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CASO CLÍNICO 1
Mulher de 65 anos, sem antecedentes patológicos de relevo, é trazida ao serviço de urgência por dejeções de
sangue vivo. Sinais vitais à admissão: TA: 90/55mmHg e FC: 108bpm. Toque rectal com sangue.
O estudo analítico mostrou:
- Hb 7,2 g/dL -AST 41 U/L INR 1,9
- Plaquetas 180 000 -ALT 33 U/L
Realizada fluidoterapia, sem resposta e, posteriormente endoscopia digestiva alta onde não se observou
sangue nas cavidades observadas ou alterações patológicas.
Qual das seguintes alternativas é o passo mais indicado na abordagem desta doente?
Mensagem a reter
Hematoquézias com instabilidade hemodinâmica:
1º passo estabilização;
2º passo: EDA.
3ª passo: se hemorragia maciça -> angiografia com Embolização
Abordagem ao doente - HDB
Estabilidade HD
Colonoscopia após preparação à ideal
RSC à < 40 anos; hemorragia minor; sem fatores de risco
Abordagem ao doente - HDB
Hemorragia GI Oculta
sinais e/ou sintomas de perdas hemáticas ou anemia
Síncope Dispneia
Lipo/mia/tonturas Ferropenia/Anemia ferropénica
Angina PSOF +
Hemorragia GI Manifesta
perdas hemáticas visíveis
Hematemeses
Melenas
HDA de alto débito
Instabilidade HD é habitual Hematoquézias
Abordagem ao doente com hemorragia digestiva
Transfusão se Hb <8g/dL
Slide adaptado Juliana Serrazina- Casos clínicos do sistema digestivo e Hepatobiliar
CASO CLÍNICO 2
Mulher de 72 anos, com história pessoal de HTA e cardiopatia isquémica é trazida ao serviço de urgência por
quadro de início súbito, há cerca de 2 horas de dor abdominal seguido de dejeções diarreicas com sangue
vivo. Medicação habitual: amlodipina e aspirina. Sinais vitais à admissão: TA: 110/78mmHg e FC: 96bpm.
Toque rectal revela sangue vivo e fezes. O exame objetivo revela dor abdominal generalizada à palpação e
com diminuição dos ruídos hidroaérios.
O estudo analítico mostrou:
- Hb 9,2 g/dL -AST 71 U/L INR 1,3
- Plaquetas 180 000 -ALT 33 U/L Desidrogenase láctica (DHL) 320 U/L
Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?
A. Úlcera gástrica
B. Diverticulite aguda
C. Colite isquémica
D. Angiectasias
E. Colite Ulcerosa
CASO CLÍNICO 2
Mulher de 72 anos, com história pessoal de HTA e cardiopatia isquémica é trazida ao serviço de urgência por
quadro de início súbito, há cerca de 2 horas de dor abdominal seguido de dejeções diarreicas com sangue
vivo. Medicação habitual: amlodipina e aspirina. Sinais vitais à admissão: TA: 110/78mmHg e FC: 96bpm.
Toque rectal revela sangue vivo e fezes. O exame objetivo revela dor abdominal generalizada à palpação e
com diminuição dos ruídos hidroaérios.
O estudo analítico mostrou:
- Hb 9,2 g/dL -AST 71 U/L INR 1,3
- Plaquetas 180 000 -ALT 33 U/L Desidrogenase láctica (DHL) 320 U/L
Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?
A. Úlcera gástrica
B. Diverticulite aguda
C. Colite isquémica
D. Angiectasias
E. Colite Ulcerosa
Justificação
Resposta correta: C. Colite Isquémica
Resumo do caso: Doente com >60 anos e fatores de risco cardiovasculares, com quadro de dor
abdominal seguido de hematoquézias, hemodinamicamente estável. Exame objetivo:
ausência/diminuição de RHA. LDH aumentada
A. Úlcera gástrica – Errada. Hematoquézias originadas por uma causa de hemorragia digestiva alta
implicariam instabilidade hemodinâmica.
B. Diverticulite aguda– Errada. Diverticulite não é causa de hemorragia digestiva manifesta. Diverticulite dói,
mas não sangra, hemorragia diverticular sangra, mas não dói.
D. Colite isquémica – Certo. Dor abdominal seguida de hematoquézias em doente com FRV e LDH, pensar
sempre em colite isquémica.
D. Angiectasias – Errada. Hemorragia indolor e, na grande maioria das vezes causa de anemia ferropénica e
não hemorragia manifesta.
E. Colite Ulcerosa– Errada. Doença Inflamatória Intestinal é causa de hemorragia em doentes mais jovens. É
causa de quadro típico de diarreia crónica sanguinolenta, o que não acontece neste caso clínico em que temos
um quadro mais agudo.
Divertículo de Meckel Colite isquémica
▰ + frequentemente
Isquémica, infecciosa, DII
hemorragia minor Colite
associada a dor abdominal
▰ Excluir sempre patologia
cólica antes de assumir Hemorragia pós-polipectomia Até 15 dias após polipectomia.
causa proctológica
A. Realizar transfusão de 1 unidade de concentrado eritrocitário – Errada. Doente sem história pessoal
de patologia cardiovascular, portanto o limiar transfusional é <7g/dL.
