【新型コロナウイルスワクチン予防接種証明書発行の申込書類チェックリリスト】

Checklist to issue (Vaccination Certificate of COVID-19)

書類の発送前に次の書類が揃っているかご確認ください。
Please check that the following documents are prepared before sending

１．≪海外・日本国内兼用≫を申請する場合
In the case of application for Certificate of both international travel ＆ domestic use in Japan

① 新型コロナウイルスワクチン予防接種証明書発行申請書

□ Application form to issue Vaccination Certificate of COVID-19

パスポートの顔写真・氏名記載部分の写し ※有効期限切れの場合、発行不可
② ※旅券に旧姓・別性・別名の記載がある場合のみ ⇒ 旧姓併記のされたマイナンバーカード、運転免許証、
戸籍謄本、住民票の写しなどを併せて提出してください。
□
Copy of passport (face photo and name description) ※expired passport is not acceptable

予防接種済証（接種券全体の写し）、接種記録書又は母子健康手帳の写し
※原本送付不可
※予防接種済証・接種記録書を紛失した方は、申請書に接種日等を記載する欄がございますので、そちら
を記載してください。
※1・2 回目接種分と 3 回目接種分で別の書類になりますが、両方の写しを提出してください。
※母子健康手帳に証明事項を記載してもらった方は、母子健康手帳における「表紙のページ（お子さん・
保護者の名前が書いてあるページ）」と「予防接種の記録のページ（新型コロナワクチンウイルスの記録
が記載されたページのみ） 」の写しを提出してください。
③
□ Copy of “Certificate of Vaccination for COVID-19” or “Record of Vaccination for COVID-19”
or “Mother and Child Health Handbook (boshi kenko techo)”
※Please do not send the original
※If you have lost “Certificate of Vaccination for COVID-19”or“Record of Vaccination for COVID-19”, please fill in
the column of the application form for describing information about vaccination.
※Certificate for “1st/2nd dose” and “3rd dose” are different documents. Please submit copy of the both.
※If you were certificated by Mother and Child Health Handbook at the vaccination, please submit Copy of “the Cover
page (where the name of child and parents is written)” and “the Page of the Immunization Record (only required the
page where the record of COVID-19 vaccines is written).

返信用封筒 ※宛名の記載及び切手の貼付をお願いします。同時に複数枚申請している場合は適切な料
④ 金の切手を貼付ください。

□ Envelope for reply ※Please write your address and attach a 84-yen stamp. If you have multiple applications
at this time, please attach a stamp with the price needed

【本人以外が代理で申請する場合のみ】委任状及び受任者の本人確認書類
※同一世帯員が申請する場合も必要です。ただし、申請者が 18 歳未満の場合、同一世帯の保護者が申請す
る場合に限り、委任状は不要です（保護者の本人確認書類のみ）。
⑤
【Required only in the case of application by an agent】Power of attorney and the Copy of identity
□ verification documents of the Agent
※Also required in the case of application by a person of the same household.
However in the case of application by “the parent (whose child is under 18 yers old) of the same household”, Power of
attorney is not required(only “Copy of identity verification documents of the parent” is required).

1
２．≪日本国内専用≫を申請する場合
In the case of application for Certificate of domestic use in Japan

① 新型コロナウイルスワクチン予防接種証明書発行申請書

□ Application form to issue Vaccination Certificate of COVID-19

本人確認書類の写し
マイナンバーカード（顔写真のある側）
、運転免許証（両面）
、健康保険証（両面）
、母子健康手帳（表紙の
② ページ）など

□ Copy of identity verification document

※For example:Your My number Card(face photo side),driver’s license,health insurance card,or Mother and Child
Health Handbook(the cover page)

予防接種済証（接種券全体の写し）、接種記録書又は母子健康手帳の写し
※原本送付不可
※予防接種済証・接種記録書を紛失した方は、申請書に接種日等を記載する欄がございますので、そちら
を記載してください。
※1・2 回目接種分と 3 回目接種分で別の書類になりますが、両方の写しを提出してください。
※母子健康手帳に証明事項を記載してもらった方は、母子健康手帳における「表紙のページ（お子さん・
保護者の名前が書いてあるページ） 」と「予防接種の記録のページ（新型コロナワクチンウイルスの記録
が記載されたページのみ） 」の写しを提出してください。
③
□ Copy of “Certificate of Vaccination for COVID-19” or “Record of Vaccination for COVID-19”
or “Mother and Child Health Handbook (boshi kenko techo)”
※Please do not send the original
※If you have lost “Certificate of Vaccination for COVID-19”or“Record of Vaccination for COVID-19”, please fill in
the column of the application form for describing information about vaccination.
※Certificate for “1st/2nd dose” and “3rd dose” are different documents. Please submit copy of the both.
※If you were certificated by Mother and Child Health Handbook at the vaccination, please submit Copy of “the Cover
page (where the name of child and parents is written)” and “the Page of the Immunization Record (only required the
page where the record of COVID-19 vaccines is written).

返信用封筒 ※宛名の記載及び切手の貼付をお願いします。同時に複数枚申請している場合は適切な料
④ 金の切手を貼付ください。

□ Envelope for reply ※Please write your address and attach a 84-yen stamp. If you have multiple applications
at this time, please attach a stamp with the price needed

【本人以外が代理で申請する場合のみ】委任状及び受任者の本人確認書類
※同一世帯員が申請する場合も必要です。ただし、申請者が 18 歳未満の場合、同一世帯の保護者が申請す
る場合に限り、委任状は不要です（保護者の本人確認書類のみ）。
⑤
【Required only in the case of application by an agent】Power of attorney and the Copy of identity
□ verification documents of the Agent
※Also required in the case of application by a person of the same household.
However in the case of application by “the parent (whose child is under 18 yers old) of the same household”, Power of
attorney is not required(only “Copy of identity verification documents of the parent” is required).