp 4,790,000.00
Rp 1,943,700.00
Rp 710,600.00
Rp 574,750.00 Program KIA 4/30/2014 APBD II
Rp 574,750.00
Peserta
Rp 198,000.00 PelatihanVaksinator 5/8/2014 APBD II
(Program Imunisasi)
Rp 118,800.00
Rp 118,800.00
Rp 237,600.00
Program Imunisasi 5/14/2014 APBD II
Rp 3,052,500.00
Rp 165,000.00
Rp 83,500.00
Rp 860,860.00
Rp 613,800.00
Rp 420,750.00
Rp 2,079,000.00 Program Gizi 5/30/2014 APBD II
Rp 1,130,470.00
Rp 1,154,120.00
Rp 1,428,460.00
Rp 59,400.00
Program Gizi
Rp 297,000.00 10/6/2014 APBD II
Rp 158,400.00
Program HIV
Rp 1,164,150.00
Rp 5,555,000.00 Promkes
10/17/2014 APBD II
Rp 1,430,000.00 Bendahara BOP
APBD II
Rp 3,000,000.00 Kepala Puskesmas 10/21/2014 (tukar
Supra Fit)
g h i j
Rp 1,500,000.00
Rp 160,000.00
Rp 190,000.00 Bendahara BOP 11/20/2014 JKN
Rp 3,500,000.00
Rp 535,000.00
Rp 4,300,000.00 Program Sanitarian 11/20/2014 JKN
Rp 2,500,000.00 Bendahara BOP dan

Program Sanitarian
12/5/2014 JKN
Rp 1,800,000.00 Bendahara Barang
12/5/2014 JKN
Rp 700,000.00 Bendahara BOK

Rp 12,672,000.00 UGD
12/8/2014 APBD II
Rp 7,920,000.00 Poli Umum dan UGD

Pengelola Barang

NIP : 19740515 199803 1 010
Tanggal
Penyerahan
g h i j
Rp 2,700,000.00 Program Piker JKN dan 2/17/2015 JKN

Bendahara BOP
Rp 2,000.00
Rp 1,000.00
Rp 4,000.00
Rp 1,200.00
Laboratorium 3/9/2015 APBD II
Rp 8,000.00
Rp 1,000.00
Rp 4,000.00
Rp 60,000.00
Rp 6,300,000.00 Program MTBS, Piker JKN 3/12/2015 JKN
Rp 120,000.00 Program Surveilance 3/16/2015 APBD II
Rp 3,652,800.00 Program Imunisasi 6/14/2015 JKN
Bendahara Barang dan

Rp 7,700,000.00 Kabag TU 11/5/2015 JKN
Rp 2,260,000.00
Puskesmas 6/12/2015 JKN
Puskesmas 6/12/2015 JKN
Rp 954,700.00
Rp 2,050,000.00 Program Sanitarian 11/12/2015 JKN
Bendahara BOP dan

Rp 8,000,000.00 Petugas KIA 11/19/2015 JKN
Rp 3,550,000.00 Puskesmas 11/30/2015 JKN
Rp 7,000,000.00 Puskesmas 12/6/2015 JKN
Rp 6,300,000.00 Bendahara BOK 12/10/2015 JKN
Rp 2,050,000.00 Petugas KIA 12/17/2015 JKN
Rp 6,585,917.00
Petugas Gizi 12/18/2015 APBN
g h i j

Pengelola Barang

NIP : 19740515 199803 1 010
Tanggal
Penyerahan
g h i j
Bidan Desa 1/6/2016 APBN 2015
Petugas Gizi (Posyandu) 1/29/2016 APBN 2015
Rp 150,000.00 Petugas Imunisasi 3/2/2016 APBD II

2016
Rp 1,800,000.00 Karyawan Puskesmas 3/10/2016 JKN
Rp 6,000,000.00 Kabag TU dan Petugas KIA 3/24/2016 JKN
Rp 2,000,000.00 Ruang Tunggu Pasien 3/28/2016 JKN

Poli Umum / Ruang
Rp 4,000,000.00 Dokter 5/14/2016 JKN
Program Imunisasi APBD II

Rp 1,750,500.00 5/23/2016
(Peserta Pelatihan) 2016
Rp 21,500,000.00 Ruang Pendaftaran 6/6/2016 JKN
Rp 89,638,402.00 Program Imunisasi 6/8/2016 APBN 2016

Rp 9,000,000.00 Promkes 6/23/2016 JKN
Rp 160,000.00
Rp 80,000.00 Program Pal
Rp 80,000.00
Rp 62,000.00
Rp 31,000.00
Rp 300,000.00 APBD II
Program TB 6/23/2016
Rp 120,000.00 2016
Rp 80,000.00
Rp 80,000.00
Rp 80,000.00 Program ISPA
Rp 80,000.00 Program Diare
Rp 80,000.00 Program Kusta
Rp 160,000.00
Rp 80,000.00 APBD II
Program PTM 6/24/2016
Rp 400,000.00 2016
Rp 315,000.00
Rp 4,000,000.00 Ruang Poned / KB 7/25/2016 JKN

g h i j
Rp 14,795,000.00
Program KB 8/8/2016 BPMDP-KB
Rp 8,800,000.00

APBD II
Rp 400,000.00 Program Imunisasi 9/8/2016 2016
Rp 9,000,000.00 Puskesmas 9/19/2016 JKN
Rp 4,000,000.00 Ruang Tunggu Pasien 9/22/2016 JKN
Rp 2,610,000.00 Pelayanan/Tindakan 10/27/2016 JKN
Rp 1,473,900.00 Poli Umum dan UGD 10/26/2016 JKN
Rp 6,170,000.00 Laboratorium 10/26/2016 JKN
Rp 30,628,320.00 Laboratorium 11/3/2016 JKN
Program Gizi (PMT Balita) 11/11/2016 APBN 2016
Rp 4,630,000.00 Poned 11/14/2016 JKN
Rp 3,400,000.00 Program MTBS dan