B. Iniciar antibioterapia profilática com Norfloxacina – Errada. A profilaxia antibiótica é com ceftriaxone
1g durante 7 dias. A norfloxacina é utilizada para profilaxia secundária de peritonite bacteriana espontânea.
C. Realizar endoscopia digestiva alta – Certa. Quadro de melenas implica SEMPRE EDA em primeiro lugar.
D. Realizar colonoscopia – Errada. História de melenas implica SEMPRE realização de endoscopia digestiva
alta primeiro.
E. Iniciar Pantoprazol endovenoso em perfusão a 8g/h – Errada. Utilidade apenas na hemorragia por
doença ulcerosa péptica, sem papel no doente cirrótico sem úlcera.
Abordagem ao doente - HDA
Antes da realização de EDA
Considerar IBP
• Bólus 80mg à seguida de perfusão a 8 mg/h ou mantendo bólus 80mg 12/12h
• ê es;gmas de risco à ê necessidade de terapêu;ca endoscópica
• ✗ efeito recidiva, necessidade de cirurgia ou morte
Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline
Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis, and Management: 2016 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases
Varizes Esofágicas
Varizes Esofágicas
Úlcera Péptica
Úlcera Péptica
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
Úlcera Péptica
IBP bólus 80mg seguida de perfusão 8mg/h durante 72h ou bólus 80mg 12/12h
Estabiliza coágulo reduz recidiva e mortalidade se dado antes da endoscopia
Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline
Abordagem ao doente - HDA
Após realização de EDA –Úlcera Péptica
Sem necessidade de tx
endoscópico
Hemorragia
Úlceras
DigestivaCausa
Alta (HDA)
mais frequente de hemorragia Depende da classificação de Forrest
Varizes Doentes com Hipertensão Portal (com ou Sempre tratamento médico com agente
sem doença hepática), por exemplo se octreótido/terlipressina
ascite ao exame objetivo, Sempre profilaxia antibiótica com
trombocitopenia, estigmas de doença ceftriaxone 1g
hepática crónica Se gástricas -> cianoacrilato (cola)
Se esofágicas -> laqueação elástica
Angiectasias Suspeitar quando anemia ferropénica Fulguração com árgon plasma. Método
Causa de perdas ocultas mecânico (clips) se doente hipocoagulado
Se síndrome OWR, tx médico com
Ectasias orolabiais+epistáxis -> Síndrome Bevacizumab.
Osler Weber Rendu (OWR)
Hemorragia Digestiva Alta (HDA)
Outras Causas
Qual das seguintes alternativas é o passo mais indicado na abordagem inicial desta doente?
Qual das seguintes alternativas é o passo mais indicado na abordagem inicial desta doente?
A. Suspender ácido acetilsalicílico – Errada. Em momento algum, doente a realizar AAS como profilaxia
secundária deve suspender a mesma.
B. Teste respiratório para pesquisa de H. pylori – Errada. Doente com sinais de alarme, portanto tem
indicação para EDA e não para teste respiratório.
C. Endoscopia digestiva alta – Certa. Doente com sinais de alarme (anemia) e dispepsia, portanto,
independentemente da idade tem indicação para EDA.
D. Omeprazol 20mg – Errada. Doente com sinais de alarme, portanto com indicação para EDA, apenas seria
lícito iniciar IBP de forma empírica se sem sinais de alarme e HP negativo.
E. Famotidina 10mg – Errada. Doente com sinais de alarme, portanto com indicação para EDA, apenas seria
lícito iniciar antiH2 se intolerância a IBP , sem sinais de alarme e HP negativo.
Aula de DUP – abordagem ao doente
com dispepsia
Algoritmo de decisão clínica
Vários algoritmos existentes na
literatura…
Recomendações NOC
DGS036/2011
[…]
Aula de DUP
Erradicação Hp
Doença Confirmar erradicação (4S
Ulcerosa Hp ou AINE’s?
sem ab ou bismuto; 2S
Péptica sem IBP)
UG ou UD Pesquisar Hp em
TODOS os doentes 70% das UG malignas
com DUP Confirmar cicatrização de cicatrizam
Úlcera Gástrica (UG) 8- parcialmente 30
30
12S
Confirmar cicatrização de
UG Biopsias UD SÓ se persistência dos
para excluir sintomas ou suspeita de
malignidade complicação
Aula Doença
de DUP Úlcera Péptica
A. Esofagite Eosinofílica
B. Acalásia
C. Esofagite infecciosa
D. Esófago de Barrett
E. Divertículo de Zenker
CASO CLÍNICO 5
Mulher com 31 anos, é trazida ao serviço de urgência por quadro de sialorreia e disfagia súbita enquanto
almoçava. Refere episódios semelhantes no passado, mas que resolveram após ingestão de líquidos, tendo
realizado estudo baritado esofágico há 1 mês, neste contexto, sem alterações. Nega perda ponderal. Refere
história pessoal de asma, atualmente sem medicação. Os sinais vitais são pressão arterial 140/80mmHg,
frequência cardíaca 108 bpm.
Qual das seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável?
