)1( ‫نموذج رقم‬

‫نموذج طلب إقامة محاضرة علمية‬

: ‫بيانات ُمقدم الطلب‬
.Click here to enter text :‫تاريخ تقديم الطلب‬ .Click here to enter text :‫اسم الشركة‬
.Click here to enter text :‫ املسمى الوظيفي‬.Click here to enter text :‫الشخص املفوض بتقديم الطلب‬
.Click here to enter text : ‫رقم الجوال‬ .Click here to enter text : ‫البريد اإللكتروني‬
: ‫البيانات األساسية للمحاضرة العلمية‬
.Click here to enter text : ‫عنوان املحاضرة‬
.Click here to enter text : ‫عدد الحضور املتوقع‬ .Click here to enter text : ‫الفئة املستهدفة‬
‫ ☐ محاضرة حضورية ☐ محاضرة عن بعد ☐جميع ما سبق‬:‫طريقة التقديم‬
: ‫البيانات التفصيلية للمحاضرة العلمية‬

5 4
.Click here to enter text .Click here to enter text
.Click here to enter text .Click here to enter text
.Click here to enter text .Click here to enter text
.Click here to enter text .Click here to enter text
.Click here to enter text .Click here to enter text
.Click here to enter text .Click here to enter text
.Click here to enter text .Click here to enter text
.Click here to enter text .Click here to enter text
.Click here to enter text .Click here to enter text
3 2 1 ‫تكرار إقامتها‬
.Click here to enter text .Click here to enter text .Click here to enter text ‫اليوم‬
.Click here to enter text .Click here to enter text .Click here to enter text ‫التاريخ بالهجري‬
.Click here to enter text .Click here to enter text .Click here to enter text ‫التاريخ بامليالدي‬
.Click here to enter text .Click here to enter text .Click here to enter text ‫املدينة‬
.Click here to enter text .Click here to enter text .Click here to enter text ‫مكان اإلقامة‬
‫*خاصة‬
‫بالمحاضرات‬
‫الحضورية‬
.Click here to enter text .Click here to enter text .Click here to enter text ‫رقم االتصال باملكان‬
.Click here to enter text .Click here to enter text .Click here to enter text ‫الفترة‬/‫التوقيت‬
)‫م‬.‫(ص‬
.Click here to enter text .Click here to enter text .Click here to enter text ‫اسم املحاضر‬
.Click here to enter text .Click here to enter text .Click here to enter text ‫اسم مدير الجلسة‬

: ‫اإلقرار‬
‫ وأتعهد بعدم إقامة املحاضرة العلمية إال بعد الحصول على املوافقة‬،‫ أن البيانات املتضمنة في هذا الطلب صحيحة وفعلية‬، .Click here to enter text :‫أقر أنا‬
.‫ وأن أتحمل كامل املسؤولية في حال مخالفة ضوابط وإجراءات املوافقة على إقامة املحاضرات العلمية‬،‫النهائية من الهيئة العامة للغذاء والدواء‬
.Click here to enter text ‫التاريخ‬ ، ............................................. : ‫التوقيع‬

4 ‫ من‬1 ‫صفحة‬
 ‫نموذج رقم (‪)2‬‬
‫نموذج ملخص املحاضرة العلمية (‪)Abstract‬‬
‫عنوان املحاضرة العلمية ‪:‬‬
‫باللغة العربية ‪.Click here to enter text :‬‬
‫باللغة اإلنجليزية ‪.Click here to enter text :‬‬
‫ملخص املحاضرة العلمية ‪:‬‬
‫ال يقل عن ‪ 200‬كلمة وال يزيد عن ‪ 1200‬كلمة باللغة العربية أو اإلنجليزية‪.‬‬

‫‪.Click here to enter text‬‬

‫اإلقرار ‪:‬‬
‫‪ ،‬أن البيان ات املتض منة في ه ذا النم وذج ص حيحة وهي م ا س وف يتم تغطيت ه خالل‬ ‫‪.Click here to enter text‬‬ ‫أق ر أن ا‪:‬‬
‫املحاضرة العلمية‪ ،‬وأن أتحمل كامل املسؤولية في حال مخالفة ذلك‪.‬‬
‫التاريخ ‪.Click here to enter text :‬‬ ‫التوقيع‪............................................. :‬‬

