CURSO INTENSIVO

DISCUSSÃO DE CASOS CLÍNICOS DO SISTEMA

DIGESTIVO E HEPATOBILAIR

Luís Correia Gomes

luisfilipe.gomes@outlook.com

www.examedaespecialidade.pt
CASO CLÍNICO 1
Mulher de 65 anos, sem antecedentes patológicos de relevo, é trazida ao serviço de urgência por dejeções de
sangue vivo. Sinais vitais à admissão: TA: 90/55mmHg e FC: 108bpm. Toque rectal com sangue.
O estudo analítico mostrou:
- Hb 7,2 g/dL -AST 41 U/L INR 1,9
- Plaquetas 180 000 -ALT 33 U/L
Realizada fluidoterapia, sem resposta e, posteriormente endoscopia digestiva alta onde não se observou
sangue nas cavidades observadas ou alterações patológicas.
Qual das seguintes alternativas é o passo mais indicado na abordagem desta doente?

A. Realizar transfusão de 2 unidades de Concentrado Eritrocitário

B. Iniciar preparação para colonoscopia
C. Realizar Cápsula Endoscópica
D. Realizar Angiografia
E. Iniciar terapêutica com Inibidor da Bomba de Protões e realizar Rectosigmoidoscopia flexível
CASO CLÍNICO 1
Mulher de 65 anos, sem antecedentes patológicos de relevo, é trazida ao serviço de urgência por dejeções de
sangue vivo. Sinais vitais à admissão: TA: 90/55mmHg e FC: 108bpm. Toque rectal com sangue.
O estudo analítico mostrou:
- Hb 7,2 g/dL -AST 41 U/L INR 1,9
- Plaquetas 180 000 -ALT 33 U/L
Realizada fluidoterapia, sem resposta e, posteriormente endoscopia digestiva alta onde não se observou
sangue nas cavidades observadas ou alterações patológicas.
Qual das seguintes alternativas é o passo mais indicado na abordagem desta doente?

A. Realizar transfusão de 2 unidades de Concentrado Eritrocitário

B. Iniciar preparação para colonoscopia
C. Realizar Cápsula Endoscópica
D. Realizar Angiografia
E. Iniciar terapêutica com Inibidor da Bomba de Protões e realizar Rectosigmoidoscopia flexível
Justificação
Resposta correta: D. Realizar Angiografia. Doente instável que não responde a fluídoterapia e EDA
normal sempre angiografia primeiro.
Resumo do caso: Doente sem antecedentes cardiovasculares, hemodinamicamente instável, sem
resposta a fluidoterapia com endoscopia digestiva alta sem alterações.
A. Realizar transfusão de 2 unidades de Concentrado Eritrocitário – Errada. O limiar transfusional é de
Hb 7g/dL num doente saudável.
B. Iniciar preparação para colonoscopia – Errada. Em doente hemodinamicamente instável e com
endoscopia digestiva alta (EDA) normal, deverá realizar em primeira linha angiografia e não esperar o tempo da
preparação intestinal.
C. Realizar cápsula endoscópica– Errada. A cápsula endoscópica apenas tem indicação após exclusão de
hemorragia do trato digestivo alto e baixo e, em doentes estáveis hemodinamicamente.
E. Iniciar terapêutica com Inibidor da Bomba de Protões (IBP) e realizar Rectosigmoidoscopia
flexível – Errada. Sem achados patológicos em EDA, portanto sem indicação para IBP e a rectossigmoidoscopia
tem um papel limitado em contexto de urgência sendo mais utilizada em casos de suspeita de doença inflamatória
intestinal e, em alguns casos de colite isquémica.
Justificação

Mensagem a reter
Hematoquézias com instabilidade hemodinâmica:
1º passo estabilização;
2º passo: EDA.
3ª passo: se hemorragia maciça -> angiografia com Embolização
Abordagem ao doente - HDB

Doente com suspeita de HBD

Estabilizar HD
Instabilidade HD SEMPRE

Hematoquézias + instabilidade hemodinamica à EXCLUIR SEMPRE HDA

antes de avaliar TGI baixo
Ressuscitar doente com fluidoterapia (cristaloides) se HD
Transfundir apenas se Hb <7g/dL (ou <8g/dL se doença cardiovascular)
Se HDB maciçaà angiografia e não colonoscopiaà embolização

Estabilidade HD
Colonoscopia após preparação à ideal
RSC à < 40 anos; hemorragia minor; sem fatores de risco
Abordagem ao doente - HDB

Cirurgia é a úl&ma linha. Após falância terapêu&ca

endoscópica e/ou radiológica ou se recorrente
apesar de tratamento. Isto se o doente man&ver
instabilidade persistente.
Abordagem ao doente com hemorragia digestiva

Hemorragia GI Oculta
sinais e/ou sintomas de perdas hemáticas ou anemia

Síncope Dispneia
Lipo/mia/tonturas Ferropenia/Anemia ferropénica

Angina PSOF +

Hemorragia GI Manifesta
perdas hemáticas visíveis

Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva media Hemorragia digestiva baixa

Hematemeses

Melenas
HDA de alto débito
Instabilidade HD é habitual Hematoquézias
Abordagem ao doente com hemorragia digestiva

História médica Exame objetivo MCDTS

Idade ↑ Ruídos hidroáreos ↑ Racio Ureia: Creatinina

<40 anos – sigmoidoscopia Hemorragia
Hemorragia digestiva alta
digestiva alta
Consumo AINE
↑ RHA
Suspeitar de Doença Ulcerosa Péptica Obstrução intestinal de
causa mecânica
Doença Hepática Crónica; Álcool (1º ↑, fases mais avançadas ↓)

Suspeitar de Hemorragia Varicosa ↓/⏀RHA

Ileus paralítico
Doença Cardiovascular (Pancreatite aguda.
Hipocalemia, ex.. )

Transfusão se Hb <8g/dL
Slide adaptado Juliana Serrazina- Casos clínicos do sistema digestivo e Hepatobiliar
CASO CLÍNICO 2
Mulher de 72 anos, com história pessoal de HTA e cardiopatia isquémica é trazida ao serviço de urgência por
quadro de início súbito, há cerca de 2 horas de dor abdominal seguido de dejeções diarreicas com sangue
vivo. Medicação habitual: amlodipina e aspirina. Sinais vitais à admissão: TA: 110/78mmHg e FC: 96bpm.
Toque rectal revela sangue vivo e fezes. O exame objetivo revela dor abdominal generalizada à palpação e
com diminuição dos ruídos hidroaérios.
O estudo analítico mostrou:
- Hb 9,2 g/dL -AST 71 U/L INR 1,3
- Plaquetas 180 000 -ALT 33 U/L Desidrogenase láctica (DHL) 320 U/L
Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

A. Úlcera gástrica
B. Diverticulite aguda
C. Colite isquémica
D. Angiectasias
E. Colite Ulcerosa
CASO CLÍNICO 2
Mulher de 72 anos, com história pessoal de HTA e cardiopatia isquémica é trazida ao serviço de urgência por
quadro de início súbito, há cerca de 2 horas de dor abdominal seguido de dejeções diarreicas com sangue
vivo. Medicação habitual: amlodipina e aspirina. Sinais vitais à admissão: TA: 110/78mmHg e FC: 96bpm.
Toque rectal revela sangue vivo e fezes. O exame objetivo revela dor abdominal generalizada à palpação e
com diminuição dos ruídos hidroaérios.
O estudo analítico mostrou:
- Hb 9,2 g/dL -AST 71 U/L INR 1,3
- Plaquetas 180 000 -ALT 33 U/L Desidrogenase láctica (DHL) 320 U/L
Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

A. Úlcera gástrica
B. Diverticulite aguda
C. Colite isquémica
D. Angiectasias
E. Colite Ulcerosa
Justificação
Resposta correta: C. Colite Isquémica
Resumo do caso: Doente com >60 anos e fatores de risco cardiovasculares, com quadro de dor
abdominal seguido de hematoquézias, hemodinamicamente estável. Exame objetivo:
ausência/diminuição de RHA. LDH aumentada
A. Úlcera gástrica – Errada. Hematoquézias originadas por uma causa de hemorragia digestiva alta
implicariam instabilidade hemodinâmica.
B. Diverticulite aguda– Errada. Diverticulite não é causa de hemorragia digestiva manifesta. Diverticulite dói,
mas não sangra, hemorragia diverticular sangra, mas não dói.
D. Colite isquémica – Certo. Dor abdominal seguida de hematoquézias em doente com FRV e LDH, pensar
sempre em colite isquémica.
D. Angiectasias – Errada. Hemorragia indolor e, na grande maioria das vezes causa de anemia ferropénica e
não hemorragia manifesta.
E. Colite Ulcerosa– Errada. Doença Inflamatória Intestinal é causa de hemorragia em doentes mais jovens. É
causa de quadro típico de diarreia crónica sanguinolenta, o que não acontece neste caso clínico em que temos
um quadro mais agudo.

Hemorragia Digestiva Baixa - causas
Pa3ologia Proctológica
Hemorróidas
Causa mais frequente
Fissura anal
Dor + hemorragia minor
▰ + frequentemente
hemorragia minor
▰ Excluir sempre patologia
cólica antes de assumir
causa proctológica
Divertículo de Meckel Colite isquémica
Causa de hemorragia
média com
Fatores de risco CV
hematoquézias em Leucocitose, aumento da
indivíduos com <18 LDH, AST, CK
anos.
Padrão thumbprinting Rx
Hemorragia diverUcular + cólon direito
Hemorragia súbita, indolor e abundante
80% cessa espontaneamente
Angiectasias +cólon direito
++cólon direito, habitualmente >70
anos
Tx endoscópico
Neoplasias/pólipos ++ ADC e pólipos juvenis
Isquémica, infecciosa, DII
Colite
associada a dor abdominal
Hemorragia pós-polipectomia Até 15 dias após polipectomia.
Proctopatia por Radiação Hx de radioterapia pélvia. Tx
com árgon plasma
CASO CLÍNICO 3
Homem com 53 anos, com cirrose alcoólica conhecida, seguido em consulta de Gastrenterologia. O doente é
trazido ao SU por episódios de astenia e melenas com início há 3 dias.
Ao exame objetivo apresentava-se orientado no tempo, espaço e pessoa, sem flapping. PA 140/80mmHg, FC
80 bpm. Abdómen com ascite moderada.
O estudo analítico mostrou:
- Hb 7,1 g/dL -AST 81 U/L INR 1,6
- Plaquetas 100 000 -ALT 40 U/L Creat 0,80g/dL Ureia 120g/dL
Qual das seguintes alternativas é o passo mais indicado na abordagem desta doente?

