BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG.
Ginjal merupakan organ vital yang berperan dalam mempertahankan
kestabilan lingkungan dalam tubuh, yang mengatur keseimbagan cairan dan
elektrolit serta mengatur kesimbangan asam basa dengan mensekresikan solut
dan air secara selektif
Vesika urinaria merupakan salah satu organ sistem perkemihan yang
bekerja sebagai reservoar urine sebelum urine dikeluarkan dari dalam tubuh.
Dalam menjalankan fungsinya, vesika urinaria tidak selalu dapat melakukan
fungsinya dengan baik, tapi ada hambatan yang menyebabkan terjadinya
penurunan fungsi ginjal yang akan berdampak pada sistem tubuh lainnya.
Penurunan fungsi ginjal ini dapat terjadi oleh beberapa sebab diantaranya batu
pada kandung kemih, yang menyebabkan obstruksi saluran perkemihan.
Dari data yang didapat di medical record RCL II. Bedah umum di
ketahui bahwa penyakit urologi yang disebabkan vesikolithiasis menunjukkan
angka 6,92%, walaupun presentasenya sedikit, namun gangguan tersebut
menimbulkan berbagai gangguan terhadap fungsi tubuh seperti gangguan rasa
nyaman nyeri, kemungkinan timbulnya infeksi, gangguan rasa aman cemas
serta perubahan pola eliminasi.
Bila dilakukan operasi memerlukan suatu penanganan tindakan
keperawatan yang komprehensif, mencakup kesiapan secara psikologis untuk
bisa menghindarkan resiko - resiko masalah post operasi, seperti efek
pembiusan, infeksi luka operasi, mobilisasi dan mencegah obstruksi saluran
perkemihan kembali.
Berdasarkan hal tersebut diatas, penulis merasa tertarik untuk
mengangkat kasus tersebut melalui pemberian askep pada klien dengan kasus
obstruksi saluran perkemihan karena adanya batu pada vesika urinaria.
Asuhan keperawatan tersebut penulis tuangkan dalam bentuk laporan kasus
yang berjudul ”Asuhan Keperawatan pada Klien Tn. S dengan Gangguan

1
 Sistem Perkemihan; Akibat Post Operasi Vesikolithotomy atas indikasi
vesikolitiasis diruang RCL.II Bedah Umum Rumah Sakit Hasan sadikin
Bandung.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan
sistem perkemihan akibat adanya batu dengan pendekatan proses
keperawatan dan pendokumentasian dengan pendekatan metode ilmiah.
2. Tujuan Khusus
Dengan pembuatan laporan kasus ini penulis dapat :
a. Melaksanakan pengkajian pada klien dengan vesikolithotomy
mencakup analisa data dan menegakkan diagnosa keperawatan.
b. Membuat rencana keperawatan berdasarkan prioritas masalah guna
mengatasi permasalahan yang muncul sesuai dengan diagnosa
keperawatan.
c. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang telah
ditentukan.
d. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan.
e. Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan.
C. Manfaat Penulisan
1. Untuk Penulis
Untuk mendapatkan pengalaman nyata tentang penerapan ilmu dan teori
yang telah di dapatkan selama belajar sehingga mendapat gambaran yang
jelas mengenai asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
perkemihan.
2. Untuk Klien dan Keluarga
Diharapkan dapat membantu meringankan penderitaan yang dialami klien
dan keluarga tahu cara perawatan pada klien setelah pulang kerumah.
D. Metode Penelitian
Metode yang digunakan dalam penyusunan laporan ini adalah metode
deskriptif berupa studi kasus yaitu mencari gambaran yang lebih jelas dari

2
 proses perawatan yang terjadi pada saat sekarang, sedangkan teknik
pengumpulan data adalah :
1. Wawancara
Untuk menggali data-data subyektif atau riwayat kesehatan klien, riwayat
kesehatan sekarang atau riwayat kesehatan dahulu.
2. Pemeriksaan dan Observasi
Pemeriksaan fisik meliputi : Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan perkusi,
sedangkan observasi di lakukan untuk melatih atau menilai perkembangan
keadaan klien.
3. Studi Dokumentasi
Diperoleh dari status ruangan, catatan perawatan, dan catatan medik.
4. Studi Kepustakaan
Didapat dari buku-buku yang terdapat diperpustakaan yang berhubungan
dengan kasus ini.
5. Partisipasi Aktif
Penulis terjun langsung dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada
klien sesuai dengan kasus.
E. Sistematika Penulisan
Dalam penyusunan laporan ini penulis membagi dalam 4 BAB.
BAB I Pendahulun
Memuat Latar Belakang Masalah, Tujuan penulisan, manfaat
Penulisan, metode dan Teknik Pengumpulan Data serta sistematika
penulisan.
BAB II Tinjauan Teoritis
Mengemukakan teori dan konsep dasar yang meliputi pengertian
vesikolithiasis, vesikalithotomy, etiologi, manifestasi klinik, anatomi
fisiologi, Patofisiologi Batu vesika, dampak dari vesikolithiasis pada
sistem tubuh serta manajemen medik secara umum. Juga dibahas
proses keperawatan tediri dari pengkajian, analisis data diagnosa
keperawatan serta rencana tindakan dan tujuan.

3
BAB III Tinjauan Kasus dan Pembahasan
Mengemukakan proses keperawatan pada klien dengan
vesikolothitomy serta pembahasan asuhan keperawatan.
BAB IV Kesimpulan dan Saran
Mengemukakan kesimpulan dan saran dari seluruh kegiatan asuhan
keperawatan.

4
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR
1.Pengertian
1.1. Vesikolithiasis
 Adalah suatu keadaan dimana adanya batu didalam kandung kencing.
( Long. C Barbara 1996 : 322)
 Adalah pembentukan batu didalam kandung kemih (Wim de Jong,
1997 : 1024).
1.2. Vesikolithotomy
Adalah suatu tindakan pengangkatan batu pada kandung kemih dengan
melakukan sayatan pada kandung kemih.
Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa
vesikolithotomy atas indikasi vesikolithiasis adalah suatu tindakan
operasi terbuka melalui sayatan pada kandung kemih untuk
pengangkatan / pengambilan batu pada kandung kemih atau tempat
penampungan urine.
2. Etiologi
a. Urine statis
b. Infeksi saluran kemih
c. Pus atau darah
d. Intake kalsium yang tinggi dan urine alkali
e. Hyperfosfaturia.
f. Hypervitaminosis D
g. Intake cairan (minum) kurang
Batu dalam saluran kemih (vesikolithiasis) merupakan kristalisasi dari
mineral matriks, seperti pus, darah dan jaringan yang nekrosis.
Komposisi mineral bervariasi, kira – kira ¾ bagian adalah kalsium
pospat, asam urine dan cystin. Peningkatan batu organik akibat infeksi

