ОСИГУРАВАЧ

АДРЕСА И
СЕДИШТЕ

УГОВАРАЧ
АДРЕСА И
СЕДИШТЕ

Штета број ___________________________________________

ФИЛИЈАЛА
Адреса филијале

Датум подношења
захтева за накнаду
штете

ОСИГУРАНИК

Врста осигурања

РЕШЕЊЕ ЗАХТЕВА ЗА ИСПЛАТУ НАКНАДЕ ИЗ ОСИГУРАЊА

Захтев за накнаду штете поднели сте дана ______________ по основу осигурања ______________

__________________, поводом осигураног случаја који је настао ___________. године у ________

По полиси број ______ која важи од _________________ до ___________________.

Уколико сте незадовољни Решењем можете упутити приговор Комисији за приговоре у року од 8
дана од пријема овог Решења.

ЗА ИСПЛАТУ:

НАВЕДЕНИ ИЗНОС ИСПЛАЋУЈЕМО:

Кориснику: ___________________________

На рачун број _________________ код __________________________________

Ликвидирао Контролисао Одобрио