Access 

Provided by:

Harrison's Principles of Internal Medicine, 19e

24: Fever and Rash

Elaine T. Kaye; Kenneth M. Kaye

INTRODUCTION
The acutely ill patient with fever and rash may present a diagnostic challenge for physicians. However, the distinctive appearance of an eruption in
concert with a clinical syndrome can facilitate a prompt diagnosis and the institution of life­saving therapy or critical infection­control interventions.
Representative images of many of the rashes discussed in this chapter are included in Chap. 25e.

APPROACH TO PATIENT

APPROACH TO THE PATIENT: Fever and Rash

A thorough history of patients with fever and rash includes the following relevant information: immune status, medications taken within the
previous month, specific travel history, immunization status, exposure to domestic pets and other animals, history of animal (including arthropod)
bites, recent dietary exposures, existence of cardiac abnormalities, presence of prosthetic material, recent exposure to ill individuals, and exposure
to sexually transmitted diseases. The history should also include the site of onset of the rash and its direction and rate of spread.

A thorough physical examination entails close attention to the rash, with an assessment and precise definition of its salient features. First, it is
critical to determine what type of lesions make up the eruption. Macules are flat lesions defined by an area of changed color (i.e., a blanchable
erythema). Papules are raised, solid lesions <5 mm in diameter; plaques are lesions >5 mm in diameter with a flat, plateau­like surface; and nodules
are lesions >5 mm in diameter with a more rounded configuration. Wheals (urticaria, hives) are papules or plaques that are pale pink and may
appear annular (ringlike) as they enlarge; classic (nonvasculitic) wheals are transient, lasting only 24 h in any defined area. Vesicles (<5 mm) and
bullae (>5 mm) are circumscribed, elevated lesions containing fluid. Pustules are raised lesions containing purulent exudate; vesicular processes
such as varicella or herpes simplex may evolve to pustules. Nonpalpable purpura is a flat lesion that is due to bleeding into the skin. If <3 mm in
diameter, the purpuric lesions are termed petechiae; if >3 mm, they are termed ecchymoses. Palpable purpura is a raised lesion that is due to
inflammation of the vessel wall (vasculitis) with subsequent hemorrhage. An ulcer is a defect in the skin extending at least into the upper layer of the
dermis, and an eschar (tâche noire) is a necrotic lesion covered with a black crust.

Other pertinent features of rashes include their configuration (i.e., annular or target), the arrangement of their lesions, and their distribution (i.e.,
central or peripheral).

For further discussion, see Chaps. 70,  7 2, and 147.

CLASSIFICATION OF RASH
This chapter reviews rashes that reflect systemic disease, but it does not include localized skin eruptions (i.e., cellulitis, impetigo) that may also be
associated with fever (Chap. 156). The chapter is not intended to be all­inclusive, but it covers the most important and most common diseases
associated with fever and rash. Rashes are classified herein on the basis of lesion morphology and distribution. For practical purposes, this
classification system is based on the most typical disease presentations. However, morphology may vary as rashes evolve, and the presentation of
diseases with rashes is subject to many variations (Chap. 72). For instance, the classic petechial rash of Rocky Mountain spotted fever (Chap. 211)
may initially consist of blanchable erythematous macules distributed peripherally; at times, however, the rash associated with this disease may not be
predominantly acral, or no rash may develop at all.
Downloaded 2022­7­19 7:21 P  Your IP is 27.55.89.2
Diseases with fever and rash may be classified by type of eruption: centrally distributed maculopapular, peripheral, confluent desquamative
24: Fever and Rash, Elaine T. Kaye; Kenneth M. Kaye Page 1 / 16
erythematous, vesiculobullous, urticaria­like, nodular, purpuric, ulcerated, or with eschars. Diseases are listed by these categories in Table 24­1, and
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
many are highlighted in the text. However, for a more detailed discussion of each disease associated with a rash, the reader is referred to the chapter
dealing with that specific disease. (Reference chapters are cited in the text and listed in Table 24­1. )
associated with fever and rash. Rashes are classified herein on the basis of lesion morphology and distribution. For practical purposes, this
Access Provided by:
classification system is based on the most typical disease presentations. However, morphology may vary as rashes evolve, and the presentation of
diseases with rashes is subject to many variations (Chap. 72). For instance, the classic petechial rash of Rocky Mountain spotted fever (Chap. 211)
may initially consist of blanchable erythematous macules distributed peripherally; at times, however, the rash associated with this disease may not be
predominantly acral, or no rash may develop at all.

Diseases with fever and rash may be classified by type of eruption: centrally distributed maculopapular, peripheral, confluent desquamative
erythematous, vesiculobullous, urticaria­like, nodular, purpuric, ulcerated, or with eschars. Diseases are listed by these categories in Table 24­1, and
many are highlighted in the text. However, for a more detailed discussion of each disease associated with a rash, the reader is referred to the chapter
dealing with that specific disease. (Reference chapters are cited in the text and listed in Table 24­1. )

TABLE 24­1
Diseases Associated with Fever and Rash

Group
Disease Etiology Description Affected/Epidemiologic Clinical Syndrome Chapter
Factors

Centrally Distributed Maculopapular Eruptions

Acute — — — — 180
meningococcemiaa

Drug reaction with — — — — 74
eosinophilia and
systemic
symptoms (DRESS)
(also termed drug­
induced
hypersensitivity
syndrome; DIHS)b

Rubeola (measles, Paramyxovirus Discrete lesions that become Nonimmune individuals Cough, conjunctivitis, 229

first disease) confluent as rash spreads from coryza, severe
hairline downward, usually prostration
sparing palms and soles; lasts ≥3
days; Koplik’s spots

Rubella (German Togavirus Spreads from hairline downward, Nonimmune individuals Adenopathy, arthritis 230e

measles, third clearing as it spreads;
disease) Forschheimer spots

Erythema Human parvovirus B19 Bright­red “slapped­cheeks” Most common among Mild fever; arthritis in 221

infectiosum (fifth appearance followed by lacy children 3–12 years old; adults; rash following
disease) reticular rash that waxes and occurs in winter and spring resolution of fever
wanes over 3 weeks; rarely,
papular­purpuric “gloves­and­
socks” syndrome on hands and
feet

Exanthem subitum Human herpesvirus 6 Diffuse maculopapular eruption Usually affects children <3 Rash following 219

(roseola, sixth over trunk and neck; resolves years old resolution of fever;
disease) within 2 days similar to Boston
exanthem (echovirus
16); febrile seizures

Downloaded 2022­7­19 7:21 P  Your IP is 27.55.89.2 may occur
24: Fever and Rash, Elaine T. Kaye; Kenneth M. Kaye Page 2 / 16
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Primary HIV HIV Nonspecific diffuse macules and Individuals recently Pharyngitis, 226
infection papules; less commonly, urticarial infected with HIV adenopathy,
or vesicular oral or genital ulcers arthralgias
 Exanthem subitum Human herpesvirus 6 Diffuse maculopapular eruption Usually affects children <3 Rash following 219
Access Provided by:
(roseola, sixth over trunk and neck; resolves years old resolution of fever;
disease) within 2 days similar to Boston
exanthem (echovirus
16); febrile seizures
may occur

Primary HIV HIV Nonspecific diffuse macules and Individuals recently Pharyngitis, 226

infection papules; less commonly, urticarial infected with HIV adenopathy,
or vesicular oral or genital ulcers arthralgias

Infectious Epstein­Barr virus Diffuse maculopapular eruption Adolescents, young adults Hepatosplenomegaly, 218

mononucleosis (5% of cases; 90% if ampicillin is pharyngitis, cervical
given); urticaria, petechiae in some lymphadenopathy,
cases; periorbital edema (50%); atypical
palatal petechiae (25%) lymphocytosis,
heterophile antibody

Other viral Echoviruses 2, 4, 9, 11, Wide range of skin findings that Affect children more Nonspecific viral 228

exanthems 16, 19, 25; may mimic rubella or measles commonly than adults syndromes
coxsackieviruses A9, B1,
B5; etc.