Dokter
Rp 4,500,000.00 Poli Umum dan UGD
11/17/2016 JKN
Rp 5,000,000.00 UGD
Rp 975,000.00 Poli Umum/Dokter 11/17/2016 JKN
Rp 4,310,986.00
Laboratorium 11/21/2016 JKN
Rp 4,310,986.00
Rp 14,572,926.00 UGD dan Poned
Rp 18,240,736.00 UGD
Rp 111,145,639.00 UGD 11/22/2016 JKN
Rp 7,895,039.00 UGD
Rp 64,748,886.00 Poli Umum
Rp 2,500,000.00 Kabag TU 11/24/2016 JKN
Rp 31,500,000.00 UGD 12/5/2016 JKN
Rp 3,000,000.00 Program TB 12/8/2016 JKN

g h i j
Rp 6,000,000.00 Ruang Farmasi dan Poned 12/8/2016 JKN
Rp 5,000,000.00 Promkes dan Puskesmas 12/8/2016 JKN
Rp 7,080,000.00 Poned 12/8/2016 JKN
Rp 221,600,000.00 Poli Gigi JKN

12/8/2016
12/8/2016 JKN
Rp 5,183,300.00 Poli Umum
Rp 5,987,350.00 UGD, Poli Umum, KIA
Rp 13,938,792.00 Poli Umum, UGD, Poned

12/13/2016 JKN
12/13/2016 JKN
Rp 5,218,668.00 UGD
Rp 6,136,050.00 Laboratorium
Rp 128,300.00 KIA dan Poned
Rp 525,000.00 UGD
Rp 195,696.00 UGD, Poli Umum, MTBS
Rp 156,852.00 UGD, Poli Umum 12/13/2016 JKN
Rp 203,816.00 UGD, Poli Umum
Karyawan Puskesmas dan

Rp 19,000,000.00
Poskesdes
Rp 1,800,000.00 Poskesdes
Rp 600,000.00 Dokter
Rp 24,000,000.00 Ruang rapat 12/14/2016 JKN
Rp 3,500,000.00 Ruang Tunggu Pasien
Rp 17,500,000.00 Ruang Tunggu Pasien
Rp 17,500,000.00
Rp 45,000,000.00
Rp 5,000,000.00 Program IT Puskesmas 12/19/2016 JKN
Rp 9,000,000.00
Rp 5,000,000.00
g h i j
Rp 9,500,000.00 Kepala Puskesmas dan

Operator
Rp 3,000,000.00 Puskesmas
Rp 7,000,000.00 Program KB 12/28/2016 BPMDP-KB
Program UKS 12/29/2016 APBN

Pengelola Barang

NIP : 19740515 199803 1 010
Tanggal
Penyerahan
g h i j
Pinjaman
Programer HIV AIDS 1/17/2017
GF ATM
Rp 1,612,500 Programer Imunisasi 4/4/2017 APBD
Rp 4,250,000 Ruang Kepala Puskesmas 6/19/2017 JKN
Rp 37,980,000 Gedung Puskesmas 7/10/2017 JKN
Rp 9,500,000 Gedung Puskesmas 7/10/2017 JKN
Rp 200,000 Programer Imunisasi 7/22/2017 APBD
Rp 17,613,500 Kepala Puskesmas 8/2/2017 APBD

Pengelola Barang

NIP : 19740515 199803 1 010
PENERIMAAN
No Tanggal Diterima Merk / Tahun Jumlah Berita Acara Pemeriksaan Tanggal

Nama / Jenis Barang
Ukuran Pembuatan Satuan Dikeluarkan
Tanggal Nomor
a b c d e f h g i
Implant Removal Kit 2014 2 Set 028/73/
1 Friday, March 28, 2014 3/28/2014 BPMDP dan 3/28/2014
IUD Kit Sterilisator Uap 2014 2 Set KB/III/2014
028/6241
Suzuki / EN
2 ### Sepeda Motor Suzuki / EN 125 2014 1 Unit 10/21/2014 /DINKES/X/ 10/21/2014
125 2014
LCD Acer Acer 2014 1 Buah
Keyboard HP HP 2014 2 Buah
3 ### Mouse Targus Targus 2014 2 Buah 11/20/2014
CPU 2014 1 Buah
PPh 10% 2014
4 ### Laptop Acer Acer 2014 1 Buah 11/20/2014
Printer HP 1102 HP 1102 2014 1 Buah
5 ### 12/5/2014
Printer Epson L120 Epson L120 2014 2 Buah
Printer Canon Canon 2014 1 Buah
Ranjang Periksa Pasien Blessmed 2014 2 Buah 028/4891/

6 ### 12/8/2014 DINKES/ XII/ 12/8/2014
Tensi Meter Air Raksa Riester 2014 3 Buah 2014
Mengetahui; L

ZAENAL ARIFIEN. SKM. MKM N
NIP. 19700824 199303 1 004
PENERIMAAN

Nama / Jenis Barang
Tanggal Nomor
a b c d e f h g i
HP Lasetjet P 440/34/ Pkm-
1 ### Printer HP Lasetjet P 1102 2015 2 Buah 2/17/2015 2/17/2015
1102 Lmd /II/2015
Laptop Asus A-455 LO-WX 104
2 ### Spesifikasi : Prossesor Core i3 4030 Asus A-455 2015 1 Buah 3/12/2015 440/51/ Pkm- 3/12/2015
Ram 2 Gb HDD 500 Gb VGA 2 Gb Layar LO-WX 104 Lmd /III/ 2015
14"
Laptop Acer ESI-111 NEW No Bag

440/101/ Pkm-
3 Friday, June 5, 2015 Spesifikasi : Prosessor INTEL N2840 Acer ESI-111 2015 2 Buah 6/5/2015 11/5/2015
Lmd/ VI/2015
RAM 2 Gb HDD 500 Gb Layar 11,6"
4 ### Printer Epson L120 Epson L120 2015 1 Buah 11/12/2015 440/73/ Pkm- 11/12/2015
Lmd /XI/ 2015
Laptop ACER E.51 131 C3YE ACER E.51 440/79/ Pkm-

5 ### Spesifikasi : Prosessor i3 4030 RAM 131 C3YE 2015 2 Buah 11/19/2015 Lmd /XI/ 2015 11/19/2015
2 Gb HDD 500 Gb VGA 2 Gb Layar 14"
6 ### Sound System Plexindo 2015 1 Set 11/30/2015
Honda OH
7 ### Genset Honda OH 3200HE 3200HE 2015 1 Unit 12/6/2015
Laptop ASUS P.2420.LA.100.00938 ASUS 440/78/ Pkm-