A. Esofagite Eosinofílica
B. Acalásia
C. Esofagite infecciosa
D. Esófago de Barrett
E. Divertículo de Zenker
Justificação
Resposta correta: A. Esofagite Eosinofílica
Resumo do caso: Doente jovem, com queixas de disfagia súbita e antecedentes pessoais de asma.
Episódios compatíveis com impactação alimentar.
A. Esofagite Eosinofílica – Certa. História clássica de impactação alimentar recorrente em doente jovem.
Outro dos factores que nos leva a pensar nesta entidade é a associação a asma (predomínio Th2).
B. Acalásia – Errada. Disfagia prolongada para sólidos e líquidos. Queixas associadas de dor torácica,
regurgitação e perda ponderal.
C. Esofagite Infecciosa – Errada. Disfagia também com início agudo associada a dor torácica e febre.
D. Esófago de Barrett– Errada. Uma das complicações de doença de refluxo gastroesofágico, mas que não
causa redução do calibre do lúmen esofágico, portanto sem sintomas de disfagia.
• Infiltrado EOSINOFÍLICO denso da submucosa esofágica que com o tempo leva a anomalias estruturais na maioria dos doentes
A. Carcinoma epidermóide do esófago – Errada. Doente sem fatores de risco para carcinoma epidermoide,
tais como abuso de alcool e tabaco, infeção por HPV, raça negra e hx pessoal de acalásia.
B. Divertículo de Zenker – Errada. Disfagia associada a regurgitação, halitose e aspiração traqueal, mais
frequentemente referida ao terço superior do esófago. Sintomas não apresentados pelo doente em causa.
C. Adenocarcinoma do esófago – Certa. Doente com história de disfagia progressiva e PPI com fatores de
risco para refluxo crónico e consequentemente ADC esofágico.
D. Acalásia – Errada. Disfagia prolongada para sólidos e líquidos. Queixas associadas de dor torácica,
regurgitação e perda ponderal.
E. Espasmo esofágico difuso – Errada. Caracteriza-se por contrações simultâneas dos 2/3 distais do
esófago. Queixas associadas de disfagia não progressiva e dor torácica.
Tumores do Esófago
ADENOCARCINOMA CA ESPINOCELULAR
(↑↑ incidencia)
Sintoma tardio
Geral/ com metastese DRGE, Esófago Barrett Tabaco, Álcool , infeção HPV,
ganglionares!! Cáusticos,
++ caucasianos, obesos
Acalásia,
++ negros
DISTAL PROXIMAL
REFLUXO GASTROESOFÁGICO
SINTOMAS DISFAGIA + REGURGITAÇÃO DOR retroesternal, Disfagia odinofagia e DISFAGIA (s ó sólidos)
Sólidos e líquidos , e líquidos
Sólidos
↑ PRESSÃO em repouso
EEI
RELAXAMENTO
Pressão normal em REPOUSO J ↓ pressão em REPOUSO 41
41
INCOMPLETO/anormal à deglutição
A. Phmetria– Errada. Apenas indicação nos casos de má resposta aos IBP ou se sintomas atípicos.
B. Endoscopia digestiva alta – Errada. Apenas indicação se sinais de alarme presentes ou no caso de má
resposta a terapêutica inicial com IBP ou recidiva sintomática até 3 meses após tratamento.
C. Terapêutica com inibidor da bomba de protões – Certa. DRGE típica sem sinais de alarme trial de IBP
4-8 semanas.
D. Estudo baritado do esófago – Errada. Sem qualquer indicação na DRGE.
E. Manometria – Errada. Sem qualquer indicação na DRGE, exceto antes do planeamento da cirurgia para a
DRGE.
Diagnóstico Abordagem
Doença de Refluxo Gastroesofágico
Incluir Sintomas típicos (Pirose, regurgitação)
a. Disfagia ou odinofagia
sinais de alarme
b. Perda involuntária de peso > 5%
c. Hemorragia digestiva ou anemia
d. Massa, estenose ou úlcera em estudos
IBP
imagiológicos
alogritmo
STOP| ↓ dose mínima ou tx
intermitente
tratamento
a. Vigilância Barrett
complicações
b. Reavalição esofagite grau C e D 8-12
semanas de terapêutica com IBP
SINTOMATOLOGIA LEVE
IBP
SINTOMATOLOGIA MODERADA/GRAVE
BARRET
IBP ad eternum
Distensão gástrica permanente e repetida ↓ Comprimento (collar sling) EEI INCOMPETENTE ≥ 1 critério
A. Colonoscopia anual
B. Colonoscopia a cada 3 anos
C. Pesquisa de sangue oculto anual
D. Colonoscopia a cada 5 anos
E. Sem indicação para vigilância pela colite ulcerosa
CASO CLÍNICO 8
Homem de 51 anos vem à consulta de gastrenterologia de Doença Inflamatória Intestinal de vigilância. Tem
antecedentes de colite ulcerosa (proctite – E1) com 10 anos de evolução e história familiar em primeiro grau de
cancro colo-rectal antes dos 50 anos. Os sinais vitais são temperatura 36,3ºC. Frequência cardíaca 50/min e
pressão arterial 126/75mmHg. O exame objetivo não tinha alterações.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 13,5 g/dL Leucócitos 5 000/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,80 mg/dL AST 30 U/L ALT 41 U/L
Albumina 4,6 g/dL
Qual das seguintes alternativas representa a estratégia de vigilância mais adequada?