Exanthematous Drugs (antibiotics, Intensely pruritic, bright­red Occurs 2–3 days after Variable findings: fever 74

drug­induced anticonvulsants, macules and papules, symmetric exposure in previously and eosinophilia
eruption diuretics, etc.) on trunk and extremities; may sensitized individuals;
become confluent otherwise, after 2–3 weeks
(but can occur anytime,
even shortly after drug is
discontinued)

Epidemic typhus Rickettsia prowazekii Maculopapular eruption Exposure to body lice; Headache, myalgias; 211

appearing in axillae, spreading to occurrence of mortality rates 10–
trunk and later to extremities; recrudescent typhus as 40% if untreated;
usually spares face, palms, soles; relapse after 30–50 years milder clinical
evolves from blanchable macules presentation in
to confluent eruption with recrudescent form
petechiae; rash evanescent in
recrudescent typhus (Brill­Zinsser
disease)

Endemic (murine) Rickettsia typhi Maculopapular eruption, usually Exposure to rat or cat fleas Headache, myalgias 211

typhus sparing palms, soles

Scrub typhus Orientia tsutsugamushi Diffuse macular rash starting on Endemic in South Pacific, Headache, myalgias, 211

trunk; eschar at site of mite bite Australia, Asia; transmitted regional adenopathy;
by mites mortality rates up to
30% if untreated

Rickettsial spotted Rickettsia conorii Eschar common at bite site; Exposure to ticks; R. Headache, myalgias, 211

fevers (boutonneuse fever), maculopapular (rarely, vesicular conorii in Mediterranean regional adenopathy
Rickettsia australis and petechial) eruption on region, India, Africa; R.
(North Queensland tick proximal extremities, spreading to australis in Australia; R.
typhus), Rickettsia trunk and face sibirica in Siberia, Mongolia
sibirica (Siberian tick
typhus), and others
Downloaded 2022­7­19 7:21 P  Your IP is 27.55.89.2
24: Fever and Rash, Elaine T. Kaye; Kenneth M. Kaye Page 3 / 16
Human Ehrlichia chaffeensis Maculopapular eruption (40% of Tick­borne; most common Headache, myalgias, 211
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
monocytotropic cases), involves trunk and in U.S. Southeast, leukopenia
ehrlichiosisc extremities; may be petechial southern Midwest, and
 fevers (boutonneuse fever), maculopapular (rarely, vesicular
Rickettsia australis and petechial) eruption on
(North Queensland tick proximal extremities, spreading to
typhus), Rickettsia trunk and face
sibirica (Siberian tick
typhus), and others
Human Ehrlichia chaffeensis Maculopapular eruption (40% of
monocytotropic cases), involves trunk and
ehrlichiosisc extremities; may be petechial
Leptospirosis Leptospira interrogans Maculopapular eruption;
conjunctivitis; scleral hemorrhage
in some cases
Lyme disease Borrelia burgdorferi Papule expanding to
(sole cause in U.S.), erythematous annular lesion with
Borrelia afzelii, Borrelia central clearing (erythema
garinii migrans; average diameter, 15 cm),
sometimes with concentric rings,
sometimes with indurated or
vesicular center; multiple
secondary erythema migrans
lesions in some cases
Southern tick­ Unknown (possibly Similar to erythema migrans of
associated rash Borrelia lonestari or Lyme disease with several
illness (STARI, other Borrelia differences, including: multiple
Master’s disease) spirochetes) secondary lesions less likely;
lesions tending to be smaller
(average diameter, ~8 cm); central
clearing more likely
Typhoid fever Salmonella typhi Transient, blanchable
erythematous macules and
papules, 2–4 mm, usually on trunk
(rose spots)
Dengue feverd Dengue virus (4 Rash in 50% of cases; initially
serotypes; flaviviruses) diffuse flushing; midway through
illness, onset of maculopapular
rash, which begins on trunk and
spreads centrifugally to
extremities and face; pruritus,
hyperesthesia in some cases; after
defervescence, petechiae on
extremities in some cases
Rat­bite fever Spirillum minus Eschar at bite site; then blotchy
(sodoku) violaceous or red­brown rash
involving trunk and extremities
Downloaded 2022­7­19 7:21 P  Your IP is 27.55.89.2
Relapsing fever Borrelia species Central rash at end of febrile Exposure to ticks or body
24: Fever and Rash, Elaine T. Kaye; Kenneth M. Kaye
episode; petechiae in some cases lice
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
conorii in Mediterranean
region, India, Africa; R.
australis in Australia; R.
sibirica in Siberia, Mongolia
Tick­borne; most common
in U.S. Southeast,
southern Midwest, and
mid­Atlantic regions
Exposure to water
contaminated with animal
urine
Bite of Ixodes tick vector
Bite of tick vector
Amblyomma americanum
(Lone Star tick); often
found in regions where
Lyme disease is
uncommon, including
southern United States
Ingestion of contaminated
food or water (rare in U.S.)
Occurs in tropics and
subtropics; transmitted by
mosquito
Rat bite; primarily found in
Asia; rare in U.S.
regional adenopathy
Access Provided by:
Headache, myalgias, 211
leukopenia
Myalgias; aseptic 208
meningitis; fulminant
form:
icterohemorrhagic
fever (Weil’s disease)
Headache, myalgias, 210
chills, photophobia
occurring acutely; CNS
disease, myocardial
disease, arthritis
weeks to months later
in some cases
Compared with Lyme 210
disease: fewer
constitutional
symptoms, tick bite
more likely to be
recalled; other Lyme
disease sequelae
lacking
Variable abdominal 190
pain and diarrhea;
headache, myalgias,
hepatosplenomegaly
Headache, 233
musculoskeletal pain
(“breakbone fever”);
leukopenia;
occasionally biphasic
(“saddleback”) fever
Regional adenopathy; 167e
recurrent fevers if
untreated
Recurrent fever, 209
Page 4 / 16
headache, myalgias,
hepatosplenomegaly
 extremities in some cases
Access Provided by:

Rat­bite fever Spirillum minus Eschar at bite site; then blotchy Rat bite; primarily found in Regional adenopathy; 167e

(sodoku) violaceous or red­brown rash Asia; rare in U.S. recurrent fevers if
involving trunk and extremities untreated