8 ### Spesifikasi : Prosessor Core i3 RAM 4Gb P.2420.LA.10 2015 1 Buah 12/10/2015 Lmd/ XII/ 2015 12/10/2015
HDD 500 Gb DVD.RW VGA 2Gb 0.00938
9 ### Printer Epson L120 Epson L120 2015 1 Buah 12/17/2015
Antropometri kits : 2015
Timbangan bayi Digital 2015 3 Buah
10 ### Timbangan injak Digital 2015 3 Buah 12/18/2015
Pengukur panjang badab bayi 2015 3 Buah
Pengukur tinggi badan 2015 5 Buah
a b c d e f h g i
Pita lila 2015 40 Buah
Tas / Koper Mobile 2015 1 Buah
Mengetahui; Le

NIP. 19700824 199303 1 004
NIP. 19700824 199303 1 004
PENERIMAAN

Nama / Jenis Barang
Tanggal Nomor
a b c d e f h g i
1 ### Bidan Kit 2016 14 Set 1/6/2016
Timbangan Dacin 2016 83 Buah

2 Friday, January 29, 2016 1/29/2016
Sarung Timbang 2016 83 Buah
3 Tuesday, March 8, 2016 Kursi kerja sedang (Citos) Brother 2016 3 buah 3/10/2016
4 Friday, March 18, 2016 Meja kerja tulis jati 2016 6 buah 3/21/2016
5 ### Lemari Arsip Brother 2016 2 buah 3/24/2016
6 ### Kursi Tunggu Pasien imforta 2016 1 buah 3/28/2016
7 Saturday, May 14, 2016 Alat Pendingin (AC) Panasonic 2016 1 set 5/14/2016
R.32 1/2PK
8 Saturday, June 4, 2016 Sarana TIK Mesin tiket antrian 2016 1 paket 6/4/2016 Pkm-Lmd/ 6/6/2016
2016
00409/EMS/
9 ### TCW 2000 AC Plus Stabilizer (Kulkas Dometic 2016 1 Unit 6/8/2016 ASS/SPK/ 6/8/2016
Vaksin Dometic) JABAR/VI/2016
10 Friday, June 10, 2016 Kursi kerja (citos) Brother 2016 3 buah 6/13/2016
11 Tuesday, June 21, 2016 Kamera Canon 700 2016 1 set 6/23/2016
D.STM
Sharp R.32
12 Friday, July 22, 2016 Alat Pendingin (AC) 2016 1 set 7/25/2016
eco 1/2 PK
028/724/
Obgyn Bed + Examination Lamp 2016 1 Unit BPMDP dan
KB/VIII/2016
13 Monday, August 8, 2016 8/8/2016 8/8/2016
028/723/
IUD Kit dengan Sterilisator listrik 2016 1 Set BPMDP dan
KB/VIII/2016
14 ### Kursi kerja (jok) 2016 6 buah 8/25/2016
Matsumoto
15 ### Mesin genset 2016 1 buah 9/19/2016
gasoline
16 ### Meja kerja 2016 6 buah 9/22/2016
17 ### Kursi tunggu tamu /pasien 2016 2 buah 9/22/2016
ASAP (Gloves) Sarung Tangan Latex 027.A.07/

18 ### POWDERED size L Isi 100 2016 60 Box 10/24/2016 ppk.pkm. lmd/ 10/27/2016
2016
027.A.14/
Professional Aneroid
19 ### Sphygmomanometer MDF 2016 2 Pcs 10/26/2016 ppk.pkm. lmd/ 10/26/2016
2016
a b c d e f h g i
STANBIO STAT-Site Mhgb Hemoglobin STANBIO 027.A.15/

20 ### (Hemoglobinometer) USA/CO 2016 1 set 10/26/2016 ppk/pkm/lmd/ 10/26/2016
GERMANY 2016
027.A.19/
21 ### DIRUI Semi otomatic chemistry analyzer DIRUI 2016 1 unit 11/3/2016 ppk/pkm/lmd/ 11/3/2016
DR.7000.D (photometer) 2016
Biskuit PMT Balita ( ket : kelebihan 84

22 ### 2016 198 Dus 11/11/2016 028/093/ PKM- 11/11/2016
dus) LMD/2016
027.A.23/
mediglobe
23 ### Meja resusitasi bayi 2016 1 buah 11/14/2016 ppk.pkm.lmd/ 11/14/2016
MLB-01 2016
Stetoskop anak MPM ERKA 2016 2 unit

027.A.32/
Tensimeter air raksa erkameter 3000
24 ### MPM ERKA 2016 3 unit 11/17/2016 ppk.pkm.lmd/ 11/17/2016
eco 2016
Tensimeter air raksa stand klinik MPM ERKA 2016 1 unit
027.A.31/
MPM ERKA Stethoscope Erkaphon
25 ### MPM ERKA 2016 3 Unit 11/17/2016 ppk.pkm. lmd/ 11/17/2016
Adult
2016
CAPP
eco pippete variable vol. 0.5 - 10 ul 2016 1 unit 027.A.21/
DENMARK
26 ### 11/21/2016 ppk.pkm. lmd/ 11/21/2016
CAPP 2016
eco pippete variable vol. 2-20 ul 2016 1 unit
DENMARK
Gris emergency strecher with black rise GRIS 2016 2 unit
Fartus Instrumen set RUDOLF 2016 1 set 027.A.24/

27 ### Basic (ENT) THT Instument set RUDOLF 2016 1 set 11/22/2016 ppk.pkm. lmd/ 11/22/2016
2016
Hecting Instrument set RUDOLF 2016 1 set
Poliklinik ENT Intrument set RUDOLF 2016 1 set
Finger print 027.A.37/

28 ### Mesin absen sidik jari solution x105 2016 1 buah 11/23/2016 ppk.pkm. lmd/ 11/24/2016
2016
Halone Jane Protos Surgical Sterile 027.A.39/

29 ### Powder Gloves (size:7,5) 2016 300 Pasang 11/23/2016 ppk.pkm. lmd/ 11/23/2016
2016
027.A.44/
30 ### BTL EKG 12 Chanel BTL -08 MT Plus BTL 2016 1unit 12/2/2016 ppk.pkm. lmd/ 12/5/2016
2016
31 ### Lemari Arsip Brother 2016 1 buah 12/8/2016
32 ### Kulkas obat 2 pintu Sharp 2016 2 buah 12/8/2016
Ben Q MS 502
33 ### Infokus P 2016 1 buah 12/8/2016
a b c d e f h g i
027.A.42/
34 ### Box bayi (Tesena baby) TSN 007 EKSS 2016 2 unit 12/8/2016 ppk.pkm. lmd/ 12/8/2016
2016
027.A.47/
35 ### Dental Unit Linea dirreta 2016 1unit 12/8/2016 ppk.pkm. lmd/
italo 2016 12/8/2016
Max well 027.A.46/
Kursi roda chair 31303 2016 2unit
36 ### 12/8/2016 ppk.pkm. lmd/ 12/8/2016
Midicine Cabinet (lemari obat) Max 32902 2016 1unit 2016
ABN BM 500 Desk Model (Digital
ABN 2016 5 unit
tensimeter)
Bed Screen triple PC (sampiran) Poly Medical 2016 4 unit

