Professional Documents
Culture Documents
Bệnh án Mề đay
Bệnh án Mề đay
Tổ lớp: 6 –Y5B
BỆNH ÁN
I. Hành chính:
1.Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ TÚ ANH Tuổi: 49 tuổi Giới: Nữ
2. Nghề nghiệp: Giáo viên Dân tộc: Kinh
3. Địa chỉ: Số 7, Nhị Khê, Thường Tín, Hà Nội
4. Ngày vào viện: 15 giờ 50 phút ngày 21/4/2014
5. Địa chỉ liên lạc: con gái Dương Thị Thanh Thúy cùng địa chỉ trên
số điện thoại 0979780956
6. Ngày làm bệnh án: 28/4/2014
3. Tiền sử:
− Bản thân:
+ Sinh lý:
• Kinh nguyệt lần đầu năm 13 tuổi.
• Chu kỳ kinh nguyệt trước đây đều 25 ngày, mỗi lần 3 ngày. Đợt này 3 tháng
nay BN chưa có kinh.
+ Sản khoa: PARA 2002, đẻ thường một con gái đầu 26 tuổi và một con trai thứ hai
19 tuổi, đều khỏe mạnh.
+ Không uống rượu, hút thuốc lá hay sử dụng nghiện chất
+ Dị ứng: dị ứng thuốc Nam cách đây 10 năm, chưa phát hiện các dị nguyên khác
1
+ Bệnh lý khác: không mắc các bệnh lý nội ngoại khoa mạn tính khác
− Gia đình:
+ Mẹ: dị ứng khi thay đổi thời tiết
+ Em gái ruột: mày đay
+ Con trai: dị ứng tôm cua
4. Thăm khám
4.1 Khám lúc vào viện (theo bệnh án tại khoa) ngày thứ 5 của bệnh:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Mạch 80 lần/phút, huyết áp 110/80 mmHg, nhịp thở 18 lần/phút, nhiệt độ 37 độ C
- Ban đỏ rải rác toàn thân, ngứa nhiều
- Phù nhẹ 2 bàn tay, phù mặt
- Tim đều, T1 T2 rõ
- Phổi rì rào phế nang 2 bên rõ, không có rale
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
4.2 Khám hiện tại ngày thứ 14 của bệnh:
a) Toàn thân:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình (BMI=23.1, cân nặng 48 kg, chiều cao: 1.44 m)
- Vùng da hai cánh tay, cẳng chân rải rác ít ban đỏ dạng chấm, ấn kính mất màu, không ngứa.
Một số vùng da trước đó bệnh nhân gãi nhiều gây trầy xước, chảy máu tạo tạo vảy da bong
và vảy tiết.
Da vùng lưng và vùng mặt màu sắc bình thường.
- Không phù mặt, 2 tay và chân
- Tuyến giáp không to
- Hạch cổ, thượng đòn, hạch nách, hạch bẹn không sờ thấy.
- Huyết áp: 110/80 mmHg, mạch 80 chu kỳ/ phút, nhiệt độ 36.5o C, nhịp thở 18 lần/phút
b) Bộ phận
Tuần hoàn:
o Lồng ngực cân đối, không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục, không có sẹo
mổ
o Mỏm tim ở khoang liên sườn V trên đường giữa đòn trái
o Không có ổ đập bất thường, không có rung miu
o Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút, tiếng T1,T2 đều rõ, không nghe có tiếng tim
bệnh lý.
Hô hấp:
o Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, nhịp thở 18 lần/phút
o Rì rào phế nang 2 bên rõ, không có rale
Bụng:
o Bụng di động theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục, không
có sẹo mổ
o Bụng mềm, không chướng, không có điểm đau khu trú
o Gan lách không sờ thấy
2
oNước tiểu vàng, trong và không rõ số lượng 24 giờ, tiểu tự chủ, không buốt rắt
oChạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính
Thần kinh:
o Tỉnh, Glasgow 15 điểm
o Không liệt, không rối loạn vận động, không cảm giác
o Không phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú
o Không có hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng màng não
Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường
3
8.2. Kết quả xét nghiệm đã có:
(1) Công thức máu: tăng bạch cầu và tiểu cầu, BCĐNTT tăng, lympho giảm
Chỉ số (đơn vị) 22/4/2014
Bạch cầu (G/l) 15.16 (tăng)
Hồng cầu (T/l) 4.06
Tiểu cầu (G/l) 468 (tăng)
Hct (l/l) 0.373
HGB (g/l) 123
Neu (bình thường 55-75%) 77.7 (tăng)
Lympho (bình thường 25- 15.5% (giảm)
35%)
4
− Điều trị triệu chứng
o Solu-Medrol (Metylprednisolone) 40mg x 01 lọ uống lúc 9h
o Telfast (Fexofenadine chlorhydrid) 180 mg x 01 viên uống lúc 9h
o Natri clorid 0.9% 500ml x 1 chai IV xx giọt/phút
− Xa: tái phát cao, bệnh lý atopy đi kèm như hen phế quản, dị ứng các thuốc khác