Relapsing fever Borrelia species Central rash at end of febrile Exposure to ticks or body Recurrent fever, 209

episode; petechiae in some cases lice headache, myalgias,
hepatosplenomegaly

Erythema Group A Streptococcus Erythematous annular papules Patients with rheumatic Pharyngitis preceding 381

marginatum and plaques occurring as fever polyarthritis, carditis,
(rheumatic fever) polycyclic lesions in waves over subcutaneous
trunk, proximal extremities; nodules, chorea
evolving and resolving within
hours

Systemic lupus Autoimmune disease Macular and papular erythema, Most common in young to Arthritis; cardiac, 378

erythematosus often in sun­exposed areas; middle­aged women; pulmonary, renal,
(SLE) discoid lupus lesions (local flares precipitated by sun hematologic, and
atrophy, scale, pigmentary exposure vasculitic disease
changes); periungual
telangiectasis; malar rash;
vasculitis sometimes causing
urticaria, palpable purpura; oral
erosions in some cases

Still’s disease Autoimmune disease Transient 2­ to 5­mm Children and young adults High spiking fever, 398

erythematous papules appearing polyarthritis,
at height of fever on trunk, splenomegaly;
proximal extremities; lesions erythrocyte
evanescent sedimentation rate,
>100 mm/h

African Trypanosoma brucei Blotchy or annular erythematous Tsetse fly bite in eastern Hemolymphatic 252

trypanosomiasis rhodesiense/gambiense macular and papular rash
(trypanid), primarily on trunk;
pruritus; chancre at site of tsetse
fly bite may precede rash by
several weeks
(T. brucei rhodesiense) or
western (T. brucei
gambiense) Africa
disease followed by
meningoencephalitis;
Winterbottom’s sign
(posterior cervical
lymphadenopathy) (T.
brucei gambiense)

Arcanobacterial Arcanobacterium Diffuse, erythematous, Children and young adults Exudative pharyngitis, 175

pharyngitis (Corynebacterium) maculopapular eruption involving lymphadenopathy
haemolyticum trunk and proximal extremities;
may desquamate

West Nile fever West Nile virus Maculopapular eruption involving Mosquito bite; rarely, Headache, weakness, 233

the trunk, extremities, and head or blood transfusion or malaise, myalgias,
neck; rash in 20–50% of cases transplanted organ neuroinvasive disease
(encephalitis,
meningitis, flaccid
paralysis)

Peripheral Eruptions

Chronic — —
Downloaded 2022­7­19 7:21 P  Your IP is 27.55.89.2 — — 180, 181,
24: Fever and Rash, Elaine T. Kaye; Kenneth M. Kaye
meningococcemia, 221Page 5 / 16
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
disseminated
gonococcal
infection,a human
 meningitis, flaccid Access Provided by:
paralysis)

Peripheral Eruptions

Chronic — — — — 180, 181,
meningococcemia, 221
disseminated
gonococcal
infection,a human
parvovirus B19
infectione

Rocky Mountain Rickettsia rickettsii Rash beginning on wrists and Tick vector; widespread Headache, myalgias, 211

spotted fever ankles and spreading but more common in abdominal pain;
centripetally; appears on palms southeastern and mortality rates up to
and soles later in disease; lesion southwest­central U.S. 40% if untreated
evolution from blanchable
macules to petechiae

Secondary syphilis Treponema pallidum Coincident primary chancre in 10% Sexually transmitted Fever, constitutional 206

of cases; copper­colored, scaly symptoms
papular eruption, diffuse but
prominent on palms and soles;
rash never vesicular in adults;
condyloma latum, mucous
patches, and alopecia in some
cases

Chikungunya fever Chikungunya virus Maculopapular eruption; Aedes aegypti and A. Severe polyarticular, 233

prominent on upper extremities albopictus mosquito bites; migratory arthralgias,
and face, but can also occur on primarily in Africa and especially involving
trunk and lower extremities Indian Ocean region small joints (e.g.,
hands, wrists, ankles)

Hand­foot­and­ Coxsackievirus A16 Tender vesicles, erosions in Summer and fall; primarily Transient fever 228

mouth disease most common cause mouth; 0.25­cm papules on hands children <10 years old;
and feet with rim of erythema multiple family members
evolving into tender vesicles

Erythema Infection, drugs, Target lesions (central erythema Herpes simplex virus or 50% of patients <20 —f

multiforme (EM) idiopathic causes surrounded by area of clearing Mycoplasma pneumoniae years old; fever more
and another rim of erythema) up infection; drug intake (i.e., common in most
to 2 cm; symmetric on knees, sulfa, phenytoin, severe form, EM
elbows, palms, soles; spreads penicillin) major, which can be
centripetally; papular, sometimes confused with
vesicular; when extensive and Stevens­Johnson
involving mucous membranes, syndrome (but EM
termed EM major major lacks
prominent skin
sloughing)

Rat­bite fever Streptobacillus Maculopapular eruption over Rat bite, ingestion of Myalgias; arthritis 167e

(Haverhill fever) moniliformis palms, soles, and extremities; contaminated food (50%); fever
tends to be more severe at joints; recurrence in some
Downloaded 2022­7­19 7:21 P  Your IP is 27.55.89.2
eruption sometimes becoming cases
24: Fever and Rash, Elaine T. Kaye; Kenneth M. Kaye
generalized; may be purpuric; may
Page 6 / 16
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
desquamate
 prominent skin
Access Provided by:
sloughing)

Rat­bite fever Streptobacillus Maculopapular eruption over Rat bite, ingestion of Myalgias; arthritis 167e

(Haverhill fever) moniliformis palms, soles, and extremities; contaminated food (50%); fever
tends to be more severe at joints; recurrence in some
eruption sometimes becoming cases
generalized; may be purpuric; may
desquamate

Bacterial Streptococcus, Subacute course: Osler’s nodes Abnormal heart valve (e.g., New or changing heart 155

endocarditis Staphylococcus, etc. (tender pink nodules on finger or viridans group murmur
toe pads); petechiae on skin and streptococci), intravenous
mucosa; splinter hemorrhages. drug use
Acute course (e.g., Staphylococcus
aureus): Janeway lesions (painless
erythematous or hemorrhagic
macules, usually on palms and
soles)

Confluent Desquamative Erythemas

Scarlet fever Group A Streptococcus Diffuse blanchable erythema Most common among Fever, pharyngitis, 173

(second disease) (pyrogenic exotoxins A, beginning on face and spreading children 2–10 years old; headache
B, C) to trunk and extremities; usually follows group A
circumoral pallor; “sandpaper” streptococcal pharyngitis
texture to skin; accentuation of
linear erythema in skin folds
(Pastia’s lines); enanthem of white
evolving into red “strawberry”
tongue; desquamation in second
week

Kawasaki disease Idiopathic causes Rash similar to scarlet fever Children <8 years old Cervical adenopathy, 72, 385

(scarlatiniform) or EM; fissuring of pharyngitis, coronary
lips, strawberry tongue; artery vasculitis
conjunctivitis; edema of hands,
feet; desquamation later in
disease