A. Colonoscopia anual
B. Colonoscopia a cada 3 anos
C. Pesquisa de sangue oculto anual
D. Colonoscopia a cada 5 anos
E. Sem indicação para vigilância pela colite ulcerosa
Justificação
Resposta correta: E. Sem indicação para vigilância pela colite ulcerosa
Resumo do caso: Proctite ulcerosa, não tem indicação para vigilância fora do programa nacional de
rastreio de CCR.
A. Colonoscopia anual– Errada. Apenas indicação nos casos de colite ulcerosa extensa ou esquerda há mais
de 8 anos e colangite esclerosante primária, hx pessoal de displasia ou estenose e hx familiar em primeiro grau de
CCR antes dos 50 anos.
B. Colonoscopia a cada 3 anos – Errada. Ver indicações no próximo slide.
C. Pesquisa de sangue oculto anual– Errada. Sem qualquer indicação na vigilância de doentes com doença
inflamatória intestinal.
D. Colonoscopia a cada 5 anos – Errada. Ver indicações no próximo slide.
Gestão do doente com DII
• Estabelecer o diagnóstico de DII
Rastreio
• Indução CCR
e manutenção da remissão
Colite ulcerosa
Score clínico de gravidade - Truelove and Witts
ü 3º Escolha da terapêutica
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Slide adaptado Ana Laranjo- Doença Inflamatória Intestinal
Doença Inflamatória Intestinal – avaliação pós-tx
CU
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Slide adaptado Ana Laranjo- Doença Inflamatória Intestinal
Doença Inflamatória Intestinal
Derivados 5-asa Corticoterapia Imunomoduladores Biológicos
Tofacitinib apenas na
CU grave refratária a tx
biológico
Doença Inflamatória Intestinal
Terapêutica
Derivados do 5-ASA
Corticóides
Imunomoduladores
Agentes biológicos
Outros
Cirurgia
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Slide adaptado Ana Laranjo- Doença Inflamatória Intestinal
Doença Inflamatória Intestinal
Terapêutica
Derivados do 5-ASA
Corticóides
Colectomia total (com ileostomia
terminal ou anastomose ileoanal em
Imunomoduladores § CU
bolsa)
Oculares
- Episclerite § +++ CU
- Uveíte
- Colangite esclerosante primária § 70% das CEP têm CU
e de pequenos ductos
Hepatobiliares - Hepatite auto-imune § Independente da DII
- Hepatite granulomatosa
- Coledocolitíase § Risco de cirrose e
- Amiloidose colangiocarcinoma
Outras - Estados de hipercoagubilidade 61
- Anemia hemolítica auto-imune
Slide adaptado Ana Laranjo- Doença Inflamatória Intestinal
CASO CLÍNICO 10
Homem de 62 anos é referenciado a consulta externa de cirurgia geral com o diagnóstico de adenocarcinoma
do cego, diagnosticado em contexto de colonoscopia total de rastreio. Nega história familiar de cancro do cólon
e recto. Sem antecedentes pessoais de relevo. Os sinais vitais são temperatura 37,0ºC. Frequência cardíaca
50/min e pressão arterial 116/65mmHg. O exame não apresentava alterações de relevo. A colonoscopia
revelou: Exame completo até ao cego com boa preparação intestinal. Ao nível do cego observou-se neoplasia
vegetante e ulcerada, efetuadas biópsias. Relatório anatomopatológico: Adcenocarcinoma bem diferenciado.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 12,9 g/dL Leucócitos 8 000/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,73 mg/dL CEA 14,6 ng/dL INR 1,0
Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado na abordagem deste doente?
E. Colectomia total urgente – Errada. Sem critérios de cirurgia urgente e lesões síncronas que justifiquem
colectomia.
Cancro do Cólon e Recto
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Colonoscopia total
Essencial na deteção de tumores síncronos (em até 5% dos doentes)
Se não for tecnicamente possível Colonografia por TC
RM abdominal
Quando necessário avaliar relação do tumor com estruturas adjacentes
Quando há dúvidas em relação a lesões hepáticas identificadas na TC
Quando há CI à TC (alergia ao contraste, TFG < 30)
PET scan
Não recomendada por rotina
Usado quando existem achados ambíguos em outros exames
imagiológicos
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Slide adaptado Fábio Correia – Cancro do cólon e recto
Cancro do Cólon e Recto
Possibilidade de colocação de PRÓTESE
Oclusão
METÁLICA AUTOEXPANSÍVEL
Terapêutica cirúrgica
Hemicolectomia direita
Transversectomia
Hemicolectomia esquerda
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Slide adaptado Fábio Correia – Cancro do cólon e recto
Cancro do Recto
PRÍNCIPIOS DA RESSEÇÃO - PARTICULARIDADES
Indicação:
- Envolvimento do canal anal com
invasão do complexo esfincteriano
- Incontinência para gases/fezes
prévias ao tratamento
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Slide adaptado Fábio Correia – Cancro do cólon e recto
Cancro do Recto
PRÍNCIPIOS DA RESSEÇÃO - PARTICULARIDADES
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Slide adaptado Fábio Correia – Cancro do cólon e recto
Estadio Cancro do Cólon Características Tratamento
Estadio 2 (T3-4,N0,M0) pT4, tumores mal diferenciados, Resseção cirúrgica com ou sem
invasão linfovascular, CEA QT adjuvante.