A. Realizar transfusão de 1 unidade de concentrado eritrocitário

B. Iniciar antibioterapia profilática com Norfloxacina
C. Realizar endoscopia digestiva alta
D. Realizar colonoscopia
E. Iniciar Pantoprazol endovenoso em perfusão a 8g/h
CASO CLÍNICO 3
Homem com 53 anos, com cirrose alcoólica conhecida, seguido em consulta de Gastrenterologia. O doente é
trazido ao SU por episódios de astenia e melenas com início há 3 dias.
Ao exame objetivo apresentava-se orientado no tempo, espaço e pessoa, sem flapping. PA 140/80mmHg, FC
80 bpm. Abdómen com ascite moderada.
O estudo analítico mostrou:
- Hb 7,1 g/dL -AST 81 U/L INR 1,6
- Plaquetas 100 000 -ALT 40 U/L Creat 0,80g/dL Ureia 120g/dL
Qual das seguintes alternativas é o passo mais indicado na abordagem desta doente?

A. Realizar transfusão de 1 unidade de concentrado eritrocitário

B. Iniciar antibioterapia profilática com Norfloxacina
C. Realizar endoscopia digestiva alta
D. Realizar colonoscopia
E. Iniciar Pantoprazol endovenoso em perfusão a 8g/h
Justificação
Resposta correta: C. Realizar endoscopia digestiva alta
Resumo do caso: Doente com história pessoal de cirrose com quadro agudo de melenas.
Hemodinamicamente estável.

A. Realizar transfusão de 1 unidade de concentrado eritrocitário – Errada. Doente sem história pessoal
de patologia cardiovascular, portanto o limiar transfusional é <7g/dL.
B. Iniciar antibioterapia profilática com Norfloxacina – Errada. A profilaxia antibiótica é com ceftriaxone
1g durante 7 dias. A norfloxacina é utilizada para profilaxia secundária de peritonite bacteriana espontânea.

C. Realizar endoscopia digestiva alta – Certa. Quadro de melenas implica SEMPRE EDA em primeiro lugar.

D. Realizar colonoscopia – Errada. História de melenas implica SEMPRE realização de endoscopia digestiva
alta primeiro.
E. Iniciar Pantoprazol endovenoso em perfusão a 8g/h – Errada. Utilidade apenas na hemorragia por
doença ulcerosa péptica, sem papel no doente cirrótico sem úlcera.
Abordagem ao doente - HDA
Antes da realização de EDA

Considerar IBP
• Bólus 80mg à seguida de perfusão a 8 mg/h ou mantendo bólus 80mg 12/12h
• ê es;gmas de risco à ê necessidade de terapêu;ca endoscópica
• ✗ efeito recidiva, necessidade de cirurgia ou morte

No doente com DHC

• Atb profilá;ca:
• CeEriaxone (1g durante 7 dias) ou quinolona
• ê infeções, recidiva, morte
• Terapêu;ca vasopressora
• Octreó;do (50mcg bólus, seguido de perfusão a 50mcg/h durante 2-5 dias), terlipressina ou
vasopressina
• Melhora controlo hemorragia nas 1as 12h

Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline
Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis, and Management: 2016 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases

Hemorragia Digestiva Alta (HDA)

Varizes Esofágicas

▰ Etiologia com pior prognóstico

EDA URGENTE nas 1as 12 horas

Fármaco vasoativo EV durante 2 a 5 dias.

Iniciar an;bioterapia em TODOS os cirró;cos com HDA

Habitualmente
[…] Ceftriaxone 1g/dia
até 7 dias*

Se confirmação de hemorragia por varizes esofágicas ->

laqueação elástica
H. Varicosa é confirmada se h. ativa ou sinais de hemorragia recente
(“white nipple sign”)
[…]
H. Varicosa é presumida se única lesão potencialmente sangrante
identificada.
Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis, and Management: 2016 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases

Hemorragia Diges;va Alta (HDA)

Varizes Esofágicas

Fármaco vasoativo EV durante 2 a 5 dias.

[…]
Octreó;do Bólus IV inicial 50 ug (pode ser repetido na À data de alta
(Análogo
1a hora se manutenção da hemorragia); profilaxia secundária
somatostatina) depois perfusão IV 50 ug/h com Betabloquedor –
1as 48 horas: 2mg EV a cada 4h até parar Propanilol ou
Terlipressina* Carvedilol
(Análogo
hemorragia.
vasopressina)
Manutenção: 1mg EV a cada 4h.

Melhor Outcome: terapeuFca endoscópica em combinação com terapeuFca médica.

Hemorragia Diges;va Alta (HDA)

Úlcera Péptica

▰ Causa mais frequente de HDA (~50% dos casos)

▰ Suspeita de HDA por DUP fazer sempre bólus (80mg) de IBP mesmo antes da endoscopia
▰ Aspecto endoscópico da úlcera (Forrest) tem impacto no prognóstico

Hemorragia Hemorragia Vaso visível Coágulo Ponteado Base limpa

em jato em toalha (Ø sang.) aderente hematínico
Hemorragia Diges;va Alta (HDA)

Úlcera Péptica

▰ Aspecto endoscópico da úlcera (Forrest) tem impacto no prognóstico e guia a abordagem

▰ Se hemorragia ativa (Forrest Ia ou Ib) ou vaso visível (Forrest IIa)
Ø Aumento do risco de recidiva na ausência de terapêutica endoscópica.

TRATAMENTO ENDOSCÓPICO

Forrest Ia e Ib - Terapêutica dupla: térmica

(electrocoagulação bipolar), mecânica (clips) ou
injeção de esclerosantes APÓS injeção de
vasoconstritores (adrenalina 1: 10 000).
Forrest IIa – Terapêutica dupla ou isolada.
O uso de vasoconstritores isolados não está indicado.
Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline
Hemorragia Digestiva Alta (HDA)

Úlcera Péptica

• Úlceras de alto risco (Forrest Ia, Ib, IIa e IIb)

IBP bólus 80mg seguida de perfusão 8mg/h durante 72h ou bólus 80mg 12/12h
Estabiliza coágulo reduz recidiva e mortalidade se dado antes da endoscopia

• Úlceras de baixo risco (Forrest IIc e III)

IBP ORAL dose convencional

Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline
Abordagem ao doente - HDA
Após realização de EDA –Úlcera Péptica

Hemorragia Hemorragia Vaso visível Coágulo Ponteado Base limpa

em jato em toalha (Ø sang.) aderente hematínico

Sem necessidade de tx
endoscópico

Recidiva nos 1os 3 dias Baixa probabilidade de

outcomes adversos
Internamento
Alta
Em casos selecionados
 Causa de HDA Características
Hemorragia
Úlceras
DigestivaCausa
Alta (HDA)
mais frequente de hemorragia
História típica de consumo de AINEs
Dor abdominal pode estar presente
Varizes Doentes com Hipertensão Portal (com ou
sem doença hepática), por exemplo se
ascite ao exame objetivo,
trombocitopenia, estigmas de doença
hepática crónica
Laceração de Mallory-Weiss História de tosse vigorosa ou vómitos a
preceder episódio de hemorragia
Neoplasias Associado a outros sinais de alarme
(Perda de peso involuntário, hx familiar de
neoplasias, história pessoal de úlcera
gástrica, por exemplo que não foi
biopsada ou reavaliada
endoscopicamente)
Angiectasias Suspeitar quando anemia ferropénica
Causa de perdas ocultas
Ectasias orolabiais+epistáxis -> Síndrome
Osler Weber Rendu (OWR)
Tratamento
Depende da classificação de Forrest
Nunca tratamento isolado com adrenalina.
Úlcera gástrica rever sempre
endoscopicamente e biopsar vs úlcera
duodenal em que revisão não está
recomendada por rotina
Sempre tratamento médico com agente
octreótido/terlipressina
Sempre profilaxia antibiótica com
ceftriaxone 1g
Se gástricas -> cianoacrilato (cola)
Se esofágicas -> laqueação elástica
80% cessa espontaneamente
Importante estadiar. Tratamento agudo
limitado.
Fulguração com árgon plasma. Método
mecânico (clips) se doente hipocoagulado
Se síndrome OWR, tx médico com
Bevacizumab.
Hemorragia Digestiva Alta (HDA)

Outras Causas

Duodenite/ Gastropatia erosiva – secundário a AINEs, Alcool e Stress em

doente crítico. Não é causa de hemorragia major.
Fístula aorto-entérica – Hemorragia grave com instabilidade hemodinâmica,
tratamento cirúrgico.
Angiectasias: ectasia vascular gástrica antral – estômago em melancia.
Tratamento com árgon plasma.

Lesão de Dieulafoy: vaso aberrante sem úlcera subjacente. Causa de

hemorragia major.
Gastropatia de prolapso: estômago proximal à esófago; ++ alcoólicos; sem
laceração.

Hemobilia e hemossucus pancreático: hemorragia da via biliar, ducto

pancreático. História de manipulação da Via Biliar ou ducto pancreático -> CPRE
CASO CLÍNICO 4
Mulher de 46 anos, empregada de escritório, recorre à consulta do seu médico assistente referindo
epigastralgias com início há cerca de 6 meses. Como antecedentes patológicos refere enfarte agudo do
miocárdio há 3 anos e hipertensão arterial. A medicação habitual inclui ácido acetilsalicílico 100mg e lisinopril.
Os sinais vitais são: pressão arterial 140/80mmHg, frequência cardíaca 80 bpm.
O estudo analítico mostrou:
- Hb 10,8 g/dL -AST 26 U/L INR 1,6
- Plaquetas 230 000 -ALT 31 U/L Creat 0,80g/dL Ureia 89g/dL

Qual das seguintes alternativas é o passo mais indicado na abordagem inicial desta doente?

A. Suspender ácido acetilsalicílico

B. Teste respiratório para pesquisa de H. pylori
C. Endoscopia digestiva alta
D. Omeprazol 20mg
E. Famotidina 10mg
CASO CLÍNICO 4
Mulher de 46 anos, empregada de escritório, recorre à consulta do seu médico assistente referindo
epigastralgias com início há cerca de 6 meses. Como antecedentes patológicos refere enfarte agudo do
miocárdio há 3 anos e hipertensão arterial. A medicação habitual inclui ácido acetilsalicílico 100mg e lisinopril.
Os sinais vitais são: pressão arterial 140/80mmHg, frequência cardíaca 80 bpm.
O estudo analítico mostrou:
- Hb 10,8 g/dL -AST 26 U/L INR 1,6
- Plaquetas 230 000 -ALT 31 U/L Creat 0,80g/dL Ureia 89g/dL

Qual das seguintes alternativas é o passo mais indicado na abordagem inicial desta doente?

A. Suspender ácido acetilsalicílico

B. Teste respiratório para pesquisa de H. pylori
C. Endoscopia digestiva alta
D. Omeprazol 20mg
E. Famotidina 10mg
Justificação
Resposta correta: C. Endoscopia digestiva alta
Resumo do caso: Doente com história pessoal de cirrose com quadro agudo de melenas.
Hemodinamicamente estável.