027.A.49/
37 ### Instrumen trolley tanpa laci Poly Medical 2016 4 unit 12/13/2016 ppk.pkm. lmd/ 12/13/2016
2016
Medical oxygen Poly Medical 2016 2 unit
Lemari obat 2 pintu PC Poly Medical 2016 1 unit
Ecolab Aquagel Sterile Jely 5 gr 2016 50 Sachet

ABN Compamist 1 Nebulizer ABN 2016 1 Unit
ABN Digital Thermometer ABN 2016 4 Unit

027.A.50/
38 ### ABN Latex Bulb - ABN Print with Deluxe 12/13/2016 ppk.pkm. lmd/ 12/13/2016
ABN 2016 4 Unit 2016
Assembly
ABN Nylon Culf System Label with 2tb

ABN 2016 4 Unit
Bladder Assembly Adult
Meja Tulis kerja 1/2 biro Type MTB - 2016 19 buah

102
Kursi Kerja Poskesdes pipa rangka oval 2016 6 buah
Type BR - 510
Kursi kerja AN 2016 1 buah 027/Pkm/
39 ### 12/14/2016 12/14/2016
Lmd/2016
Kursi rapat rangka pipa H 2016 60 buah
(puskesmas) 2016 2 buah

2016 10 buah
(poskesdes)
Server Intel 2016 1 unit
Komputer PC Lenovo 2016 6 unit

40 ### 12/17/2016 12/19/2016
UPS APC 2016 1 unit
Printer Brother 2016 1 unit

a b c d e f h g i
Display Samsung Led 2016 1 unit

TV 32"
Laptop / Notebook Lenovo 2016 2 unit
Instalasi listrik baru 1300VA 2016 1 paket
028/06/BPMDP
41 ### Obgyn Bed 2016 1 Unit 12/28/2016 dan KB/ 12/28/2016
XII/2016
42 ### UKS Kit 2016 1 Set 12/29/2016

Mengetahui; Le

NIP. 19700824 199303 1 004
PENERIMAAN

Nama / Jenis Barang
Tanggal Nomor
a b c d e f h g i
443.22/...../
1 ### Komputer PC Lenovo Lenovo 2017 1 Unit Dinkes 1/17/2017 1/17/2017
/2017
2 ### Alat pendingin AC 1/2 PK Samsung Samsung 2017 1 Unit 6/19/2017 6/19/2017
94,40 900/027/
3 ### Auning / Kanofi 2017
Meter Pkm-lmd/VII 7/10/2017 7/10/2017
/2017
900/025/
4 ### Teralis Jendela 2017 25 Lembar Pkm-lmd/VII 7/10/2017 7/10/2017
/2017
Honda 027/4705 /
5 ### Sepeda Motor GL15B1DF 2017 1 Unit 8/2/2017 8/2/2017
M/T Dinkes
Mengetahui;

Mengetahui;

NIP. 19640208 198502 2 001
PENGELUARAN
Jumlah Ket
Diserahkan Kepada Satuan Tanggal/No. Surat Penyerahan
Barang
j k l m
2 Set
BPMDP-
Program KB 440/03/PKM/LMD/III/2014
KB
2 Set
APBD II
Kepala Puskesmas 1 Unit 440/10/PKM/LMD/X/2014 (tukar
Supra Fit)
1 Buah
2 Buah
Bendahara BOP 2 Buah 440/11/PKM/LMD/XI/2014 JKN
1 Buah
Program Sanitarian 1 Buah 440/12/PKM/LMD/XII/2014 JKN
Bendahara BOP dan

1 Buah
Program Sanitarian
440/13/PKM/LMD/XII/2014 JKN
Bendahara Barang 2 Buah
Bendahara BOK 1 Buah
UGD 2 Buah
440/14/PKM/LMD/XII/2014 APBD II
Poli Umum dan UGD 3 Buah

Pengelola Barang

NIP : 19740515 199803 1 010
PENGELUARAN
Jumlah Ket
Barang
j k l m
Program Piker JKN dan
2 Buah 440/15/PKM/LMD/II/2015 JKN
Bendahara BOP
Program MTBS, Piker JKN 1 Buah 440/17/PKM/LMD/III/2015 JKN
Bendahara Barang dan

2 Buah 440/20/PKM/LMD/VI/2015 JKN
Kabag TU
Program Sanitarian 1 Buah 440/22/PKM/LMD/XI/2015 JKN
Bendahara BOP dan

Petugas KIA 2 Buah 440/23/PKM/LMD/XI/2015 JKN
Puskesmas 1 Set 440/24/PKM/LMD/XI/2015 JKN
Puskesmas 1 Unit 440/25/PKM/LMD/XII/2015 JKN
Bendahara BOK 1 Buah 440/26/PKM/LMD/XII/2015 JKN
Petugas KIA 1 Buah 440/27/PKM/LMD/XII/2015 JKN
3 Buah
Petugas Gizi 3 Buah 440/28/PKM/LMD/XII/2015 APBN
3 Buah
5 Buah
j k l m
40 Buah
1 Buah

Pengelola Barang

NIP : 19740515 199803 1 010
NIP : 19740515 199803 1 010
PENGELUARAN
Jumlah Ket
Barang
j k l m
Bidan Desa 14 Set 440/29/PKM/LMD/I/2016 APBN

2015
83 Buah APBN
Petugas Gizi (Posyandu) 440/30/PKM/LMD/I/2016
83 Buah 2015
Karyawan Puskesmas 3 buah 440/32/PKM/LMD/III/2016 JKN
Karyawan Puskesmas 6 buah 440/33/PKM/LMD/III/2016 JKN
Kabag TU dan Petugas KIA 2 buah 440/34/PKM/LMD/III/2016 JKN
Ruang Tunggu Pasien 1 buah 440/35/PKM/LMD/III/2016 JKN
Poli Umum / Ruang Dokter 1 set 440/36/PKM/LMD/V/2016 JKN
Ruang Pendaftaran 1 paket 440/38/PKM/LMD/VI/2016 JKN
Program Imunisasi 1 Unit 440/39/PKM/LMD/VI/2016 APBN