5
 saluran kemih merupakan sarang pembentukan batu, adanya infeksi
meningkatkankebasaan urine.
3. Anatomi dan Fisiologi
a. Ginjal
Merupakan organ tubuh berbentuk seperti kacang, terletak pada dinding
posterior abdomen terutam daerah lumbal, disebalah kanan dan kiri tulang
belakang, dibungkus oleh lapisan lemak yang tebal, dibelakang peritonium
dan diluar rongga peritonium.
Kedudukan ginjal dapat diperkirakan dari belakang, mulai dari ketinggian
vertebra torakalis 12 sampai vertebra lumbalis ke-3. Ginjal kanan sedikit
lebih rendah dari ginjal kiri, karena hati menduduki ruang banyak
disebelah kanan.
Setiap ginjal terdiri dari 1 juta nefron yang berperan dalam pembentukkan
urine, yang terdirir dari :
 Glomerulus yang berada dalam kapsul bowman.
 Tubukus terdiri dari tubulus proksimal dan tubulus distal.
 Simpai Henle.
Kapsul bowman dan glomerulus yang berkelok – kelok pada koertek
sedangkan simpai henle dan tubulus berada pada penampung dibagian
medula. Ginjal berfungsi sebagai pengatur keseimbangan cairan.
Pengaturan konsentrasi garam dalam darah dan keseimbangan asam basa
darah, ekskresi bahan buangan dan kelebihan garam. ( Evelyn C Pearce
1989 : 245).
b. Ureter.
Terdapat dua ureter yaitu kanan dan kiri yang masing – masing
bersambung dengan ginjal dan adri ginjal berjalan kekandung kemih.
Panjang ± 35 sampai 40 cm. Terdiri dari dinding luar yang fibros, lapisan
tengah yang berotot dan lapisan mukosa sebelah dalam.( Evelyn C Pearce
1989 : 249)

6
 c. Vesika Urinaria.
Vesika Urinaria bekerja sebagai penampung urine, organ ini berbentuk
buah pir. Letaknya didalam panggul besar dan dibelaknagnya simfisis
pubis.
Bagian bawah terpancang erat dan disebut basis, bagian atas atau
tundus naik kalau kandung memekar karena urine. Puncaknya (apex)
mengarah kedepan bawah dan ada dibelakang simfisis pubis. (Evelyn
C Pearce 1989: 250).
d. Urethra
Adalah sebuah saluran yang berjalan dari leher kandung kemih
kelubang luar, dilapisi membran mukosa yang bersambung dengan
membran yang melapisi kandung kemih. Meatus urinarius tirdiri dari
serabut otot lingkar. Pada wanita panjangnya 2 ½ sampai 3 ½ cm,
sedangkan pada pria lebih panjang yaitu 17 sampai 22 ½ cm. (Evelyn
C Pearce 1989 : 250).
4. Patofisiologi
Adanya obstruksi pada kandung kemih karena batu akan menimbulkan
dampak tergantung daripada besarnya batu dan daerah yang terjadi
obstrusi, bila batunya kecil saluran masih lancar, dan terjadi penekanan
atau iritasi mukosa kandung kemih maka akan menimbulkan nyeri atas
simfisis. Sedangkan bila batunya besar menimbulkan urine tertahan
sehingga menekan lumen kandung kemih.
5. Manajemen Medik batu kandung kemih.
Tindakan pembedahan sering dilakuakn bila batu ukurannya besar (lebih
dari 1 cm) atau obstruksi atau infeksi, pengangkatan batu dari kandung
kemih disebut :
5.1. Vesikolithotomy
Cara operasi terbuka ini sangat invasip dan dianggap kurang baik,
karena beresiko perdarahan, kebocoran dan apabila terjadi residif
maka operasi yang kedua kalinya lebih sulit karena adanya
perlengketan.

7
 5.2. Extracorporal Shock Wave Litrotrips (ESWL).
Cara ini sangat populer karena tidak invasip prosedur dapat diulang
beberapa kali sehingga pembatasan berdasarkan ukuran batu hampir
tidak ada.
6. Dampak adanya batu pada kandung kemih terhadap sistem tubuh.
a. Sistem Perkemihan
Susah BAK, adanya distensi kandung kemih, infeksi mungkin terjadi
karena/akibat urine statis, kegagalan fungsi ginjal,bila dilakuakn operasi
akan terjadi gangguan penngeluaran urine karena perdarahan pasca operasi
yang bisa menjadi stolsel dan tersumbat pada uretra.
b. Sistem Reproduksi
Tergangguanya aktifitas seksual berhubungan dengan perubahan pada
eliminasi terutama bila dilakukan operasi dan pemasangan kateter.
c. Sistem Pernafasan
Pada sistem pernafasan klien dengan post Vesikolithotomy akan terjadi
gangguan yang terkait dengan efek anestesi. Dimana efek anestesi bisa
menyebabkan relaksasi saluran nafas dan terjadi hipersalivasi atau
hipersekresi sekret berkaitan dengan pemasangan ETT selama operasi.
Sementara reflek batuk lemah atau tidak ada sehingga sekret akan
terkumpul ijalan nafas. Pada kondisi lebih lanjut terjadi pneumonia akibat
tirah baring yang lama.
d. Sistem Kardiovaskuler
Sebagai efek dari anestesi dapat terjadi penurunan nadi dan tekanan darah.
Nadi dan tekanan darah akan kembali normal apabila efek anestesi hilang.
Sedangkan apabila klien mengalami kesakitan kemungkinan nadi dan
tekanan darah akan menigkat.
e. Sistem Pencernaan
Proses nyeri dan hospitalisasi dapat meningkatkan reflek vasopagal
sehingga terjadi peningkatan Hcl lambung yang mengakibatkan adanya
rasa mual dan anoreksia, selain itu nyeri yang hebat dapat menimbulkan

8
 halangan atau hambatan pusat lapar di hipotalamus, dan bila dilakuakn
operasi bisa terjadi kontraksi usus menurun akibat narkose umum.
f. Sistem Persyarafan
Akibat adanya luka operasi dan infeksi yang enyertai dapat menimbulkan
nyeri. Hal ini dapat merangsang aktifitas RAS sehingga klien terjaga.
g. Sistem Muskuloskeletal
Kelemahan otot dapat terjadi karena intake nutrisi yang kurang sehingga
metabolisme dijaringan menurun. Selain itu akan terjadi gangguan
pergerakan ekstremitas yang disebabkan nyeri dan distensi pada abdomen.
h. Sistem Integumen
Klien post operasi vesikolithotomy akan mengeluh nyeri, biasa klien malas
bergerak mungkin akan terjadi dekubitus mobilisasi diri dan klien tidak
dapat memenuhi personal hygiene. Adanya luka operasi maka terjadi
pemutusan kontinuitas jaringan sehingga memudahkan organisme masuk
tanpa disertai perawatan luka yang steril akan mengakibatkan infeksi
disertai dengan suhhu tubuh meningkat.
B. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Post Vesikolithotomy.
I. Pengkajian
a. Pengumpulan data
1. Identitas
1.1. Identitas Klien meliputi : Nama, Umur, jenis kelamin, agama,
pendidikan, pekerjaan, status marital, suku/bangsa, tanggal
masuk RS, tanggal pengkajian, No. Medrec, Diagnosa medik dan
alamat.
1.2. Identitas penanggung jawab meliputi : Nama, Umur, Jenis
kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Hubungan dengan klien dan
alamat.
2. Riwayat Kesehatan.
2.1. Keluhan Utama
Keluahan utama yang mungkin muncul pada klien dengan post
vesikolithotomy yaitu nyeri pada daerah luka insisi bedah.