A. Suspender ácido acetilsalicílico – Errada. Em momento algum, doente a realizar AAS como profilaxia
secundária deve suspender a mesma.
B. Teste respiratório para pesquisa de H. pylori – Errada. Doente com sinais de alarme, portanto tem
indicação para EDA e não para teste respiratório.

C. Endoscopia digestiva alta – Certa. Doente com sinais de alarme (anemia) e dispepsia, portanto,
independentemente da idade tem indicação para EDA.
D. Omeprazol 20mg – Errada. Doente com sinais de alarme, portanto com indicação para EDA, apenas seria
lícito iniciar IBP de forma empírica se sem sinais de alarme e HP negativo.
E. Famotidina 10mg – Errada. Doente com sinais de alarme, portanto com indicação para EDA, apenas seria
lícito iniciar antiH2 se intolerância a IBP , sem sinais de alarme e HP negativo.
Aula de DUP – abordagem ao doente
com dispepsia
Algoritmo de decisão clínica
Vários algoritmos existentes na
literatura…
Recomendações NOC
DGS036/2011

[…]
Aula de DUP

> 90% UG e UD cicatrizam com a terapêutica convencional

Erradicação Hp
Doença Confirmar erradicação (4S
Ulcerosa Hp ou AINE’s?
sem ab ou bismuto; 2S
Péptica sem IBP)
UG ou UD Pesquisar Hp em
TODOS os doentes 70% das UG malignas
com DUP Confirmar cicatrização de cicatrizam
Úlcera Gástrica (UG) 8- parcialmente 30
30
12S
Confirmar cicatrização de
UG Biopsias UD SÓ se persistência dos
para excluir sintomas ou suspeita de
malignidade complicação
Aula Doença
de DUP Úlcera Péptica

▰ Indicação cirúrgica na DUP

▻ Sintomáticos refratários ao tratamento não cirúrgico

▻ Falha na cicatrização após tratamento não cirúrgico

▻ Impossível excluir neoplasia

Objetivo do tratamento cirúrgico
▻ Complicação

▻ Perfuração ▻ Tratamento (dirigido à etiologia)

31
31
▻ Hemorragia ▻ Prevenção da complicação
▻ Obstrução
▻ Com mínimo de alterações/complicações
gastrointestinais 8
CASO CLÍNICO 5
Mulher com 31 anos, é trazida ao serviço de urgência por quadro de sialorreia e disfagia súbita enquanto
almoçava. Refere episódios semelhantes no passado, mas que resolveram após ingestão de líquidos, tendo
realizado estudo baritado esofágico há 1 mês, neste contexto, sem alterações. Nega perda ponderal. Refere
história pessoal de asma, atualmente sem medicação. Os sinais vitais são pressão arterial 140/80mmHg,
frequência cardíaca 108 bpm.
Qual das seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável?

A. Esofagite Eosinofílica
B. Acalásia
C. Esofagite infecciosa
D. Esófago de Barrett
E. Divertículo de Zenker
CASO CLÍNICO 5
Mulher com 31 anos, é trazida ao serviço de urgência por quadro de sialorreia e disfagia súbita enquanto
almoçava. Refere episódios semelhantes no passado, mas que resolveram após ingestão de líquidos, tendo
realizado estudo baritado esofágico há 1 mês, neste contexto, sem alterações. Nega perda ponderal. Refere
história pessoal de asma, atualmente sem medicação. Os sinais vitais são pressão arterial 140/80mmHg,
frequência cardíaca 108 bpm.
Qual das seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável?

A. Esofagite Eosinofílica
B. Acalásia
C. Esofagite infecciosa
D. Esófago de Barrett
E. Divertículo de Zenker
Justificação
Resposta correta: A. Esofagite Eosinofílica
Resumo do caso: Doente jovem, com queixas de disfagia súbita e antecedentes pessoais de asma.
Episódios compatíveis com impactação alimentar.

A. Esofagite Eosinofílica – Certa. História clássica de impactação alimentar recorrente em doente jovem.
Outro dos factores que nos leva a pensar nesta entidade é a associação a asma (predomínio Th2).
B. Acalásia – Errada. Disfagia prolongada para sólidos e líquidos. Queixas associadas de dor torácica,
regurgitação e perda ponderal.
C. Esofagite Infecciosa – Errada. Disfagia também com início agudo associada a dor torácica e febre.

D. Esófago de Barrett– Errada. Uma das complicações de doença de refluxo gastroesofágico, mas que não
causa redução do calibre do lúmen esofágico, portanto sem sintomas de disfagia.

E. Divertículo de Zenker– Errada. Causa de disfagia habitualmente associada halitose, regurgitação e

aspiração associada. De referir ausência de alterações no estudo baritado do esófago, que elimina esta hipótese.
 Esofagite Eosinofílica Crianças ou adultos
++ caucasianos

• Infiltrado EOSINOFÍLICO denso da submucosa esofágica que com o tempo leva a anomalias estruturais na maioria dos doentes

ETIOLOGIA • Reação de hipersensibilidade a alergénios alimentares ASSOCIAÇÃO

História de atopia↑ suspeita
• IMPACTAÇÃO ALIMENTAR Maioria com alergia alimentar, eczema, rinite
CLÍNICA • DISFAGIA + comum
pode ser apresentação alérgica, asma
• DOR TORÁCICA (+ pós prandial)
inicial | PIROSE | 50% tem eosinofilia perifiérica
NÁUSEAS
Associação entre DRGE e EoE continua por esclarecer
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA HISTOLOGIA BARITADO
MÉDICO
• IBP 2x/dia
• Fluticasona vs Budesonida deglutida
Se refractário: CCT sistémico
> 15 eosinófilos
por CGA • Dieta de eliminação: 6 elementos
anéis sulcos Leite, trigo, ovo, soja, frutos secos, peixe, marisco
normal traqueioforme
DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA se
DDx EOSINOFILIA ESOFÁGICA: DRGE (eosinófilos no esófago distal), Hipersensibilidade
estenose
a fármacos, Distúrbios tecido conjuntivo, Sínd. Hipereosinofílico, Infeções
Slide adaptado Juliana Serrazina- Abordagem ao doente com disfagia
CASO CLÍNICO 6
Homem de 63 anos vem à consulta por disfagia progressiva para sólidos. Refere ainda queixas de pirose de
há vários anos. Nega consumos tabágicos ao alcoólicos. Refere perda de cerca de 5kg no último mês. Tem um
IMC de 34kg/m2. Ao exame objetivo com discretos edemas compressíveis dos membros inferiores, sem outras
alterações.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 11 g/dL Leucócitos 8 000/mm3 Plaquetas 300 000
Creatinina 0,83 mg/dL AST 30 U/L ALT 41 U/L
Albumina 4,3 g/dL
Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

A. Carcinoma epidermóide do esófago

B. Divertículo de Zenker
C. Adenocarcinoma do esófago
D. Acalásia
E. Espasmo esófagico difuso
CASO CLÍNICO 6
Homem de 63 anos vem à consulta por disfagia progressiva para sólidos. Refere ainda queixas de pirose de
há vários anos. Nega consumos tabágicos ao alcoólicos. Refere perda de cerca de 5kg no último mês. Tem um
IMC de 34kg/m2. Ao exame objetivo com discretos edemas compressíveis dos membros inferiores, sem outras
alterações.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 11 g/dL Leucócitos 8 000/mm3 Plaquetas 300 000
Creatinina 0,83 mg/dL AST 30 U/L ALT 41 U/L
Albumina 4,3 g/dL
Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

A. Carcinoma epidermóide do esófago

B. Divertículo de Zenker
C. Adenocarcinoma do esófago
D. Acalásia
E. Espasmo esófagico difuso
Justificação
Resposta correta: C. Adenocarcinoma do esófago
Resumo do caso: Disfagia progressiva para sólidos e perda de peso involuntário. Em doente obeso e
com sintomas típicos de DRGE (pirose).

A. Carcinoma epidermóide do esófago – Errada. Doente sem fatores de risco para carcinoma epidermoide,
tais como abuso de alcool e tabaco, infeção por HPV, raça negra e hx pessoal de acalásia.
B. Divertículo de Zenker – Errada. Disfagia associada a regurgitação, halitose e aspiração traqueal, mais
frequentemente referida ao terço superior do esófago. Sintomas não apresentados pelo doente em causa.
C. Adenocarcinoma do esófago – Certa. Doente com história de disfagia progressiva e PPI com fatores de
risco para refluxo crónico e consequentemente ADC esofágico.

D. Acalásia – Errada. Disfagia prolongada para sólidos e líquidos. Queixas associadas de dor torácica,
regurgitação e perda ponderal.

E. Espasmo esofágico difuso – Errada. Caracteriza-se por contrações simultâneas dos 2/3 distais do
esófago. Queixas associadas de disfagia não progressiva e dor torácica.
 Tumores do Esófago
ADENOCARCINOMA CA ESPINOCELULAR
(↑↑ incidencia)
Sintoma tardio
Geral/ com metastese DRGE, Esófago Barrett Tabaco, Álcool , infeção HPV,
ganglionares!! Cáusticos,
++ caucasianos, obesos
Acalásia,
++ negros

DISTAL PROXIMAL

DISFAGIA progressiva para sólidos, emagrecimento,

sintomas constitucionais
Odinofagia, rouquidão (n. laringeo recorrente esq), anemia ferropénica
DIAGNÓSTICO: EDA (biópsias)
DUMBLEDORE
DISTAL Estadiamento (TC, PET, Ultrassonografia endoscópica)
DRGE | BARRETT
Slide adaptado Juliana Serrazina- Abordagem ao doente com disfagia
 30% Disfagia distal é
referida como proximal
Localizada região Localizada região
supraesternal, supraesternal ou
regurgitação nasal, esófago, impactação
aspiração alimentar
 DOENÇAS DA MOTILIDADE 1ª

Doenças da motilidade esofágica Disrupcção do controlo neuromuscular

da peristalse esofágica

ACALÁSIA ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO

ESCLERODERMIA
mais frequente DISTAL

REFLUXO GASTROESOFÁGICO
SINTOMAS DISFAGIA + REGURGITAÇÃO DOR retroesternal, Disfagia odinofagia e DISFAGIA (s ó sólidos)
Sólidos e líquidos , e líquidos
Sólidos

Esófago aperistáltico com refluxo livre

RX Esófago dilatado Contrações simultâneas não
– Estenose péptica
Estenose distal “bico pássaro” coordenadas

ACHDOS MANOMÉTRICOS CONVENCIONAIS

↑ PRESSÃO em repouso
EEI
RELAXAMENTO
Pressão normal em REPOUSO J ↓ pressão em REPOUSO 41
41
INCOMPLETO/anormal à deglutição

CORPO CONTRAÇÕES SIMULTÂNEAS Contrações peristálticas DIFUSAS, Contrações peristálticas de ↓

ESÓFAGO ↓ amplitude SIMULTÂNEAS, por x de ↑ AMPLITUDE amplitude ou Peristalse ausente

Disfagia é o principal sintoma das doenças de motilidade esofágica

Slide adaptado Juliana Serrazina- Abordagem ao doente com disfagia
CASO CLÍNICO 7
Homem de 43 anos vem à consulta por queixas intermitentes de pirose e regurgitação há seis meses. Sem
antecedentes patológicos de relevo. Os sinais vitais são temperatura 36,3ºC. Frequência cardíaca 50/min e
pressão arterial 126/75mmHg. Ele tem 171cm de altura e pesa 94kg; IMC 32kg/m2. O exame objetivo não tinha
alterações.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 13,4 g/dL Leucócitos 8 000/mm3 Plaquetas 300 000
Creatinina 0,83 mg/dL AST 30 U/L ALT 41 U/L
Albumina 4,6 g/dL
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na gestão do doente?

