Demikian surat keterangan ini )ibuat   Tek. Darah :  /

agar )apat mm&g
  )ipergunakan sebagaimana mestinya.   '(l. Darah : ..
 

 Jl.Tipar Cakung 005/09 Cakung Barat   Telah )ilakukan pemeriksaan *isik )an
 Jakarta Timur   Jakarta, )inyatakan
-0   SEHAT / SAKIT pa)a saat )ilakukan
SURAT KETERANGAN SEHAT pemeriksaan.
  Dengan ini menyatakan bahwa :   +urat ini )i buat untuk keperluan :
 
  Nama    ........................... 1 
: ....................................................... ..
.
  Jenis Kelamin:   Demikian surat keterangan ini )ibuat
. agar )apat
  !mur : ................ Tahun   )ipergunakan sebagaimana mestinya.
 
  "lamat
: .......................................................  Jl.Tipar Cakung 005/09 Cakung Barat
..  Jakarta Timur   Jakarta,
  #eker$aan -0
: ....................................................... SURAT KETERANGAN SEHAT
..   Dengan ini menyatakan bahwa :
  BB / TB : Kg/%m
  Tek. Darah :  /   Nama    ........................... 1
mm&g : .......................................................
  '(l. Darah :  .
  Jenis Kelamin:
  Telah )ilakukan pemeriksaan *isik )an .
)inyatakan   !mur : ................ Tahun  
  SEHAT / SAKIT pa)a saat )ilakukan   "lamat
: .......................................................  Jl.Tipar Cakung 005/09 Cakung Barat
pemeriksaan.
..  Jakarta Timur
  +urat ini )i buat untuk keperluan :
    #eker$aan
: .......................................................
SURAT KETERANGAN SEHAT

..   Dengan ini menyatakan bahwa :
..
  BB / TB : Kg/%m
  Nama   Tek. Darah :  /   Demikian surat keterangan ini )ibuat
: ....................................................... mm&g agar )apat
.   '(l. Darah : .   )ipergunakan sebagaimana mestinya.
  Jenis Kelamin:
.   Telah )ilakukan pemeriksaan *isik )an
  !mur : ................ Tahun )inyatakan   Jakarta,
  "lamat   SEHAT / SAKIT pa)a saat )ilakukan -0
: ....................................................... pemeriksaan.
..   +urat ini )i buat untuk keperluan :
  #eker$aan  
: .......................................................     ........................... 1
.. ..
  BB / TB : Kg/%m