>5ng/mL e <12 gânglios linfáticos
na peça cirúrgica -> QT adjuvante
Desvantagens
Fibrose
Estadiode 3tumores
Overtreatment (T1-4,N1-2,M0)
sobre-estadiados QRT neoadjuvante -> Re-estadiamento -> cirurgica +/-
Perturbação da cicatrização QRT adjuvante
1 ano após a cirurgia ( 3-6 meses se não houve colonoscopia total no pré-operatório)
5 /5 anos posteriormente
Doseamento do CEA: A cada 3-6 meses durante 3 anos e, posteriormente, a cada 6-12 meses
73
Slide adaptado Fábio Correia – Cancro do cólon e recto
CASO CLÍNICO 11
Homem de 63 anos é trazido ao serviço de urgência por colúria e prurido generalizado com cerca de 1 mês de
evolução. A história médica releva hipertensão arterial medicado com lisinopril. É ex-fumador há cerca de 1
nao e consome cerca de 60 a 70g de álcool por dia. Os sinais vitais são temperatura 37,0ºC. Frequência
cardíaca 70/min e pressão arterial 106/65mmHg. O exame objetivo apresenta escleras ictéricas, abdómen
indolor à palpação com massa indolor, palpável no quadrante superior direito.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 11,9 g/dL Leucócitos 8 000/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,93 mg/dL BilT 8,6 ng/dL BilD 8,0
A. Carcinoma hepatocelular
B. Colangite aguda
C. Pancreatite autoimune
D. Quisto da via biliar tipo V
E. Neoplasia do pâncreas
CASO CLÍNICO 11
Homem de 63 anos é trazido ao serviço de urgência por colúria e prurido generalizado com cerca de 1 mês de
evolução. A história médica releva hipertensão arterial medicado com lisinopril. É ex-fumador há cerca de 1
nao e consome cerca de 60 a 70g de álcool por dia. Os sinais vitais são temperatura 37,0ºC. Frequência
cardíaca 70/min e pressão arterial 106/65mmHg. O exame objetivo apresenta escleras ictéricas, abdómen
indolor à palpação com massa indolor, palpável no quadrante superior direito.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 11,9 g/dL Leucócitos 8 000/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,93 mg/dL BilT 8,6 ng/dL BilD 8,0
A. Carcinoma hepatocelular
B. Colangite aguda
C. Pancreatite autoimune
D. Quisto da via biliar tipo V
E. Neoplasia do pâncreas
Justificação
Resposta correta: E. Neoplasia do pâncreas
Resumo do caso: Doente com manifestações clínicas de icterícia (colúria, prurido e escleras ictéricas)
de longa data com vesícula biliar palpável indolor. Fatores de risco para neoplasia pancreática (álcool +
tabaco)
A. Carcinoma hepatocelular – Errada. CHC não causa icterícia como manifestação inicial. Habitualmente
achado incidental em método de imagem.
B. Colangite aguda – Errada. Quadro crónico, sem dor abdominal, portanto exclui esta hipótese. Tipicamente
dor abdominal e icterícia com aumento da FA e GGT, além da AST e ALT.
C. Pancreatite autoimune – Errada. Entidade rara, que não deve ser primeira hipótese em doente com fatores
de risco para neoplasia do pâncreas.
D. Quisto da via biliar tipo V – Errada. Ou doença de Caroli, consiste em doença biliar quística intrahepática,
não se manifesta como icterícia indolor com vesícula biliar palpável..
E. Neoplasia do pâncreas – Certa. Devemos sempre pensar em neoplasia do pâncreas quando temos
icterícia + VB indolor palpável, uma vez que pressupõe curso longo de evolução.
CASO CLÍNICO 12
Mulher de 29 anos é referenciada a consulta de Gastrenterologia por alterações analíticas em análies que
realizou em contexto de rotina. Nega sintomatologia gastrointestinal, com a exceção de que notou ter ficado
mais amarela há cerca de 2 meses aquando episódio de constipação. Sinais vitais e exame objetivo sem
alterações.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 13,4 g/dL Leucócitos 4 500/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,73 mg/dL BilT 1,2 ng/dL Bil Direta 0,3
Desidrogenase láctica (DHL) 82 U/L
A. UGT1A1
B. MRP2
C. G6PD
D. OATP1B1
E. JAK2
CASO CLÍNICO 12
Mulher de 29 anos é referenciada a consulta de Gastrenterologia por alterações analíticas em análies que
realizou em contexto de rotina. Nega sintomatologia gastrointestinal, com a exceção de que notou ter ficado
mais amarela há cerca de 2 meses aquando episódio de constipação. Sinais vitais e exame objetivo sem
alterações.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 13,4 g/dL Leucócitos 4 500/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,73 mg/dL BilT 1,2 ng/dL Bil Direta 0,3
Desidrogenase láctica (DHL) 82 U/L
A. UGT1A1
B. MRP2
C. G6PD
D. OATP1B1
E. JAK2
Justificação
Resposta correta: A. UGT1A1
Resumo do caso: Hiperbilirrubinemia indireta assintomática em jovem.