A. Phmetria com impedância

B. Endoscopia digestiva alta
C. Terapêutica com inibidor da bomba de protões
D. Estudo baritado do esófago
E. Manometria
CASO CLÍNICO 7
Homem de 43 anos vem à consulta por queixas intermitentes de pirose e regurgitação há seis meses. Sem
antecedentes patológicos de relevo. Os sinais vitais são temperatura 36,3ºC. Frequência cardíaca 50/min e
pressão arterial 126/75mmHg. Ele tem 171cm de altura e pesa 94kg; IMC 32kg/m2. O exame objetivo não tinha
alterações.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 13,4 g/dL Leucócitos 8 000/mm3 Plaquetas 300 000
Creatinina 0,83 mg/dL AST 30 U/L ALT 41 U/L
Albumina 4,6 g/dL
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na gestão do doente?

A. Phmetria com impedância

B. Endoscopia digestiva alta
C. Terapêutica com inibidor da bomba de protões
D. Estudo baritado do esófago
E. Manometria
Justificação
Resposta correta: C. Terapêutica com inibidor da bomba de protões
Resumo do caso: Sintomas típicos de Doença de Refluxo Gastro Esofágico (DRGE), em doente sem
sinais de alarme (disfagia, anemia, perda de peso).

A. Phmetria– Errada. Apenas indicação nos casos de má resposta aos IBP ou se sintomas atípicos.

B. Endoscopia digestiva alta – Errada. Apenas indicação se sinais de alarme presentes ou no caso de má
resposta a terapêutica inicial com IBP ou recidiva sintomática até 3 meses após tratamento.
C. Terapêutica com inibidor da bomba de protões – Certa. DRGE típica sem sinais de alarme trial de IBP
4-8 semanas.
D. Estudo baritado do esófago – Errada. Sem qualquer indicação na DRGE.
E. Manometria – Errada. Sem qualquer indicação na DRGE, exceto antes do planeamento da cirurgia para a
DRGE.
 Diagnóstico Abordagem
Doença de Refluxo Gastroesofágico
Incluir Sintomas típicos (Pirose, regurgitação)

INDICAÇÕES PARA EDA

a. Disfagia ou odinofagia

sinais de alarme
b. Perda involuntária de peso > 5%
c. Hemorragia digestiva ou anemia
d. Massa, estenose ou úlcera em estudos
IBP
imagiológicos

Diagnóstico altamente sugestivo e. Vómitos persistentes

de DRGE

f. Recorrência sintomas < 3 meses após

alogritmo
STOP| ↓ dose mínima ou tx
intermitente
tratamento

a. Vigilância Barrett

complicações
b. Reavalição esofagite grau C e D 8-12
semanas de terapêutica com IBP

Slide adaptado Juliana Serrazina- Abordagem ao doente com DRGE

 Doença de Refluxo Gastroesofágico Diagnóstico Abordagem

Incluir apenas: Sintomas típicos (Pirose, regurgitação)

SINTOMATOLOGIA LEVE

IBP 1x/dia + Mod. Estilo vida

Podemos considerar H2 + antiácidos

IBP
SINTOMATOLOGIA MODERADA/GRAVE

Diagnóstico altamente sugestivo ↑ IBP para 2x/dia

de DRGE

STOP| ↓ dose mínima ou tx

intermitente
ESOFAGITE

IBP 2x/dia – 8 semanas

Se Esofagite grau C ou D – IBP ad eternum

BARRET
IBP ad eternum

Slide adaptado Juliana Serrazina- Abordagem ao doente com DRGE

 Doença de Refluxo Gastroesofágico Fisiopatologia Clínica Complicações Abordagem

• Pressão EII em repouso;

Função de
barreira • Comprimento total;
“ESFÍNCTER” ESOFÁGICO INFERIOR MANOMETRIA
preservada? • Comprimento intra-abdominal (exposto à
avalia

SE EEI permanentemente anormal irreversível! refluxo mantém-se pressão intra-abdominal positiva);

Distensão gástrica permanente e repetida ↓ Comprimento (collar sling) EEI INCOMPETENTE ≥ 1 critério

Overeating • Pressão em repouso <6mmHg;

Atraso do esvaziamento gástrico
Mecanismos que ↑ refluxo

• Comprimento total <2cm;

Dieta rica em gorduras
• Comprimento intra-abdominal <1cm

Posição em relação do diafragma | ↑ Pressão intraabdominal

• Distensão JEG abertura do ângulo de His (“aspecto em funil”

enfraquecimento ligamento freno-esofágico -> aumento do hiato esofágico -> hérnia do
hiato;
• Correlação estreita entre o limiar de refluxo e grau da hérnia do hiato.

Slide adaptado Juliana Serrazina- Abordagem ao doente com DRGE

CASO CLÍNICO 8
Homem de 51 anos vem à consulta de gastrenterologia de Doença Inflamatória Intestinal de vigilância. Tem
antecedentes de colite ulcerosa (proctite – E1) com 10 anos de evolução e história familiar em primeiro grau de
cancro colo-rectal antes dos 50 anos. Os sinais vitais são temperatura 36,3ºC. Frequência cardíaca 50/min e
pressão arterial 126/75mmHg. O exame objetivo não tinha alterações.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 13,5 g/dL Leucócitos 5 000/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,80 mg/dL AST 30 U/L ALT 41 U/L
Albumina 4,6 g/dL
Qual das seguintes alternativas representa a estratégia de vigilância mais adequada?

A. Colonoscopia anual
B. Colonoscopia a cada 3 anos
C. Pesquisa de sangue oculto anual
D. Colonoscopia a cada 5 anos
E. Sem indicação para vigilância pela colite ulcerosa
CASO CLÍNICO 8
Homem de 51 anos vem à consulta de gastrenterologia de Doença Inflamatória Intestinal de vigilância. Tem
antecedentes de colite ulcerosa (proctite – E1) com 10 anos de evolução e história familiar em primeiro grau de
cancro colo-rectal antes dos 50 anos. Os sinais vitais são temperatura 36,3ºC. Frequência cardíaca 50/min e
pressão arterial 126/75mmHg. O exame objetivo não tinha alterações.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 13,5 g/dL Leucócitos 5 000/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,80 mg/dL AST 30 U/L ALT 41 U/L
Albumina 4,6 g/dL
Qual das seguintes alternativas representa a estratégia de vigilância mais adequada?

A. Colonoscopia anual
B. Colonoscopia a cada 3 anos
C. Pesquisa de sangue oculto anual
D. Colonoscopia a cada 5 anos
E. Sem indicação para vigilância pela colite ulcerosa
Justificação
Resposta correta: E. Sem indicação para vigilância pela colite ulcerosa
Resumo do caso: Proctite ulcerosa, não tem indicação para vigilância fora do programa nacional de
rastreio de CCR.

A. Colonoscopia anual– Errada. Apenas indicação nos casos de colite ulcerosa extensa ou esquerda há mais
de 8 anos e colangite esclerosante primária, hx pessoal de displasia ou estenose e hx familiar em primeiro grau de
CCR antes dos 50 anos.
B. Colonoscopia a cada 3 anos – Errada. Ver indicações no próximo slide.

C. Pesquisa de sangue oculto anual– Errada. Sem qualquer indicação na vigilância de doentes com doença
inflamatória intestinal.
D. Colonoscopia a cada 5 anos – Errada. Ver indicações no próximo slide.
 Gestão do doente com DII
• Estabelecer o diagnóstico de DII

• Avaliação de complicações e manifestações extra

Rastreio
• Indução CCR
e manutenção da remissão

§ Colonoscopia total 8 anos após o diagnóstico de CU ou DC

• Suporte nutricional
(exceto se proctite)
§ •Maior risco se história famliar, CEP, estenoses do cólon ou pseudopólipos
Vacinação

• Rastreio de neoplasia do cólon

51
Slide adaptado Ana Laranjo- Doença Inflamatória Intestinal
CASO CLÍNICO 9
Homem de 32 anos vem ao serviço de urgência por 8 a 9 dejeções diarreicas por dia cerca de 75% das
mesmas com sangue com início há cerca de duas semanas. Sem antecedentes pessoais de relevo. Os sinais
vitais são temperatura 38,0ºC. Frequência cardíaca 50/min e pressão arterial 106/65mmHg. O exame objetivo
apresentava olho vermelho, indolor e palpação abdominal com desconforto à palpação generalizada, sem
sinais de irritação peritoneal. Realizou Rx que não demonstrou alterações patológicas. Coproculturas e
pesquisa de toxinas e antigénio de Clostridium difficile negativos.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 10,5 g/dL Leucócitos 8 000/mm3 Plaquetas 350 000
Creatinina 0,80 mg/dL AST 30 U/L ALT 41 U/L
Albumina 4,0 g/dL
Qual das seguintes alternativas representa a melhor abordagem terapêutica?
A. Iniciar terapêutica com messalazina e dar alta
B. Iniciar terapêutica com corticoide endovenoso e internar
C. Iniciar terapêutica com corticoide oral e dar alta
D. Iniciar terapêutica com biológico e internar
E. Referenciar para cirurgia
CASO CLÍNICO 9
Homem de 32 anos vem ao serviço de urgência por 8 a 9 dejeções diarreicas por dia cerca de 75% das
mesmas com sangue com início há cerca de duas semanas. Sem antecedentes pessoais de relevo. Os sinais
vitais são temperatura 38,0ºC. Frequência cardíaca 50/min e pressão arterial 106/65mmHg. O exame objetivo
apresentava olho vermelho, indolor e palpação abdominal com desconforto à palpação generalizada, sem
sinais de irritação peritoneal. Realizou Rx que não demonstrou alterações patológicas. Coproculturas e
pesquisa de toxinas e antigénio de Clostridium difficile negativos.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 10,5 g/dL Leucócitos 8 000/mm3 Plaquetas 350 000
Creatinina 0,80 mg/dL AST 30 U/L ALT 41 U/L
Albumina 4,0 g/dL Proteína C Reativa 2,2 mg/dL
Qual das seguintes alternativas representa a melhor abordagem terapêutica?
A. Iniciar terapêutica com messalazina e dar alta
B. Iniciar terapêutica com corticoide endovenoso e internar
C. Iniciar terapêutica com corticoide oral e dar alta
D. Iniciar terapêutica com biológico e internar
E. Referenciar para cirurgia
Justificação
Resposta correta: B. Iniciar terapêutica com corticoide endovenoso e internar
Resumo do caso: Doente com diarreia sanguinolenta 8 a 9 episódios por dia. Sinais de atingimento
sistémico (febre, anemia e aumento da PCR). Estudo infecioso negativo.
A. Iniciar terapêutica com messalazina e dar alta – Errada. Terapêutica com 5-asa (messalazina e
sulfassalazina) apenas indicada nos casos de doença ligeira a moderada. Doente com colite grave (>6 dej/dia e
pelo menos 1 sinal de atingimento sistémico (PCR, febre e anemia), portanto indicação para internamento.
B. Iniciar terapêutica com corticoide endovenoso e internar – Certa. Doente com colite severa, portanto
com indicação para internamento e início de corticoterapia endovenosa.
C. Iniciar terapêutica com corticoide oral e dar alta – Errada. Doente com colite grave (>6 dej/dia e pelo
menos 1 sinal de atingimento sistémico (PCR, febre e anemia), portanto indicação para internamento.
D. Iniciar terapêutica com biológico e internar– Errada. Terapêutica com biológico nunca é opção inicial
(antes de corticoterapia), mas sim de resgate. Temos de excluir SEMPRE tuberculose latente e fazer estudo pré-
imunossupressão
E. Referenciar para cirurgia – Errada. Sem critérios de cirurgia urgente (hemorragia massiva, megacólon
tóxico ou perfuração intestinal). Opção quando falha terapia de resgate.
 Doença Inflamatória Intestinal