Streptococcal toxic Group A Streptococcus When present, rash often May occur in setting of Multiorgan failure, 173

shock syndrome (associated with scarlatiniform severe group A hypotension;
pyrogenic exotoxin A streptococcal infections mortality rate 30%
and/or B or certain M (e.g., necrotizing fasciitis,
types) bacteremia, pneumonia)

Staphylococcal S. aureus (toxic shock Diffuse erythema involving palms; Colonization with toxin­ Fever >39°C (>102°F), 172

toxic shock syndrome toxin 1, pronounced erythema of mucosal producing S. aureus hypotension,
syndrome enterotoxins B and surfaces; conjunctivitis; multiorgan
others) desquamation 7–10 days into dysfunction
illness

Confluent Desquamative Erythemas

Staphylococcal S. aureus, phage group Diffuse tender erythema, often Colonization with toxin­ Irritability; nasal or 172

scalded­skin II with bullae and desquamation; producing S. aureus; conjunctival
Downloaded 2022­7­19 7:21 P  Your IP is 27.55.89.2
syndrome Nikolsky’s sign occurs in children <10 secretions
24: Fever and Rash, Elaine T. Kaye; Kenneth M. Kaye Page 7 / 16
years old (termed Ritter’s
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
disease in neonates) or
adults with renal
 illness
Access Provided by:

Confluent Desquamative Erythemas

Staphylococcal S. aureus, phage group Diffuse tender erythema, often Colonization with toxin­ Irritability; nasal or 172

scalded­skin II with bullae and desquamation; producing S. aureus; conjunctival
syndrome Nikolsky’s sign occurs in children <10 secretions
years old (termed Ritter’s
disease in neonates) or
adults with renal
dysfunction

Exfoliative Underlying psoriasis, Diffuse erythema (often scaling) Usually occurs in adults Fever, chills (i.e., 72, 74

erythroderma eczema, drug eruption, interspersed with lesions of over age 50; more difficulty with
syndrome mycosis fungoides underlying condition common among men thermoregulation);
lymphadenopathy

DRESS (DIHS) Aromatic Maculopapular eruption Individuals genetically Lymphadenopathy, 74

anticonvulsants; other (mimicking exanthematous drug
drugs, including rash), sometimes progressing to
sulfonamides, exfoliative erythroderma;
minocycline profound edema, especially facial;
pustules may occur
unable to detoxify arene
oxides (anticonvulsants),
patients with slow N­
acetylating capacity
(sulfonamides)
multiorgan failure
(especially hepatic),
eosinophilia, atypical
lymphocytes; mimics
sepsis

Stevens­Johnson Drugs (80% of cases; Erythematous and purpuric Uncommon among Dehydration, sepsis 74

syndrome (SJS), often allopurinol, macules, sometimes targetoid, or children; more common sometimes resulting
toxic epidermal anticonvulsants, diffuse erythema progressing to among patients with HIV from lack of normal
necrolysis (TEN) antibiotics), infection, bullae, with sloughing and infection, SLE, certain HLA skin integrity;
idiopathic necrosis of entire epidermis; types, or slow acetylators mortality rates up to
Nikolsky’s sign; involves mucosal 30%
surfaces; TEN (>30% epidermal
necrosis) is maximal form; SJS
involves <10% of epidermis;
SJS/TEN overlap involves 10–30%
of epidermis

Vesiculobullous or Pustular Eruptions

Hand­foot­and­ — — — — —f
mouth syndromeg;

staphylococcal
scalded­skin
syndrome; TEN
b;DRESSb

Varicella VZV Macules (2–3 mm) evolving into Usually affects children; Malaise; generally 217

(chickenpox) papules, then vesicles (sometimes 10% of adults susceptible; mild disease in
umbilicated), on an erythematous most common in late healthy children;
base (“dewdrops on a rose petal”); winter and spring; more severe disease
pustules then forming and incidence down by 90% in with complications in
crusting; lesions appearing in U.S. as a result of varicella adults and
crops; may involve scalp, mouth; vaccination immunocompromised
intensely pruritic children

Pseudomonas Pseudomonas Pruritic erythematous follicular, Bathers in hot tubs or Earache, sore eyes 189

“hot­tub” aeruginosa papular, vesicular, or pustular
Downloaded 2022­7­19 7:21 P  Your IP is 27.55.89.2 swimming pools; occurs in and/or throat; fever
24: Fever and Rash, Elaine T. Kaye; Kenneth M. Kaye
folliculitis lesions that may involve axillae, outbreaks may be absent; Page 8 / 16
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
buttocks, abdomen, and generally self­limited
especially areas occluded by
bathing suits; can manifest as
 crusting; lesions appearing in U.S. as a result of varicella adults and
Access Provided by:
crops; may involve scalp, mouth; vaccination immunocompromised
intensely pruritic children

Pseudomonas Pseudomonas Pruritic erythematous follicular, Bathers in hot tubs or Earache, sore eyes 189

“hot­tub” aeruginosa papular, vesicular, or pustular swimming pools; occurs in and/or throat; fever
folliculitis lesions that may involve axillae, outbreaks may be absent;
buttocks, abdomen, and generally self­limited
especially areas occluded by
bathing suits; can manifest as
tender isolated nodules on
palmar or plantar surfaces (the
latter designated “Pseudomonas
hot­foot syndrome”)

Variola (smallpox) Variola major virus Red macules on tongue and Nonimmune individuals Prodrome of fever, 261e

palate evolving to papules and exposed to smallpox headache, backache,
vesicles; skin macules evolving to myalgias; vomiting in
papules, then vesicles, then 50% of cases
pustules over 1 week, with
subsequent lesion crusting;
lesions initially appearing on face
and spreading centrifugally from
trunk to extremities; differs from
varicella in that (1) skin lesions in
any given area are at same stage
of development and (2) there is a
prominent distribution of lesions
on face and extremities (including
palms, soles)

Primary herpes HSV Erythema rapidly followed by Primary infection most Regional 216

simplex virus (HSV) hallmark painful grouped vesicles
infection that may evolve into pustules that
ulcerate, especially on mucosal
surfaces; lesions at site of
inoculation: commonly
gingivostomatitis for HSV­1 and
genital lesions for HSV­2; recurrent
disease milder (e.g., herpes labialis
does not involve oral mucosa)
common among children lymphadenopathy
and young adults for HSV­
1 and among sexually
active young adults for
HSV­2; no fever in
recurrent infection

Disseminated Varicella­zoster virus Generalized vesicles that can Patients with Visceral organ 164, 216,

herpesvirus (VZV) or HSV evolve to pustules and immunosuppression, involvement (e.g., 217
infection ulcerations; individual lesions eczema; neonates liver, lungs) in some
similar for VZV and HSV. Zoster cases; neonatal
cutaneous dissemination: >25 disease particularly
lesions extending outside involved severe
dermatome. HSV: extensive,
progressive mucocutaneous
lesions that may occur in absence
of dissemination, sometimes
disseminate in eczematous skin
(eczema herpeticum); HSV visceral
dissemination may occur with
Downloaded 2022­7­19 7:21 P  Your IP is 27.55.89.2
only localized mucocutaneous
24: Fever and Rash, Elaine T. Kaye; Kenneth M. Kaye
disease; in disseminated neonatal Page 9 / 16
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
disease, skin lesions diagnostically
helpful when present, but rash
 progressive mucocutaneous
Access Provided by:
lesions that may occur in absence
of dissemination, sometimes
disseminate in eczematous skin
(eczema herpeticum); HSV visceral
dissemination may occur with
only localized mucocutaneous
disease; in disseminated neonatal
disease, skin lesions diagnostically
helpful when present, but rash
absent in a substantial minority of
cases