2016
Karyawan Puskesmas 3 buah 440/40/PKM/LMD/VI/2016 JKN
Promkes 1 set 440/41/PKM/LMD/VI/2016 JKN
Ruang Poned / KB 1 set 440/44/PKM/LMD/VII/2016 JKN
1 Unit
BPMDP-
Program KB 440/45/PKM/LMD/VIII/2016 KB
1 Set
Karyawan Puskesmas 6 buah 440/46/PKM/LMD/VIII/2016 JKN
Puskesmas 1 buah 440/48/PKM/LMD/IX/2016 JKN
Karyawan Puskesmas 6 buah 440/49/PKM/LMD/IX/2016 JKN

Ruang Tunggu Pasien 2 buah 440/50/PKM/LMD/IX/2016 JKN
Pelayanan/Tindakan 60 Box 440/51/PKM/LMD/X/2016 JKN
Poli Umum dan UGD 2 Pcs 440/52/PKM/LMD/X/2016 JKN
j k l m
Laboratorium 1 set 440/53/PKM/LMD/X/2016 JKN
Laboratorium 1 unit 440/54/PKM/LMD/XI/2016 JKN
APBN
Program Gizi (PMT Balita) 198 Dus 440/55/PKM/LMD/XI/2016
2016
Poned 1 buah 440/56/PKM/LMD/XI/2016 JKN
Program MTBS dan Dokter 2 unit
Poli Umum dan UGD 3 unit 440/57/PKM/LMD/XI/2016 JKN
UGD 1 unit
Poli Umum/Dokter 3 Unit 440/58/PKM/LMD/XI/2016 JKN
1 unit
Laboratorium 440/59/PKM/LMD/XI/2016 JKN
1 unit
UGD dan Poned 2 unit
UGD 1 set
UGD 1 set 440/60/PKM/LMD/XI/2016 JKN
UGD 1 set
Poli Umum 1 set
Kabag TU 1 buah 440/61/PKM/LMD/XI/2016 JKN
Pelayanan/Tindakan 300 Pasang 440/63/PKM/LMD/XI/2016 JKN
UGD 1unit 440/64/PKM/LMD/XII/2016 JKN
Program TB 1 buah 440/65/PKM/LMD/XII/2016 JKN
Ruang Farmasi dan Poned 2 buah 440/66/PKM/LMD/XII/2016 JKN
Promkes dan Puskesmas 1 buah 440/67/PKM/LMD/XII/2016 JKN

j k l m
Poned 2 unit 440/68/PKM/LMD/XII/2016 JKN
Poli Gigi 1unit 440/69/PKM/LMD/XII/2016 JKN
UGD dan Poned 2unit

Poli Umum 1unit
UGD, Poli Umum, KIA 5 unit
Poli Umum, UGD, Poned 4 unit
UGD dan Poned 4 unit 440/71/PKM/LMD/XII/2016 JKN
UGD 2 unit
Laboratorium 1 unit
KIA dan Poned 50 Sachet

UGD 1 Unit
UGD, Poli Umum, MTBS 4 Unit

UGD, Poli Umum 4 Unit
UGD, Poli Umum 4 Unit
Karyawan Puskesmas dan 19 buah

Poskesdes
Poskesdes 6 buah
Dokter 1 buah
Ruang rapat 60 buah
Ruang Tunggu Pasien 2 buah
Ruang Tunggu Pasien 10 buah
1 unit
6 unit
Program IT Puskesmas 440/74/PKM/LMD/XII/2016 JKN
1 unit
1 unit
j k l m
1 unit
Kepala Puskesmas dan 2 unit

Operator
Puskesmas 1 paket
BPMDP-
Program KB 1 Unit 440/75/PKM/LMD/XII/2016
KB
Program UKS 1 Set 440/76/PKM/LMD/XII/2016 APBN

Pengelola Barang

NIP : 19740515 199803 1 010
PENGELUARAN
Jumlah Ket
Barang
j k l m
Pinjam
Programer HIV AIDS 1 Unit 440/77/PKM/LMD/I/2017 an GF
ATM
Ruang Kepala 1 Unit 440/79/PKM/LMD/VI/2017 JKN

Puskesmas
94,40
Gedung Puskesmas Meter 440/80/PKM/LMD/VII/2017 JKN
Gedung Puskesmas 25 Lembar 440/81/PKM/LMD/VII/2017 JKN
Kepala Puskesmas 1 Unit 440/83/PKM/LMD/VIII/2017 APBD

Pengelola Barang

Pengelola Barang

NIP : 19740515 199803 1 010
PENERIMAAN
No Tanggal Diterima Merk / Tahun Jumlah Tgl/ No. Berita Acara Pemeriksaan
Nama / Jenis Barang Ukuran Pembuatan Satuan Kontrak/
SP/SPK Tanggal Nomor
a b c d e f g h i
Kertas HVS F4 70 gram 2016 12
Kertas HVS A4 70 gram 2016 8
Map Odner 2016 25
Buku Polio isi 100 S 2016 10
Buku Tulis 2016 20
Buku Kwitansi Besar 2016 20
1 ###
Isi Skrema no 10 2016 40
Tinta Printer 2016 7
Buku Expedisi 2016 5
Amplop Kecil 2016 5
Amplop Besar 2016 5
Tipe X 2016 5
Kartu Rawat Jalan 2016 3400
Kartu Golongan Darah 2016 170

Surat Keterangan Dokter 2016 100
Surat Keterangan Sakit 2016 45
Resep Obat 2016 100
2 ###
Amplop Puskesmas 2016 10
Blangko Rujukan Pasien 2016 18
Blangko Disposisi Surat 2016 20
Blangko MTBS 2016 10
Blangko Pemeriksaan Ibu Hamil 2016 5
Pensil 2B 2016 12
Pena 2016 10
3 ###
4 ### Tinta PIN 2016 90
a b c d e f g h i
Map Snel Hekter 2016 25
Kertas Stensil 2016 2
Kalkulator 2016 1
5 ### Buku Polio 2016 10
Buku Tulis 2016 20
Steples 2016 10
Spidol Besar 2016 14
Map Odner 2016 10
6 ### Isi Skrema no 10 2016 40
Amplop Kecil 2016 5
Amplop Besar 2016 5

Resep Obat Kecil 2016 100 900/19/pkm-
7 ### 4/14/2016 lmd/IV/2016
Blangko Pengantar Laboratorium 2016 5