A. UGT1A1 – Certa. Redução da expressão desta proteína é responsável pela Síndrome de Gilbert, diminuição
da conjugação da bilirrubina, caracterizando-se por hiperbilirrubinemia indireta assintomática.
B. MRP2– Errada. Síndrome de Dubin-Johnson hiperbilirrubinemia direta, portanto não enquadra neste caso
clínico.
C. G6PD – Errada. Distúrbio genético que predispõe a hemólise em situações de stress oxidativo. Caracteriza-
se por hiperbilirrubinemia indireta e aumento de LDH com anemia, que neste caso se encontram normais.
D. OATP1B1 – Errada. Síndrome de Rotor, que se caracteriza por hiperbilirrubinemia direta, que não enquadra
neste caso.
E. JAK2– Errada. Mutação característica de doença de Crohn.
CASO CLÍNICO 13
Mulher de 58 anos vem ao serviço de urgência por dor no hipocôndrio direito com 12 horas de evolução e
agravamento progressivo associado a náuseas e vómitos. Como antecedentes pessoais refere hipertensão
arterial. Os sinais vitais são temperatura 38,2ºC, frequência cardíaca 75/min e pressão arterial 142/78mmHg.
Ao exame objetivo abdominal apresenta ruídos hidroaérios e defesa com dor à palpação do hipocôndrio
direito. A ecografia abdominal revela dilatação das vias biliares, não se identificando cálculo, no entanto, por
aerocolia não é possível visualizar a porção terminal das vias biliares.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 13,4 g/dL Leucócitos 14 500/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,73 mg/dL BilT 2,2 ng/dL Bil Direta 1,8
ALT 213 U/L AST 185 U/L FA 352U/L GGT 545U/L
Qual dos seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável nesta doente?
A. Colecistite aguda
B. Hepatite autoimune
C. Colangite aguda
D. Neoplasia do pâncreas
E. Colangiocarcinoma
CASO CLÍNICO 13
Mulher de 58 anos vem ao serviço de urgência por dor no hipocôndrio direito com 12 horas de evolução e
agravamento progressivo associado a náuseas e vómitos. Como antecedentes pessoais refere hipertensão
arterial. Os sinais vitais são temperatura 38,2ºC, frequência cardíaca 75/min e pressão arterial 142/78mmHg.
Ao exame objetivo abdominal apresenta ruídos hidroaérios e defesa com dor à palpação do hipocôndrio
direito. A ecografia abdominal revela dilatação das vias biliares, não se identificando cálculo, no entanto, por
aerocolia não é possível visualizar a porção terminal das vias biliares.
Os resultados dos estudos analíticos revelam:
Hemoglobina: 13,4 g/dL Leucócitos 14 500/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,73 mg/dL BilT 2,2 ng/dL Bil Direta 1,8
ALT 213 U/L AST 185 U/L FA 352U/L GGT 545U/L
Qual dos seguintes alternativas é o diagnóstico mais provável nesta doente?
A. Colecistite aguda
B. Hepatite autoimune
C. Colangite aguda
D. Neoplasia do pâncreas
E. Colangiocarcinoma
Justificação
Resposta correta: C. Colangite aguda
Resumo do caso: Doente com quadro agudo de icterícia, febril e dor abdominal (tríade de Charcot).
Analiticamente a realçar um padrão citocolestático com aumento da bilirrubina à custa da direta.
A. Colecistite aguda – Errada. Quadro que cursa com dor abdominal e febre podendo cursar com aumento de
enzimas citocolestáticas, mas sem aumento dos valores de bilirrubina.
B. Hepatite autoimune – Errada. Quadro que cursa com aumento das enzimas hepatocelulares, no entanto,
habitualmente sem aumento da citocolestase.
C. Colangite aguda – Certa. Quadro típico de colangite aguda com dilatação das vias biliares, que apesar do
cálculo não ser visível por US, pode se encontrar na ampula, que não se visualizou.
D. Neoplasia do pâncreas – Errada. Quadro arrastado de icterícia indolor, que não acontece nesta doente.
E. Colangiocarcinoma– Errada. Quadro arrastado de icterícia indolor, que não acontece nesta doente.
Abordagem ao Doente com Icterícia
Hiperbilirrubinémia
biliares
↓ conjugação Brb
COLESTASE
EXTRA-HEPÁTICA
Dilatação das vias biliares
FALSOS NEGATIVOS:
Obstrução parcial da VBP;
Cirrose ou CEP
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Slide adaptado Juliana Serrazina- Casos clínicos do sistema digestivo e Hepatobiliar
Abordagem ao Doente com Icterícia
Hiperbilirrubinémia
Doenças Hemolíticas
Síndrome de Rotor Colestase intra-hepática
1. Hereditárias ↓ OATP1B1/OATP1B3 Hepatite viral
2. Adquiridas Hepatite auto-imune Hepatite viral, auto-imune,
Reab. hematoma, Transfusão UCE e Dubin-Johnson
Hepatite tóxica e fármacos/tóxicos, alcoólica
Eritropoiese ineficaz ↓ MRP2 Cirrose biliar primária, Colangite
medicamentosa
↓ Ferro, Folato, B12 esclerosante primária,
Hepatite alcoólica Gravidez (...)