‫صفحة ‪ 2‬من ‪4‬‬

 ‫نموذج رقم (‪)3‬‬

‫نموذج السيرة الذاتية العلمية للمحاضر‪ /‬للمحاضرين‬

‫البيانات األساسية ‪:‬‬

‫االسم‪.Click here to enter text :‬‬
‫تاريخ امليالد‪.Click here to enter text :‬‬ ‫الجنسية‪.Click here to enter text :‬‬
‫البريد اإللكتروني ‪.Click here to enter text :‬‬ ‫بيانات االتصال (هاتف‪/‬جوال)‪.Click here to enter text :‬‬
‫املسمى الوظيفي‪.Click here to enter text :‬‬ ‫جهة العمل‪.Click here to enter text :‬‬
‫الدولة‪/‬املدينة‪.Click here to enter text :‬‬ ‫وسيلة االتصال بالعمل‪.Click here to enter text :‬‬
‫رقم ترخيص الهيئة السعودية للتخصصات الصحية (أو ما هو في مقامها خارج اململكة) مع إرفاق صورة من بطاقة التسجيل‬
‫‪.Click here to enter text‬‬
‫التفاصيل العلمية ‪:‬‬
‫‪.Click here to enter text‬‬ ‫التخصص‪ .Click here to enter text :‬التخصص الدقيق‪:‬‬
‫‪.Click here to enter text.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪Click here to enter text.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪Click here to enter text‬‬ ‫آخر املؤهالت العلمية‪1 :‬‬
‫االرتباط العلمي ‪:‬‬
‫ُ‬
‫املحاضرات‪/‬األوراق العلمية التي قدمت في نفس االختصاص‪:‬‬
‫‪.Click here to enter text‬‬ ‫‪1‬‬
‫‪.Click here to enter text‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪.Click here to enter text‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪.Click here to enter text‬‬ ‫‪4‬‬
‫اإلقرار ‪:‬‬
‫‪ ،‬أن البيانات املتضمنة في هذا النموذج صحيحة وفعلية‪ ،‬وأن أتحمل كامل املسؤولية في‬ ‫‪.Click here to enter text‬‬ ‫أقر أنا‪:‬‬
‫حال مخالفة ذلك‬
‫‪.Click here to enter text :‬‬ ‫التاريخ‬ ‫التوقيع‪............................................. :‬‬

‫صفحة ‪ 3‬من ‪4‬‬

 ‫نموذج رقم (‪)4‬‬

‫نموذج السيرة الذاتية العلمية ملدير الجلسة‪/‬ملدراء الجلسة‬

‫البيانات األساسية ‪:‬‬

‫االسم‪.Click here to enter text :‬‬
‫رقم بطاقة األحوال‪.Click here to enter text :‬‬
‫البريد اإللكتروني ‪.Click here to enter text :‬‬ ‫بيانات االتصال (هاتف‪/‬جوال)‪.Click here to enter text :‬‬
‫املسمى الوظيفي‪.Click here to enter text :‬‬ ‫جهة العمل‪.Click here to enter text :‬‬
‫الدولة‪/‬املدينة‪.Click here to enter text :‬‬ ‫وسيلة االتصال بالعمل‪.Click here to enter text :‬‬
‫رقم ترخيص الهيئة السعودية للتخصصات الصحية مع إرفاق صورة من بطاقة التسجيل‪.Click here to enter text :‬‬
‫التفاصيل العلمية ‪:‬‬
‫التخصص‪ .Click here to enter text :‬التخصص الدقيق‪.Click here to enter text :‬‬

‫اإلقرار ‪:‬‬
‫أقر أنا‪ ، .Click here to enter text :‬أن البيانات املتضمنة في هذا النموذج صحيحة وفعلية‪ ،‬وأن أتحمل كامل املسؤولية في‬
‫حال مخالفة ذلك‬
‫التاريخ ‪.Click here to enter text :‬‬ ‫التوقيع ‪، ............................................. :‬‬

‫صفحة ‪ 4‬من ‪4‬‬