Colite ulcerosa
Score clínico de gravidade - Truelove and Witts

Ligeira Moderada Grave Fulminante

Nº dej/dia <4 >6 > 10
Sangue nas fezes intermitente frequente contínuo

Temperatura < 37,8 > 37,8 >37,8

intermédio
FC <90 bpm >90 bpm >90 bpm
Hb N < 10,5 gr/dl transfusão
VS < 30 mm/h >30 mm/h > 30 mm/h
Sinais Clínicos escassos ou desconforto Desconforto e
ausentes abdominal distensão
abdominal
55
Slide adaptado Ana Laranjo- Doença Inflamatória Intestinal
 Terapêutica

O objetivo da terapêutica é a indução e manutenção da REMISSÃO

ü1º Avaliar a gravidade da doença (ligeira, moderada, grave, fulminante)
Doença ligeira a moderada Ambulatório

Doença moderada a grave Internamento

ü 2º Avaliação pré-terapêutica imunossupressora
AgHBs, AcHBs, AcHBc, AcHIV, AntiHCV, IgG HAV, serologia do VZV, CMV, EBV, sarampo e
TB latente

ü 3º Escolha da terapêutica
56
Slide adaptado Ana Laranjo- Doença Inflamatória Intestinal
 Doença Inflamatória Intestinal – avaliação pós-tx

CU

57
Slide adaptado Ana Laranjo- Doença Inflamatória Intestinal
Doença Inflamatória Intestinal
Derivados 5-asa Corticoterapia Imunomoduladores Biológicos

Tratamento de indução Apenas na INDUÇÃO. Azatioprina e 6- Anti-TNF (infliximab,

e manutenção da CU mercaptopurina apenas adalimumab ou
ligeira a moderada. Budesonido indução da na MANUTENÇÃO de golimumab) 1ª linha de
Profilaxia CCR na CU e CU ligeira a moderada e CU e DC moderada a biológicos na DC ou CU
na DC cólica. na DC ileal ou grave e em combinação moderada a grave e na
ileocólica. com tx biológica para DC com doença
redução da perianal
Prednisolona (oral), imunogenecidade
Metilprednisolona (EV) Ustekinumab na DC e
ou hidrocortisona (EV) Ciclosporina apenas na CU moderada a grave
na DC e CU moderada CU refratária a
a grave corticoterapia. Vedolizumab DC e CU
moderada a grave

Tofacitinib apenas na
CU grave refratária a tx
biológico
 Doença Inflamatória Intestinal
Terapêutica

Derivados do 5-ASA

Corticóides

Imunomoduladores

Agentes biológicos

Outros

Cirurgia
59
Slide adaptado Ana Laranjo- Doença Inflamatória Intestinal
 Doença Inflamatória Intestinal

Terapêutica

Derivados do 5-ASA

Corticóides
Colectomia total (com ileostomia
terminal ou anastomose ileoanal em
Imunomoduladores § CU
bolsa)

Agentes biológicos Resseções segmentares

Plastias de estenoses
Outros
Drenagem de abcessos
Cirurgia § DC Fistulectomia 60
Slide adaptado Ana Laranjo- Doença Inflamatória Intestinal
Doença Inflamatória Intestinal

Dependentes da atividade da doença luminal.

Manifestações extra-intestinais Nota: artropatia periférica tipo I
Muscúlo- - Artropatia periférica
esqueléticas - Espondilartropatia axial
- Eritema nodoso Independentes da atividade da doença luminal.
- Pioderma gangrenosum Nota: artropatia periférica tipo II
Cutâneas
- Síndrome de Sweet
- Aftose oral

Oculares
- Episclerite § +++ CU
- Uveíte
- Colangite esclerosante primária § 70% das CEP têm CU
e de pequenos ductos
Hepatobiliares - Hepatite auto-imune § Independente da DII
- Hepatite granulomatosa
- Coledocolitíase § Risco de cirrose e
- Amiloidose colangiocarcinoma
Outras - Estados de hipercoagubilidade 61
- Anemia hemolítica auto-imune
Slide adaptado Ana Laranjo- Doença Inflamatória Intestinal
CASO CLÍNICO 10
Homem de 62 anos é referenciado a consulta externa de cirurgia geral com o diagnóstico de adenocarcinoma
do cego, diagnosticado em contexto de colonoscopia total de rastreio. Nega história familiar de cancro do cólon
e recto. Sem antecedentes pessoais de relevo. Os sinais vitais são temperatura 37,0ºC. Frequência cardíaca
50/min e pressão arterial 116/65mmHg. O exame não apresentava alterações de relevo. A colonoscopia
revelou: Exame completo até ao cego com boa preparação intestinal. Ao nível do cego observou-se neoplasia
vegetante e ulcerada, efetuadas biópsias. Relatório anatomopatológico: Adcenocarcinoma bem diferenciado.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 12,9 g/dL Leucócitos 8 000/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,73 mg/dL CEA 14,6 ng/dL INR 1,0
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na abordagem deste doente?

A. Hemicolectomia direita urgente

B. TC toraco-abdomino-pélvico
C. Ressonância Magnética abdominal
D. PET
E. Colectomia total urgente
CASO CLÍNICO 10
Homem de 62 anos é referenciado a consulta externa de cirurgia geral com o diagnóstico de adenocarcinoma
do cego, diagnosticado em contexto de colonoscopia total de rastreio. Nega história familiar de cancro do cólon
e recto. Sem antecedentes pessoais de relevo. Os sinais vitais são temperatura 37,0ºC. Frequência cardíaca
50/min e pressão arterial 116/65mmHg. O exame não apresentava alterações de relevo. A colonoscopia
revelou: Exame completo até ao cego com boa preparação intestinal. Ao nível do cego observou-se neoplasia
vegetante e ulcerada, efetuadas biópsias. Relatório anatomopatológico: Adcenocarcinoma bem diferenciado.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 12,9 g/dL Leucócitos 8 000/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,73 mg/dL CEA 14,6 ng/dL INR 1,0
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na abordagem deste doente?

A. Hemicolectomia direita urgente

B. TC toraco-abdomino-pélvico
C. Ressonância Magnética abdominal
D. PET
E. Colectomia total urgente
Justificação
Resposta correta: B. TC toraco-abdomino-pélvico
Resumo do caso: Doente assintomático com ADC do cego, sem lesões síncronas ou história familiar
de neoplasias cólicas. Já com CEA pedido.
A. Hemicolectomia direita urgente – Errada. Doente sem critérios para cirurgia urgente (hemorragia não
controlada, perfuração ou oclusão), portanto antes de qualquer cirurgia oncológica é necessário concluir
estadiamento.
B. TC toraco-abdomino-pélvico – Certa. Fundamental para selecionar a melhor abordagem terapêutica.
Antes de qualquer cirurgia oncológica é obrigatório estadiamento.
C. Ressonância Magnética abdominal – Errada. Quando há dúvidas em relação a lesões hepáticas na TC
ou quando CI ao uso da TC (ex alergia ao contraste). Nenhuma presente neste caso.
D. PET – Errada. Não recomendada por rotina no cancro do cólon e recto.

E. Colectomia total urgente – Errada. Sem critérios de cirurgia urgente e lesões síncronas que justifiquem
colectomia.
 Cancro do Cólon e Recto
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

Avaliação analítica com antigénio carcinoembrionário (CEA)

Indicador prognóstico
Útil no follow-up pós-operatório

Colonoscopia total
Essencial na deteção de tumores síncronos (em até 5% dos doentes)
Se não for tecnicamente possível Colonografia por TC

TAC toraco-abdomino-pélvica com contraste ev

Permite detetar doença à distância Identifica os estádios 4
Permite avaliar a extensão loco-regional da doença e complicações
65
Slide adaptado Fábio Correia – Cancro do cólon e recto
 Cancro do Cólon e Recto
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

RM abdominal
Quando necessário avaliar relação do tumor com estruturas adjacentes
Quando há dúvidas em relação a lesões hepáticas identificadas na TC
Quando há CI à TC (alergia ao contraste, TFG < 30)

PET scan
Não recomendada por rotina
Usado quando existem achados ambíguos em outros exames
imagiológicos

66
Slide adaptado Fábio Correia – Cancro do cólon e recto
 Cancro do Cólon e Recto
Possibilidade de colocação de PRÓTESE
Oclusão
METÁLICA AUTOEXPANSÍVEL

Perfuração Colocação profilática não está indicada

Reservada para doentes com evidência
clínica e imagiológica de obstrução maligna,
Hemorragia não
controlada sem perfuração

com anastomose primária

Tratamento preferencial para paliação de
CIRURGIA obstrução maligna do cólon distal, expeto em
URGENTE
doentes considerados para terapêutica
Respeitando os
antiangiogénica (p.e. bevacizumab)
princípios oncológicos
sempre que possível 67
Slide adaptado Fábio Correia – Cancro do cólon e recto
 Cancro do Cólon
PRÍNCIPIOS DA RESSEÇÃO - PARTICULARIDADES