Fármacos
Doença de Wilson
Rifampicina, Ribavirina, Probenecid Colestase extra-hepática
Cirrose terminal
Síndrome Gilbert
HEREDITÁRIA
↓UGT1A1 Benigna
Síndrome Crigler-Najjar Coledocolitíase (+ comum), Colangite
Esclerosante primária
Tipo 2 ↓UDPGT
Tipo 1 ⏀UDPGT Maligna 44
Ampuloma (melhor prognóstico)
84
44
Slide adaptado Juliana Serrazina- Casos clínicos do sistema digestivo e Hepatobiliar
COLANGITE
COLANGITE
COLANGITE AGUDAAGUDA
AGUDA Etiologia Clínica Diagnóstico Tratamento
Antibioterapia IV Fluidoterapia IV
CPT
EMERGENTE
A. Colecistite aguda
B. Hepatite autoimune
C. Colangite aguda
D. Pancreatite Aguda
E. Colangiocarcinoma
CASO CLÍNICO 14
Homem de 60 anos, recorre ao SU por início súbito de epigastralgia com irradiação dorsal associada a
náuseas e vómitos. Ao exame físico, apresenta-se vigil, consciente, orientada com Pressão arterial de
100/60mmHg, FC de 115 bpm, Frequência Respiratória de 22 com. TT 38.3ºC. Pele e mucosas anictéricas.
Auscultação cardíaca e pulmonar sem alterações. Exame abdominal com dor e defesa à palpação da região
epigástrica e RHA diminuídos em todos os quadrantes.
Hemoglobina: 13,4 g/dL Leucócitos 14 500/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,73 mg/dL BilT 1,2 ng/dL Amílase 112 U/dL
A. Colecistite aguda
B. Hepatite autoimune
C. Colangite aguda
D. Pancreatite Aguda
E. Colangiocarcinoma
Justificação
Resposta correta: D. Pancreatite aguda
Resumo do caso: Doente com quadro de dor abdominal típica (dor epigástrica com irradiação dorsal-
em barra), febre e aumento >3x amílase.
A. Colecistite aguda – Errada. Quadro que cursa com dor abdominal e febre, mas sem aumento dos valores
de amílase.
B. Hepatite autoimune – Errada. Quadro que cursa com aumento das enzimas hepatocelulares, sem aumento
da amílase.
C. Colangite aguda – Errada. Pode haver sobreposição de quadro de colecistite com pancreatite, visto a
causa mais comum de ambos é a litíase da VBP, no entanto neste caso bilirrubina está normal.
D. Pancreatite Aguda – Certa. Quadro típico de pancreatite que cumpre 2 de 3 critérios, a dor abdominal típica
e aumento de >3xLSN do valor de amílase.
E. Colangiocarcinoma– Errada. Quadro arrastado de icterícia indolor, que não acontece nesta doente.
CASO CLÍNICO 15
Homem de 60 anos, recorre ao SU por início súbito de epigastralgia com irradiação dorsal associada a
náuseas e vómitos. Ao exame físico, apresenta-se vigil, consciente, orientada com Pressão arterial de
100/60mmHg, FC de 115 bpm, Frequência Respiratória de 22 com. TT 38.3ºC. Pele e mucosas anictéricas.
Auscultação cardíaca e pulmonar sem alterações. Exame abdominal com dor e defesa à palpação da região
epigástrica e RHA diminuídos em todos os quadrantes.
Hemoglobina: 13,4 g/dL Leucócitos 14 500/mm3 Plaquetas 250 000
Creatinina 0,73 mg/dL BilT 1,2 ng/dL Amílase 112 U/dL
Qual dos seguintes alternativas é o primeiro passo mais adequado na abordagem deste doente?
Qual dos seguintes alternativas é o primeiro passo mais adequado na abordagem deste doente?
A. Iniciar antibioterapia empírica – Errada. Na pancreatite aguda não há lugar para antibioterapia empírica,
exceto se suspeita de necrose infetada (febre, leucocitose, disfunção persistente de órgão e presença de gás na
TC).
B. CPRE urgente – Errada. Pode ser necessário, se não houver resposta a fluidoterapia ou se a doente iniciar
quadro de disfunção orgânica, mas neste caso não é a primeira linha.
C. Iniciar pausa alimentar e vigiar – Errada. Pode ser uma intervenção na pancreatite aguda mas não é
abordagem prioritária nesta doente.
D. Iniciar fluidoterapia vigorosa – Certa. Quadro típico de pancreatite que cumpre 2 de 3 critérios, a dor
abdominal típica e aumento de >3xLSN do valor de amílase. O primeiro passo no tx é fluidoterapia.