Rickettsialpox Rickettsia akari Eschar found at site of mite bite; Seen in urban settings; Headache, myalgias, 211

generalized rash involving face, transmitted by mouse regional adenopathy;
trunk, extremities; may involve mites mild disease
palms and soles; <100 papules
and plaques (2–10 mm); tops of
lesions developing vesicles that
may evolve into pustules

Acute generalized Drugs (mostly Tiny sterile nonfollicular pustules Appears 2–21 days after Acute fever, pruritus, 74

eruptive pustulosis anticonvulsants or on erythematous, edematous start of drug therapy, leukocytosis
antimicrobials); also skin; begins on face and in body depending on whether
viral folds, then becomes generalized patient has been
sensitized

Disseminated Vibrio V. vulnificus Erythematous lesions evolving Patients with cirrhosis, Hypotension; 193

vulnificus infection into hemorrhagic bullae and then diabetes, renal failure; mortality rate 50%
into necrotic ulcers exposure by ingestion of
contaminated saltwater,
seafood

Ecthyma P. aeruginosa, other Indurated plaque evolving into Usually affects Clinical signs of sepsis 189

gangrenosum gram­negative rods, hemorrhagic bulla or pustule that
fungi sloughs, resulting in eschar
formation; erythematous halo;
most common in axillary, groin,
perianal regions
neutropenic patients;
occurs in up to 28% of
individuals with
Pseudomonas bacteremia

Urticaria­Like Eruptions

Urticarial vasculitis Serum sickness, often Erythematous, edematous Patients with serum Fever variable; 385f

due to infection “urticaria­like” plaques, pruritic or sickness (including arthralgias/arthritis
(including hepatitis B burning; unlike urticaria: typical hepatitis B), connective
viral, enteroviral, lesion duration >24 h (up to 5 tissue disease
parasitic), drugs; days) and lack of complete lesion
connective tissue blanching with compression due
disease to hemorrhage

Nodular Eruptions

Disseminated Fungal infections (e.g., Subcutaneous nodules (up to 3 Immunocompromised Features vary with —f

infection candidiasis, cm); fluctuance, draining common hosts (i.e., bone marrow organism
histoplasmosis, with mycobacteria; necrotic transplant recipients,
cryptococcosis, nodules (extremities, periorbital or patients undergoing
Downloaded 2022­7­19 7:21 P  Your IP is 27.55.89.2
sporotrichosis, nasal regions) common with chemotherapy, HIV­
24: Fever and Rash, Elaine T. Kaye; Kenneth M. Kaye Page 10 / 16
coccidioidomycosis); Aspergillus, Mucor infected patients,
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
mycobacteria alcoholics)
 Nodular Eruptions
Access Provided by:

Disseminated Fungal infections (e.g., Subcutaneous nodules (up to 3 Immunocompromised Features vary with —f

infection candidiasis, cm); fluctuance, draining common hosts (i.e., bone marrow organism
histoplasmosis, with mycobacteria; necrotic transplant recipients,
cryptococcosis, nodules (extremities, periorbital or patients undergoing
sporotrichosis, nasal regions) common with chemotherapy, HIV­
coccidioidomycosis); Aspergillus, Mucor infected patients,
mycobacteria alcoholics)

Erythema Infections (e.g., Large, violaceous, nonulcerative, More common among girls Arthralgias (50%); —f

nodosum (septal streptococcal, fungal, subcutaneous nodules; exquisitely and women 15–30 years features vary with
panniculitis) mycobacterial, tender; usually on lower legs but old associated condition
yersinial); drugs (e.g., also on upper extremities
sulfas, penicillins, oral
contraceptives);
sarcoidosis; idiopathic
causes

Sweet syndrome Yersiniae; upper Tender red or blue edematous More common among Headache, arthralgias, 72

(acute febrile respiratory infection; nodules giving impression of women and among leukocytosis
neutrophilic inflammatory bowel vesiculation; usually on face, neck, persons 30–60 years old;
dermatosis) disease; pregnancy; upper extremities; when on lower 20% of cases associated
malignancy (usually extremities, may mimic erythema with malignancy (men and
hematologic); drugs (G­ nodosum women equally affected in
CSF) this group)

Nodular Eruption

Bacillary Bartonella henselae, B. Many forms, including Immunosuppressed Peliosis of liver and 197

angiomatosis quintana erythematous, smooth vascular individuals, especially spleen in some cases;
nodules; friable, exophytic lesions; those with advanced HIV lesions sometimes
erythematous plaques (may be infection involving multiple
dry, scaly); subcutaneous nodules organs; bacteremia
(may be erythematous)

Purpuric Eruptions

Rocky Mountain — — — — —f
spotted fever, rat­
bite fever,
endocarditisg;

epidemic typhuse;

dengue feverd,e;

human parvovirus
B19 infectione

Acute Neisseria meningitidis Initially pink maculopapular Most common among Hypotension, 180

meningococcemia lesions evolving into petechiae; children, individuals with meningitis
petechiae rapidly becoming asplenia or terminal (sometimes preceded
numerous, sometimes enlarging complement component by upper respiratory
and becoming vesicular; trunk, deficiency (C5–C8) infection)
extremities most commonly
involved; may appear on face,
hands, feet; may include purpura
Downloaded 2022­7­19 7:21 P  Your IP is 27.55.89.2
fulminans (see below) reflecting
24: Fever and Rash, Elaine T. Kaye; Kenneth M. Kaye
DIC
Page 11 / 16
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Purpura fulminans Severe DIC Large ecchymoses with sharply Individuals with sepsis Hypotension 180, 325
 petechiae rapidly becoming asplenia or terminal (sometimes preceded
Access Provided by:
numerous, sometimes enlarging complement component by upper respiratory
and becoming vesicular; trunk, deficiency (C5–C8) infection)
extremities most commonly
involved; may appear on face,
hands, feet; may include purpura
fulminans (see below) reflecting
DIC

Purpura fulminans Severe DIC Large ecchymoses with sharply Individuals with sepsis Hypotension 180, 325

irregular shapes evolving into
hemorrhagic bullae and then into
black necrotic lesions
(e.g., involving N.
meningitidis), malignancy,
or massive trauma;
asplenic patients at high
risk for sepsis

Chronic N. meningitidis Variety of recurrent eruptions, Individuals with Fevers, sometimes 180

meningococcemia including pink maculopapular; complement deficiencies intermittent; arthritis,
nodular (usually on lower myalgias, headache
extremities); petechial (sometimes
developing vesicular centers);
purpuric areas with pale blue­gray
centers