Terapêutica cirúrgica

Hemicolectomia direita

Hemicolectomia direita alargada

Transversectomia

Hemicolectomia esquerda

Hemicolectomia esquerda alargada

Resseção anterior do recto alto/sigmoidectomia

68
Slide adaptado Fábio Correia – Cancro do cólon e recto
 Cancro do Recto
PRÍNCIPIOS DA RESSEÇÃO - PARTICULARIDADES

Amputação abdominoperineal Remoção do recto, parte do cólon

sigmóide e do canal anal

Indicação:
- Envolvimento do canal anal com
invasão do complexo esfincteriano
- Incontinência para gases/fezes
prévias ao tratamento

69
Slide adaptado Fábio Correia – Cancro do cólon e recto
 Cancro do Recto
PRÍNCIPIOS DA RESSEÇÃO - PARTICULARIDADES

Resseção anterior do recto

Tumores do recto médio/baixo que não

cumprem critérios de excisão
transanal e não invadem o aparelho
esfíncteriano

70
Slide adaptado Fábio Correia – Cancro do cólon e recto
Estadio Cancro do Cólon Características Tratamento

Cancro do Cólon e Recto

Estadio 0 (Tis,N0,M0) Sem risco de metastização Resseção endoscópica, se não
curativo -> cirurgia

Estadio 1 (T1-2,N0,M0) Sem risco de metastização Resseção cirúrgica, sem indicação

para QT adjuvante (alguns casos
resseção endoscópica curativa T1)

Estadio 2 (T3-4,N0,M0) pT4, tumores mal diferenciados, Resseção cirúrgica com ou sem
invasão linfovascular, CEA QT adjuvante.
>5ng/mL e <12 gânglios linfáticos
na peça cirúrgica -> QT adjuvante

Estadio 3 (T1-4,N1-2,M0) Risco de metastização sempre Resseção cirúrgica + QT adjuvante

Estadio 4 (T1-4,N0-2,M1) Se doença metastática ressecável Cirurgia + Metastectomia + QT

71
doença metastática não ressecável Terapêutica paliativa
 Estadio Cancro do Recto Tratamento

Cancro do Cólon e Recto

Estadio 0 (Tis,N0,M0) Resseção transanal (endoscópica ou cirúrgica)

Estadio 1 (T1-2,N0,M0) Resseção cirúrgica é a preferível.

Se doente de alto risco cirúrgico ou recusa cirurgia ->
resseção transanal ou RT+QRT

Estadio 2 (T3-4,N0,M0) QRT neoadjuvante -> Re-estadiamento -> cirurgica +/-

QRT adjuvante
volvimento/ameaça do esfíncter anal

Desvantagens
Fibrose
Estadiode 3tumores
Overtreatment (T1-4,N1-2,M0)
sobre-estadiados QRT neoadjuvante -> Re-estadiamento -> cirurgica +/-
Perturbação da cicatrização QRT adjuvante

Tumores do recto alto (> 12 cm da 72

Nota:Tumores do recto
margem anal), acima da reflexão
alto (>12cm da margem anal) não beneficiam de QRT neoadjuvante
peritoneal, não beneficiam de QRT
neoadjuvante
 Cancro do Cólon e Recto
FOLLOW-UP

O follow-up é feito até 5

A maioria das recorrências ocorre nos primeiros 2-4 anos pós-cirurgia
anos após a cirurgia!
Colonoscopia:

1 ano após a cirurgia ( 3-6 meses se não houve colonoscopia total no pré-operatório)

3 anos após a primeira

5 /5 anos posteriormente

Doseamento do CEA: A cada 3-6 meses durante 3 anos e, posteriormente, a cada 6-12 meses

TC abdómen: a cada 6-12 meses durante 3 e, posteriormente, a cada 12 meses

73
Slide adaptado Fábio Correia – Cancro do cólon e recto
CASO CLÍNICO 11
Homem de 63 anos é trazido ao serviço de urgência por colúria e prurido generalizado com cerca de 1 mês de
evolução. A história médica releva hipertensão arterial medicado com lisinopril. É ex-fumador há cerca de 1
nao e consome cerca de 60 a 70g de álcool por dia. Os sinais vitais são temperatura 37,0ºC. Frequência
cardíaca 70/min e pressão arterial 106/65mmHg. O exame objetivo apresenta escleras ictéricas, abdómen
indolor à palpação com massa indolor, palpável no quadrante superior direito.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 11,9 g/dL Leucócitos 8 000/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,93 mg/dL BilT 8,6 ng/dL BilD 8,0

Qual dos seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável?

A. Carcinoma hepatocelular
B. Colangite aguda
C. Pancreatite autoimune
D. Quisto da via biliar tipo V
E. Neoplasia do pâncreas
CASO CLÍNICO 11
Homem de 63 anos é trazido ao serviço de urgência por colúria e prurido generalizado com cerca de 1 mês de
evolução. A história médica releva hipertensão arterial medicado com lisinopril. É ex-fumador há cerca de 1
nao e consome cerca de 60 a 70g de álcool por dia. Os sinais vitais são temperatura 37,0ºC. Frequência
cardíaca 70/min e pressão arterial 106/65mmHg. O exame objetivo apresenta escleras ictéricas, abdómen
indolor à palpação com massa indolor, palpável no quadrante superior direito.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 11,9 g/dL Leucócitos 8 000/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,93 mg/dL BilT 8,6 ng/dL BilD 8,0

Qual dos seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável?

A. Carcinoma hepatocelular
B. Colangite aguda
C. Pancreatite autoimune
D. Quisto da via biliar tipo V
E. Neoplasia do pâncreas
Justificação
Resposta correta: E. Neoplasia do pâncreas
Resumo do caso: Doente com manifestações clínicas de icterícia (colúria, prurido e escleras ictéricas)
de longa data com vesícula biliar palpável indolor. Fatores de risco para neoplasia pancreática (álcool +
tabaco)
A. Carcinoma hepatocelular – Errada. CHC não causa icterícia como manifestação inicial. Habitualmente
achado incidental em método de imagem.
B. Colangite aguda – Errada. Quadro crónico, sem dor abdominal, portanto exclui esta hipótese. Tipicamente
dor abdominal e icterícia com aumento da FA e GGT, além da AST e ALT.
C. Pancreatite autoimune – Errada. Entidade rara, que não deve ser primeira hipótese em doente com fatores
de risco para neoplasia do pâncreas.
D. Quisto da via biliar tipo V – Errada. Ou doença de Caroli, consiste em doença biliar quística intrahepática,
não se manifesta como icterícia indolor com vesícula biliar palpável..
E. Neoplasia do pâncreas – Certa. Devemos sempre pensar em neoplasia do pâncreas quando temos
icterícia + VB indolor palpável, uma vez que pressupõe curso longo de evolução.
CASO CLÍNICO 12
Mulher de 29 anos é referenciada a consulta de Gastrenterologia por alterações analíticas em análies que
realizou em contexto de rotina. Nega sintomatologia gastrointestinal, com a exceção de que notou ter ficado
mais amarela há cerca de 2 meses aquando episódio de constipação. Sinais vitais e exame objetivo sem
alterações.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 13,4 g/dL Leucócitos 4 500/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,73 mg/dL BilT 1,2 ng/dL Bil Direta 0,3
Desidrogenase láctica (DHL) 82 U/L

Qual dos seguintes genes/proteínas se encontra implicado na etiopatogenia desta mulher?

A. UGT1A1
B. MRP2
C. G6PD
D. OATP1B1
E. JAK2
CASO CLÍNICO 12
Mulher de 29 anos é referenciada a consulta de Gastrenterologia por alterações analíticas em análies que
realizou em contexto de rotina. Nega sintomatologia gastrointestinal, com a exceção de que notou ter ficado
mais amarela há cerca de 2 meses aquando episódio de constipação. Sinais vitais e exame objetivo sem
alterações.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 13,4 g/dL Leucócitos 4 500/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,73 mg/dL BilT 1,2 ng/dL Bil Direta 0,3
Desidrogenase láctica (DHL) 82 U/L

Qual dos seguintes genes/proteínas se encontra implicado na etiopatogenia desta mulher?

A. UGT1A1
B. MRP2
C. G6PD
D. OATP1B1
E. JAK2
Justificação
Resposta correta: A. UGT1A1
Resumo do caso: Hiperbilirrubinemia indireta assintomática em jovem.

A. UGT1A1 – Certa. Redução da expressão desta proteína é responsável pela Síndrome de Gilbert, diminuição
da conjugação da bilirrubina, caracterizando-se por hiperbilirrubinemia indireta assintomática.

B. MRP2– Errada. Síndrome de Dubin-Johnson hiperbilirrubinemia direta, portanto não enquadra neste caso
clínico.
C. G6PD – Errada. Distúrbio genético que predispõe a hemólise em situações de stress oxidativo. Caracteriza-
se por hiperbilirrubinemia indireta e aumento de LDH com anemia, que neste caso se encontram normais.
D. OATP1B1 – Errada. Síndrome de Rotor, que se caracteriza por hiperbilirrubinemia direta, que não enquadra
neste caso.
E. JAK2– Errada. Mutação característica de doença de Crohn.
CASO CLÍNICO 13
Mulher de 58 anos vem ao serviço de urgência por dor no hipocôndrio direito com 12 horas de evolução e
agravamento progressivo associado a náuseas e vómitos. Como antecedentes pessoais refere hipertensão
arterial. Os sinais vitais são temperatura 38,2ºC, frequência cardíaca 75/min e pressão arterial 142/78mmHg.
Ao exame objetivo abdominal apresenta ruídos hidroaérios e defesa com dor à palpação do hipocôndrio
direito. A ecografia abdominal revela dilatação das vias biliares, não se identificando cálculo, no entanto, por
aerocolia não é possível visualizar a porção terminal das vias biliares.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 13,4 g/dL Leucócitos 14 500/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,73 mg/dL BilT 2,2 ng/dL Bil Direta 1,8
ALT 213 U/L AST 185 U/L FA 352U/L GGT 545U/L
Qual dos seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável nesta doente?
A. Colecistite aguda
B. Hepatite autoimune
C. Colangite aguda
D. Neoplasia do pâncreas
E. Colangiocarcinoma
CASO CLÍNICO 13
Mulher de 58 anos vem ao serviço de urgência por dor no hipocôndrio direito com 12 horas de evolução e
agravamento progressivo associado a náuseas e vómitos. Como antecedentes pessoais refere hipertensão
arterial. Os sinais vitais são temperatura 38,2ºC, frequência cardíaca 75/min e pressão arterial 142/78mmHg.
Ao exame objetivo abdominal apresenta ruídos hidroaérios e defesa com dor à palpação do hipocôndrio
direito. A ecografia abdominal revela dilatação das vias biliares, não se identificando cálculo, no entanto, por
aerocolia não é possível visualizar a porção terminal das vias biliares.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 13,4 g/dL Leucócitos 14 500/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,73 mg/dL BilT 2,2 ng/dL Bil Direta 1,8
ALT 213 U/L AST 185 U/L FA 352U/L GGT 545U/L
Qual dos seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável nesta doente?
A. Colecistite aguda
B. Hepatite autoimune
C. Colangite aguda
D. Neoplasia do pâncreas
E. Colangiocarcinoma
Justificação
Resposta correta: C. Colangite aguda
Resumo do caso: Doente com quadro agudo de icterícia, febril e dor abdominal (tríade de Charcot).
Analiticamente a realçar um padrão citocolestático com aumento da bilirrubina à custa da direta.