9
 2.2. Riwayat Kesehatan sekarang.
Merupakan pengembangan dari keluhan utama melalui PQRST,
dimana perlu dikaji mengenai proses perjalanan penyakit sampai
timbul keluhan, faktor yang memperberat dan memperingan
keluhan perlu dikaji tentang kwalitas keluhan yang dirasakan dan
bagaimana cara klien mengambarkan keluhannya, dikaji juga
area penyebarannya.
2.3. Riwayat Kesehatan Dahulu.
Tanyakan mengenai masalah kesehatan seperti adanya riwayat
infeksi ssalursan kemih, adanya statis urine, adanya pus atau
darah, pola makanan yang tinggi kalsium, merokok, kopi,
timbulnya batu pada kandung kemih yang berulang, faktor
demografi.
2.4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Perlu dikaji lebih lanjut mengenai pola kibiasaan makan
keluarga, adakah anggota keluarga yang menderita penyakit batu
saluran kemih, penyakit keturunan dan penyakit menular.
3. Pemeriksanaan Fisik.
Pemeriksaan fisik klien dengan vesikolithotomy didapatkan data sebagai
berikut :
3.1. Sistem Pernafasan
Pernafasan biasanya normal, mungkinnterjadi tachipnoe, pernafasan
cepat dan dangkal, adanya batuk dan penumpukan sekret pada jalan
nafas terutama bila baru dilakukan operasi. Reflek batuk masih
lemah atau tidak ada.
3.2. Sistem Kardiovaskuler
Adanya penururnan tekanan darah dan nadi sebagai komplikasi dari
perdarahan atau pengaruh obat anestesi dan imobilisasi, konjungtiva
pucat, perfusi kejaringan kurang dengan akral teraba dingin, CRT >
3 detik bila terjadi perdarahan dan ditemukan peningkatan nadi dan
tensi akibat nyeri.

10
 3.3. Sistem Pencernaan.
Adanya distensi abdomen, bising usus tidak ada atau lemah, mual
dan muntah, spasme, nyeri tekan abdomen, pemasukan nutrisi belum
adekuat. Pada palpasi daerah abdomen klien mengeluh nyeri.
3.4. Sistem Perkemihan
Klien terpasang kateter, terpasang drain, intake cairan peroral kurang
karena puasa, intake cairan per infus disesuaikan dengan kebutuhan
klien, warna dan karakteristik urine biasanya bercampur darah
terutama pada post operasi hari ke-1.
3.5. Sistem Muskuloskeletal
Pergerakkan terbatas karena nyeri pada daerah luka operasi,
terpasang drain dan kateter, klien biasanya takut untuk bergerak.
3.6. Sistem Integumen
Terdapat luka operasi, suhu tubuh meningkat apabila terjadi infeksi,
karena pergerakkan klien terbatas klien tidak dapat memenuhi
kebutuhan personal hygiene, perubahan kelembaban dan turgor kulit.
3.7. Sistem Persyarafan
Klien mengeluh nyeri sehingga merangsang RAS sehingga klien
selalu terjaga dan sulit tidur. Klien dengan post operasi
vesikolithotomy perlu dikaji terjadinya penurunan kesadaran akibat
perdarahan yang banyak.
3.8. Sistem Endokrin
Mungkin ditemukan adanya gangguan pada hormonal berupa
pembesaran kelenjar paratiroid.
4. Data Psikologis
4.1. Aspek Psikologis
Biasanya timbul kecemasan yang meningkat disebabkan karena
kurangnya pengetahuantentang proses penyakit
4.2. Aspek Sosial
Kaji tentang hubungan klien dalam keluarga terhadap hospitalisasi,
pekerjaan, perubahan kondisi klien.

11
 4.3. Aspek Spirituil
Kaji tentang keyakinan atau persepsi klien mengenai penyakitnya,
semangat hidup dan harapan mengenai penyakitnya.
5. Data Penunjang
5.1. Laboratorium.
 Hb mungkin turun sebagai konsekuensi perdarahan pada tindakan
operasi
 Leukosit biasanya masih tinggi
 Hematokrit mungkin turun berkaitan dengan kehilangan darah
akut.
5.2. Thorax Foto
Mungkin ada pembesaran jantung, bila ada gangguan fungsi jantung.
Paru – paru bisa ditemukan adanya gangguan baik yang berhubungan
dengan TB Paru atau edema Paru.
b. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan
data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk
membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan masalah
keperawatan klien (Nasrul effendi, 1995)
c. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan post
vesikolithotomy berdasarkan beberapa sumber adalah :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan akibat luka post vesikolithotomy.
2. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan akiabat luka operasi.
3. Perubahan eliminasi BAK berhubungan dengan pemasangan kateter.
4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan ketakutanklien untuk
bergerak akibat nyeri.

12
 5. Resiko tinggi pemenuhan nutrisi tidak adekuat berhubungan dengan
efek pengistirahatan saluran cerna akibat tindakan operasi dengan
narkose umum.
6. Resiko tinggi terhadap ketidakefektifan pada nafas berhubungan
dengan efek depresan dari anestesi.
7. Gangguan fungsi peran berhubungan dengan hospitalisasi
8. Gangguan rasa aman cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang penyakit.
d. Perencanaan
Perencanaan adalah kegiatan yang direncanakan perawat dalam membantu
klien dalam menghadapi masalah yang dihadapinya. Perencanaan terdiri
dari unsur-unsur tujuan, intervensi dan rasionalisasi. Rencana perawatan
dipandang sebagai inti atau pokok proses keperawatan. Rencana ini
disusun dengan melibatkan klien, keluarga dan anggota tim kesehatan
lainnya.
Adapun masalah dan rencana tindakan pada klien dengan post
vesikolithotomy antara lain :
a. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan akibat luka post vesikolitotomy
1) Tujuan
a) Jangka Panjang : Klien merasa nyaman dan nyeri hilang
b) Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari klien tidak
mengeluh nyeri.
2) Dengan Kriteria Evaluasi
a) Klien tidak mengeluh nyeri / keluhan nyeri berkurang.
b) Klien tidak terlihat meringis
c) Klien mengetahui cara mengatasi nyerinya.

