RINCIAN PEMBIAYAAN OBAT YANG TIDAK DICOVER OLEH ASURANSI

NO NAMA OBAT TANGGAL PENGGUNAAN QUANTITY

1/25/2022 3
1 FOLAC 1/27/2022 90
1/24/2022 2
1/25/2022 1
2 ALGANAX 0,5 MG 1/27/2022 15
1/25/2022 3
3 TEBOKAN SPESIAL TABLET 1/27/2022 90
TOTAL
Biaya visit yang tidak disetujui

VISIT DOKTER
NO TGL VISIT/KONSUL DOKTER VISTI/KONSUL DOKTER QUANTITY
1 1/24/2022 Jasa Dokter Umum UGD Ranap 1
2 1/24/2022 Jasa Konsul Dokter Sp hr 1 1
3 1/24/2022 Konsul Dr Spesialis Via Telp 1
4 1/25/2022 Visit Dokter ruangan/Jaga 1
5 1/25/2022 Visit Dokter Spesialis 1
6 1/26/2022 Visit Dokter ruangan/Jaga 1
7 1/26/2022 Konsul Dr Spesialis Via Telp 1
8 1/27/2022 Visit Dokter ruangan/Jaga 1
9 1/27/2022 Visit Dokter Spesialis 1
TOTAL

NOTE : Biaya visit yang di ajukan Rp 1,021,000.00

Biaya visit yang d setujui asuransi Rp 986,000.00
Total selisih Rp 35,000.00
ER OLEH ASURANSI
HARGA JUMLAH
Rp 1,452.00 Rp 4,356.00
Rp 1,452.00 Rp 130,680.00
Rp 5,775.00 Rp 11,550.00
Rp 5,775.00 Rp 5,775.00
Rp 5,775.00 Rp 86,625.00
Rp 18,451.00 Rp 55,353.00
Rp 18,451.00 Rp 1,660,590.00
Rp 1,954,929.00
Rp 35,000.00

1,989,929.00

HARGA JUMLAH
Rp 60,000.00 Rp 60,000.00
Rp 150,000.00 Rp 150,000.00
Rp 125,000.00 Rp 125,000.00
Rp 63,000.00 Rp 63,000.00
Rp 186,000.00 Rp 186,000.00
Rp 63,000.00 Rp 63,000.00
Rp 125,000.00 Rp 125,000.00
Rp 63,000.00 Rp 63,000.00
Rp 186,000.00 Rp 186,000.00
Rp 1,021,000.00