8 ### Tinta Ori Epson 2016 2

Pensil 2B 2016 12
9 Monday, May 9, 2016
Tipe X 2016 5
Buku Tulis 2016 20
a b c d e f g h i
Pena 2016 10
10 Friday, June 3, 2016
Kalkulator 2016 1
Atom no. 10 2016 60
Spidol Permanen 2016 12

11 Monday, June 20, 2016 Resep Obat 2016 50 6/20/2016 900/29/pkm-
lmd/VI/2016
Blangko Spk Obat 2016 100
KMS 2016 1000
SKDN 2016 50
Buku KIA 2016 75
Blangko LPLPO 2016 10
Kertas Stensil Buram 2016 5
Box File 2016 5
12 Tuesday, June 21, 2016
Buku Polio 100 S 2016 10
Balpoint Standar 2016 5
Kalkulator Citizen 2016 3
Pena 2016 15
Map Odner 2016 25
Amplop Besar Polos 2016 5
13 Tuesday, July 12, 2016
Buku Kwitansi Besar 2016 20
Buku Tulis 2016 20
Tinta Printer botol 100 ml 2016 7
a b c d e f g h i

Surat Keterangan Dokter 2016 100 900/36/pkm-
14 ### Resep Obat 2016 100 8/25/2016 lmd/VIII/
2016
Blangko Pengantar Laboratorium 2016 5

Map Snel Hekter Polos 2016 2
Kalkulator 2016 2
15 ###
Buku Tulis 2016 2
Spidol Permanen Besar 2016 12

Resep Obat 2016 100
Amplop Puskesmas 2016 10 900/38/pkm-
16 ### 9/16/2016 lmd/IX/2016
Blangko Askep 2016 5
Buku KIA 2016 75

Resep Obat 2016 100
17 ### 10/12/2016
Blangko Askep 2016 5
Buku KIA 2016 75
a b c d e f g h i

Resep Obat 2016 50
Rincian Biaya One Day Care 2016 5
18 ### 10/20/2016 900/56/pkm/
Blangko Askep 2016 5 lmd/X/ 2016
Buku KIA 2016 75
19 ### Tinta Ori Epson 2016 2

Pensil 2B 2016 12
Pena 2016 10
20 ###

Resep Obat Kecil 2016 100
21 ### 11/25/2016 900/58/pkm-
lmd/XI/2016

22 ### Kertas HVS A4 70 gram 2016 8
a b c d e f g h i
Kalkulator 2016 1
Buku Polio 2016 10
Buku Tulis 2016 20
Steples 2016 10
Spidol Besar 2016 14
23 ### E-Print Refil 2016 1
Materai @6000 2016 40

24 ###
Materai @3000 2016 60
Materai @6000 2016 60

25 ###
Materai @3000 2016 40
Materai @6000 2016 40

26 Tuesday, May 3, 2016
Materai @3000 2016 40
Materai @6000 2016 70

27 Thursday, June 2, 2016
Materai @3000 2016 40
Materai @6000 2016 50

28 ###
Materai @3000 2016 55
Materai @6000 2016 35

29 ###
Materai @3000 2016 30
Materai @6000 2016 30

30 ###
Materai @3000 2016 60
31 ### Materai @6000 2016 25
32 ### Plastik Obat 8x15 cm 2016 7
a b c d e f g h i
34 Monday, May 9, 2016 Plastik Obat 8x15 cm 2016 4
35 Saturday, June 4, 2016 Plastik Obat 8x15 cm 2016 8
36 Monday, July 11, 2016 Plastik Obat 8x15 cm 2016 8

41 ### Termos Vaksin Kecil 2016 90
Keyboard 3
42 Friday, March 11, 2016 2016
Mouse 2
43 ### Kursi Plastik 2016 50
44 ### Catridge 740 Canon 2016 1
Mouse 2016 4
45 Monday, May 16, 2016
Keyboard 2016 4
46 ### Garden 2 x 1 m 2016 10
Hardisk Komputer 2016 1

47 ###
Kabel HDMI 2016 4
a b c d e f g h i
Spray 2016 10
48 ###
Gordeng 2016 5
Hardisk Laptop 2016 1

49 ###
Keyboard 2016 2
USB Printer 2016 1
50 ### Keyboard Votre 2016 1
Mouse Votre 2016 1
51 ### Tempat Sampah 2016 20
52 ### Lemari Kaca 2016 1
Pengisian Oksigen O2 Besar 2016 3

53 ###
Pengisian Oksigen O2 Kecil 2016 3

54 ###

55 ###

56 Friday, April 8, 2016
57 Tuesday, May 10, 2016

58 Monday, June 13, 2016

59 Saturday, July 2, 2016

60 ###

61 ###
a b c d e f g h i
62 ###

63 ###

64 ###
Alat Pel 2016 1
65 Friday, March 4, 2016 Pembersih Lantai 2016 3
Sabun Cuci Tangan 2016 15
Lampu Neon Philips 20 Watt 2016 5
66 Friday, March 11, 2016 Lampu Neon Philips 40 Watt 2016 5
Lampu Pijar 2016 4
Sapu Lantai 2016 3
Sapu Lidi 2016 3
67 Friday, May 13, 2016 Pengki 2016 5
Pembersih Lantai 2016 2
Sabun Cuci Tangan 2016 10
Lampu Neon Philips 20 Watt 2016 5
68 Friday, May 27, 2016 Lampu Neon Philips 40 Watt 2016 5
Lampu Pijar 2016 5
Mengetahui; Leu

ZAENAL ARIFIEN. SKM. MKM NA
NIP. 19700824 199303 1 004 N
PENGELUARAN
Tanggal Diserahkan Jumlah Tanggal/No. Surat Ket