Disseminated Neisseria gonorrhoeae Papules (1–5 mm) evolving over Sexually active individuals Low­grade fever, 181

gonococcal 1–2 days into hemorrhagic (more often females), tenosynovitis, arthritis
infection pustules with gray necrotic some with complement
centers; hemorrhagic bullae deficiency
occurring rarely; lesions (usually
<40) distributed peripherally near
joints (more commonly on upper
extremities)

Enteroviral Usually echovirus 9 or Disseminated petechial lesions Often occurs in outbreaks Pharyngitis, headache; 228

petechial rash coxsackievirus A9 (may also be maculopapular, aseptic meningitis
vesicular, or urticarial) with echovirus 9

Viral hemorrhagic Arboviruses (including Petechial rash Residence in or travel to Triad of fever, shock, 233, 234

fever dengue) and endemic areas, other virus hemorrhage from
arenaviruses exposure mucosa or
gastrointestinal tract

Thrombotic Idiopathic, bloody Petechiae Individuals with E. coli Fever (not always 72, 129,

thrombocytopenic diarrhea caused by O157:H7 gastroenteritis present), 140, 186,
purpura/hemolytic­ Shiga toxin–generating (especially children), microangiopathic 191
uremic syndrome bacteria (e.g., cancer chemotherapy, HIV hemolytic anemia,
Escherichia coli infection, autoimmune thrombocytopenia,
O157:H7), deficiency in diseases, renal dysfunction,
ADAMTS13 (cleaves von pregnant/postpartum neurologic
Willebrand factor), women dysfunction;
drugs (e.g., quinine, coagulation studies
chemotherapy, normal
immunosuppression)

Cutaneous small­ Infections (including Palpable purpuric lesions Occurs in a wide spectrum Fever (not always 72

vessel vasculitis that caused by group A appearing in crops on legs or of diseases, including present), malaise,
Downloaded 2022­7­19 7:21 P  Your IP is 27.55.89.2
(leukocytoclastic Streptococcus, viral other dependent areas; may connective tissue disease, arthralgias, myalgias;
24: Fever and Rash, Elaine T. Kaye; Kenneth M. Kaye Page 12 / 16
vasculitis) hepatitis), drugs, become vesicular or ulcerative cryoglobulinemia,
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility systemic vasculitis in
idiopathic causes malignancy, Henoch­ some cases; renal,
Schönlein purpura (HSP); joint, and
 drugs (e.g., quinine, coagulation studies
Access Provided by:
chemotherapy, normal
immunosuppression)

Cutaneous small­ Infections (including Palpable purpuric lesions Occurs in a wide spectrum Fever (not always 72

vessel vasculitis that caused by group A appearing in crops on legs or of diseases, including present), malaise,
(leukocytoclastic Streptococcus, viral other dependent areas; may connective tissue disease, arthralgias, myalgias;
vasculitis) hepatitis), drugs, become vesicular or ulcerative cryoglobulinemia, systemic vasculitis in
idiopathic causes malignancy, Henoch­ some cases; renal,
Schönlein purpura (HSP); joint, and
more common among gastrointestinal
children involvement common
in HSP

Eruptions with Ulcers and/or Eschars

Scrub typhus, — — — — —f
rickettsial spotted
fevers, rat­bite
fevere;

rickettsialpox,
ecthyma
gangrenosumh

Eruptions with Ulcers and/or Eschars

Tularemia Francisella tularensis Ulceroglandular form: Exposure to ticks, biting Fever, headache, 195

erythematous, tender papule flies, infected animals lymphadenopathy
evolves into necrotic, tender ulcer
with raised borders; in 35% of
cases, eruptions (maculopapular,
vesiculopapular, acneiform, or
urticarial; erythema nodosum; or
EM) may occur

Anthrax Bacillus anthracis Pruritic papule enlarging and Exposure to infected Lymphadenopathy, 261e

evolving into a 1­ by 3­cm painless animals or animal headache
ulcer surrounded by vesicles and products, other exposure
then developing a central eschar to anthrax spores
with edema; residual scar

aSee “Purpuric Eruptions.”

bSee “Confluent Desquamative Erythemas.”

cIn human granulocytotropic ehrlichiosis or anaplasmosis (caused by Anaplasma phagocytophila; most common in the upper midwestern and northeastern United

States), rash is rare.

dSee “Viral hemorrhagic fever” under “Purpuric Eruptions” for dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome.

eSee “Centrally Distributed Maculopapular Eruptions.”

f See etiology­specific chapters.

gSee “Peripheral Eruptions.”

Downloaded 2022­7­19 7:21 P  Your IP is 27.55.89.2
h See “Vesiculobullous or Pustular Eruptions.”
24: Fever and Rash, Elaine T. Kaye; Kenneth M. Kaye Page 13 / 16
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Abbreviations: CNS, central nervous system; DIC, disseminated intravascular coagulation; G­CSF, granulocyte colony­stimulating factor; HLA, human leukocyte
antigen.
 eSee “Centrally Distributed Maculopapular Eruptions.”
Access Provided by:

f See etiology­specific chapters.

gSee “Peripheral Eruptions.”

h See “Vesiculobullous or Pustular Eruptions.”

Abbreviations: CNS, central nervous system; DIC, disseminated intravascular coagulation; G­CSF, granulocyte colony­stimulating factor; HLA, human leukocyte
antigen.

CENTRALLY DISTRIBUTED MACULOPAPULAR ERUPTIONS
Centrally distributed rashes, in which lesions are primarily truncal, are the most common type of eruption. The rash of rubeola (measles) starts at the
hairline 2–3 days into the illness and moves down the body, typically sparing the palms and soles (Chap. 229). It begins as discrete erythematous
lesions, which become confluent as the rash spreads. Koplik’s spots (1­ to 2­mm white or bluish lesions with an erythematous halo on the buccal
mucosa) are pathognomonic for measles and are generally seen during the first 2 days of symptoms. They should not be confused with Fordyce’s
spots (ectopic sebaceous glands), which have no erythematous halos and are found in the mouth of healthy individuals. Koplik’s spots may briefly
overlap with the measles exanthem.

Rubella (German measles) also spreads from the hairline downward; unlike that of measles, however, the rash of rubella tends to clear from originally
affected areas as it migrates, and it may be pruritic (Chap. 230e). Forchheimer spots (palatal petechiae) may develop but are nonspecific because they
also develop in infectious mononucleosis (Chap. 218) and scarlet fever (Chap. 173). Postauricular and suboccipital adenopathy and arthritis are
common among adults with rubella. Exposure of pregnant women to ill individuals should be avoided, as rubella causes severe congenital
abnormalities. Numerous strains of enteroviruses (Chap. 228), primarily echoviruses and coxsackieviruses, cause nonspecific syndromes of fever
and eruptions that may mimic rubella or measles. Patients with infectious mononucleosis caused by Epstein­Barr virus (Chap. 218) or with primary
HIV infection (Chap. 226) may exhibit pharyngitis, lymphadenopathy, and a nonspecific maculopapular exanthem.