E. Iniciar dieta hipolipídica – Errada. Não é abordagem prioritária nesta doente, inicio da dieta se sem dor.
COLANGITE
COLANGITE
PANCREATITE
PANCREATITE AGUDA Diagnóstico
AGUDA
AGUDA
98
93
Slide adaptado Juliana Serrazina- Casos clínicos do sistema digestivo e Hepatobiliar
PANCREATITE
COLANGITE AGUDA
COLANGITE
PANCREATITE
AGUDA
AGUDA Tratamento
AGUDA
⭐
Lactato Ringer (ou SF) - 15-20 mL/kg, depois 3 mL/kg/hora, para manter
débito urinário > 0,5 mL/kg/hora
94
Slide adaptado Juliana Serrazina- Casos clínicos do sistema digestivo e Hepatobiliar
PANCREATITE AGUDA Tratamento
A. Colonoscopia aos 25 anos – Errada. Como o familiar com cancro do cólon teve neoplasia aos 31, tem de
iniciar rastreio 10 anos antes do mesmo, se fosse após os 35 anos, aí iniciaria aos 25 anos.
D. Colonoscopia aos 21 anos – Certa. Cumpre os critérios de Amsterdam para Síndrome de Lynch.
Porttanto deve iniciar o rastreio com colonoscopia 10 anos antes do familiar com cancro do cólon.
E. Vigilância igual à população geral – Errada. Cumpre os critérios de Amsterdam para Síndrome de Lynch,
portanto não entra no rastreio populacional.
CCR hereditário
Síndrome de Lynch
Amsterdam I
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Slide adaptado Fábio Correia – Pólipos do cólon e Síndromes de polipose múltipla
CCR hereditário
Síndrome de Lynch
COLONOSCOPIA: a cada 2 anos, a partir dos 25 anos (portadores de MLH1 e MSH2) ou 35 anos (portadores
da mutação MSH6 e PMS2) ou 10 anos antes da idade do familiar mais jovem afetado.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: não recomendada por rotina. Deve ser testado e erradicado o H. pylori.
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Slide adaptado Fábio Correia – Pólipos do cólon e Síndromes de polipose múltipla
CCR hereditário
Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)
VIGILÂNCIA DO CÓLON
APC mutado : RSF ou colonoscopia a cada 1-2 anos a partir dos 10-15 anos
APC não testado: - RSF a cada 1-2 anos a partir do 10-15 anos até aos 24 anos
VIGILÂNCIA DO DUODENO
ampola
A duodenectomia profilática está recomendado apenas nos doentes com doença mais
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Slide adaptado Fábio Correia – Pólipos do cólon e Síndromes de polipose múltipla
CCR hereditário
Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)
TRATAMENTO
A presença de pólipos é indicação para cirurgia (mesmo que assintomático) CIRURGIA PROFILÁTICA
Opções cirúrgicas:
Decisão baseada na idade,
- Proctocolectomia + ileostomia terminal sintomas, extensão da polipose
- Proctocolectomia + anastomose íleo-anal (bolsa ileal) (recto), existência de outro tumor
CCR Hereditário
Desvantagens
umoral Fibrose
de R0 Overtreatment de tumores sobre-estadiados
Perturbaçãocom
vação esfíncterTodos os indivíduos diagnosticados da cicatrização
CCR antes dos 70 anos →
gg afetados) testagem do gene MMR no tecido tumoral
Formas familiares não 2 familiares de primeiro grau com Vigilância com colonoscopia de 5/5 anos com
sindrómicas CCR início aos 40 anos ou 10 anos antes do
ou familiar + jovem afetado
1 familiar de primeiro grau com
CCR antes dos 50 anos
Síndrome de Lynch Histerectomia com anexectomia Vigilância em slide anterior.
MLH1,MSH2, MSH6 e profilática em doentes que não
PMS2 queiram mais filhos/40 anos.
105
Mutação nas proteinas de MMR.
Cancro do Cólon e Recto
Canccro do Cólon e Recto – Vigilância População Geral
RASTREIO
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Cancro do Cólon e Recto
Canccro do Cólon e Recto – Vigilância População Geral
MÉTODOS DE RASTREIO
Examina o segmento de maior risco Não deteta lesões do cólon mais proximal 5/5 anos
Rectossigmoidoscopia
COLONOSCOPIA
Não TOTAL
requer preparação (apenas enema) Se pólipo Colonoscopia total
Essencial perante a deteção de pólipos, já que 1/3 tem lesões síncronas
Examina todo o cólon Mais invasiva, mais riscos
Colonoscopia Boa sensibilidade
Repetição periódica (risco aumentadoedeespecificidade
novas lesões) Requer preparação 10/10 anos
Terapêutica Maiores custos
Requer preparação
Sensível para lesões > 1cm 5/5 anos
Enema de bário Colonoscopia inicial
Examina o cólon inteiro
Menos sensível para lesões da sigmoideia
Intervalo vigilância
Ausência de pólipos Se alterações
10 anos Colonoscopia total
1-4 adenomas com DBG e < 10 mm 10 anos
Não invasiva Requer preparação
Colonografia por TC 5 adenomas
Sensível para lesões > 1cm Se3 pólipo
anos Colonoscopia total
Adenoma avançado ( 10 mm ou DAG) 3 anos
Pólipo serrado < 10 mm sem displasia 10 anos
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Pólipo serrado 10 mm e/ou displasia 3 anos
Bom estudo!