13
 3) Intervensi

Intervensi Rasional
a. Observasi tanda-tanda vital, a. Untuk mengenal indikasi
intensitas nyeri, tingkat kesadaran kemajuan atau penyimpangan dari
tiap 8 jam. hasil yang diharapkan.
b. Ciptakan lingkungan yang b. Lingkungan yang nyaman akan
nyaman membantu klien rileks.
c. Posisi yang nyaman mengurangi
c. Bantu klien untuk penekanan dan mencegah
mendapatkan posisi yang nyaman. ketegangan otot sehingga akan
membantu rasa nyaman.
d. Dengan nafas dalam ketegangan
d. Anjurkan dan bimbing klien otot akan berkurang sehingga
melakukan teknik relaksasi dan stimulus nyeri akan terhambat.
nafas dalam.. e. Berguna dalam pengawasan
e. Kaji nyeri, catat lokasi keefektifan obat, dan kemajuan
karakteristik dan skala nyeri. penyembuhan.
f. Hal ini merupakan indikasi
f. Anjurkan pada klien agar perlunya penanganan segera seperti
segera memberi tahu kepada pemberian analgetik.
petugas bila nyeri bertambah.

b. Resiko Gangguan perfusi jaringan : berhubungan dengan perdarahan

akibat pasca operasi vesikolithotomy
1) Tujuan
a) Jangka Panjang
Perfusi jaringan adekuat
b) Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari, tidak
muncul tanda-tanda perdarahan.
2) Dengan Kriteria Evaluasi

14
 a) Tanda-tanda vital dalam batas normal.
b) HB klien normal
c) Intake dan output seimbang
d) Tidak ada tanda-tanda perdarahan melalui drain ataupun kateter.
3) Intervensi

Intervensi Rasional
a. Kaji tanda-tanda vital setiap 3 a. Dengan memeriksa tanda-tanda
jam sekali. vital dapat diketahui tanda-tanda
perdarahan.
b. Observasi tanda-tanda b. Diharapkan dapat mengetahui
perdarahan dan tingkat kesadaran tanda-tanda perdarahan secara dini.
setiap 3 jam sekali.
c. Pantau masukan dan keluaran c. Untuk mengetahui kebutuhan
cairan, laporkan intake cairan sehingga perdarahan
ketidakseimbangan. bisa dicegah.
d. Kaji balutan, drain dan kateter d. Untuk segera ditangani apabila
berdarah terhadap perdarahan setiap terjadi perdarahan.
3 jam dan laporkan adanya hal ini
pada dokter.
e. Berikan cairan segera sesuai e. Memenuhi kebutuhan intake
dengan kebutuhan klien. cairan.
f. Kolaborasi untuk pemeriksaan
HB dan HT. f. Tranfusi dapat meningkatkan
hemoglobin. Mengetahui efektifitas
pemberian transfusi.

c. Resiko Tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan terputusnya

kontinuitas jaringan akibat luka post operasi.
1) Tujuan
a) Jangka Panjang
Infeksi tidak terjadi sampai luka sembuh 10 hari

15
 b) Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 hari, tidak
timbul tanda-tanda infeksi.
2) Dengan Kriteria Evaluasi
a) Luka klien kering dan bersih, tidak muncul tanda-tanda infeksi
b) Suhu tubuh dalam batas normal.
c) Leukosit dalam batas normal
3) Intervensi

Intervensi Rasional
a. Pantau dan laporkan tanda dan a. Dengan observasi secara rutin
gejala infeksi luka setiap 3 jam dapat diketahui secara dini jika
sekali (demam, menggigil, terjadi infeksi pada luka sehingga
kemerahan, nyeri, drainase, luka dapat ditentukan tindakan-tindakan
bau busuk atau purukan). selanjutnya.
b. Kaji suhu setiap 3 jam sekali. b. Peningkatan suhu merupakan
tanda-tanda infeksi.
c. Gunakan teknik mencuci tangan c. Mencegah adanya infeksi
yang baik dan ajarkan serta nosokomial
anjurkan klien untuk melakukan
yang sama.
d. Pertahankan teknik steril bila d. Dengan teknik steril dapat
mengganti balutan dan melakukan mencegah masuknya
perawatan luka. mikroorganisme kedalam luka
sehingga dpaat mencegah terjadinya
infeksi pada luka.
e. Kolaborasi untuk pemberian e. Anti biotik dapat membunuh
obat antibiotik. mikroorganisme penyebab infeksi.
f. Kolaborasi pemeriksaan kadar f. Kadar leukosit darah dapat
leukosit. memberikan gambaran tentang
adanya infeksi dalam tubuh.

16
 d. Resiko eliminasi BAK berhubungan dengan pemasangan catether/retensi
perkemihan.
1) Tujuan
a) Jangka Panjang
Pola berkemih klien normal setelah operasi dan catether dicabut.
b) Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1-2 hari eliminasi
BAK klien lancar.
2) Dengan Kriteria Evaluasi
a) Aliran urine lancar
b) Tidak ada retensi urine
c) Tidak mengalami kesulitan BAK setelah catether dicabut.
3) Intervensi

Intervensi Rasional
a. Pertahankan kepatenan catether a. Mencegah terhambatnya
dan jelaskan caranya pada keluarga. pengeluaran urine
b. Instruksikan pada klien agar b. Pergerakan yang tiba-
tidak bergerak secara tiba-tiba dan tiba dan terlalu bebas dapat merubah
terlalu bebas. posisi catether.
c. Lakukan perawatan catether.
c. Mempertahankan posisi
d. Palpasi kandung kemih jika catether aman dan aliran urine
keluaran sedikit. lancar.
e. Observasi karakteristik urine d. Keluaran sedikit
yang lancar. menandakan adanya retensi urine.
e. Observasi karakteristik
urine dapat melihat adanya gangguan
pada saluran kemih / stagnasi urine.

e. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan ketakutan klien untuk

bergerak karena nyeri / ketidaktahuan klien tentang mobilisasi dini.

17
 1) Tujuan
a) Jangka Panjang
Klien dapat melakukan mobilisasi dini
b) Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1-2 hari klien
dapat melakukan mobilisasi.
2) Dengan kriteris Evaluasi
a) Klien mengetahui tentang mobilisasi dini
b) Klien mampu melakukan gerakan / mobilisasi dini
c) Klien mampu melakukan aktivitas secara bertahap.
d) Klien mengerti tentang pentingnya perawatan diri
3) Intervensi

Intervensi Rasional
a. Jelaskan pada klien dan a. Klien dapat mengerti tentang
keluarga tentang pentingnya pentingnya mobilisasi sehingga
mobilisasi dini post operasi. klien termotivasi untuk melakukan
mobilisasi dini.
b. Ajarkan klien tentnag mobilisasi b. Klien mengerti cara mobilisasi
dini, klien dapat melakukan
mobilisasi dini.
c. Berikan informasi tentnag c. Transfer informasi sehingga
pentingnya perawatan diri bagi klien menambah pengetahuan
klien. tentang pentingnya perawatan diri.
d. Fasilitas kebutuhan personal d. Memudahkan pelaksanaan
hygiene. sehingga personal hygiene klien
terpenuhi.
f. Resiko tinggi pemenuhan nutrisi tidak adekuat berhubungan dengan
pengistirahatan saluran cerna akibat tindakan operasi dengan narose
umum.
1) Tujuan
a) Jangka Panjang

18
 Tidak terjadi gangguan pemenuhan nutrisi
b) Jangka Pendek
Klien mampu memenuhi nutrisinya.
2) Dengan kriteria Evaluasi
a) Klien tidak mengeluh mual dan muntah.
b) Bising usus (+) normal 5-35 x/menit
c) Klien mampu menghabiskan porsi makannya.
3) Intervensi

Intervensi Rasional
a. Monitor bising usus catat a. Sebagai indikator keadekuatan
keluaran flatus dan gerakan usus. perstialtik, sebagai tanda kesiapan
untuk pemenuhan nutrisi peroral.
b. Monitor adanya keluhan mual b. Menggambarkan fungsi saluran
dan muntah. cerna belum optimal, segera dapat
diantisipasi bila ada gangguan
c. Berikan penjelan kepada klien c. Transfer pengetahuan sehingga
tentang pentinnya nutrisi untuk klien transfer pengetahuan seingga
penyembuhan. klien mengetahui tentnag pentinnya
nutrisi untuk penyembuhan.
d. Berikan makanan dengan porsi d. Makanan dengan porsi sedikit
sedikit tapi sering tapi sering akan mengurangi cepat
kenyang sehingga akan tetap
mengisi nutrisi adekuat.

g. Resiko tinggi terhadap ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

efek depresan.
1) Tujuan
a) Jangka panjang
Pola pernafasan klien efektif.
b) Jangka Pendek
Pola pernafasan klien efektif dalam waktu 3 hari.

19
 2) Dengan Kriteria Evaluasi
a) Suara nafas bersih
b) Klien tidak mengeluh sesak
c) Batuk tidak ada
d) Sekret tidak ada
e) RR dalam batas normal
3) Intervensi

Intervensi Rasional
a. Kaji tanda-tanda vital setiap 3 a. Untuk mengetahui secara dini
jam sekali. perubahan yang terjadi
b. Kaji bunyi nafas setiap 3 jam b. Untuk mengetahui apakah ada
sekali. gangguan dalam pernafasan klien.
c. Nafas dalam dapat memulihkan
c. Ajarkan klien tentang cara nafas inspirasi paru dan batuk efektif
dalam dan batuk efektif. dalam mengeluarkan lendir dijalan
nafas.
d. Memudahkan klien
d. Atur posisi klien miring kiri. mengeluarkan sekret apabila batuk.
h. Gangguan fungsi peran berhubungan dengan hospitalisasi
1) Tujuan
a) Jangka Panjang
Peran klien terganggu
b) Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari klien merasa
perannya tidak terganggu.
2) Dengan Kriteria Evaluasi
a) Klien mengerti tentang keadaannya.
b) Klien dapat menerima keadaannya sekarang
c) Klien tidak tampak murung
3) Intervensi

20
 Intervensi Rasional
a. Gangguan hubungan saling a. Rasa percaya dengan
percaya dengan klien melalui komunikasi terapeutik dapat
pendekatan komunikasi terapeutik. membina hubungan dekat antara
b. Berikan harapan dalam situasi perawat dan klien.
perawatan klien. b. Dengan mengungkapkan
perasaannya maka beban yang ada
c. Berikan harapan dalam situasi dihatinya dapat berkurang.
perawatan klien. c. Dapat memberikan motivasi
d. Anjurkan pada keluarga untuk bagi klien.
mensupport klien dengan cara d. Klien tidak merasa sendiri dan
menemani dan membantu dalam klien merasa bahwa dalam keluarga
segala kebutuhan klien yang masih dibutuhkan.
dibutuhkan

i. Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan

tentang penyakit
1) Tujuan
a) Jangka Panjang
Klien merasa tidak cemas dan tidak takut serta optimis akan
kesembuhannya.
b) Jangka Pendek
Klien dan keluarga mengerti tentang penyakitnya.
2) Dengan Kriteria Evaluasi
a) Klien dapat mengekspresikan perasaannya tentang penyakit yang
dideritanya.
b) Kilen tidak murungd an tidak melamun
c) Secara verbal klien mengatakan rasa optimis dalam
kesembuhannya.
3) Intervensi

21
 Intervensi Rasional
a. Beri kesempatan pada klien a. Untuk mengetahui tingkat
untuk mengekspresikan kecemasan klien dan akan
perasaannya tentang penyakit yang menimbulkan perasaan bahwa diri
dideritanya. klien ada yang mempertahankan.

b. Denganinformasi yang jelas dan

b. Informasikan kepada klien dan sederhana klien tidak akan bingung
keluarga tentang penyakit. sehingga pemahaman meningkat
dan cemas berkurag.
c. Inform consent memberikan
c. Berikan inform consent pada informasi yang jelas tentnag
klien setiap akan dilakukan tindakan sehingga tidak akan
tindakan. menimbulkan kebingungan.
d. Agama merupakan salah satu
sarana untuk mendapatkan
d. Anjurkan pada klien agar selalu ketenangan jiwa.
mendekatkan diri pada Tuhan Yang
Maha Esa

e. Pelaksanaan / Implementasi
Dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang telah ditetapkan untuk masalah-
masalah keperawatan yang muncul pada klien dan gangguan sistem
perkemihan postvesikolithotomy bilateral
f. Evaluasi
Tahap akhir adalah mengevaluasi apa yang telah kita implementasikan.
Evaluasi mengacu pada kriteria evaluasi dan tujuan yang telah ditentukan.
Apabila tujuan tercapai kita pertahankan dan apabila tujuan tidak tercapai kita
lanjutkan kembali intervensi yang lalu atau kita membuat intervensi yang
baru.

22
 BAB III
TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN
A. PENGUMPULAN DATA
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 59 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Status Marital : Kawin
Tgl Masuk RS : 24 Maret 2006
Tgl Pengkajian : 11 April 2006
No. Medrec : 479329
Diagnosa Medis : Post Vesicolithotomy + Open Prostatectomy a.i
vesicolithiasis e.c BPH
Alamat : Kp. Mekar sari Rt. 02 Rw. 06 Soreang
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Rumah Tangga
Hubungan dg klien : Istri klien

23
 Alamat : Kp. Mekar sari Rt.02/06 Soreang

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri pada daerah supra pubis bekas operasi
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 7 hari sebelum masuk RS, klien mengeluh tidak bisa BAK, kemudian
dibawa ke Puskesmas dan dilakukan kateter kemudian pulang.
Pada saat dikaji tgl 11 April 2006, klien mengeluh nyeri daerah supra pubis
bekas operasi. Nyeri bertambah bila klien batuk dan berkurang bila klien
berbaring. Nyeri dirasakan hilang timbul dan menyebar keseluruh abdomen.
Skala nyeri 4 (0 – 5).
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sejak 10 tahun yang lalu, klien pernah mengalami nyeri saat BAK disertai
keluar batu. Klien bekerja sehari – hari sering mengangkat beban berat dan
jarang minum. Riwayat alergi, hipertensi disangkal.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Menurut klien, anggota keluarga tidak mempunyai penyakit seperti klien,
penyakit keturunan seperti DM, Hipertansi dan penyekit menular seperti
TBC, hepatitis dll.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, septum berada ditengah, tidak tampak sekret,
kepatenan jalan nafas baik, tidak ada benjolan dalam rongga hidung, PCH
( - ). Bentuk dada simetris, pergerakan kedua dada simetris, tidak tampak
retraksi interkostalis, suara nafas vesikuler, RR = 22 x / menit.
2. Sistem Cardiovaskuler

24
 Konjungtiva merah muda,sklera putih, JVP tidak meningkat, bunyi jantung
S 1 dan S 2 murni reguler, CRT kembali kurang dari 3 detik. HR = 100 x /
menit, TD : 120/70 mmHg.
3. Sistem Pencernaan.
Bentuk bibir simetris, mukosa kering, gigi depan tampak ada flak, jumlah 32
buah. Tidak sakit saat menelan. Abdomen datar dan lembut, terdapat luka
bekas operasi vesikolithotomy  5 – 7 cm, terdapat drain cystotomy. Nyeri
saat di palpasi diatas symphisis, klien mengeluh mual dan makan hanya 3 –
4 sendok saja. Bising Usus  5 x / menit.
4. Sistem Perkemihan
Tidak teraba distensi kandung kemih, klien terpasang dower kateter.
5. Sistem Endokrin
Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening tidak
teraba, riwayat sering kencing, sering haus dan sering lapar disangkal klien.
6. Sistem Muskuloskeletal
Kedua extremitas atas dan bawah simetris, tidak tampak atropi dan
kontraktur sendi, pergerakkan bebas namun terbatas dalam beraktifitas
karena nyeri. Kekuatan otot 5 5
5 5
7. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, terdapat luka operasi di supra
pubis, turgor kulit cepat kembali, akral teraba hangat.
8. Sistem Persyarafan
a. Keadaan Umum
Penampilan : Rapi, tampak lemah
Kesadaran : Kompos mentis
Orientasi : Klien mampu mengenali keluarga maupun
perawat, klien tahu hari, tanggal dan tempat
dimana ia dirawat.
b. Nervus Cranial
1) Nervus Olfaktorius : Klien dapat mencium minyak kayu putih

25
 2) Nervus Optikus : Klien dapat membaca buku pada jarak
30 cm dan tidak kabur
3) Nervus Okulomotorius, trokhlearis, dan abdusen
Klien dapat menggerakkan bola mata kesegala arah, pupil bereaksi
terhadap rangsang cahaya.
4) Nervus Trigeminus : Klien dapat mengunyah dengan
spontan, terlihat otot temporalis dan masseter saat klien makan.
5) Nervus Facialis : Tampak wajah klien meringis merasa
nyeri.
6) Nervus Auditorius : Klien dapat mendengar pertanyaan
perawat tanpa harus diulang.
7) Nervus Glosofaringeus : Klien dapat menelan dan minum
air tanpa rasa nyeri.
8) Nervus Vagus : Uvula bergerak bebas saat klien
mengatakan “ aahh”
9) Nervus Asesorius : Klien dapat menggerakkan dan
mengangkat bahunya tanpa rasa sakit.
10) Nervus Hipoglosus : klien dapat menggerakkan lidah
kesegala arah.
9. Data Psikososial
a. Status Emosi
Emosi klien tampak stabil, klien tidak mudah marah.
c.Konsep Diri
1). Body image
Klien merasa takut kalau lukanya lama sembuh, karena ada luka
sepanjang ± 5 – 7 cm pada daerah supra pubik, terpasang silicon drain
pada daerah pinggang kiri, terpasang dower kateter yang kadang
dirasakan mengganggu tapi dengan semua itu klien merasa dirinya
tetap utuh.
2). Harga diri.

26
 Pada saat berbicara klien lancar serta tidak merasa malu, klien tampak
kooperatif saat berbicara dengan perawat dan klien lainnya.
3). Ideal diri
Harapan klien dan keluarganya saat ini adalah cepat sembuh dan
pulang ke rumah.
4). Peran
Klien mengatakan bahwa anaknya sudah ada yang mengurusnya
dirumah, sehingga walaupun ia dirawat, klien tidak terlalu
mengkhawatirkannya. Sebagai kepala keluarga yang harus mencari
nafkah untuk keluarga merasa terganggu.
5). Identitas diri
Klien merupakan seorang suami dari dua istri yang berbeda, namun
sebelum menikah lagi klien sudah duda.
d. Hubungan sosial
Hubungan klien dengan keluarga baik, hubungan dengan petugas baik,
klien selalu ditunggu oleh istrinya, klien juga berhubungan baik dengan
klien lainnya.
10. Data Spiritual
a. Keyakinan dan penyembuhan
Klien percaya adanya sakit dan sembuh dengan pengobatan dokter,
klien juga mempercayai adanya pengobatan melalui agama, yakin
dengan do’a dan melaksanakan perintah-Nya.
b. Keyakinan adanya Tuhan
Klien meyakini adanya Tuhan Yang Maha Pencipta dan Maha
Kuasa, tetapi klien saat ini hanya zikir dan berdo’a agar ia cepat
sembuh.
c. Penerimaan terhadap penyakitnya.
Klien mnegatakan ia pasrah terhadap apa yang dialaminya sekarang
dan klien menyadari bahwa penyakit yang dideritanya adalah
merupakan ujian dari Allah Swt dan klien percaya bahwa Allah Swt
akan memberikan kesembuhan terhadap dirinya.

27
11. Data Penunjang
a. Data Laboratorium tanggal 7 April 2006
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 9,6 13 – 18 Gr/dl
Leukosit 18.200 3,8 – 10.000 Mm 3
Hematokrit 28 40 – 52 %
Trombosit 260.000 150.000 – 440.000 mm 3
Kimia Klinik
Ureum 67 15 – 50 mg/dl
Kreatinin 4,22 0,6 – 1,1 mg/dl
Natrium 130 135 – 145 mEq/L
Kalium 4,6 3,6 – 5,5 mEq/L
b. Therapy
 Mobilisasi aktif
 Infus NaCl 0,9 % 20 gtt/menit
 Ceftriaxone 1x1 gr IV
 Ranitidin 2x1 ampul IV
 Tramadol 2x1 ampul IV

28
D. ANALISA DATA
NO DATA SENJANG ETIOLOGI dan DAMPAK MASALAH
1 2 3 4
1. DS : Tindakan vesikolithotomy Gangguan
 K  rasa nyaman
lien mengeluh nyeri Terputusnya kontinuitas jaringan nyeri
pada luka operasi. 
DO : Merangsang nosi reseptor
 K 
lien tampak Mengeluarkan bradikinin,
meringis saat batuk serotinin dan histamin
dan bergerak. 
 T Spinal cord
erdapat luka dan

drain
Substansia gelatinosa
vesikolithotomy.

 S
Thalamus
kala Nyeri 3(0 – 5)

 N
Cortex cerebri
adi : 100x/menit

Nyeri dipersepsikan
2 DS : Rasa nyeri post operasi Gangguan

29
  K  pemenuhan
lien mengeluh RAS Teraktivasi istirahat tidur
malam tidur kurang 
karena nyeri REM Menurun
DO : 
 K Klien terjaga
lien tampak lemah 
 W Istirahat tidur kurang
ajah tampak kusut
 M
ata tampak sayu
3 DS : Post operasi vesikolithiasis Asupan
 K nutrisi tidak
lien mengatakan Nyeri daerah adekuat
operasi Mendapat
mual
 therapy analgetik
DO : Klien takut 
bergerak Efek samping
 M  analgetik
akan hanya habis 3 Mobilitas usus
belum maximal
sendok 
HCL Lambung
 K
meningkat
lien tampak lemah
 B
U 2 x/menit Mual

4 DS : - Tindakan vesikolithotomy dan Resiko

DO : hemodialisa perluasan
 T  infeksi
erdapat drain bekas Terputusnya kontinuitas jaringan
HD 
 T luka masuh belum kering
erdapat drain

30
 systostomi 
 T Memungkinkan invasi MO pada
erdapat luka daerah luka
vesikolithotomy + 5 
– 7 cm dan belum resiko perluasan infeksi
kering
 L
ekosit 18.200
mmHg
4 DS : Rasa nyeri post operasi Keterbatasan
 K  melakukan
lien mengatakan Klien takut untuk banyak bergerak ADL :
nyeri saat bergerak  personal
 K pergerakan terbatas hygiene
lien mengatakan  kurang
belum bisa turun kemampuan untuk personal terpenuhi
dari tempat tidur hygiene kurang
DO : 
 K kebutuhan personal hygiene
lien tampak banyak kurang terpenuhi
berbaring di tempat
tidur
 K
lien hanya mampu
posisi ½ duduk
 T
erdapat luka post
operasi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

31
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan akibat luka operasi daerah supra pubik.
2. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan
RAS teraktivasi akibat nyeri
3. Asupan nutrisi tidak adekuat berhubungan dengan mual.
4. Keterbatasan melakukan ADL : personal hygiene kurang
terpenuhi berhubungan dengan nyeri.
5. Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan luka
operasi masih basah.

32
 III dan IV Perencanaan dan Pelaksanaan

PERENCANAAN
No No. DX PELAKSANAAN EVALUASI
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 2 3 4 5 6 7
1 1 Tupan : Tanggal 11-04-06 Tanggal 11-04-06
Rasa nyaman terpenuhi 1. Ajarkan klien teknik nafas 1. Mengurangi ketegangan 1. Mengajarkan teknik Jam 14.00
Tupen : relaksasi dan nafas dalam. psikologis dan merelaksasi nafas dalam dengan cara S:
Setelah dilakukan otot-otot sehingga nyeri tarik nafas melalui Klien mengatakan
perawatan selama 2x24 berkurang hidung dan keluarkan masih nyeri.
jam, nyeri berkurang dari mulut. O:
sampai hilang dengan 2. Ajarkan teknik distraksi 2. Mengalihkan perhatian 2. Mengajarkan klien Klien masih tampak
kriteria : dengan cara mengajak klien klien sehingga tidak teknik distraksi dengan meringis
 Klien tidak ngobrol hal-hal yang memikirkan sakitnya. mengajak ngobrol Skala 3 (0-5)
mengeluh nyeri. menyenangkan. tentang hal-hal A:
 Klien tampak menyenangkan. Masalah belum
tidak meringis 3. Mengurangi tegangan 3. Menganjurkan klien teratasi
 Skala turun dari 3. Motivasi klien untuk pada otot-otot abdomen untuk mengganjal perut P:
3 menjadi 1 (0-5) mengganjal perut dengan sehingga mengurangi nyeri. dengan bantal saat mau Lanjutkan intervensi.

 HR : 70-90 bantal lembut bila batuk. batuk.

x/menit 4. Perubahan tanda-tanda vital 4. Mengukur TTV. TD

4. Observasi TTV merupakan gejala awal dari : 120/70 mmHg, HR :
tubuh dalam upaya merespon 100 x/menit, RR : 22
suatu masalah x/menit

33
1 2 3 4 5 6 7
5. Analgetik dapat meningkatkan
5. Lanjutkan pemberian ambang nyeri sehingga nyeri 5. Menyuntikkan
analgetik tramadol 2 x 1 ampul terblokir. tramadol 1amp I-V jam
(Jam 08.00 dan jam 20.00). 08.00.
2 2 Tupan : Tanggal 11-04-06 Tanggal 11-04-06
Kebutuhan istirahat tidur 1. Beri penjelasan tentang 1. Klien memahami tentang 1. Memberi penjelasan Jam 14.00
terpenuhi selama 6-8 pentingnya tidur bagi pentingnya istirahat tidur pada klien tentang S:
jam/hari. kesehatan. merupakan salah satu cara pentingnya tidur. - Klien mengatakan
Tupen : untuk pemulihan kondisinya. belum bisa tidak
Klien dapat tidur nyenyak.
nyenyak dalam waktu 2 2. Ciptakan lingkungan yang 2. Lingkungan yang tenang 2. Menciptakan - Klien mengatakan
hari dengan kriteria : dapat mendukung klien untuk bisa menciptakan suasana lingkungan yang tenang mengerti dengan
 Klien terlihat tidur nyenyak. nyaman sehingga dengan cara : mengganti pendidikan
segar. mengurangi stresor dan dapat perbeden dan merapikan kesehatan yang
 Mata tidak sayu merangsang pusat tidur. meja klien. diberikan.
 Kuantitas tidur 3. Anjurkan klien untuk 3. Susu mengandung 3. Menganjurkan O:
klien 6-8 jam/hari minum susu hangat sebelum triptopan yang klien untuk minum susu. Klien masih tampak
dengan nyenyak. tidur. mempengaruhi relaxasi RAS kusut.
sehingga menimbulkan rasa A:
ngantuk. Masalah belum
teratasi
P:

34
1 2 3 4 5 6 7
Lanjutkan intervensi.
3 3 Tupan : 1. Monitor BU 1. Sebagai indikator 1. Memonitor Bising Tanggal 11-04-06
Tidak terjadi gangguan keadaan kesehatan peristaltik usus dengan auskultasi S:
pemenuhan nutrisi sebagai tanda kesiapan untuk pada abdomen klien. - Klien mengatakan
Tupen : pemenuhan nutrisi peroral. mual agak
Setelah dilakukan 2. Monitor adanya keluhan mual 2. Menggambarkan fungsi 2. Memonitor keluhan berkurang.
perawatan selama 3 hari dan muntah. saluran cerna belum optimal, mual yang di rasakan - Kilen mengatakan
asupan nutrisi adekuat segera dapat diantisipasi bila klien. makan masih
dengan kriteria : ada gangguan. sedikit hanya
 Klien tidak 3. Berikan penjelasan pada klien 3. Transfer pengetahuan 3. Memberikan habis 3 sendok.
mengeluh mual. tentang pentingnya nutrisi sehingga klien mengetahui penjelasan pada kilen O:
 Porsi makan untuk penyembuhan. tentang pentingnya nutrisi tentang pentingnya Makanan klien tidak
habis 1 porsi untuk penyembuhan. nutrisi bagi habis
 Klien tidak penyembuhan. Klien masih tampak
tampak lemah 4. Beri makanan dengan porsi 4. Akan mengurangi cepat lemah
sedikit tapi sering. kenyang sehingga akan tetap 4. Memberikan makan A:
mengisi nutrisi dengan dengan porsi kecil tapi Masalah teratasi
adekuat. sering. sebagian
5. Lanjutkan pemberian rantin inj 5. menekan peningkatakan P:
2 x 1 amp (jam 08.00-20.00) asam lambung dan mencegah 5. Memberikan Lajutkan intervensi.
sesuai program. ulcus pada lambung sehingga suntikan rantin 2 amp
kilen tidak mual. jam 08.00

35
1 2 3 4 5 6 7
.
4 4 Tupan : 1. Jelaskan pada kilen dan 1. Klien dapat mengerti 1. Menjelaskan pada Tgl. 11-04-06
Klien dapat melakukan keluarga tentang pentingnya tentang pentingnya klien dan keluarga Jam 10.00
mobilitas fisik. mobilisasi dini. mobilisasi dini sehingga tentang pentingnya S:
Tupen : klien termotivasi untuk mobilisasi dini. Klien mengatakan
Tupen: setelah dilakukan 2. Ajarkan klien cara melakukan mobilisasi. 2. Mengajarkan pada masih belum mampu
tindakan perawatan mobilisasi. 2. Klien mengerti cara klien cara mobilisasi tuirun dari tempat
selama 2 hari klien dapat mobilisasi, klien dapat dengan : tidur.
melakukan mobilitas melakukan mobilisasi. Duduk diatas tempat Klien mengatakan
fisik dan memenuhi tidur dengan bantuan segar setelah sikat
ADL secara mandiri seprei/selimut klien gigi.
dengan kriteria : yang telah diikatkan ke O:
 Klien tempat tidur.. Klien tampak belum
mengetahui tentang Bertahap turun dari bisa duduk tegak.
mobilisasi dini. tempat tidur dan jalan Klien sudah sikat
 Klien mampu sekitar tempat tidur. gigi
melakukan mobilitas 3. Beri informasi tentang 3. Klien mengerti tentang 3. Memberikan A:
fisik secara bertahap. pentingnya perawatan dini bagi pentingnya perawatan dini. penjelasan tentang Masalah teratasi
klien. pentingnya perawatan sebagian
4. Fasilitas kebutuhan PH. 4. Memudahkan diri. P:
pelaksanaan PH. 4. Memfasilitasi Lanjutkan intervensi.
kebutuhan PH klien

36
1 2 3 4 5 6 7
dengan membantu
mengambilkan air untuk
gosok gigi dan alat-alat
mandi (seka)

5 5 Tupan : 1. Cuci tangan sebelum 1. Meminimalisir 1. Mencuci tangan Tgl. 11-04-06

Infeksi tidak terjadi melakukan tindakan pada klien perpindahan M0 dari tangan sebelum melakukan Jam. 09.00
sampai luka sembuh. ke luka. tindakan pada klien S:-
Tupen : 2. Lakukan ganti balutan dengan 2. Mengganti balutan O:
Setelah dilakukan teknik aseptik dan anti septik. 2. Mengganti balutan dengan aseptik dan Luka masih agak
tindakan selama 4 hari dengan teknik aseptik dan antiseptik dengan cara basah.
tidak timbul tanda-tanda anti septik dapat menjaga  Membersihkan luka Sekitar luka sedikit
infeksi dengan kriteria : luka tetap bersih sehingga dengan NaCl ,9%. kemerahan
 Luka klien meminimalisir invasi M0  Mengompres luka A:
kering dan berih dengan gentamycin + Masalah teratasi
 Tidak timbul NaCl pada luka operasi. sebagian
tanda-tanda perluasan  Menutup luka dengan P:
infeksi. kasa steril Lanjutkan intervensi.
 Lekosit 3,8 – 3. Kaji mengenai ; 3. Mengkaji keadaan
10.000 rb/mm3). Keadaan luka, karakteristik, 3. Dengan mengkaji luka masih agak basah,

 Output dari diri output dari drain. keadaan luka bila ada tanda- PUS (-) kemerahan (+),
tanda perluasan infeksi dapat Output drain jernih.

37
1 2 3 4 5 6 7
dankeruh. 4. Observasi TTV setiap 8 jam. segera di intervensi. 4. mengukur TTV
4. TTV yang meningkat TD : 120/70 mmHg, HR
sebagai indikator terjadinya : 100 x/menit, RR : 22
infeksi. x/menit, T 370C.
5. Berikan terapi sesuai order : 5. Menyuntikan
ceftriaxon 2 x 1 gr IV (jam Ceffriaxon 1 gr jam
08.00-20.00) 5. Ceftriaxone berfungsi 08.00
sebagai bakterisida sehingga
kuman yang ada dapat
terbunuh/diminimalisir.

38
V. EVALUASI
No Tanggal No. DP Catatan Perkembangan Ttd
1 13-04-06 1 S : - Klien mengatakan nyeri berkurang

- Klien mengatakan sudah bisa turun

dari tempat tidur tapi belum bisa
berjalan jauh.

O : - Klien masih tampak sedikit meringis

- Skala nyeri 2 (0-5)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 &5

I : 1. Observasi TTV : TD : 120/70 mmHg,

HR : 84 x/menit, S : 36,50C, RR : 20
x/menit.

2. Mengajarkan klien teknik relaksasi dan

nafas dalam.

3. Mengalihkan perhatian klien dengan

teknik distraksi fantasi.

4. Menganjurkan klien untuk mengganjal

perut dengan bantal bila batuk.

5. Memberikan suntikan tramadol 1 amp

jam 20.00 WIB.

E : Klien mengatakan nyeri agak berkurang

2 2 S : Klien mengatakan tidur mulai jam 22.00

– jam 02.00

- Klien mengatakan sedikit bisa tidur.

O :- Klien tampak masih lemah

- Wajah klien sedikit segar

- Kuantitas tidur + 4 jam.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi 2,3

39
 I : 2. Menciptakan lingkungan yang
tenang

3. Menganjurkan pada klien

untuk minum susu sebelum tidur.

E : Klien terlihat tidur jam 14.00 – jam

14.30

3 14-04-06 3 S : - Klien mengatakan mual agak

berkurang

- Klien mengatakan makan

habis ½ porsi.

O : - Makanan yang disajikan habis

½ porsi, BU : 10 x/menit.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi No. 2,3,4 & 5

I : 2. Memonitor adanya keluhan

mual

3. Memberikan penjelasan
tentang pentingnya nutrisi bagi
penyembuhan.

4. Memberikan makanan porsi

kecil

5. Memberikan suntikan Rantin

1 ampul

E : - Klien tampak segar dan mulai

jalan-jalan.

4 13-04-06 4 S : - Klien mengatakan sudah

mulai turun dari tempat tidur dan
berjalan sedikit-sedikit di sekitar
tempat tidur

40
 O : - ADL klien belum sepenuhnya
bisa klien lakukan sendiri dan masih
butuh bantuan.

- Klien tampak berjalan di sekitar

tempat tidur.

A : Masalah terasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi No. 2,4 & 5

I : 2. Ajarkan klien morbilisasi

jalan di sekitar tempat tidur

4. Memfasilitasi klien untuk

gosok gigi.

5. Melibatkan keluarga terutama

istri untuk memenuhi kebutuhan
klien.

5 15-04-06 5 S : -

O : - Kondisi luka mulai kering

- Tidak tampak ada pus

- Tidak tampak tanda-tanda

infeksi

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi No. 1,2,3,4 &5

I : 1. Mencuci tangan sebelum dan

sesudah melakukan tindakan

2. Mengganti balutan dengan

tekik aseptik dan antiseptik

3. Mengkaji kondisi luka

4. Mengukur TTV

5. Memberikan suntikan
ceftriaxone 1 gr

E : Tanda-tanda perluasan infeksi tidak

41
terjadi

42
43