The rash of erythema infectiosum (fifth disease), which is caused by human parvovirus B19, primarily affects children 3–12 years old; it develops after
fever has resolved as a bright blanchable erythema on the cheeks (“slapped cheeks”) with perioral pallor (Chap. 221). A more diffuse rash (often
pruritic) appears the next day on the trunk and extremities and then rapidly develops into a lacy reticular eruption that may wax and wane (especially
with temperature change) over 3 weeks. Adults with fifth disease often have arthritis, and fetal hydrops can develop in association with this condition
in pregnant women.

Exanthem subitum (roseola) is caused by human herpesvirus 6 and is most common among children <3 years of age (Chap. 219). As in erythema
infectiosum, the rash usually appears after fever has subsided. It consists of 2­ to 3­mm rose­pink macules and papules that coalesce only rarely, occur
initially on the trunk and sometimes on the extremities (sparing the face), and fade within 2 days.

Although drug reactions have many manifestations, including urticaria, exanthematous drug­induced eruptions (Chap. 74) are most common and are
often difficult to distinguish from viral exanthems. Eruptions elicited by drugs are usually more intensely erythematous and pruritic than viral
exanthems, but this distinction is not reliable. A history of new medications and an absence of prostration may help to distinguish a drug­related rash
from an eruption of another etiology. Rashes may persist for up to two weeks after administration of the offending agent is discontinued. Certain
populations are more prone than others to drug rashes. Of HIV­infected patients, 50–60% develop a rash in response to sulfa drugs; 90% of patients
with mononucleosis due to Epstein­Barr virus develop a rash when given ampicillin.

Rickettsial illnesses (Chap. 211) should be considered in the evaluation of individuals with centrally distributed maculopapular eruptions. The usual
setting for epidemic typhus is a site of war or natural disaster in which people are exposed to body lice. Endemic typhus or leptospirosis (the latter
caused by a spirochete) (Chap. 208) may be seen in urban environments where rodents proliferate. Outside the United States, other rickettsial
diseases cause a spotted­fever syndrome and should be considered in residents of or travelers to endemic areas. Similarly, typhoid fever, a
nonrickettsial disease caused by Salmonella typhi (Chap. 190), is usually acquired during travel outside the United States. Dengue fever, caused by a
mosquito­transmitted flavivirus, occurs in tropical and subtropical regions of the world (Chap. 233).

Some centrally distributed maculopapular eruptions have distinctive features. Erythema migrans, the rash of Lyme disease (Chap. 210), typically
manifests as single or multiple annular plaques. Untreated erythema migrans lesions usually fade within a month but may persist for more than a year.
Southern tick­associated rash illness (STARI) (Chap. 210) has an erythema migrans–like rash but is less severe than Lyme disease and often occurs in
regions where Lyme is not endemic. Erythema marginatum, the rash of acute rheumatic fever (Chap. 381), has a distinctive pattern of enlarging and
shifting transient annular lesions.
Downloaded 2022­7­19 7:21 P  Your IP is 27.55.89.2
Collagen vascular diseases may cause fever and rash. Patients with systemic lupus erythematosus (Chap. 378) typically develop a sharply defined,
24: Fever and Rash, Elaine T. Kaye; Kenneth M. Kaye Page 14 / 16
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
erythematous eruption in a butterfly distribution on the cheeks (malar rash) as well as many other skin manifestations. Still’s disease (Chap. 398)
presents as an evanescent, salmon­colored rash on the trunk and proximal extremities that coincides with fever spikes.
 Access Provided by:
Some centrally distributed maculopapular eruptions have distinctive features. Erythema migrans, the rash of Lyme disease (Chap. 210), typically
manifests as single or multiple annular plaques. Untreated erythema migrans lesions usually fade within a month but may persist for more than a year.
Southern tick­associated rash illness (STARI) (Chap. 210) has an erythema migrans–like rash but is less severe than Lyme disease and often occurs in
regions where Lyme is not endemic. Erythema marginatum, the rash of acute rheumatic fever (Chap. 381), has a distinctive pattern of enlarging and
shifting transient annular lesions.

Collagen vascular diseases may cause fever and rash. Patients with systemic lupus erythematosus (Chap. 378) typically develop a sharply defined,
erythematous eruption in a butterfly distribution on the cheeks (malar rash) as well as many other skin manifestations. Still’s disease (Chap. 398)
presents as an evanescent, salmon­colored rash on the trunk and proximal extremities that coincides with fever spikes.

PERIPHERAL ERUPTIONS
These rashes are alike in that they are most prominent peripherally or begin in peripheral (acral) areas before spreading centripetally. Early diagnosis
and therapy are critical in Rocky Mountain spotted fever (Chap. 211) because of its grave prognosis if untreated. Lesions evolve from macular to
petechial, start on the wrists and ankles, spread centripetally, and appear on the palms and soles only later in the disease. The rash of secondary
syphilis (Chap. 206), which may be generalized but is prominent on the palms and soles, should be considered in the differential diagnosis of
pityriasis rosea, especially in sexually active patients. Chikungunya fever (Chap. 233), which is transmitted by mosquito bite in Africa and the Indian
Ocean region, is associated with a maculopapular eruption and severe polyarticular small­joint arthralgias. Hand­foot­and­mouth disease (Chap.
228), most commonly caused by coxsackievirus A16, is distinguished by tender vesicles distributed peripherally and in the mouth; outbreaks
commonly occur within families. The classic target lesions of erythema multiforme appear symmetrically on the elbows, knees, palms, soles, and face.
In severe cases, these lesions spread diffusely and involve mucosal surfaces. Lesions may develop on the hands and feet in endocarditis (Chap. 155).

CONFLUENT DESQUAMATIVE ERYTHEMAS
These eruptions consist of diffuse erythema frequently followed by desquamation. The eruptions caused by group A Streptococcus or Staphylococcus
aureus are toxin­mediated. Scarlet fever (Chap. 173) usually follows pharyngitis; patients have a facial flush, a “strawberry” tongue, and accentuated
petechiae in body folds (Pastia’s lines). Kawasaki disease (Chaps. 72 and 385) presents in the pediatric population as fissuring of the lips, a
strawberry tongue, conjunctivitis, adenopathy, and sometimes cardiac abnormalities. Streptococcal toxic shock syndrome (Chap. 173) manifests with
hypotension, multiorgan failure, and, often, a severe group A streptococcal infection (e.g., necrotizing fasciitis). Staphylococcal toxic shock syndrome
(Chap. 172) also presents with hypotension and multiorgan failure, but usually only S. aureus colonization—not a severe S. aureus infection—is
documented. Staphylococcal scalded­skin syndrome (Chap. 172) is seen primarily in children and in immunocompromised adults. Generalized
erythema is often evident during the prodrome of fever and malaise; profound tenderness of the skin is distinctive. In the exfoliative stage, the skin can
be induced to form bullae with light lateral pressure (Nikolsky’s sign). In a mild form, a scarlatiniform eruption mimics scarlet fever, but the patient
does not exhibit a strawberry tongue or circumoral pallor. In contrast to the staphylococcal scalded­skin syndrome, in which the cleavage plane is
superficial in the epidermis, toxic epidermal necrolysis (Chap. 74), a maximal variant of Stevens­Johnson syndrome, involves sloughing of the entire
epidermis, resulting in severe disease. Exfoliative erythroderma syndrome (Chaps. 72 and 7 4) is a serious reaction associated with systemic toxicity
that is often due to eczema, psoriasis, a drug reaction, or mycosis fungoides. Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS), often due
to antiepileptic and antibiotic agents (Chap. 74), initially appears similar to an exanthematous drug reaction but may progress to exfoliative
erythroderma; it is accompanied by multi­organ failure and has an associated mortality rate of ~10%.