Dikeluarkan Kepada Satuan Penyerahan
Barang
j k l m n
12
8
25
10
20
20 13/01/2016
1/13/2016 440/01/pkm/lmd/I/ JKN
40 2016
7
5
5
5
5
Unit Rawat Jalan 3400
Laboratorium 170
BP Umum/Gigi 100
BP Umum/Gigi 45
BP Umum/Gigi 100 16/01/2016
1/16/2016 440/02/pkm/lmd/I/ JKN
Bendahara 10 2016
Unit Rujukan 18
Kabag TU 20
MTBS 10
KIA 5
12
12
10
80 10/02/2016
2/10/2016 440/03/pkm/lmd/II/ JKN
10 2016
7
5
15
04/03/2016
3/4/2016 90 440/04/pkm/lmd/III/ JKN
2016
j k l m n
12
8
25
2
1 10/03/2016
3/10/2016 10 440/05/pkm/lmd/III/ JKN
2016
20
60
10
14
5
10
5
10 07/04/2016
4/7/2016 40 440/06/pkm/lmd/IV/ JKN
2016
7
5
5
Laboratorium 170
BP Umum/Gigi 50
BP Umum/Gigi 30
BP Umum/Gigi 100 15/04/2016
4/15/2016 440/07/pkm/lmd/IV/ JKN
Bendahara 10 2016
Laboratorium 5
Unit Rujukan 18
Kabag TU 20
MTBS 20
25/04/2016
4/25/2016 2 440/08/pkm/lmd/IV/ JKN
2016
12
8
12 10/05/2016
5/10/2016 440/09/pkm/lmd/V/ JKN
5 2016
6
20
j k l m n
40
12
8
2
10
25 04/06/2016
6/4/2016 440/10/pkm/lmd/VI/ JKN
1 2016
60
12
15
7
Laboratorium 100
BP Umum/Gigi 50
BP Umum/Gigi 15
21/06/2016
6/21/2016 BP Umum/Gigi 50 440/11/pkm/lmd/VI/ JKN
Ruang Farmasi 100 2016
KIA 1000
Petugas Gizi 50
KIA 75
Ruang Farmasi 10
5
5
5 22/06/2016
6/22/2016 440/12/pkm/lmd/VI/ JKN
10 2016
5
3
13
8
15
25
5 13/07/2016
7/13/2016 440/13/pkm/lmd/VII/ JKN
5 2016
20
20
2
7
j k l m n
Laboratorium 170
BP Umum/Gigi 30
BP Umum/Gigi 100 26/08/2016
8/26/2016 BP Umum/Gigi 100 440/14/pkm/lmd/VIII/ JKN
2016
Laboratorium 5
Unit Rujukan 18
Kabag TU 20
MTBS 20
9
6
2
2
2 10/09/2016
9/10/2016 440/15/pkm/lmd/IX/ JKN
10 2016
10
2
3
12
Laboratorium 150
BP Umum/Gigi 100
Bendahara 10 17/09/2016
9/17/2016 440/16/pkm/lmd/IX/ JKN
BP Umum 5 2016
KIA 75
MTBS 12
KIA 5

Laboratorium 150
BP Umum/Gigi 100 13/10/2016
10/13/2016 440/17/pkm/lmd/X/ JKN
Bendahara 10 2016
BP Umum 5
KIA 75
MTBS 12
j k l m n
KIA 5
BP Umum/Gigi 50
BP Umum/Gigi 50
Bendahara 5
Bendahara 5 21/10/2016
10/21/2016 440/18/pkm/lmd/X/ JKN
BP Umum 5 2016
Unit Rujukan 14
KIA 75
MTBS 12
KIA 5
05/11/2016
11/5/2016 2 440/19/pkm/lmd/XI/ JKN
2016
12
12
10
80 09/11/2016
11/9/2016 440/20/pkm/lmd/XI/ JKN
5 2016
5
5
10
Laboratorium 170
BP Umum/Gigi 99
Bendahara 43
Bendahara 98 26/11/2016
11/26/2016 440/21/pkm/lmd/XI/ JKN
BP Umum 10 2016
Unit Rujukan 16
KIA 20
MTBS 10
KIA 5
11 06/12/2016
12/6/2016 8 440/22/pkm/lmd/XXI/ JKN
20 2016
j k l m n
2
1
10
15
60
10
14
5
14/12/2016
12/14/2016 1 440/23/pkm/lmd/XII/ JKN
2016
40 06/01/2016
1/6/2016 440/24/pkm/lmd/I/ JKN
60 2016
60 04/03/2016
3/4/2016 440/25/pkm/lmd/III/ JKN
40 2016
40 04/05/2016
5/4/2016 440/26/pkm/lmd/V/ JKN
40 2016
70 03/06/2016
6/3/2016 440/27/pkm/lmd/VI/ JKN
40 2016
50 09/08/2016
8/9/2016 440/28/pkm/lmd/VIII/ JKN
55 2016
35 07/09/2016
9/7/2016 440/29/pkm/lmd/IX/ JKN
30 2016
30 06/10/2016
10/6/2016 440/30/pkm/lmd/X/ JKN
60 2016
06/12/2016
12/6/2016 25 440/31/pkm/lmd/XII/ JKN
2016
08/01/2016
1/8/2016 7 440/32/pkm/lmd/I/ JKN
2016
10/03/2016
3/10/2016 13 440/33/pkm/lmd/III/ JKN
2016
j k l m n
10/05/2016
5/10/2016 4 440/34/pkm/lmd/V/ JKN
2016
06/06/2016
6/6/2016 8 440/35/pkm/lmd/VI/ JKN
2016
12/07/2016
7/12/2016 8 440/36/pkm/lmd/VII/ JKN
2016
04/08/2016
8/4/2016 12 440/37/pkm/lmd/VIII/ JKN
2016
06/09/2016
9/6/2016 13 440/38/pkm/lmd/IX/ JKN
2016
05/10/2016
10/5/2016 7 440/39/pkm/lmd/X/ JKN
2016
11/11/2016
11/11/2016 11 440/40/pkm/lmd/XI/ JKN
2016
29/02/2016
2/29/2016 82 440/41/pkm/lmd/II/ JKN
2016
3 12/03/2016
3/12/2016 440/42/pkm/lmd/III/ JKN
2 2016
18/03/2016
3/18/2016 50 440/43/pkm/lmd/III/ JKN
2016
16/05/2016
5/16/2016 1 440/44/pkm/lmd/V/ JKN
2016
4 17/05/2016
5/17/2016 440/45/pkm/lmd/V/ JKN
4 2016
19/05/2016
5/19/2016 10 440/46/pkm/lmd/V/ JKN
2016
1 25/08/2016
8/25/2016 440/47/pkm/lmd/VIII/ JKN
4 2016
j k l m n
10 25/11/2016
11/25/2016 440/48/pkm/lmd/XI/ JKN
5 2016
1 08/12/2016
12/8/2016 440/49/pkm/lmd/XII/ JKN
2 2016
1
14/12/2016
12/14/2016 1 440/50/pkm/lmd/XII/ JKN
2016
1
22/12/2016
12/22/2016 20 440/51/pkm/lmd/XII/ JKN
2016
24/12/2016
12/24/2016 1 440/52/pkm/lmd/XII/ JKN
2016
3 19/01/2016
1/19/2016 440/53/pkm/lmd/I/ JKN
3 2016
3 12/02/2016
2/12/2016 440/54/pkm/lmd/II/ JKN
3 2016
2 14/03/2016
3/14/2016 440/55/pkm/lmd/III/ JKN
4 2016
3 09/04/2016
4/9/2016 440/56/pkm/lmd/IV/ JKN
3 2016
2 11/05/2016
5/11/2016 440/57/pkm/lmd/V/ JKN
4 2016
3 14/06/2016
6/14/2016 440/58/pkm/lmd/VI/ JKN
3 2016
3 04/07/2016
7/4/2016 440/59/pkm/lmd/VII/ JKN
2 2016
2 11/08/2016
8/11/2016 440/60/pkm/lmd/VIII/ JKN
3 2016
2 14/09/2016
9/14/2016 440/61/pkm/lmd/IX/ JKN
3 2016
j k l m n
3 11/10/2016
10/11/2016 440/62/pkm/lmd/X/ JKN
3 2016
3 12/11/2016
11/12/2016 440/63/pkm/lmd/XI/ JKN
3 2016
2 14/12/2016
12/14/2016 440/64/pkm/lmd/XII/ JKN
4 2016
1 05/03/2016
3/5/2016 3 440/65/pkm/lmd/III/ BOP
15 2016
5 12/03/2016
3/12/2016 5 440/66/pkm/lmd/III/ BOP
4 2016
3
3 14/05/2016
5/14/2016 5 440/67/pkm/lmd/V/ BOP
2 2016
10
5 28/05/2016
5/28/2016 5 440/68/pkm/lmd/V/ BOP
2016
5

Pengelola Barang

NIP : 19740515 199803 1 010

Format Buku Barang

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Format Buku Barang

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Dokumen Faktur

No Tanggal Dari Nama Barang Banyaknya

2 ### Din.Kes.Kab. Belanja Pakaian Kerja Lapangan Korim 2 Buah

Pegangan Fasilisator Kelas Ibu Balita 19 Buah

Buku Pedoman Pelatihan Kelas Ibu Untuk

Kit Peserta Pelatihan Vaksinator (Tas,

10 ### Din.Kes.Kab. Sepeda Motor Suzuki / EN 125 1 Unit

LCD Acer 1 Buah

12 ### Din.Kes.Kab Laptop Acer 1 Buah

Din.Kes.Kab. Ranjang Periksa Pasien 2 Buah

Jarum Disposible 2 Buah

Laptop Asus A-455 LO-WX 104

4 ### Din.Kes.Kab. Pakaian kerja lapangan petugas 1 Buah

5 ### Din.Kes.Kab Spanduk 3m x 1m 24 Buah

Din.Kes.Kab Laptop ACER E.51 131 C3YE Spesifikasi :

10 ### Din.Kes.Kab Sound System 1 Set

Din.Kes.Kab Laptop ASUS P.2420.LA.100.00938

Din.Kes.Kab. Timbangan Dacin 83 Buah

4 ### Din.Kes.Kab. Kursi kerja sedang (Citos) 3 buah

5 ### Din.Kes.Kab. Meja kerja tulis jati 6 buah

8 ### Din.Kes.Kab. Alat Pendingin (AC) 1 set

10 ### Din.Kes.Kab. 010.033-

Din.Kes.Kab. TCW 2000 AC Plus Stabilizer (Kulkas

13 ### Din.Kes.Kab. Kamera 1 set

16 Friday, July 22, 2016 Din.Kes.Kab. Alat Pendingin (AC) 1 set

Obgyn Bed + Examination Lamp 1 Unit

18 ### Din.Kes.Kab. Kursi kerja (jok) 6 buah

19 ### Din.Kes.Kab. Tas Punggung Vaksin 1 Buah

22 ### Din.Kes.Kab. Kursi tunggu tamu /pasien 2 buah

Din.Kes.Kab. ASAP (Gloves) Sarung Tangan Latex

Din.Kes.Kab. 73714076/ STANBIO STAT-Site Mhgb Hemoglobin

27 ### Din.Kes.Kab. Biskuit PMT Balita ( ket : kelebihan 84 198 Dus

28 ### Din.Kes.Kab. 1600019-LOK 10/10/2016 Meja resusitasi bayi 1 buah

29 ### Din.Kes.Kab. R05- 11/17/2016 Stetoskop anak 2 unit

Tensimeter air raksa erkameter 3000 eco 3 unit

Tensimeter air raksa stand klinik 1 unit

Din.Kes.Kab. SJ/MCS- eco pippete variable vol. 0.5 - 10 ul 1 unit

Gris emergency strecher with black rise 2 unit

Din.Kes.Kab. 544/GI/F/ Fartus Instrumen set 1 set

34 ### Din.Kes.Kab. CD191012009 11/2/2016 3M Surgical Mask Tie On 85 Box

Din.Kes.Kab. Halone Jane Protos Surgical Sterile

38 ### Din.Kes.Kab. Kulkas obat 2 pintu 2 buah

39 ### Din.Kes.Kab. Infokus 1 buah

Din.Kes.Kab. Kursi roda 2unit

Meja Tulis kerja 1/2 biro 19 buah

Kursi Kerja Poskesdes pipa rangka oval 6 buah

Din.Kes.Kab. Kursi kerja 1 buah

Laptop / Notebook 2 unit

47 ### BPMDP-KB Obgyn Bed 1 Unit

2 ### Din.Kes.Kab. Sertifikat Imunisasi Dasar Lengkap / IDL 645 Lembar

3 ### Din.Kes.Kab. Alat pendingin AC 1/2 PK Samsung 1 Unit

5 ### Din.Kes.Kab. Teralis Jendela 25 Lembar

Din.Kes.Kab. Pakaian Kerja Lapangan Catch Up

7 ### Din.Kes.Kab. Sepeda Motor Honda GL15B1DF M/T 1 Unit

Leuwimunding, 31 Desember 2014

Rp 6,300,000.00 440/78/Pkm- 12/10/2015 JKN

Leuwimunding, 31 Desember 2015

Rp 150,000.00 APBD II 2016

Rp 600,000.00 Rp 1,800,000.00 JKN

Rp 1,000,000.00 Rp 6,000,000.00 JKN

Rp 3,000,000.00 Rp 6,000,000.00 JKN

Rp 2,000,000.00 Rp 2,000,000.00 JKN

Rp 4,000,000.00 Rp 4,000,000.00 JKN