A. Colecistite aguda – Errada. Quadro que cursa com dor abdominal e febre podendo cursar com aumento de
enzimas citocolestáticas, mas sem aumento dos valores de bilirrubina.
B. Hepatite autoimune – Errada. Quadro que cursa com aumento das enzimas hepatocelulares, no entanto,
habitualmente sem aumento da citocolestase.
C. Colangite aguda – Certa. Quadro típico de colangite aguda com dilatação das vias biliares, que apesar do
cálculo não ser visível por US, pode se encontrar na ampula, que não se visualizou.
D. Neoplasia do pâncreas – Errada. Quadro arrastado de icterícia indolor, que não acontece nesta doente.

E. Colangiocarcinoma– Errada. Quadro arrastado de icterícia indolor, que não acontece nesta doente.
 Abordagem ao Doente com Icterícia

Hiperbilirrubinémia

Hiperbilirrubinémia Isolada Hiperbilirrubinémia e Alteração das Provas hepáticas

Indirecta Direta Hepatocelular Colestase

↑ produção Brb ↓ excreção da Brb AST/ALT > FA

k
FA > AST/ALT
para os
INTRA-HEPÁTICA
canalículos S/ dilatação das vias biliares

biliares
↓ conjugação Brb
COLESTASE
EXTRA-HEPÁTICA
Dilatação das vias biliares

FALSOS NEGATIVOS:
Obstrução parcial da VBP;
Cirrose ou CEP
83
Slide adaptado Juliana Serrazina- Casos clínicos do sistema digestivo e Hepatobiliar
 Abordagem ao Doente com Icterícia
Hiperbilirrubinémia

Hiperbilirrubinémia Isolada Hiperbilirrubinémia e Alteração das Provas hepáticas

Indirecta Direta (>15%) Hepatocelular Colestase ECO

Doenças Hemolíticas
Síndrome de Rotor Colestase intra-hepática
1. Hereditárias ↓ OATP1B1/OATP1B3 Hepatite viral
2. Adquiridas Hepatite auto-imune Hepatite viral, auto-imune,
Reab. hematoma, Transfusão UCE e Dubin-Johnson
Hepatite tóxica e fármacos/tóxicos, alcoólica
Eritropoiese ineficaz ↓ MRP2 Cirrose biliar primária, Colangite
medicamentosa
↓ Ferro, Folato, B12 esclerosante primária,
Hepatite alcoólica Gravidez (...)
Fármacos
Doença de Wilson
Rifampicina, Ribavirina, Probenecid Colestase extra-hepática
Cirrose terminal
Síndrome Gilbert
HEREDITÁRIA

↓UGT1A1 Benigna
Síndrome Crigler-Najjar Coledocolitíase (+ comum), Colangite
Esclerosante primária
Tipo 2 ↓UDPGT
Tipo 1 ⏀UDPGT Maligna 44
Ampuloma (melhor prognóstico)
84
44
Slide adaptado Juliana Serrazina- Casos clínicos do sistema digestivo e Hepatobiliar
 COLANGITE
COLANGITE
COLANGITE AGUDAAGUDA
AGUDA Etiologia Clínica Diagnóstico Tratamento

Antibioterapia IV Fluidoterapia IV
CPT

Ponderar Suporte aminérgico + ICU

Estabilização do doente 15% doentes refractários

EMERGENTE

DRENAGEM BILIAR CPRE

Colangiopancreatografia transendoscópica (CPRE) – Tumores periampulares, Obstrução distal

Consoante
local e
natureza da Colangiografiia percutânea transhepática (CPT) - Obstrução proximal, Falência CPRE
obstrução
116
85
Cirurgia - Falha CPRE ou CPT
Slide adaptado Juliana Serrazina- Casos clínicos do sistema digestivo e Hepatobiliar
 QUEM É QUEM?
Colangite/Cirrose biliar primária Colangite esclerosante primária
Ductos biliares de pequeno e Médio
Ductos biliares intra e extra-hepáticos
calibre
Mulheres, Meia Idade Homens
CPRE/CPRM – Estenoses multifocais
segmentares aspecto em rosário
AMA (90%)
pANCA (80%)
Colite Ulcerosa (75%) – colonoscopia
Risco de ev. colangiocarcinoma (20%)
Transplante hepático
Tx suporte:
AUDC: retarda progressão da doença
- Colestiramina o para prurido
- AUDC para provas hepáticas

Inicial: Assintomáticos (++), fadiga, dor abdominal no QSD

Evolução: colestase, hepatomegália, cirrsoe esplenomegália 86
Slide adaptado Juliana Serrazina- Casos clínicos do sistema digestivo e Hepatobiliar
CASO CLÍNICO 14
Homem de 60 anos, recorre ao SU por início súbito de epigastralgia com irradiação dorsal associada a
náuseas e vómitos. Ao exame físico, apresenta-se vigil, consciente, orientada com Pressão arterial de
100/60mmHg, FC de 115 bpm, Frequência Respiratória de 22 com. TT 38.3ºC. Pele e mucosas anictéricas.
Auscultação cardíaca e pulmonar sem alterações. Exame abdominal com dor e defesa à palpação da região
epigástrica e RHA diminuídos em todos os quadrantes.
Hemoglobina: 13,4 g/dL Leucócitos 14 500/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,73 mg/dL BilT 1,2 ng/dL Amílase 112 U/dL

Qual dos seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável neste doente?

A. Colecistite aguda
B. Hepatite autoimune
C. Colangite aguda
D. Pancreatite Aguda
E. Colangiocarcinoma
CASO CLÍNICO 14
Homem de 60 anos, recorre ao SU por início súbito de epigastralgia com irradiação dorsal associada a
náuseas e vómitos. Ao exame físico, apresenta-se vigil, consciente, orientada com Pressão arterial de
100/60mmHg, FC de 115 bpm, Frequência Respiratória de 22 com. TT 38.3ºC. Pele e mucosas anictéricas.
Auscultação cardíaca e pulmonar sem alterações. Exame abdominal com dor e defesa à palpação da região
epigástrica e RHA diminuídos em todos os quadrantes.
Hemoglobina: 13,4 g/dL Leucócitos 14 500/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,73 mg/dL BilT 1,2 ng/dL Amílase 112 U/dL

Qual dos seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável neste doente?

A. Colecistite aguda
B. Hepatite autoimune
C. Colangite aguda
D. Pancreatite Aguda
E. Colangiocarcinoma
Justificação
Resposta correta: D. Pancreatite aguda
Resumo do caso: Doente com quadro de dor abdominal típica (dor epigástrica com irradiação dorsal-
em barra), febre e aumento >3x amílase.

A. Colecistite aguda – Errada. Quadro que cursa com dor abdominal e febre, mas sem aumento dos valores
de amílase.
B. Hepatite autoimune – Errada. Quadro que cursa com aumento das enzimas hepatocelulares, sem aumento
da amílase.
C. Colangite aguda – Errada. Pode haver sobreposição de quadro de colecistite com pancreatite, visto a
causa mais comum de ambos é a litíase da VBP, no entanto neste caso bilirrubina está normal.
D. Pancreatite Aguda – Certa. Quadro típico de pancreatite que cumpre 2 de 3 critérios, a dor abdominal típica
e aumento de >3xLSN do valor de amílase.
E. Colangiocarcinoma– Errada. Quadro arrastado de icterícia indolor, que não acontece nesta doente.
CASO CLÍNICO 15
Homem de 60 anos, recorre ao SU por início súbito de epigastralgia com irradiação dorsal associada a
náuseas e vómitos. Ao exame físico, apresenta-se vigil, consciente, orientada com Pressão arterial de
100/60mmHg, FC de 115 bpm, Frequência Respiratória de 22 com. TT 38.3ºC. Pele e mucosas anictéricas.
Auscultação cardíaca e pulmonar sem alterações. Exame abdominal com dor e defesa à palpação da região
epigástrica e RHA diminuídos em todos os quadrantes.
Hemoglobina: 13,4 g/dL Leucócitos 14 500/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,73 mg/dL BilT 1,2 ng/dL Amílase 112 U/dL

Qual dos seguintes alternativas é o primeiro passo mais adequado na abordagem deste doente?

A. Iniciar antibioterapia empírica

B. CPRE urgente
C. Iniciar pausa alimentar e vigiar
D. Iniciar fluidoterapia vigorosa
E. Iniciar dieta hipolipídica
CASO CLÍNICO 15
Homem de 60 anos, recorre ao SU por início súbito de epigastralgia com irradiação dorsal associada a
náuseas e vómitos. Ao exame físico, apresenta-se vigil, consciente, orientada com Pressão arterial de
100/60mmHg, FC de 115 bpm, Frequência Respiratória de 22 com. TT 38.3ºC. Pele e mucosas anictéricas.
Auscultação cardíaca e pulmonar sem alterações. Exame abdominal com dor e defesa à palpação da região
epigástrica e RHA diminuídos em todos os quadrantes.
Hemoglobina: 13,4 g/dL Leucócitos 14 500/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,73 mg/dL BilT 1,2 ng/dL Amílase 112 U/dL

Qual dos seguintes alternativas é o primeiro passo mais adequado na abordagem deste doente?

A. Iniciar antibioterapia empírica

B. CPRE urgente
C. Iniciar pausa alimentar e vigiar
D. Iniciar fluidoterapia vigorosa
E. Iniciar dieta hipolipídica
Justificação
Resposta correta: D. Iniciar fluidoterapia vigorosa
Resumo do caso: Doente com quadro de dor abdominal típica (dor epigástrica com irradiação dorsal-
em barra), febre e aumento >3x amílase.

A. Iniciar antibioterapia empírica – Errada. Na pancreatite aguda não há lugar para antibioterapia empírica,
exceto se suspeita de necrose infetada (febre, leucocitose, disfunção persistente de órgão e presença de gás na
TC).
B. CPRE urgente – Errada. Pode ser necessário, se não houver resposta a fluidoterapia ou se a doente iniciar
quadro de disfunção orgânica, mas neste caso não é a primeira linha.
C. Iniciar pausa alimentar e vigiar – Errada. Pode ser uma intervenção na pancreatite aguda mas não é
abordagem prioritária nesta doente.
D. Iniciar fluidoterapia vigorosa – Certa. Quadro típico de pancreatite que cumpre 2 de 3 critérios, a dor
abdominal típica e aumento de >3xLSN do valor de amílase. O primeiro passo no tx é fluidoterapia.

E. Iniciar dieta hipolipídica – Errada. Não é abordagem prioritária nesta doente, inicio da dieta se sem dor.
 COLANGITE
COLANGITE
PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA Diagnóstico
AGUDA
AGUDA

Dor abdominal típica: epigastro +

irradiação dorsal

Elevação AMILASE e/ou Lipase >=

3x LSN

Ecografia abdominal: útil para avaliar cabeça

Achados imagiológicos típicos de
Pancreatite Aguda
do pâncreas e lítiase da via biliar (SU)
TC abdominal: Se dúvidas no diagnóstico,
agravamento/suspeita de complicações locais ou
ausência de melhoria 48-72 horas

98
93
Slide adaptado Juliana Serrazina- Casos clínicos do sistema digestivo e Hepatobiliar
PANCREATITE
COLANGITE AGUDA
COLANGITE
PANCREATITE
AGUDA
AGUDA Tratamento
AGUDA

FLUIDOTERAPIA ANALGESIA SUPORTE

VIGOROSA O2 NUTRICIONAL

⭐
Lactato Ringer (ou SF) - 15-20 mL/kg, depois 3 mL/kg/hora, para manter
débito urinário > 0,5 mL/kg/hora

94
Slide adaptado Juliana Serrazina- Casos clínicos do sistema digestivo e Hepatobiliar
PANCREATITE AGUDA Tratamento

Slides Ana João 100

95
CASO CLÍNICO 16
Mulher de 35 anos, com história pessoal de cancro do cólon aos 31 anos e hipertensão arterial, vem ao
consultório médico porque tem um filho com 5 anos e, face à história pessoal de cancro do intestino, gostaria
de saber quando e com que exame o filho deveria iniciar rastreio para o cancro do cólon. A nível de história
familiar nega que existam outros familiares com cancro do cólon, no entanto a mãe e a irmã tiveram cancro do
endométrio respetivamente aos 35 e 39 anos. Os sinais vitais são temperatura 37,0ºC. Frequência cardíaca
50/min e pressão arterial 116/65mmHg. O exame não apresentava alterações de relevo.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 12,9 g/dL Leucócitos 8 000/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,73 mg/dL CEA 1,6 ng/dL INR 1,0
Qual das seguintes alternativas é a mais correta?

A. Colonoscopia aos 25 anos

B. Rectossigmoidoscopia aos 15 anos
C. Pesquisa de sangue oculto aos 10 anos
D. Colonoscopia aos 21 anos
E. Vigilância igual à população geral
CASO CLÍNICO 16
Mulher de 35 anos, com história pessoal de cancro do cólon aos 31 anos e hipertensão arterial, vem ao
consultório médico porque tem um filho com 5 anos e, face à história pessoal de cancro do intestino, gostaria
de saber quando e com que exame o filho deveria iniciar rastreio para o cancro do cólon. A nível de história
familiar nega que existam outros familiares com cancro do cólon, no entanto a mãe e a irmã tiveram cancro do
endométrio respetivamente aos 35 e 39 anos. Os sinais vitais são temperatura 37,0ºC. Frequência cardíaca
50/min e pressão arterial 116/65mmHg. O exame não apresentava alterações de relevo.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 12,9 g/dL Leucócitos 8 000/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,73 mg/dL CEA 1,6 ng/dL INR 1,0
Qual das seguintes alternativas é a mais correta?

A. Colonoscopia aos 25 anos

B. Rectossigmoidoscopia aos 15 anos
C. Pesquisa de sangue oculto aos 10 anos
D. Colonoscopia aos 21 anos
E. Vigilância igual à população geral
Justificação
Resposta correta: D. Colonoscopia aos 21 anos
Resumo do caso: História familiar de cancro do cólon aos 31 anos e 2 do endométrio.

A. Colonoscopia aos 25 anos – Errada. Como o familiar com cancro do cólon teve neoplasia aos 31, tem de
iniciar rastreio 10 anos antes do mesmo, se fosse após os 35 anos, aí iniciaria aos 25 anos.

B. Rectossigmoidoscopia aos 15 anos – Errada. Rectossigmoidoscopia sem utilidade no rastreio de CCR

em doente não operado com S. de Lynch.
C. Pesquisa de sangue oculto aos 10 anos – Errada. PSOF sem utilidade no rastreio de doentes com S.
Lynch.

D. Colonoscopia aos 21 anos – Certa. Cumpre os critérios de Amsterdam para Síndrome de Lynch.
Porttanto deve iniciar o rastreio com colonoscopia 10 anos antes do familiar com cancro do cólon.
E. Vigilância igual à população geral – Errada. Cumpre os critérios de Amsterdam para Síndrome de Lynch,
portanto não entra no rastreio populacional.
 CCR hereditário
Síndrome de Lynch

40% dos doentes que cumprem

critérios não têm S. Lynch

Mais específicos que os critérios de

Amsterdam I

99
Slide adaptado Fábio Correia – Pólipos do cólon e Síndromes de polipose múltipla
 CCR hereditário
Síndrome de Lynch

COLONOSCOPIA: a cada 2 anos, a partir dos 25 anos (portadores de MLH1 e MSH2) ou 35 anos (portadores

da mutação MSH6 e PMS2) ou 10 anos antes da idade do familiar mais jovem afetado.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: não recomendada por rotina. Deve ser testado e erradicado o H. pylori.

ESTUDO DO DELGADO: não recomendado por rotina

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL OU BIOPSIA ENDOMETRIAL: anualmente, a partir dos 25-35 anos

100
Slide adaptado Fábio Correia – Pólipos do cólon e Síndromes de polipose múltipla
 CCR hereditário
Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)

VIGILÂNCIA DO CÓLON

APC mutado : RSF ou colonoscopia a cada 1-2 anos a partir dos 10-15 anos

APC não mutado: Vigilância ~ à população de risco médio

APC não testado: - RSF a cada 1-2 anos a partir do 10-15 anos até aos 24 anos

- RSF a cada 2 anos dos 25-34 anos

- RSF a cada 3 anos dos 35-44 anos

- RSF a cada 3-5 anos a partir dos 45 anos

Na PAF atenuada, a vigilância é ~ PAF clássica, contudo implica colonoscopia total

já que nessa entidade o recto pode estar poupado 101
Slide adaptado Fábio Correia – Pólipos do cólon e Síndromes de polipose múltipla
 CCR hereditário
Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)

VIGILÂNCIA DO DUODENO

Na PAF há risco aumentado de adenomas duodenais (30-92%), a maioria na região da

ampola

Vigilância: EDA a cada 1-3 anos a partir dos 25 anos

A duodenectomia profilática está recomendado apenas nos doentes com doença mais

avançada, não passível de se tratar endoscopicamente

102
Slide adaptado Fábio Correia – Pólipos do cólon e Síndromes de polipose múltipla
 CCR hereditário
Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)
TRATAMENTO
A presença de pólipos é indicação para cirurgia (mesmo que assintomático) CIRURGIA PROFILÁTICA

Opções cirúrgicas:
Decisão baseada na idade,
- Proctocolectomia + ileostomia terminal sintomas, extensão da polipose
- Proctocolectomia + anastomose íleo-anal (bolsa ileal) (recto), existência de outro tumor

- Colectomia total + anastomose íleo-rectal

> Incontinência Vigiar recto! 103

Slide adaptado Fábio Correia – Pólipos do cólon e Síndromes de polipose múltipla
vançado ou se envolvimento/ameaça do esfíncter anal

CCR Hereditário
Desvantagens
umoral Fibrose
de R0 Overtreatment de tumores sobre-estadiados
Perturbaçãocom
vação esfíncterTodos os indivíduos diagnosticados da cicatrização
CCR antes dos 70 anos →
gg afetados) testagem do gene MMR no tecido tumoral

Tumores do recto alto (> 12 cm da

margem anal), acima da reflexão
s) Cirurgia
peritoneal, não beneficiam de QRT
urgia neoadjuvante
104
Síndrome Características importantes Vigilância

CCR hereditário - Vigilâncias

Polipose Serreada Sem cirurgia profilática - Intervalo de 1 ano após colonoscopia com ≥
1 pólipo avançado ou ≥ 5 pólipos não
avançados
- Intervalo de 2 anos após colonoscopia sem
pólipo avançado ou < 5 pólipos não
avançados
- Os familiares de 1º grau devem realizar
colonoscopia de vigilância a cada 5 anos, a
partir dos 45 anos

Formas familiares não 2 familiares de primeiro grau com Vigilância com colonoscopia de 5/5 anos com
sindrómicas CCR início aos 40 anos ou 10 anos antes do
ou familiar + jovem afetado
1 familiar de primeiro grau com
CCR antes dos 50 anos
Síndrome de Lynch Histerectomia com anexectomia Vigilância em slide anterior.
MLH1,MSH2, MSH6 e profilática em doentes que não
PMS2 queiram mais filhos/40 anos.
105
Mutação nas proteinas de MMR.
 Cancro do Cólon e Recto
Canccro do Cólon e Recto – Vigilância População Geral

RASTREIO

106
 Cancro do Cólon e Recto
Canccro do Cólon e Recto – Vigilância População Geral
MÉTODOS DE RASTREIO

Método Vantagens Desvantagens

Fácil de aplicar e não invasiva
PSOF (Teste Baixa especificidade
Baixo custo 1/1 anos
imunoquímico)
Pólipos do cólon Boa sensibilidade se seriada
Se positiva Colonoscopia total

Examina o segmento de maior risco Não deteta lesões do cólon mais proximal 5/5 anos
Rectossigmoidoscopia
COLONOSCOPIA
Não TOTAL
requer preparação (apenas enema) Se pólipo Colonoscopia total
Essencial perante a deteção de pólipos, já que 1/3 tem lesões síncronas
Examina todo o cólon Mais invasiva, mais riscos
Colonoscopia Boa sensibilidade
Repetição periódica (risco aumentadoedeespecificidade
novas lesões) Requer preparação 10/10 anos
Terapêutica Maiores custos
Requer preparação
Sensível para lesões > 1cm 5/5 anos
Enema de bário Colonoscopia inicial
Examina o cólon inteiro
Menos sensível para lesões da sigmoideia
Intervalo vigilância
Ausência de pólipos Se alterações
10 anos Colonoscopia total
1-4 adenomas com DBG e < 10 mm 10 anos
Não invasiva Requer preparação
Colonografia por TC 5 adenomas
Sensível para lesões > 1cm Se3 pólipo
anos Colonoscopia total
Adenoma avançado ( 10 mm ou DAG) 3 anos
Pólipo serrado < 10 mm sem displasia 10 anos
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Pólipo serrado 10 mm e/ou displasia 3 anos
 Bom estudo!

Luís Correia Gomes

luisfilipe.gomes@outlook.com
www.examedaespecialidade.pt
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