VESICULOBULLOUS OR PUSTULAR ERUPTIONS
Varicella (Chap. 217) is highly contagious, often occurring in winter or spring. At any point in time, within a given region of the body, varicella lesions
are in different stages of development. In immunocompromised hosts, varicella vesicles may lack the characteristic erythematous base or may appear
hemorrhagic. Lesions of Pseudomonas “hot­tub” folliculitis (Chap. 189) are also pruritic and may appear similar to those of varicella. However, hot­
tub folliculitis generally occurs in outbreaks after bathing in hot tubs or swimming pools, and lesions occur in regions occluded by bathing suits.
Lesions of variola (smallpox) (Chap. 261e) also appear similar to those of varicella but are all at the same stage of development in a given region of
the body. Variola lesions are most prominent on the face and extremities, while varicella lesions are most prominent on the trunk. Herpes simplex virus
infection (Chap. 216) is characterized by hallmark grouped vesicles on an erythematous base. Primary herpes infection is accompanied by fever and
toxicity, while recurrent disease is milder. Rickettsialpox (Chap. 211) is often documented in urban settings and is characterized by vesicles followed
by pustules. It can be distinguished from varicella by an eschar at the site of the mouse­mite bite and the papule/plaque base of each vesicle. Acute
generalized eruptive pustulosis should be considered in individuals who are acutely febrile and are taking new medications, especially anticonvulsant
or antimicrobial agents (Chap. 74). Disseminated Vibrio vulnificus infection (Chap. 193) or ecthyma gangrenosum due to Pseudomonas aeruginosa
(Chap. 189) should be considered in immunosuppressed individuals with sepsis and hemorrhagic bullae.
Downloaded 2022­7­19 7:21 P  Your IP is 27.55.89.2
URTICARIA­LIKE ERUPTIONS
24: Fever and Rash, Elaine T. Kaye; Kenneth M. Kaye Page 15 / 16
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Individuals with classic urticaria (“hives”) usually have a hypersensitivity reaction without associated fever. In the presence of fever, urticaria­like
eruptions are most often due to urticarial vasculitis (Chap. 385). Unlike individual lesions of classic urticaria, which last up to 24 h, these lesions may
toxicity, while recurrent disease is milder. Rickettsialpox (Chap. 211) is often documented in urban settings and is characterized by vesicles followed
Access Provided by:
by pustules. It can be distinguished from varicella by an eschar at the site of the mouse­mite bite and the papule/plaque base of each vesicle. Acute
generalized eruptive pustulosis should be considered in individuals who are acutely febrile and are taking new medications, especially anticonvulsant
or antimicrobial agents (Chap. 74). Disseminated Vibrio vulnificus infection (Chap. 193) or ecthyma gangrenosum due to Pseudomonas aeruginosa
(Chap. 189) should be considered in immunosuppressed individuals with sepsis and hemorrhagic bullae.

URTICARIA­LIKE ERUPTIONS
Individuals with classic urticaria (“hives”) usually have a hypersensitivity reaction without associated fever. In the presence of fever, urticaria­like
eruptions are most often due to urticarial vasculitis (Chap. 385). Unlike individual lesions of classic urticaria, which last up to 24 h, these lesions may
last 3–5 days. Etiologies include serum sickness (often induced by drugs such as penicillins, sulfas, salicylates, or barbiturates), connective­tissue
disease (e.g., systemic lupus erythematosus or Sjögren’s syndrome), and infection (e.g., with hepatitis B virus, enteroviruses, or parasites). Malignancy,
especially lymphoma, may be associated with fever and chronic urticaria (Chap. 72).

NODULAR ERUPTIONS
In immunocompromised hosts, nodular lesions often represent disseminated infection. Patients with disseminated candidiasis (often due to Candida
tropicalis) may have a triad of fever, myalgias, and eruptive nodules (Chap. 240). Disseminated cryptococcosis lesions (Chap. 239) may resemble
molluscum contagiosum (Chap. 220e). Necrosis of nodules should raise the suspicion of aspergillosis (Chap. 241) or mucormycosis (Chap. 242).
Erythema nodosum presents with exquisitely tender nodules on the lower extremities. Sweet syndrome (Chap. 72) should be considered in
individuals with multiple nodules and plaques, often so edematous that they give the appearance of vesicles or bullae. Sweet syndrome may occur in
individuals with infection, inflammatory bowel disease, or malignancy and can also be induced by drugs.

PURPURIC ERUPTIONS
Acute meningococcemia (Chap. 180) classically presents in children as a petechial eruption, but initial lesions may appear as blanchable macules or
urticaria. Rocky Mountain spotted fever should be considered in the differential diagnosis of acute meningococcemia. Echovirus 9 infection (Chap.
228) may mimic acute meningococcemia; patients should be treated as if they have bacterial sepsis because prompt differentiation of these conditions
may be impossible. Large ecchymotic areas of purpura fulminans (Chaps. 180 and 325) reflect severe underlying disseminated intravascular
coagulation, which may be due to infectious or noninfectious causes. The lesions of chronic meningococcemia (Chap. 180) may have a variety of
morphologies, including petechial. Purpuric nodules may develop on the legs and resemble erythema nodosum but lack its exquisite tenderness.
Lesions of disseminated gonococcemia (Chap. 181) are distinctive, sparse, countable hemorrhagic pustules, usually located near joints. The lesions
of chronic meningococcemia and those of gonococcemia may be indistinguishable in terms of appearance and distribution. Viral hemorrhagic fever
(Chaps. 233 and 234) should be considered in patients with an appropriate travel history and a petechial rash. Thrombotic thrombocytopenic
purpura (Chaps. 72,  129, and 140) and hemolytic­uremic syndrome (Chaps. 140,  186, and 191) are closely related and are noninfectious causes
of fever and petechiae. Cutaneous small­vessel vasculitis (leukocytoclastic vasculitis) typically manifests as palpable purpura and has a wide variety of
causes (Chap. 72).

ERUPTIONS WITH ULCERS OR ESCHARS
The presence of an ulcer or eschar in the setting of a more widespread eruption can provide an important diagnostic clue. For example, the presence
of an eschar may suggest the diagnosis of scrub typhus or rickettsialpox (Chap. 211) in the appropriate setting. In other illnesses (e.g., anthrax)
(Chap. 261e), an ulcer or eschar may be the only skin manifestation.

Downloaded 2022­7­19 7:21 P  Your IP is 27.55.89.2
24: Fever and Rash, Elaine T. Kaye; Kenneth M. Kaye Page 16 / 16
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility