「特定技能１号」に係る提出書類⼀覧表

＜表紙＞
(在留資格認定証明書交付申請⽤)

<申請に当たっての留意事項＞
<申請に当たっての留意事項＞
◆ 申請に必要な書類は，受⼊れ機関の法⼈・個⼈事業主の別，分野別に応じて，①「表紙」，②「第１表」，③「第２表の１〜２のいずれか」，④「第３
◆ 申請に必要な書類は，受⼊れ機関の法⼈・個⼈事業主の別，分野別に応じて，①「表紙」，②「第１表」，③「第２表の１〜２のいずれか」，④「第３表
表の１〜１４のいずれか」となっており，①から④までの４種類を組み合わせたものになります。
の１〜１４のいずれか」となっており，①から④までの４種類を組み合わせたものになります。
（組合せ例）︓法⼈で介護分野での受⼊れをする場合 → ①「表紙」＋②「第１表」＋③「第２表の１」＋④「第３表の１」
◆（組合せ例）︓法⼈で介護分野での受⼊れをする場合 → ①「表紙」＋②「第１表」＋③「第２表の１」＋④「第３表の１」
申請書及び添付書類は，⽚⾯印刷（A4サイズ）としてください。
◆
♦ 申請書及び添付書類は，⽚⾯印刷（A4サイズ）としてください。
原本の提出が求められるものについては，発⾏(作成)後３か⽉以内のものに限ります。
♦
◆ 原本の提出が求められるものについては，発⾏(作成)後３か⽉以内のものに限ります。
申請書類は，①から④までの４種類を組み合わせた⼀覧表の番号順に並べた上で，提出確認欄の「有」⼜は「無」のいずれかに〇を付けてください。
◆ 申請書類は，①から④までの４種類を組み合わせた⼀覧表の番号順に並べた上で，提出確認欄の「有」⼜は「無」のいずれかに〇を付けてください。
同⼀の受⼊れ機関で受け⼊れる複数の申請⼈について，同時に申請する場合は，申請⼈ごとに本表を作成の上， 次のとおりに必要書類とともに提出して
◆ 同⼀の受⼊れ機関で受け⼊れる複数の申請⼈について，同時に申請する場合は，申請⼈ごとに本表を作成の上， 次のとおりに必要書類とともに提出して
ください。
ください。
・本表の番号１ 「申請⼈名簿」筆頭の申請⼈については，⼀覧表の番号に従って提出を要する全ての書類を番号順に並べてください。
・本表の番号１ 「申請⼈名簿」筆頭の申請⼈については，⼀覧表の番号に従って提出を要する全ての書類を番号順に並べてください。
「申請⼈名簿」 の２⼈⽬以降の申請⼈については，①「表紙」，②「第１表」，③「第３の表の１〜１４のいずれか」の３種類を組み合わ
・本表の番号１ 「申請⼈名簿」 の２⼈⽬以降の申請⼈については，①「表紙」，②「第１表」，③「第３の表の１〜１４のいずれか」の３種類を組み合わ
せた⼀覧表の番号順に書類を並べ，申請⼈ごとに１件ずつクリップ等（ホッチキス不可）で綴じた上で，名簿順に並べてください。
せた⼀覧表の番号順に書類を並べ，申請⼈ごとに１件ずつクリップ等（ホッチキス不可）で綴じた上で，名簿順に並べてください。
◆ 提出を省略することができる書類については，提出確認欄に，当該書類を過去に提出した申請⽇及び申請番号等の申請を特定できる情報を記載してくだ
◆ 提出を省略することができる書類については，提出確認欄に，当該書類を過去に提出した申請⽇及び申請番号等の申請を特定できる情報を記載してくださ
さい。
い。
（記載例）︓２０２１年３⽉１⽇・東労三Ｃ１００0（⼜は ベトナム⼈ NGUYEN THI VIETの ２０２１年３⽉の在留資格変更許可申請）
♦（記載例）︓２０２１年３⽉１⽇・東労三Ｃ１００0（⼜は ベトナム⼈ NGUYEN THI VIETの ２０２１年３⽉の在留資格変更許可申請）
必要書類のうち参考様式のものは，必ず使⽤しなければならないものではありませんが，使⽤しない場合は，同様の内容が記載された書類を提出してく
♦ 必要書類のうち参考様式のものは，必ず使⽤しなければならないものではありませんが，使⽤しない場合は，同様の内容が記載された書類を提出してくだ
ださい。
さい。
◆ 審査の過程で，必要に応じて本表に記載している書類以外についても提出を求めることがあります。
◆ 審査の過程で，必要に応じて本表に記載している書類以外についても提出を求めることがあります。

<提出の要否欄の内容＞
◆ 本表の「提出の要否」欄の意味は次のとおりです。なお，提出の要否については「留意事項」の欄も必ず確認してください。
<提出の要否欄の内容＞
(注１）申請⼈に係る過去の在留諸申請（在留資格認定証明書交付申請，在留資格変更許可申請，在留期間更新許可申請。以下，同じ。）において提出済み
◆ 本表の「提出の要否」欄の意味は次のとおりです。なお，提出の要否については「留意事項」の欄も必ず確認してください。
（現在もその内容に変更がなく，有効期限があるものは期限内の場合に限る。）の場合に提出を省略できるもの。
(注１）申請⼈に係る過去の在留諸申請（在留資格認定証明書交付申請，在留資格変更許可申請，在留期間更新許可申請。以下，同じ。）において提出済み
（注２）申請⼈に係る過去１年以内の在留諸申請において提出済み（現在もその内容に変更がなく，有効期限があるものは期限内の場合に限る。）の場合は
（現在もその内容に変更がなく，有効期限があるものは期限内の場合に限る。）の場合に提出を省略できるもの。
提出を省略できるもの。
（注２）申請⼈に係る過去１年以内の在留諸申請において提出済み（現在もその内容に変更がなく，有効期限があるものは期限内の場合に限る。）の場合は提
（注３）受け⼊れている任意の外国⼈に係る過去の在留諸申請において提出済み（現在もその内容に変更がなく，有効期限があるものは期限内の場合に限
出を省略できるもの。
る。）の場合は提出を省略できるもの。
（注３）受け⼊れている任意の外国⼈に係る過去の在留諸申請において提出済み（現在もその内容に変更がなく，有効期限があるものは期限内の場合に限
（注４）受け⼊れている任意の外国⼈に係る過去１年以内の在留諸申請において提出済み（現在もその内容に変更がなく，有効期限があるものは期限内の場
る。）の場合は提出を省略できるもの。
合に限る。）の場合は提出を省略できるもの。
（注４）受け⼊れている任意の外国⼈に係る過去１年以内の在留諸申請において提出済み（現在もその内容に変更がなく，有効期限があるものは期限内の場合
（注５）受け⼊れている任意の外国⼈に係る過去２年以内の在留諸申請において提出済みの場合は提出を省略できるもの。ただし，現在も労働保険料等，社
に限る。）の場合は提出を省略できるもの。
会保険料（健康保険・厚⽣年⾦保険料，国⺠健康保険料(税)，国⺠年⾦保険料），税（国税，住⺠税）のいずれについても滞納がない場合に限る。
（注５）受け⼊れている任意の外国⼈に係る過去２年以内の在留諸申請において提出済みの場合は提出を省略できるもの。ただし，現在も労働保険料等，社会
（注６）受け⼊れている任意の外国⼈に係る過去３年以内の在留諸申請において提出済み(現在もその内容に変更がなく，有効期限があるものは期限内の場合
保険料（健康保険・厚⽣年⾦保険料，国⺠健康保険料(税)，国⺠年⾦保険料），税（国税，住⺠税）のいずれについても滞納がない場合に限る。
に限る。)の場合は提出を省略できるもの。
（注６）受け⼊れている任意の外国⼈に係る過去３年以内の在留諸申請において提出済み(現在もその内容に変更がなく，有効期限があるものは期限内の場合
（注７）次の全ての条件に該当する場合には，受け⼊れている任意の外国⼈に係る過去の在留諸申請において提出済みの内容と変更がない限り，提出を省略
に限る。)の場合は提出を省略できるもの。
できるもの。
（注７）次の全ての条件に該当する場合には，受け⼊れている任意の外国⼈に係る過去の在留諸申請において提出済みの内容と変更がない限り，提出を省略で
①申請⽇までの過去２年にわたって継続して（特定の外国⼈に限らない。）特定技能外国⼈の受⼊れを⾏っていること
きるもの。
②申請⽇の前⽇から起算して１年以内に特定技能外国⼈の⾏⽅不明（受⼊れ機関の帰責性の有無を問わない。）を発⽣させていないこと
①申請⽇までの過去２年にわたって継続して（特定の外国⼈に限らない。）特定技能外国⼈の受⼊れを⾏っていること
③申請⽇の前⽇から起算して１年以内に地⽅出⼊国在留管理局から指導勧告書の交付を受けていないこと
②申請⽇の前⽇から起算して１年以内に特定技能外国⼈の⾏⽅不明（受⼊れ機関の帰責性の有無を問わない。）を発⽣させていないこと
④申請⽇の前⽇から起算して３年以内に出⼊国管理及び難⺠認定法第１９条の２１第１項により改善命令を受けていないこと
③申請⽇の前⽇から起算して１年以内に地⽅出⼊国在留管理局から指導勧告書の交付を受けていないこと
⑤申請⽇の前⽇から起算して１年以内に特定技能に係る定期⼜は随時の届出（出⼊国管理及び難⺠認定法第１９条の１８に定めるもの。）を怠ったことが
④申請⽇の前⽇から起算して３年以内に出⼊国管理及び難⺠認定法第１９条の２１第１項により改善命令を受けていないこと
ないこと
⑤申請⽇の前⽇から起算して１年以内に特定技能に係る定期⼜は随時の届出（出⼊国管理及び難⺠認定法第１９条の１８に定めるもの。）を怠ったことがな

OKI ADI PRATAMA

申 請 ⼈ の ⽒ 名

道⽔中⾕⽔産 株式会社
特定技能所属機関の名称
※ 申請⼈に関する必要書類 ＜認定⽤・第１表＞

提出 提出確認欄
番号 必要書類 様式番号 の 留意事項 いずれか 官⽤欄
過去に提出した
要否 選択 申請⽇及び申請番
返信⽤封筒（定形封筒に宛名及び宛先を明記の上，４ ※申請結果（在留資格認定証明書等）
-
０４円分の切⼿（簡易書留⽤）を貼付したもの）
● の返送に使⽤するもの
(有) 無 有 無

※外国⼈について同時に申請する場合
は，「申請する特定技能外国⼈の名
特定技能外国⼈の在留諸申請に係る提出書類⼀覧表
1
(本表)
● 簿」(HP別途掲載)を添付 (有) 無 有 無
※同⼀の受⼊れ機関に受け⼊れられる
場合に限る。
※申請前３か⽉以内に正⾯から撮影さ
別記第6号の れた無帽，無背景で鮮明な申請⼈の写
2 在留資格認定証明書交付申請書
3様式
● 真(縦４ｃｍ×横３ｃｍ)を貼付。写真の
(有) 無 有 無

裏⾯に申請⼈の⽒名を記載

特定技能外国⼈の報酬に関する説明書
参考様式
3 (注)賃⾦規定に基づき報酬を決定した場合には賃⾦規
第1-4号
● (有) 無 有 無
定を添付

参考様式 ※申請⼈が⼗分に理解できる⾔語での
4 特定技能雇⽤契約書の写し
第1-5号
● 記載も必要
(有) 無 有 無

(１)雇⽤条件書の写し
(注)１年単位の変形労働時間制を採⽤している場合は
※申請⼈が⼗分に理解できる⾔語での
次のものも添付 参考様式
・申請⼈が⼗分に理解できる⾔語が併記された年間カ 第1-6号
● 記載も必要(雇⽤条件書(参考様式第１－ (有) 無 有 無
６号)の写しのみ)
5 レンダーの写し
・１年単位の変形労働時間制に関する協定書の写し

参考様式 ※申請⼈が⼗分に理解できる⾔語での
(２)賃⾦の⽀払
第1-6号別紙
● 記載も必要
(有) 無 有 無

雇⽤の経緯に係る説明書
(注)雇⽤契約の成⽴をあっせんする者がある場合に
参考様式 ※雇⽤契約の成⽴をあっせんする者が
6 は，職業紹介事業者に関する「⼈材サービス総合サイ
第1-16号
● ない場合でも提出が必要
(有) 無 有 無
ト」(厚⽣労働省職業安定局ホームページ)の画⾯を印
刷したものを添付

※申請⼈から家賃を徴収する場合に
参考様式
7 徴収費⽤の説明書
第1-9号
● は，関係資料の提出が必要(参考様式の (有) 無 有 無
注意書きを参照)
※病院発⾏の様式でも差し⽀えない
が，受診項⽬は参考様式に記載のもの
参考様式
健康診断個⼈票
第1-3号
● が含まれていることが必要 (有) 無 有 無
※外国語で作成されている場合は，⽇
8
本語訳を添付
※ 申請⼈に関する必要書類 ＜認定⽤・第１表＞

提出 提出確認欄
番号 必要書類 様式番号 の 留意事項 いずれか 官⽤欄
過去に提出した
8
要否 選択 申請⽇及び申請番

参考様式
受診者の申告書
第1-3号別紙
● (有) 無 有 無

参考様式 ※申請⼈が⼗分に理解できる⾔語での
9 １号特定技能外国⼈⽀援計画書
第1-17号
● 記載も必要
(有) 無 有 無

登録⽀援機関との⽀援委託契約に関する説明書
参考様式
10 (注)⽀援計画の実施の全部を登録⽀援機関に委託する △ 有 (無) 有 無
第1-25号
場合に限り提出が必要

⼆国間取決において定められた遵守すべき⼿続に係る ※対象の国籍は，カンボジア，タイ，
11 書類 △ ベトナム（令和３年２⽉現在） 有 (無) 有 無
(注)特定の国籍のみ提出が必要 ※詳細は出⼊国在留管理庁HPを参照
別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １ 日本国政府法務省
For applicant, part 1 Ministry of Justice, Government of Japan

在　留　資　格　認　定　証　明　書　交　付　申　請　書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY

法 務 大 臣 殿
To the Minister of Justice
写 真

Photo
　出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に
掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。 40mm×30mm
Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for
the certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.
　

1　国　籍・地　域 インドネシア 2　生年月日 1995 年 11 月 21 日

Nationality/Region Date of birth Year Month Day
3　氏　名 OKI ADI PRATAMA
Name
Family name Given name
4　性　別 男 ・ 女 5　出生地 CILACAP 6　配偶者の有無 有 ・ 無
Sex Male / Female Place of birth Marital status Married / Single
DUSUN PENGASINAN RT 001/RW 001 DESA JERUKLEGI KULON KECAMATAN JERUKLEGI
7　職　業 養殖業 8　本国における居住地
Occupation Home town/city KABUPATEN CILACAP PROVUNSI JAWA TENGAH

9　日本における連絡先 ⾼知県幡多郡⼤⽉町⼤字橘浦字椎ノ浦⼭475-12
Address in Japan
電話番号 0880-77-1820 携帯電話番号 なし
Telephone No. Cellular phone No.
10　旅券 (1)番　号 なし (2)有効期限 年 月 日
Passport Number Date of expiration Year Month Day
11　入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。） Purpose of entry: check one of the followings
□ Ｉ 「教授」 □ Ｉ 「教育」 □ Ｊ 「芸術」 □ Ｊ 「文化活動」 □ Ｋ 「宗教」 □ Ｌ「報道」
"Professor" "Instructor" "Artist" "Cultural Activities" "Religious Activities" "Journalist"
□ Ｌ 「企業内転勤」 □ Ｌ 「研究（転勤）」 □ M 「経営・管理」 □ Ｎ 「研究」 □ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」
"Intra-company Transferee" "Researcher (Transferee)" "Business Manager” "Researcher" "Engineer / Specialist in Humanities / International Services"
□ Ｎ 「介護」 □ Ｎ 「技能」 □ Ｎ「特定活動（研究活動等）」 □ Ｎ「特定活動（本邦大学卒業者）」
"Nursing Care" "Skilled Labor" "Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)" "Designated Activities (Graduate from a university in Japan)"
■ Ｖ「特定技能（1号）」 □ Ｖ「特定技能（2号）」 □ Ｏ 「興行」 □ Ｐ 「留学」 □ Ｑ 「研修」
"Specified Skilled Worker ( i ) " "Specified Skilled Worker ( ⅱ ) " "Entertainer" "Student" "Trainee"
□ Y 「技能実習（1号）」 □ Y 「技能実習（2号）」 □ Y 「技能実習（3号）」 □ Ｒ 「家族滞在」
"Technical Intern Training ( i )" "Technical Intern Training ( ⅱ )" "Technical Intern Training ( ⅲ )" "Dependent"
□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」 □ Ｒ「特定活動（EPA家族）」 □ Ｒ「特定活動（本邦大卒者家族）」
"Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)" "Designated Activities(Dependent of EPA)" "Designated Activities(Dependent of Gradutate from a university in Japan)"
□ Ｔ 「日本人の配偶者等」 □ Ｔ「永住者の配偶者等」 □ Ｔ「定住者」
"Spouse or Child of Japanese National" "Spouse or Child of Permanent Resident" "Long Term Resident"
□ 「高度専門職（1号イ）」 □ 「高度専門職（1号ロ）」 □ 「高度専門職（1号ハ）」 □ Ｕ 「その他」
"Highly Skilled Professional(i)(a)" "Highly Skilled Professional(i)(b)" "Highly Skilled Professional(i)(c)" Others
12　入国予定年月日 2023 年 2 月 20 日 13　上陸予定港 成⽥国際空港
Date of entry Year Month Day Port of entry
14　滞在予定期間 １年間 15　同伴者の有無 有 ・ 無
Intended length of stay Accompanying persons, if any Yes / No
16　査証申請予定地
Intended place to apply for visa
17　過去の出入国歴 有 ・ 無
Past entry into / departure from Japan Yes / No
（上記で『有』を選択した場合）　(Fill in the followings when the answer is "Yes")
回数 1 回 直近の出入国歴 2018 年 7 月 18 日 から 2021 年 7 月 17 日
time(s) The latest entry from Year Month Day to Year Month Day

18　過去の在留資格認定証明書交付申請歴 有 ・ 無
　Past history of applying for a certificate of eligibility Yes / No

（上記で『有』を選択した場合） 回数 回 （うち不交付となった回数） 回
(Fill in the followings when the answer is "Yes") time(s) （Of these applications, the number of times of non-issuance） time(s)

19　犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.
有 （具体的内容 ） ・ 無
Yes ( Detail: ) / No
20　退去強制又は出国命令による出国の有無 有 ・ 無
Departure by deportation /departure order Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） 回数 回 直近の送還歴 年 月 日
(Fill in the followings when the answer is "Yes") time(s) The latest departure by deportation Year Month Day
21　在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
　Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings,grandparents, uncle, aunt or others) and cohabitants
有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。）　・　無
Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns) / No
在留カード番号
続　柄 氏　名 生年月日 国　籍・地　域 同居予定の有無 勤務先名称・通学先名称 特別永住者証明書番号
Intended to reside Residence card number
Relationship Name Date of birth Nationality/Region Place of employment/school
with applicant or not Special Permanent Resident Certificate number
有・無
Yes / No
有・無
Yes / No
有・無
Yes / No
有・無
Yes / No
※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
21については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 21, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。　
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)
（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.
申請人等作成用 ２　　　V　（「特定技能（１号）」・「特定技能（２号）」） 在留資格認定証明書用
For applicant, part 2 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ") For certificate of eligibility
22 特定技能所属機関 Organization of affiliation of the specified skilled worker
(1)氏名又は名称 道⽔中⾕⽔産 株式会社
Name of person or organization

(2)住所（所在地）　 ⾼知県幡多郡⼤⽉町⼤字橘浦字椎ノ浦⼭475-12
電話番号 0880-77-1820
Address Telephone No.

23 技能水準 Skill level

■ 分野別運用方針に定める評価方法による証明 Proof based on the evaluation method specified in the field-specific operational policy

■ 試験による証明 Proof based on the passing of an exam

合格した試験名 Name of passed exam 受験地　Exam location
漁業技能測定試験（養殖業） □ 日本国内 Japan インドネシア
■ 日本国外（国名： ）
Foreign country Country name
□ 日本国内 Japan
□ 日本国外（国名： ）
Foreign country Country name
□ その他の評価方法による証明
Proof based on some other evaluation method

□ 技能実習2号を良好に修了 Successfully completed Technical Intern Training (ii)

24 日本語能力（「特定技能1号」での入国を希望する場合に記入）
Japanese language ability (Fill in this section if you wish to enter Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (i)")
■ 分野別運用方針に定める評価方法による証明 Proof based on the evaluation method specified in the field-specific operational policy

■ 試験による証明 Proof based on the passing of an exam

合格した試験名 Name of passed exam 受験地　Exam location
国際交流基⾦⽇本語基礎テストA2 □ 日本国内 Japan インドネシア
■ 日本国外（国名： ）
Foreign country Country name
□ 日本国内 Japan
□ 日本国外（国名： ）
Foreign country Country name
□ その他の評価方法による証明
Proof based on some other evaluation method

□ 技能実習2号を良好に修了 Successfully completed Technical Intern Training (ii)

25 良好に修了した技能実習2号（上記23，24において技能実習2号を良好に修了を選択した場合に記入）
Technical Intern Training (ii) that was successfully completed (Fill in this section if you selected "Successfully completed Technical Intern Training (ii) in 223 and 234 above)
(1)職種・作業（技能実習法施行規則別表第2の職種・作業を記入）
Occupation / Operations (Fill in the occupation /operations under Appended Table II of the Ordinance for Enforcement of the Act on Proper Technical Intern Training and
Protection of Technical Intern Trainees)
職種 作業
Occupation Operations
良好に修了したことの証明 Proof of successful completion
□ 3級の技能検定又はこれに相当する技能実習評価試験の実技試験の合格による証明
Proof based on passing Grade 3 of the National Trade Skills Test or the practical test of an equivalent technical intern training evaluation exam
□ 実習状況に関する書面による証明
Proof based on a document relating to the status of the technical intern training
（複数ある場合には(2)に記入） (Fill in (2) if you have several forms of proof)
(2)職種・作業（技能実習法施行規則別表第2の職種・作業を記入）
Occupation / Operations (Fill in the occupation /operations under Appended Table II of the Ordinance for Enforcement of the Act on Proper Technical Intern Training and
Protection of Technical Intern Trainees)
職種 作業
Occupation Operations
良好に修了したことの証明 Proof of successful completion
□ 3級の技能検定又はこれに相当する技能実習評価試験の実技試験の合格による証明
Proof based on passing Grade 3 of the National Trade Skills Test or the practical test of an equivalent technical intern training evaluation exam
□ 実習状況に関する書面による証明
Proof based on a document relating to the status of the technical intern training
26 申請時における特定技能1号での通算在留期間（過去の在留歴を含む。「特定技能1号」での入国を希
望する場合に記入）
Cumulative period of stay with "Specified Skilled Worker (i)" at the time of submitting this application (including past residence history; fill in this section if you wish to enter Japan with the status of residence
of "Specified Skilled Worker (i)")

0 年 0 月
Year Month
所属機関等作成用 １　　V　（「特定技能（1号）」・「特定技能（2号）」） 在留資格認定証明書用
For organization, part 1 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ") For certificate of eligibility
1　雇用する外国人の氏名 OKI ADI PRATAMA
Name of foreign national being offered a contract
2　特定技能雇用契約 Employment contract for a specified skilled worker
(1)雇用契約期間 2023 年 3 月 1 日 から 2024 年 2 月 28 日 まで
Period of employment contract from Year Month Day to Year Month Day

(2)従事すべき業務の内容（複数ある場合は全て記入）
Contents of work to be engaged in (if there are several types of work, fill in all of the work)
特定産業分野 漁業技能測定試験 業務区分 養殖業
Specified industrial field Work category

職種 ○主たる職種を別紙「職種一覧」から選択して番号を記入（１つのみ） 101
Occupation Select the main occupation from the Attachment: "Occupations List", and fill in the number (select only one)
○他に職種があれば別紙「職種一覧」から選択して番号を記入（複数選択可）
If there is any other occupation, select from the Attachment: "Occupations List", and fill in the number (more than one answer may be selected)
(注意） Attention
※別紙「職種一覧」の1～43,45～50,55～81,100～112,999から選択してください。
Please select from 1 to 43,from 45 to 50,from 55 to 81,from 100 to 112 and 999 on the attached "Occupations List."
(3)所定労働時間(週平均） 48 時間 所定労働時間（月平均） 207.3 時間
Prescribed working hours (weekly average) hours Prescribed working hours (monthly average) hours
所定労働時間が通常の労働者の所定労働時間と同等であることの有無 有・無
Are the prescribed working hours equivalent to the prescribed working hours of regular workers? Yes / No
(4)月額報酬 200,000 円 ※　各種手当（通勤・住宅・扶養等）・実費弁償の性格を有するものを除く。 基本給の時間換算額 965 円
Monthly remuneration Yen Excludes various types of allowances (commuting,housing,dependents,etc.) and personal expenses. Time converted amount of basic salary Yen
同等の業務に従事する日本人の月額報酬 195,000 円
Monthly remuneration of Japanese national engaging in the same type of work Yen
報酬の額が日本人が従事する場合の報酬の額と同等以上であることの有無 有・無
Will the foreign national receive an equal or greater amount of remuneration than a Japanese national would receive for comparable work? Yes / No
(5)報酬の支払方法 □ 通貨払 ■ 口座振込み
Payment method of remuneration Paid in cash Paid into a bank account
(6)外国人であることを理由として日本人と異なった待遇としている事項の有無
Are any matters stipulated related to treatment that differ from that given to a Japanese national due to the applicant being a foreign national?
有（内容： ）・無
Yes (Details: ) / No
(7)外国人が一時帰国を希望した場合には，必要な有給休暇を取得させるものとしていることの有無 有・無
Will the foreign national be given the necessary paid holidays in the event of wanting to return temporarily to his/her home country? Yes / No
(8)雇用関係につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合
に記入） Are the criteria, which are stipulated in a public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field in terms　of the employment 有・無
relations, being met? (Fill in this section if such criteria are stipulated.) Yes / No
(9)外国人が特定技能雇用契約終了後の帰国に要する旅費を負担することができないときは，当該旅費を負担するとともに，出国が円滑に
なされるよう必要な措置を講ずることとしていることの有無 有・無
If a foreign national cannot afford the travel expenses for return to his/her home country after the end of the employment contract for specified skilled workers, will the organization of affiliation Yes / No
pay for the travel expenses and take necessary measures to ensure smooth departure?
(10)外国人の健康の状況その他の生活の状況を把握するために必要な措置を講ずることとしていることの有無 有・無
Is the organization of affiliation taking the necessary measures to check the state of the foreign national’s health and other living conditions? Yes / No
(11)外国人の適正な在留に資するために必要な事項につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合しているこ
との有無（当該基準が定められている場合に記入） 有・無
Are the criteria, which are stipulated in a public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field in terms of the matters necessary to ensure the proper residence Yes / No
of the foreign nationals, being met? (Fill in this section if such criteria are stipulated.)
(12)派遣先（労働者派遣の対象とする場合に記入）
Dispatch site (Fill in this section if the foreign national may be sent out for worker dispatch)
氏名又は名称 法人番号（13桁）
Name of person or Corporation no. (combination of 13
organization numbers and letters)

雇用保険適用事業所番号（11桁）※非該当事業所は記入省略 Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted.

- -
住所（所在地） 電話番号
Address Telephone No.
代表者の氏名
Name of the representative
派遣期間 年 月 日 から 年 月 日 まで
Period of dispatch from Year Month Day to Year Month Day

(13)職業紹介事業者（特定技能雇用契約の成立をあっせんする職業紹介事業者がある場合に記入）
Employment placement service provider (fill in this section if there is an employment placement service provider that arranges the conclusion of employment contracts for specified skilled workers)

氏名又は名称 法人番号（13桁）
Name of person or Corporation no. (combination of 13
organization numbers and letters)

雇用保険適用事業所番号（11桁）※非該当事業所は記入省略 Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted.

- -
住所（所在地） 電話番号
Address Telephone No.
許可・届出番号 受理年月日 年 月 日
Permission / notification no. Date of receipt Year Month Day
所属機関等作成用 2　　V　（「特定技能（1号）」・「特定技能（2号）」） 在留資格認定証明書用
For organization, part 2 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ") For certificate of eligibility
(14)取次機関（職業紹介事業者があっせんを行うに際し，情報の取次ぎを行う者がある場合に記入）
Intermediary organization (fill in this section if there is a person who mediates information at the time of an employment placement service provider acting as an agent)
氏名又は名称
Name of person or organization
住所（所在地） 電話番号
Address Telephone No.
3　特定技能所属機関 Organization of affiliation of the specified skilled worker
※(3)及び(8)については，主に勤務させる事業所について記載すること For sub-items (3) and (8), fill in the information of principal place of business where foreign national is to work
(1)氏名又は名称 道⽔中⾕⽔産 株式会社 (2)法人番号（13桁） 6 4 9 0 0 0 1 0 0 5 3 2 4
Name of person or Corporation no. (combination of 13
organization numbers and letters)
※本店又は主たる事務所のものを記入 Fill in the name of head office or principal place of business

(3)雇用保険適用事業所番号（11桁） ※非該当事業所は記入省略 3 9 0 3 - 6 1 3 7 2 1 - 2
Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted.

(4)業種 ○主たる業種を別紙「業種一覧」から選択して番号を記入（１つのみ） 43
Business type Select the main business type from the attached sheet "a list of business type " and write the corresponding number (select only one)
○他に業種があれば別紙「業種一覧」から選択して番号を記入（複数選択可）
If there are another other business types, select from the attached sheet "a list of business type " and write the corresponding number (multiple answers possible)

(5)住所（所在地）　※本店又は主たる事務所のものを記入
Address of person or organization　※Fill in the address of head office or principal place of business
道⽔中⾕⽔産 株式会社 電話番号 03-5322-2721
Telephone No.
(6)資本金 30,000,000 円 (7)年間売上金額（直近年度） 3,210,214,475 円
Capital Yen Annual sales (latest year) Yen
(8)常勤職員数 46 名
Number of full-time employees
(9)代表者の氏名 唐澤薫
Name of the representative
(10)勤務させる事業所名 道⽔中⾕⽔産 株式会社 所在地 ⾼知県幡多郡⼤⽉町⼤字橘浦字椎ノ浦⼭475-12
Name of place of business where foreign Address
national is to work

健康保険及び厚生年金保険の適用事業所であることの有無 有・無
Does the place of business apply health insurance and employees pension insurance? Yes / No
労災保険及び雇用保険の適用事業所であることの有無 有・無
Does the place of business apply industrial accident insurance and employment insurance? Yes / No
労働保険番号 1 3 － 1 － 0 8 － 7 6 0 3 8 5 － 0 0 0 －
Labor insurance number
（末尾４桁は割り振られている場合のみ記入）
(11)労働，社会保険及び租税に関する法令の規定に違反したことの有無 (Enter the last four digits only when they have been allocated.)
Has the organization ever been in violation of the provisions of laws and regulations concerning labor, social insurance or tax?
有（内容： ）・無
Yes (Details: ) / No
(12)特定技能雇用契約の締結の日前1年以内又は締結の日以後に，外国人が従事する業務と同種の業務に従事していた労働者を非自発
的に離職させたことの有無
Has a worker who engaged in work of the same type as that which the foreign national is to engage in ever been forced to leave within one year prior to the date of the foreign national entering into the employment contract
for specified skilled workers or after the date of the foreign national entering into such contract?
有（内容・理由： ）・無
Yes (Details / Reason: ) / No
(13)特定技能雇用契約の締結の日前1年以内又は締結の日以後に，特定技能所属機関の責めに帰すべき事由により外国人の行方不明者
を発生させたことの有無 Has the organization ever caused a foreign national to disappear due to a cause attributable to the fault of the organization of affiliation of the specified skilled worker
within one year prior to the date of the foreign national entering into the employment contract for specified skilled workers or after the date of the foreign national entering into such contract?
有（内容： ）・無
Yes (Details: ) / No
(14)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が法令に違反して刑に処せられたことの有無
Has the organization of affiliation of the specified skilled worker or its officer, support manager or support staff ever been sentenced to a criminal punishment due to a violation of laws and regulations?
有（内容・該当者名： ）・無
Yes (Details/Name of applicable person: ) / No

(15)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が特定技能雇用契約の適正な履行に影響する精神の機能の障害を有するこ
との有無 Does the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff have a mental disability which will have an impact on proper performance of the employment
contract for specified skilled workers?
有（内容・該当者名： ）・無
Yes (Details/Name of applicable person: ) / No
(16)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が破産手続開始の決定を受けて復権を得ないことの有無
Has the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff become subject to the commencement of bankruptcy procedures and yet to have its rights restored?
有（内容・該当者名： ）・無
Yes (Details/Name of applicable person: ) / No
(17)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が技能実習法第16条第1項の規定により実習認定を取り消されたことの有無
Has the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff ever had its accreditation of the training revoked as provided for in Article 16, paragraph (1) of the Technical Intern Training Act?

有（内容・該当者名： ）・無
Yes (Details/Name of applicable person: ) / No
(18)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が技能実習法第16条第1項の規定により実習認定を取り消された法人の役員
であったことの有無 Has the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff ever been an officer of a corporation that has had its accreditation of training revoked
as provided for in Article 16, paragraph (1) of the Technical Intern Training Act?
有（内容・該当者名： ）・無
Yes (Details/Name of applicable person: ) / No
(19)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が特定技能雇用契約の締結の日前5年以内又は締結の日以後に，出入国又
は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為をしたことの有無
Has the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff ever committed a wrongful or seriously unjust act in relation to immigration or labor-related laws or regulations within five years of the
date of entering into the employment contract for specified skilled workers or after the date of entering into such contract?
有（内容・該当者名： ）・無
Yes (Details/Name of applicable person: ) / No
(20)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が暴力団員であること又は5年以内に暴力団員であったことの有無
Is the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff currently an organized crime member or was it formerly an organized crime member within the past five years?
有（内容・該当者名： ）・無
Yes (Details/Name of applicable person: ) / No
(21)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者の法定代理人（法人である場合はその役員）が(14)から(20)に該当することの有
無（特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者である場合に記入）
Does the statutory agent (its officer in the case of a corporation) of the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff fall under any of (14) to (20)? (Fill in this section if
the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff is a minor who does not have the same capacity to act as a person who has reached the age of majority in relation to
business.)
有（内容・該当者名： ）・無
Yes (Details/Name of applicable person: ) / No
所属機関等作成用 3　　V　（「特定技能（1号）」・「特定技能（2号）」） 在留資格認定証明書用
For organization, part 3 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ") For certificate of eligibility
(22)暴力団員又は5年以内に暴力団員であった者がその事業活動を支配する者であることの有無
Is an organized crime member or a person who was formerly an organized crime member within the past five years controlling the business activities of the organization of affiliation of specified skilled workers?
有（内容： ）・無
Yes (Details: ) / No
(23)外国人の活動内容に関する文書を作成し，活動をさせる事務所に特定技能雇用契約終了の日から１年以上備えて置くこととしているこ
との有無 Is the organization taking measures to prepare documents on the contents of the activities of the foreign national, and to keep them at the place of business where the foreign national is 有・無
engaging in the activities for at least one year from the date of termination of the contract? Yes / No
(24)特定技能雇用契約に係る保証金の徴収その他財産管理又は違約金等の支払契約があることを認識して特定技能雇用契約を締結し
ていることの有無 Has the organization entered into an employment contract for specified skilled workers knowing about the existence of an agreement to collect a deposit or to control property or to demand payment of
penalties pertaining to the employment contract for specified skilled workers?
有（内容： ）・無
Yes (Details: ) / No
(25)特定技能雇用契約の不履行について違約金等の支払契約を締結していることの有無
Has the organization entered into an agreement on the payment of penalties, etc. with regard to non-performance of the employment contract for specified skilled workers?
有（内容： ）・無
Yes (Details: ) / No
(26)１号特定技能外国人支援に要する費用について，直接又は間接に外国人に負担させないこととしていることの有無（申請人が「特定技能1
号」での入国を希望する場合に記入） 有・無
Has the organization established practical measures to ensure the foreign national is not being made to pay either directly or indirectly for the costs required for support for Specified Skilled Worker (i)? (Fill in this Yes / No
section if the applicant wishes to enter Japan under the status of residence of "Specified Skilled Worker (i)".)
（以下(27)，(28)は外国人を労働者派遣の対象とする場合に記入） (Fill in sections (27) and (28) if the foreign national is likely to be sent as a dispatch worker.)

(27)次のいずれかに該当することの有無 Whether it falls under any of the following cases: 有・無

（有の場合は該当するものを選択） (If "Yes", choose the corresponding item) Yes / No
□ ①派遣先において従事する業務の属する特定産業分野に係る業務又はこれに関連する業務を行っていること
A dispatch site conducting work pertaining to a specified industrial field to which the work the foreign national is to engage in at the dispatch site belongs or related work
（内容： ）
(Details: )
□ ②地方公共団体又は①に該当する者が資本金の過半数を出資していること
A local government or a person who falls under ① who has invested a majority of the stated capital
（内容： ）
(Details: )
□ ③地方公共団体又は①に該当する者が業務執行に実質的に関与していること
A local government or a person who falls under ① who is substantially involved in execution of the business
（内容： ）
(Details: )
□ ④派遣先において従事する業務の属する分野が農業である場合であって国家戦略特別区域法第16条の5第1項に規定する特定機
関であること
The field of work the foreign national is to engage in at the dispatch site is agriculture, and the organization is the specified organization prescribed in Article 16-5, paragraph (1) of the National　Strategy Special Zone
Act.
(28)労働者派遣をすることとしている派遣先が(11)から(22)に該当していることの有無
Will the organization be sending dispatch workers to a dispatch site that comes under (11) to (22) above?
有（内容： ）・無
Yes (Details: ) / No
(29)労災保険加入等の措置の有無 Have measures been taken for coverage of industrial accident insurance, etc.?
有（内容： 労災保険加⼊ ）・無
Yes (Details: ) / No
(30)特定技能雇用契約を継続して履行する体制が適切に整備されていることの有無 有・無
Is there an appropriate structure in place to ensure continuous implementation of the employment contract for specified skilled workers? Yes / No
(31)外国人の報酬を，当該外国人の指定する銀行その他の金融機関に対する振込み又は現実に支払われた額を確認できる方法によって
支払われることとしており，かつ，後者の場合には，出入国在留管理庁長官に報酬の支払を裏付ける客観的な資料を提出し，その確認
を受けることとしていることの有無 Will the foreign national's remuneration be paid by wire transfer to the account of a bank or other financial institution specified 有・無
by the foreign national or using a method where the actual amount that was paid can be confirmed, and in the latter case, will objective materials proving the payment of remuneration be submitted to the Yes / No
Commissioner of the Immigration Services Agency in order to be checked?
(32)特定技能雇用契約の適正な履行の確保につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無
（当該基準が定められている場合に記入） 有・無
Does the organization meet the criteria stipulated in the public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field in terms of securing the proper performance of the employment contract Yes / No
for specified skilled workers? (Fill in this section if such criteria are stipulated.)
（以下(33)から(41)は申請人が「特定技能1号」での入国を希望する場合であって，契約により登録支援機関に1号特定技能外国人支援計画の全部の実
　施を委託しない場合に記入） (Fill in sections (33) to (41) if the applicant wishes to enter Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (i)",
and not all of the support plans for specified skilled workers (i) are to be entrusted to a registered support organization based on a contract.)
(33)支援責任者名
Support manager
唐澤薫 所属・役職
Title and department
代表取締役

役員又は職員の中から支援責任者を選任していることの有無 有・無
Has a support manager been appointed from among the officers or employees? Yes / No
(34)支援担当者名
Support staff
唐澤薫 所属・役職
Title and department
代表取締役

役員又は職員の中から，業務に従事させる事業所ごとに1名以上の支援担当者を選任していることの有無 有・無
Has at least one support staff member been appointed from among the officers and employees for each place of business where the specified skilled worker is to work? Yes / No

(35)次のいずれかに該当することの有無 Whether it falls under any of the following cases: 有・無

（有の場合は該当するものを選択） (If "Yes", choose the corresponding item) Yes / No

■ ①過去2年間において法別表第1の1の表，2の表及び5の表の上欄の在留資格（収入を伴う事業を運営する活動又は報酬を受ける
活動を行うことができる在留資格に限る）をもって在留する中長期在留者の受入れ又は管理を適正に行った実績を有すること
It has a past record of properly accepting or managing mid to long-term residents residing with one of the statuses of residence in the left-hand column of Appended Table I (1), (2) or (5) over the past two years (limited to the
statuses of residence where the foreign national is permitted to engage in activities related to the management of business involving income or activities for which he or she receives remuneration).

■ ②支援責任者及び支援担当者が過去2年以内に法別表第1の1の表，2の表及び5の表の上欄の在留資格（収入を伴う事業を運営す
る活動又は報酬を受ける活動を行うことができる在留資格に限る）をもって在留する中長期在留者の生活相談等に従事した経験
を有すること The support manager and support staff have experience of engaging in the work of providing advice on living for mid to long-term residents with a status of residence in the left-hand column of
Appended Table I (1), 2 and (5) (limited to the statuses of residence where the foreign national is permitted to engage in activities related to the management of business involving income or
activities for which they receive remuneration).
□ ③その他支援業務を適正に実施できる事情を有すること　（内容: ）
Other conditions to ensure support is properly implemented (Details: )
(36)1号特定技能外国人支援計画に基づく支援を，外国人が十分に理解することができる言語によって行うことができる体制を有しているこ
との有無
Do you have a structure in place where support based on the support plan for specified skilled workers (i) will be provided in a language that the foreign national is able to fully understand?
有・無
Yes / No
(37)1号特定技能外国人支援の状況に関する文書を作成し，1号特定技能外国人支援を行う事務所に特定技能雇用契約終了の日から1年
以上備えて置くこととしていることの有無
Has the organization taken measures to prepare documents on the status of support for specified skilled workers (i), and to keep them at the place of business where the support for specified skilled workers (i) is to 有・無
be implemented for at least one year from the date of termination of the employment contract for specified skilled workers? Yes / No
所属機関等作成用 4　　V　（「特定技能（1号）」・「特定技能（2号）」） 在留資格認定証明書用
For organization, part 4 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ") For certificate of eligibility
(38)支援責任者及び支援担当者が，1号特定技能外国人支援計画の中立な実施を行うことができる立場の者であることの有無
Are the support manager and support staff in a position where they are able to implement the support plan for specified skilled workers (i) in a neutral manner?
有・無
Yes / No
(39)特定技能雇用契約締結の日前5年以内又は契約締結の日以後に適合1号特定技能外国人支援計画に基づく1号特定技能外国人支援を怠
ったことの有無
Has the organization failed to implement support for specified skilled workers (i) based on a suitable support plan for specified skilled workers (i) within five years prior to the date of entering into the employment contract for specfied skilled workers or after
the date of entering into such contract?
有（内容： ）・無
Yes (Details: ) / No
(40)支援責任者又は支援担当者が外国人及びその監督をする立場にある者と定期的な面談を実施できる体制を有していることの有無
Is there a system in place to ensure the support manager and support staff are able to conduct periodic interviews with the foreign nationals and their supervisors?
有・無
Yes / No
(41)適合1号特定技能外国人支援計画の適正な実施の確保につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合して
いることの有無（当該基準が定められている場合に記入） 有・無
Does the organization conform to the criteria stipulated in a public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field in terms of ensuring proper implementation of the support plan for specified skilled Yes / No
workers (i)? (Fill in this section if such criteria are stipulated.)
4　1号特定技能外国人支援計画（申請人が「特定技能1号」での入国を希望する場合に記入）
Support plan for specified skilled workers (i) (fill in this section if the applicant wishes to enter Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (i)")
(1)在留資格認定証明書の交付申請前の，特定技能雇用契約の内容，本邦において行うことができる活動の内容，上陸及び在留のための
条件その他の本邦に上陸し在留するに当たって留意すべき事項に関する，外国人が十分に理解することができる言語による情報提供
の実施の有無
Did the organization provide information to the specified skilled worker (i) in a language that can be fully understood by the specified skilled worker (i) before their application for certificate of eligibility the contents of the
有・無
Yes / No
employment contract for specified skilled workers, the contents of the activities that may be conducted in Japan, the conditions for landing and residence, and other points to be noted when landing and staying in Japan?

(2)上記(1)について，対面により，又はテレビ電話装置その他の方法により行うこととしていることの有無 有・無
With regard to (1) above, will this be conducted face-to-face, using video call equipment or some other method? Yes / No

(3)出入国時に港又は飛行場への送迎をすることとしていることの有無 有・無
Will the organization be picking up and dropping off the foreign national at the seaport or airport where he / she will be entering or departing from Japan? Yes / No

(4)適切な住居の確保に係る支援をすることとしていることの有無 有・無
Will the organization be providing support to secure suitable accommodation for the foreign national? Yes / No

(5)金融機関における預金口座等の開設及び携帯電話の利用に関する契約その他の生活に必要な契約に係る支援をすることとしているこ
との有無 有・無
Will the organization be providing support related to contracts concerning the opening of bank accounts, etc. or the use of mobile phones and other contracts necessary for living? Yes / No
(6)本邦入国後に，本邦での生活一般に関する事項，国又は地方公共団体の機関への届出その他の手続，相談又は苦情の申出に関する
連絡先，十分に理解することができる言語で医療を受けることができる医療機関に関する事項，防災・防犯に関する事項，緊急時にお
ける対応に必要な事項及び外国人の法的保護に必要な事項に関する情報の提供を外国人が十分に理解することができる言語により
実施することとしていることの有無 有・無
Yes / No
Will the organization be providing information after the specified skilled worker (i) has entered Japan in a language which the specified skilled worker (i) is fully able to understand on matters concerning general living in Japan,
notifications to national or local government agencies and other procedures, contact information for consultations or filing of complaints, matters concerning medical institutions capable of providing medical care in a language
that the specified skilled worker (i) is fully able to understand, matters on disaster prevention and crime prevention, necessary matters for responses in case of emergency, and necessary matters for legal protection of foreign
nationals?

(7)外国人が国又は地方公共団体の機関への届出その他の手続を履行するに当たり，必要に応じ，関係機関への同行その他の必要な措
置を講ずることとしていることの有無 有・無
Will the organization take necessary measures to accompany the foreign national,where necessary, to the relevant agency in order to submit a
Yes / No
notification to a national or local government agency or for other procedures that need to be followed?

(8)日本語を学習する機会を提供することとしていることの有無 有・無
Will the organization be providing the foreign national with opportunities to learn Japanese? Yes / No
(9)外国人が十分に理解することができる言語により，相談又は苦情の申出に対して，遅滞なく，適切に応じるとともに，必要な措置を講ずる
こととしていることの有無 Will the organization respond appropriately to requests for consultations or to complaints without delay, and take necessary measures n a language 有・無
which the specified skilled worker (i) is fully able to understand ? Yes / No
(10)外国人と日本人の交流の促進に係る支援をすることとしていることの有無 有・無
Will the organization provide support for the promotion of exchanges between foreign nationals and Japanese nationals? Yes / No
(11)外国人が，その責めに帰すべき事由によらずに特定技能雇用契約を解除される場合は，転職支援をすることとしていることの有無
Will the organization provide support to foreign nationals whose employment contract for specified skilled workers has been cancelled due to causes not attributable to the fault of the foreign national so as to 有・無
enable the foreign national to change jobs? Yes / No
(12)支援責任者又は支援担当者が外国人及びその監督をする立場にある者と定期的な面談（外国人と行う場合には当該外国人が十分に
理解することができる言語による面談）を実施し，問題の発生を知ったときは，その旨を関係行政機関に通報することとしていることの有無
Will the support manager or support staff conduct periodic interviews with foreign nationals and their supervisors (when conducting an interview with a foreign national, in a language which the foreign national is fully able to 有・無
understand), and when they learn about a problem, report the problem to the relevant administrative agency? Yes / No
(13)１号特定技能外国人支援計画を日本語及び外国人が十分に理解することができる言語により作成し，当該外国人にその写しを交付す
ることとしていることの有無 Has a support plan for specified skilled workers (i) been prepared in Japanese and in a foreign language that can be fully understood by the foreign national, and a 有・無
copy been given to the foreign national? Yes / No
(14)特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる事項を１号特定技能外国人支援計画に記載していることの有無（当該事項が定
められている場合に記入） Have the matters stipulated in a public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field been given in the support plan for specified skilled workers (i)? 有・無
(Fill in this section if such matters are stipulated.) Yes / No
(15)支援の内容が外国人の適正な在留に資するものであって，かつ，支援を実施する者において適切に実施することができるものであるこ
との有無 有・無
Will the contents of the support contribute to the proper residence of the foreign nationals, and can they be appropriately implemented by those providing the support? Yes / No
(16)１号特定技能外国人支援計画の内容につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当
該基準が定められている場合に記入） Will the organization conform to the criteria stipulated in a public notice in consideration of the circumstances specific 有・無
to the specified industrial field in terms of the contents of the support plan for specified skilled workers (i)? (Fill in this section if such criteria are stipulated.) Yes / No

5　登録支援機関（申請人が「特定技能1号」での入国を希望する場合であって，契約により登録支援機関に1号特定技能外国人支援計画の全部の実施
を委託する場合に記入） Registered support organization
(Fill in this section if the applicant wishes to enter Japan with the status of residence of "Specific Skilled Worker (i)",
and all of the support plans for specified skilled workers (i) are to be entrusted to a registered support organization based on a contract.)

(1)氏名又は名称 TOKYO BRIDGE TRADING 株式会社 (2)法人番号（13桁）

Corporation no. (combination of 13
6 0 1 1 1 0 1 0 9 3 2 9 8
Name of person or organization
numbers and letters)

(3)雇用保険適用事業所番号（11桁） ※非該当事業所は記入省略 1 3 0 8 6 5 7 7 6 4 6
Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted. - -

(4)住所（所在地） 東京都新宿区市⾕⼋幡町2-1DS市ヶ⾕ビル3階 電話番号 ０９０­９９４７­３４６９

Address Telephone No.

(5)代表者の氏名 熊野 正浩
Name of the representative

(6)登録番号 22-登-007046 (7)登録年月日 2022 年 3 月 10 日

Registration no. Date of Registration Year Month Day

(8)支援を行う事業所の名称 TOKYO BRIDGE TRADING 株式会社 (9)所在地 東京都新宿区市⾕⼋幡町2-1DS市ヶ⾕ビル3階

Name of place of businessimplementing support Address

(10)支援責任者名 熊野 正浩 (11)支援担当者名 プジ・レスタリ

Support manager Support staff

(12)対応可能言語 インドネシア語 (13)支援委託手数料（月額／人） 25,000 円

Available languages Support commission fee (person per month) Yen

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
特定技能所属機関名，代表者氏名の記名／申請書作成年月日
Name of the organization and representative of the organization 　／　Date of filling in this form

道⽔中⾕⽔産 株式会社 代表取締役 唐澤薫 年

Year
月
2023 1 6
Month
日
Day

注意 Attention
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，特定技能所属機関が変更箇所を訂正すること。
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct the changed part.
参考様式第１－４号

特定技能外国⼈の報酬に関する説明書

申請⼈に対する報酬については，以下のとおり，「⽇本⼈が従事する場合の報酬の額と同等以上であること」を担
保しています。

１ 申請⼈に対する報酬
①申請⼈の⽒名 OKI ADI PRATAMA
②申請⼈の役職，職務内容，責任の程度 ⼀般職員
③申請⼈の年齢，性別及び経験年数 ( 26 歳) ( 【男】 ⼥ ） (経験 0 年)
④申請⼈に対する報酬 ⽉額 200,000 円 / 時給 965 円
⑤その他

（注意）
１ ①は，在留カード（申請⼈が所持していない場合は旅券）と同⼀の⽒名を記載すること。
２ ③の経験年数は，申請⼈に従事させる業務に係る経験年数を記載すること。
３ ④は，⽉給及び時間給以外の給与形態の場合については，⽉給⼜は時間給に換算した報酬を記載すること。また，⽉給⼜は時間給のいずれかを記載することで差
し⽀えないが，本様式において統⼀して記載すること。
４ ⑤は，報酬以外の諸⼿当等が⽀給されている場合など特記すべき事項がある場合に記載すること。

２ ⽐較対象となる⽇本⼈労働者がいる場合

①⽐較対象となる⽇本⼈労働者の役職，職務内 ⼀般職員
②⽐較対象となる⽇本⼈労働者の年齢，性別及び ( 19 歳) ( 【男】 ⼥ ） (経験 0.8 年)
③⽐較対象となる⽇本⼈労働者の報酬 ⽉額 195,000 円 / 時給 941
規程の有無 有  ・  【無】

④賃⾦規程の有無及び賃
⾦規程に基づく賃⾦ 有の場合

⽉額 円 / 時給 円

⑤申請⼈に対する報酬が⽇本⼈が従事する場合の
経験年数が近く、年齢も近いことから同等以上と判断した。
報酬の額と同等以上であると考える理由

⑥その他

(（注意）
１ ①は，⽐較対象となる⽇本⼈労働者の役職，職務内容，責任の程度が，申請⼈と同等であることを⽰すこと。
２ ②の経験年数は，⽐較対象となる⽇本⼈労働者の経験年数を記載すること。
３ ③は，⽉給及び時間給以外の給与形態の場合については，⽉給⼜は時間給に換算した報酬を記載すること。また，⽉給⼜は時間給のいずれかを記載すればよい
が，本様式において統⼀して記載すること。
４ ④は，賃⾦規程を作成している場合には，必ず「有」を丸印で囲むこと。また，賃⾦規程に基づき，申請⼈と役職，職務内容，責任の程度が同等の⽇本⼈労働者
に⽀払われるべき報酬を具体的に記載し，当該賃⾦規程を参考資料として添付すること。
５ ⑥は，報酬以外の諸⼿当等が⽀給されている場合など特記すべき事項がある場合に記載すること。
３ ⽐較対象となる⽇本⼈労働者がいない場合

①⽐較対象となる⽇本⼈労働者の役職，職務内 ⼀般職員
②⽐較対象となる⽇本⼈労働者の年齢，性別及び ( 歳) ( 男 ⼥ ） (経験 年)
③⽐較対象となる⽇本⼈労働者の報酬 ⽉額 円 / 時給
規程の有無 【有】  ・  無
④賃⾦規程の有無及び賃
⾦規程に基づく賃⾦ 有の場合
⽉額 円 / 時給 円

⑤申請⼈に対する報酬が⽇本⼈が従事する場合の
報酬の額と同等以上であると考える理由

⑥その他

（注意）
１ ①は，申請⼈と最も近い職務を担う⽇本⼈労働者の役職，職務内容，責任の程度について，申請⼈と⽐べて，具体的にどのような差異があるのかも併せて，詳細
に記載すること。
２ ②の経験年数は，申請⼈と最も近い職務を担う⽇本⼈労働者の経験年数を記載すること。
３ ③は，⽉給及び時間給以外の給与形態の場合については，⽉給⼜は時間給に換算した報酬を記載すること。また，⽉給⼜は時間給のいずれかを記載すればよい
が，本様式において統⼀して記載すること。
４ ④は，賃⾦規程を作成している場合には，必ず「有」を丸印で囲むこと。また，賃⾦規程に基づき，申請⼈と役職，職務内容，責任の程度が最も近い⽇本⼈労働
者に⽀払われるべき報酬を具体的に記載し，当該賃⾦規程を参考資料として添付すること。
５ ⑥は，報酬以外の諸⼿当等が⽀給されている場合など特記すべき事項がある場合に記載すること。

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

2022 年 12 ⽉ 27 ⽇ 作成

特定技能所属機関の⽒名⼜は名称 道⽔中⾕⽔産 株式会社

               作成責任者 役職・⽒名 代表取締役 唐澤薫

III．従事すべき業務の内容

III. Konten pekerjaan yang harus dilakukan

１．分  野 （ 漁業 ）

1. Bidang （ Perikanan ）

２．業務区分 （ 養殖業 ）

2. Kategori pekerjaan （ Budidaya ）

IV．労働時間等

IV. Jam kerja, dll.

１．始業・終業の時刻等

1. Jam mulai dan selesai kerja, dll.

(1) 始業 ( 7時00分 ) 終業 ( 16時00分 ) （１⽇の所定労働時間数 8時00分 )

(1) Jam mulai ( 7:00 ) Jam selesai ( 16:00 ) (Jam kerja yang ditentukan 1 hari: 8:00 )

 (2) 【次の制度が労働者に適⽤される場合】

(2) [Bila sistem berikut ini diterapkan kepada pekerja]

■ 変形労働時間制︓ ( 1ヶ⽉ ) 単位の変形労働時間制

■ Sistem jam kerja berubah: Sistem jam kerja berubah dalam satuan ( 1month )

※１年単位の変形労働時間制を採⽤している場合には，⼄が⼗分に理解できる⾔語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労
働時間制に関する協定書の写しを添付する。
* Jika digunakan sistem jam kerja berubah dalam satuan waktu 1 tahun, lampirkan salinan kalender tahunan dalam bahasa yang dipahami
dengan baik oleh Pihak Kedua dan salinan surat kesepakatan terkait sistem jam kerja berubah yang telah diserahkan kepada Kantor
Pengawasan Standar Kerja.
■ 交代制として，次の勤務時間の組合せによる。

■ Shift kerja menggunakan kombinasi jam kerja berikut ini.

始業 ( 7時00分 ) 終業 ( 16時00分 ) (適⽤⽇ シフト制，１⽇の所定労働時間 8 時間 00 分）

Jam mulai ( 7:00 ) Jam selesai ( 16:00 ) (Hari penerapan Sistem shift, Jam kerja dalam 1 hari 15 jam 00 menit)

始業 ( 6時30分 ) 終業 ( 15時30分 ) (適⽤⽇ シフト制，１⽇の所定労働時間 8 時間 00 分）

Jam mulai ( ) Jam selesai ( ) (Hari penerapan Sistem shift, Jam kerja dalam 1 hari 8 jam 00 menit)

始業 ( ) 終業 ( ) (適⽤⽇ シフト制，１⽇の所定労働時間   時間 00 分）

Jam mulai ( ) Jam selesai ( ) (Hari penerapan Sistem shift, Jam kerja dalam 1 hari 8 jam 00 menit)

２．休憩時間 Jam istirahat （ 60分 ） ( 60 menit )

３．所定労働時間数 ①週( 48.0 時間 ) ②⽉( 207.3 時間 ) ③年( 2,488.0 時間 )

Jam kerja yang ditentukan ①Mingguan ( 48 jam 00 menit ) ②Bulanan ( 207.3 jam )

③Tahunan ( 2488 jam 00 menit )

４．所定労働⽇数 ①週 ( 6 ⽇) ②⽉ ( 25.9 ⽇) ③年 ( 311 ⽇)

Hari kerja yang ditentukan ①Mingguan ( 6 hari) ②Bulanan ( 25.9 hari) ③Tahunan ( 311 hari)

５．所定時間外労働の有無 Jam lembur ■ 有 Ada □ 無 Tidak

○詳細は、就業規則 第 条 第 条 、 第 第 条 、 第 条 第 条

○Detail ditetapkan dalam pasal ( ) ,pasal ( ) ,pasal ( ) ,Peraturan Kerja.

V．休⽇ Hari libur

１．定例⽇︓ 毎週 ⽇ 曜⽇、⽇本の国⺠の祝⽇，その他（  ） （年間合計休⽇⽇数 54 ⽇)

Hari libur reguler: setiap minggu hari SUN , hari libur nasional Jepang, lainnya ( ) (Jumlah libur tahunan: 54 hari)

２．⾮定例⽇︓⽉当たり 9 ⽇，その他（           ）

Hari libur non-reguler: 9 hari tiap bulan, lainnya ( )

○詳細は、就業規則 第 条 第 条 、 第 第 条 、 第 条 第 条

○Detail ditetapkan dalam pasal ( ) ,pasal ( ) ,pasal ( ) ,Peraturan Kerja.

VI．休暇 Cuti

１．年次有給休暇   ６か⽉継続勤務した場合→ 10 ⽇

Cuti berbayar tahunan Bila telah bekerja minimal 6 bulan → 10 hari

継続勤務６か⽉未満の年次有給休暇 （ □ 有 ■ 無 ） → 6 か⽉経過で 10 ⽇

Bila belum bekerja minimal 6 bulan ( □ Ada ■ Tidak ） → Setelah 6 bulan berlalu, 10 hari

２．その他の休暇 有給( 慶弔休暇 ） 無給( ）

Cuti lainnya Berbayar ( Liburan belasungkawa ） Tidak berbayar ( Cuti haid ）

３．⼀時帰国休暇 ⼄が⼀時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

Cuti pulang sementara Bila Pihak Kedua ingin kembali untuk sementara ke negaranya, ia harus diberikan cuti yang diperlukan sesuai batasan butir 1 dan 2.

○詳細は、就業規則 第 条 第 条 、 第 第 条 、 第 条 第 条

○Detail ditetapkan dalam pasal ( ) ,pasal ( ) ,pasal ( ) ,Peraturan Kerja.

VII．賃⾦ ■ ⽉給 170,000 円 □ ⽇給 円 □ 時間給 円

Gaji pokok Gaji bulanan ( 170,000 yen) Gaji harian( yen) Gaji per jam( yen)

※詳細は別紙のとおり *Detail ditetapkan sesuai lampiran

２．諸⼿当（時間外労働の割増賃⾦は除く） ( 海上作業 ⼿当, ⼿当）

Berbagai tunjangan (tidak termasuk upah tambahan untuk kerja lembur)

(tunjangan kerja kelautan）

※詳細は別紙のとおり *Detail ditetapkan sesuai lampiran

３．所定時間外，休⽇⼜は深夜労働に対して⽀払われる割増賃⾦率

Tingkat tambahan pembayaran untuk lembur, kerja di hari libur atau kerja tengah malam

 (1) 所定時間外  法定超⽉60時間以内 （ 25 )%

Kerja lembur Maksimal 60 jam sebulan sesuai ketentuan hukum （ 25 )%

法定超⽉60時間超 （ 25 )%

Melebihi 60 jam sebulan sesuai ketentuan hukum （ 25 )%

所定超 （ 25 )%

Melebihi waktu yang telah ditetapkan （ 25 )%

 (2) 休⽇  法定休⽇ （ 35 )%

Kerja di hari libur Hari libur sesuai ketentuan hukum （ 35 )%

法定外休⽇ （ 25 )%

hari libur di luar ketentuan hukum （ 25 )%

 (3) 深夜 Kerja tengah malam （ 25 )%

４．賃⾦締切⽇ ■ 毎⽉ 15 ⽇ □ 毎⽉

Tanggal penutupan gaji ■ （Setiap bulan tanggal 15) □ Tiap bulan tanggal

５．賃⾦⽀払⽇ ■ 毎⽉ 25 ⽇ □ 毎⽉

Tanggal pembayaran gaji ■ Setiap bulan tanggal 25) □ Tiap bulan tanggal

６．賃⾦⽀払⽅法 ■ ⼝座振込 □ 通貨払

Cara pembayaran gaji ■ Transfer bank □ Pembayaran secara tunai

７．労使協定に基づく賃⾦⽀払時の控除 □ 無 ■ 有

Pemotongan dari gaji berdasarkan perjanjian kerja dengan manajemen □ Tidak ada ■ Ada

※詳細は別紙のとおり *Detail ditetapkan sesuai lampiran

８．昇給 ■ 有 (時期，⾦額等 4⽉ ) □ 無

Kenaikan gaji ■ Ada (masa, jumlah kenaikan, dll. April ) □ Tidak ada

９．賞与 ■ 有 (時期，⾦額等 7⽉・12⽉ ) □ 無

Bonus ■ Ada (masa, jumlah bonus, dll. Juli, Desember ) □ Tidak ada

10．退職⾦ □ 有 (時期，⾦額等 ) ■ 無

Uang pesangon □ Ada (masa, jumlah pesangon, dll. ) ■ Tidak ada

1. 休業⼿当 □ 有 (率 ) ■ 無

Tunjangan libur kerja □ Ada (persentase ) ■ Tidak ada

参考様式第1-6号 別紙 Format Referensi 1-6 Lampiran

賃⾦の⽀払
Pembayaran Gaji

1.基本賃⾦ Gaji pokok

■ ⽉給 200,000 円 □ ⽇給 円 □ 時間給 円

Gaji bulanan ( 200,000 yen) Gaji harian( yen) Gaji per jam( yen)

※⽉給・⽇給の場合の1時間当たりの⾦額( 964 円)

*Jumlah gaji per jam dalam hal gaji bulanan/harian ( 964 yen)

※⽇給・時給の場合の1か⽉当たりの⾦額( 円)

*Jumlah gaji per bulan dalam hal gaji harian/per jam ( yen)

2.諸⼿当の額及び計算⽅法(時間外労働の割増賃⾦は除く。)

Nominal dan cara perhitungan berbagai tunjangan (tidak termasuk upah tambahan lembur)

(a) ( 海上作業 ⼿当 30,000 円/計算⽅法 ）

(a) (tunjangan kerja kelautan 30.000 yen/ Caraperhitungan:           yen )

(b) ( ⼿当 円/計算⽅法

(b) (Tun jangan Pendudukan,      yen / Caraperhitungan:        yen)

3.1か⽉当たりの⽀払概算額(1+2) 約 200,000 円(合計)

Perkiraan besar pembayaran tiap bulan (1+2) Sekitar 200,000 yen (total)

4.賃⾦⽀払時に控除する項⽬ Item yang akan dipotong saat pembayaran gaji

(a)税⾦ Pajak (約 3,700 円) (sekitar 3,700 yen)

(b) 社会保険料 Premi asuransi sosial (約 28,600 円) (sekitar 28,600 yen)

(c) 雇⽤保険料 Premi asuransi ketenagakerjaan (約 1,200 円) (sekitar 1,200 yen)

(d)⾷費 Biaya makan (約 円) (sekitar yen)

(e)居住費 Biaya tempat tinggal (約 円) (sekitar yen)

(f) その他 Lainnya(⽔道光熱費 biaya utilitas) (約 円) (sekitar yen)

( ) (約 円) (sekitar yen)

( ) (約 円) (sekitar yen)

( ) (約 円) (sekitar yen)

( ) (約 円) (sekitar yen)

控除する⾦額 約 33,500 円(合計)

Besar potongan Sekitar 33,500 yen (total)

5.⼿取り⽀給額(3-4)Pendapatan bersih (3-4) 約 166,500 円(合計)

Sekitar 166,500 yen (total)

※⽋勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃⾦等は除く。

*Dengan catatan tidak ada absen kerja dan tidak termasuk upah tambahan lembur.
参考様式第１－１６号

雇⽤の経緯に係る説明書
Pembayaran Gaji

特定技能外国⼈ OKI ADI PRATAMA との間で特定技能雇⽤契約を締結するに当たっての雇⽤の経緯は以下のとおりです。

１ 職業紹介事業者（国内）

１ あっせんの有無 □ 有 ■ 無

Ada/tidak ada mediasi Ada Tidak ada

２ 許可・届出受理番号

（受理受付年⽉⽇） ー ー （ 年 ⽉ ⽇）

Nomor izin/penerimaan pemberitahuan Tahun Bulan Tanggal

(tanggal penerimaan pemberitahuan)

３ 職業紹介事業者の区分 □ 有料職業紹介事業者 □ 無料職業紹介事業者

Klasifikasi agen tenaga kerja Agen tenaga kerja dengan komisi gen tenaga kerja tanpa komisi

４ 職業紹介事業者の⽒名

Nama agen tenaga kerja

５ 職業紹介事業者の住所 〒 / Kode pos

（電話番号）

Alamat agen tenaga kerja 電話

(nomor telepon) Nomor telepon

（ 円）
額
として
Jumlah
求職者 Sebagai
（申請⼈）
（ 円）
Pencari kerja (pemohon)
名⽬
として
Nominal
６職業紹介事業者へ⽀払った費⽤ Sebagai
Biaya yang dibayarkan kepada agen
（ 円）
tenaga kerja
額
として
Jumlah
求職者 Sebagai
（申請⼈）
（ 円）
Pencari kerja (pemohon)
名⽬
として
Nominal
Sebagai

(注意）
１ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。
２ ２から５欄までは，厚⽣労働省職業安定局ホームページの「⼈材サービス総合サイト」を活⽤し，当該職業紹介事業者についての該当する情報を記⼊
すること。また，併せて当該情報が掲載されている画⾯の写しを添付すること。
３ ６欄は，求職者及び求⼈者が職業紹介事業者に⽀払った額及び名⽬について記載すること。なお，求職者が⽇本円以外で費⽤を⽀払った場合は，当該
通貨で⽀払った額及び⽇本円に換算した額を記載すること。
４ 職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。
参考様式第１－９号

徴収費⽤の説明書

１ 特定技能外国⼈に対する報酬の⽀払概算額

概算額 200,000 円（１か月当たり）

（注意）
概算額は，社会保険料・税⾦等を控除する前の⾦額を記載すること。

２ ⾷費

①⾷費，⾷材等の提供の有無 □ 有 ■ 無

②⾷費として徴収する費⽤ １か⽉当たり 約 円

③提供する⾷事，⾷材等の具体的な内容

④費⽤が実費に相当する額その他の適正な額であることの説明

（注意）
１ ②から④までは，①で有にチェックを付した場合にのみ記載すること。
２ ④は，例えば以下のような観点から記載し，説明が適切にされなければならない。
 ・ ③が，「⾷材，宅配弁当等の現物給付」の場合︓ 購⼊に要した費⽤
 ・ ③が，「社員⾷堂での⾷事提供」の場合︓ 特定技能外国⼈以外の職員から徴収する額
 ・ ③が，「⾷事の調理・提供」の場合︓ 材料費，⽔道光熱費，⼈件費等の費⽤の総額を，提供を受ける者（特定技能外国⼈のみに限られない。）
の⼈数で除した額

３ 居住費

①居住費の徴収の有無 □ 有 ■ 無

②居住費として徴収する費⽤ １か⽉当たり 約 円

③提供する宿泊施設の具体的な内容

④費⽤が実費に相当する額その他の適正な額であることの説明

注意）
１ ②から④までは，①で有にチェックを付した場合にのみ記載すること。
２ ③は，「⾃⼰所有物件」，「借上物件」のいずれかに丸印を付すこと。
３ ④は，例えば以下のような観点から記載し，説明が適切にされなければならない
・ ③が「⾃⼰所有物件」の場合︓ 実際に建設・改装等に要した費⽤，物件の耐⽤年数，⼊居する特定技能外国⼈の⼈数等を勘案して合理的であると説
明可能な額
・ ③が「借上物件」の場合︓ 借上げに要する賃料（管理費・共益費等を含み，敷⾦・礼⾦・保証⾦・仲介⼿数料は含まない。以下同じ。）を，⼊居す
る特定技能外国⼈の⼈数で除した額

４ ⽔道光熱費

①⽔道光熱費の徴収の有無 □ 有 ■ 無

②⽔道光熱費として徴収する費⽤の内容 １か⽉当たり 約 円

（注意）
１ ①は，特定技能外国⼈本⼈が⽔道光熱費の提供業者と直接契約をする場合は無にチェックすること。
２ ②は，徴収⾒込額を記載すること。なお，特定技能外国⼈から徴収する際には，実際に⽔道光熱費の提供業者に特定技能所属機関が⽀払った費⽤を，
⽔道光熱設備を利⽤する者（特定技能外国⼈に限られない。）の⼈数で除した額以内の⾦額を徴収するものでなければならない。
５ その他特定技能外国⼈が定期に負担する費⽤

①その他特定技能外国⼈が定期に負担する費⽤の有無 □ 有 ■ 無

Ⅰ 費 １ヶ⽉あたり 円

②特定技能外国⼈が定期に負担する費⽤の内容 Ⅱ 費 １ヶ⽉あたり 円

Ⅲ 費 １ヶ⽉あたり 円

③特定技能外国⼈が定期に負担する費⽤に関し特定技能外国⼈が受
ける具体的な便益の内容

④費⽤が実費に相当する額その他の適正な額であることの説明

（注意）
１ ②から④までは，①で有にチェックを付した場合にのみ記載すること。
２ ②は，⾷費・居住費・⽔道光熱費以外に特定技能外国⼈が定期に負担する費⽤について，費⽬ごとに記載すること。
３ ③及び④は，特定技能外国⼈が定期に負担すること及びその負担額が合理的なものであることについて，説明が適切にされなければならない。

2022年12⽉27⽇ 作成

特定技能所属機関の⽒名⼜は名称 道⽔中⾕⽔産 株式会社

作成責任者の⽒名及び役職 唐澤薫 代表取締役
参考様式第１－１７号
Format Referensi 1-17

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書
Rencana Bantuan Pekerja Asing Berketerampilan Khusus 1
作成日： 2022 年 12 月 27 日
Tanggal 27 bulan 12 tahun 2022
Ⅰ 　１　　氏　　　　　　名 （ほか 名） 　２　　性　　　　別
　
支 1. Nama
OKI ADI PRATAMA (Nama lain: ) 2. Jenis kelamin
【男】　　・　　女

援
対 　３　　生　年　月　日 　４　　国籍・地域 インドネシア
象 1995 年 11 月 21 日 Tanggal 21 bulan 11 tahun 1995
者 3. Tanggal lahir 4. Warga negara, daerah indonesia
　　　　　　（ふりがな） 　　　　　　　　　　　　 　どうすいなかたに すいさん
　１　　氏名又は名称
　　　　　　(Futigana) 道水中谷水産 株式会社 DOHSUINAKATANI-SUISAN,Co,.LTD
1. Nama atau panggilan
〒 788-0352
　２　　住　　　　　　所
高知県幡多郡大月町大字橘浦字椎ノ浦山475-12 (電話 0880-77-1820 )

2. Alamat Kode pos: 788-0352

(Telepon 0880-77-1820 )
高知県幡多郡大月町大字橘浦字椎ノ浦山475-12
〒 -
　３　　支援を行う事務所の所
(電話 - - )
　　 在地
　　　（２と異なる場合に記入）
Kode pos: -
(Telepon - - )
　Lokasi kantor yang melakukan tugas
Ⅱ pemberian bantuan
　 (Masukkan jika berbeda dari poin 2)
特
定
技
能
所
属
機
関
Ⅱ
　
特
支援責任者 (ふりがな） (Furigana) 代表取締役
定 役　　職
氏　　名
技 Nama Jabatan
Penanggung jawab bantuan CEO
能
所 　４　 支援業務を行う体制の 支援を行っている 支援の中立性を確保していることの有無
属 　　概要 １号特定技能外国人数
機
名 支援責任者及び支援担当者が，支援対象者と異なる部署
関
の職員であるなど，当該対象者に対する指揮命令権を有し
Jumlah pekerja asing berketerampilan khusus 1 yang ない者であること、また，異なる部署であっても，当該対象
memberikan bantuan
者に指揮命令をし得る立場にないこと
Nama

Jaminan netralitas pemberian bantuan ada atau tidak

Penanggung jawab dan petugas bantuan adalah orang
支援担当者数 yang tidak memiliki wewenang memerintah terhadap
4. Garis besar struktur untuk target sasaran bantuan, seperti staf dari departemen
名
melakukan tugas pemberian yang berbeda dengan target sasaran bantuan dll.
bantuan Kemudian jika mereka berada di departemen yang
berbeda pun, posisinya bukan pada posisi berwewenang
Jumlah PIC pemberi bantuan memerintah target sasaran bantuan.
【有】 無
Nama
Ada Tidak
 　１　　登　録　番　号 　２　　登録年月日 2022 年 3 月 10 日 ３　支援業務を開始する 2023 年 3 月 1 日
予定年月日
22 登 － 007046 Tanggal bulan tahun 3. Tanggal rencana Tanggal bulan tahun
1. Nomor pendaftaran 2. Tanggal daftar dimulainya tugas pemberian
10 3 2022 bantuan 1 3 2023
（ふりがな） とうきょう　ぶりっじ　とれーでぃんぐ
４　氏名又は名称 TOKYO BRIDGE TRADING株式会社
(Furigana)
TOKYO BRIDGE TRADING Co., Ltd.
4. Nama atau panggilan
〒 162 － 0844
東京都新宿区市谷八幡町2-1DS市ヶ谷ビル3階 (電話 090-9947-3469 )
５　住所
5. Alamat Kode pos: 162 － 0844
(Telepon 090-9947-3469 )
2-1-3F Icgugayahachiman-cyo,Shinjyuku-ku,Tokyo
法
ふりがな） (Furigana) くまの　まさひろ
Untuk badan hukum

人
の ６　代表者の氏名
Ⅲ 場 熊野　正浩　
合 6. Nama representatif
　 〒 162 － 0844
登 　７　支援を行う事務所の所在地 東京都新宿区市谷八幡町2-1DS市ヶ谷ビル3階 (電話 090-9947-3469 )
録 7. Lokasi kantor tempat
支 memberikan bantuan Kode pos: 162 － 0844
090-9947-3469 )
2-1-3F Icgugayahachiman-cyo,Shinjyuku-ku,Tokyo (Telepon
援
（ふりがな）(Furigana) くまの　まさひろ 代表取締役
機 支援責任者 役　　職
氏　　名
関 Penanggung jawab bantuan Nama
熊野　正浩 Jabatan CEO
支援を行っている 支援の中立性を確保していることの有無
１号特定技能外国人数 名 ・支援責任者が特定技能所属機関の役員の配偶者、２親等以内の親族、特定技能

Jumlah pekerja asing berketerampilan khusus 1 yang 18 所属機関の役員と社会生活において密接な関係にある者、過去５年以内に特定技

能所属機関の役員又は職員であった者ではないこと
memberikan bantuan ・支援責任者及び支援担当者が登録支援機関の登録拒否事由に該当しないこと
　８　支援業務を行う体制の概要 Nama
8. Garis besar struktur untuk Jaminan kelayakan pemberian bantuan ada atau tidak
・ Penanggung jawab bantuan adalah bukan dari pasangan dari pejabat lembaga
melakukan tugas pemberian
支援担当者数 afiliasi keterampilan khusus, bukan dalam lingkup kerabat tingkat kedua, bukan
bantuan orang yang memiliki hubungan dekat dalam kehidupan sosial dengan pejabat
名 lembaga afiliasi keterampilan khusus, bukan pejabat atau staf lembaga afiliasi
keterampilan khusus dalam 5 tahun terakhir.
3 ・Penanggung jawab bantuan dan petugas bantuan tidak termasuk dalam kausa
penolakan pendaftaran lembaga bantuan pendaftaran.
Jumlah PIC pemberi bantuan
有 無
Nama
Ada Tidak
 委託の 実施方法
支援担当者又は委託を受けた実施担当者
支援内容 実施予定 有　無 （該当するもの全てにチェック）
Isi bantuan Rencana pelaksanaan Ada/tidaknya Cara pelaksanaan
pendelegasia 氏名 住所
(Centang semua yang sesuai)
（役職） （委託を受けた場合のみ）
ａ．従事する業務の内容，報酬の
額その他の労働条件に関する事
項
a. Isi tugas yang dikerjakan, □ 対面
nominal remunerasi, hal lain Tatap muka
terkait syarat kerja lainnya 熊野正浩 ■ テレビ電話装置
〒 -
■有 ( 2022年12月27日 ) 有 【無】 Alat telekonferensi TV
Kode pos: -
ｂ．本邦において行うことができる (代表取締役) □ その他（　　　　　　　　　　　　）
Ada ( 2022/12/27 ) Ada Tidak
活動の内容 Lainnya ( )
b. Isi kegiatan yang dapat □無 ( )
KUMANO Masahiro
dilakukan di Jepang Tidak ( )

(CEO)
ｃ．入国に当たっての手続に関す
る事項
c. Hal-hal terkait prosedur
kedatangan ke Jepang
〈支援内容ごとに 〈支援内容ごとに異なる 〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわか 支援内容ごとに異なる場合にはそれがわか
ｄ．保証金の徴収，契約の不履行 異なる場合にはそ 場合にはそれがわかるよ るように以下記載〉 るように以下記載〉
についての違約金契約等の締結 れがわかるように うに以下記載〉 <Jika berbeda pada setiap isi bantuan, tulis <Jika berbeda pada setiap isi bantuan, tulis
の禁止 以下記載〉 <Jika berbeda pada di bawah ini sehingga dapat dipahami> di bawah ini sehingga dapat dipahami>
d. Larangan pengikatan perjanjian <Jika berbeda setiap isi bantuan, tulis
penarikan uang jaminan, denda pada setiap isi di bawah ini sehingga
terkait tidak dilaksanakannya bantuan, tulis di dapat dipahami>
perjanjian, dll. bawah ini
sehingga dapat
ｅ．入国の準備に関し外国の機関 dipahami>
1 に支払った費用について，当該費
　 用の額及び内訳を十分に理解して
事 ア 支払わなければならないこと
前 　 e. Telah memahami dengan baik
ガ 情 nominal biaya dan isinya serta
イ 報 harus membayar biaya yang
ダ 提 dibayarkan kepada lembaga luar
Ⅳ
ン 供 negeri sehubungan dengan
　
ス 内 persiapan kedatangan ke Jepang
支
の 容
援
提 等
内
供
容
 ガ 情
イ 報
ダ 提
Ⅳ
ン 供
　
ス 内
支
の 容
援 ｆ．支援に要する費用を負担させな
提 等
内 いこととしていること
供
容 f. Tidak membebankan biaya yang
diperlukan untuk memberikan
bantuan

ｇ．入国する際の送迎に関する支
援の内容
g. Isi bantuan terkait antar-
jemput saat datang ke Jepang

ｈ．住居の確保に関する支援の内
容
h. Isi bantuan terkait pemastian
tempat tinggal

ｉ．相談・苦情の対応に関する内容
i. Isi terkait penanganan
konsultasi dan keluhan

ｊ．特定技能所属機関等の支援担
当者氏名及び連絡先
j. Nama dan kontak PIC pemberi
bantuan organisasi afiliasi pekerja
asing berketerampilan khusus

□有 ( )
有 無
（自由記入） Ada ( )
(Isian bebas) ■無 ( ) Ada Tidak
Ada ( )
イ　実施言語 日本語/インドネシア 語 （支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名 プジ　レスタリ
B. Bahasa pelaksanaan Bahasa Indonesia / Japanese (Jika juru bahasa bukan petugas bantuan) Afiliasi/nama juru bahasa　 PUJI LESTARI

ウ　実施予定時間 合計 8 時間
C. Waktu rencana pelaksanaan Total 8 jam
 支援担当者又は委託を受けた実施担当者
委託の PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi 実施方法
支援内容 実施予定 有　無 （該当するもの全てにチェック）
Isi bantuan Rencana pelaksanaan Ada/tidaknya 氏名 住所 Cara pelaksanaan
pendelegasian （役職） （委託を受けた場合のみ） (Centang semua yang sesuai)
Nama Alamat
(Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
熊野正浩 〒 - ■ 出迎え空港等
ａ．到着空港等での出迎え及び特定技
Kode pos: - （ 成田 空港 ）
２ ■有 ( 適宜実施 ) (代表取締役) Bandara penjemputan
能所属機関又は住居までの送迎
　 a. Penjemputan di bandara kedatangan dan Ada ( done properly ) （ Bandara NARITA ）
有 【無】 KUMANO Masahiro
出 antar-jemput hingga ke tempat organisasi □無 ( ) ■ 送迎方法
入 afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus Tidak ( Ada Tidak
) (CEO) （ 社有車 ）
国 atau ke tempat tinggal
Cara antar-jemput
す
（ Mobil milik perusahaan ）
る
熊野正浩 〒 - ■ 出国予定空港等
際
ｂ．出国予定空港等までの送迎及び保 （ 成田 空港 ）
の ■ 有 ( 契約終了後適宜実施 ) (代表取締役) Kode pos: - Bandara rencana keberangkatan
送 安検査場入場までの出国手続の補助
b. Antar-jemput sampai bandara rencana Ada ( ilakukan dengan sesuai setelah ) （ Bandara NARITA ）
迎 perjanjian berakhi
有 【無】 KUMANO Masahiro
keberangkatan dan bantuan prosedur ■ 送迎方法
keberangkatan hingga masuk ke tempat □無 ( ) Ada Tidak （ 社有車 ）
(CEO)
inspeksi keamanan Tidak ( ) Cara antar-jemput
（ Mobil milik perusahaan ）
□有 ( ) 〒 -
有 無 Kode pos: -
（自由記入） Ada ( )
(Isian bebas) ■無 ( ) Ada Tidak
Tidak ( )

Ⅳ
　
支
援
内
容
!
 支援担当者又は委託を受けた実施担当者
委託の PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi
支援内容 実施予定 有　無 実施方法
氏名 住所
Isi bantuan Rencana pelaksanaan Ada/tidaknya Cara pelaksanaan
（役職） （委託を受けた場合のみ）
pendelegasian
Nama Alamat
(Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件
の情報を提供し，必要に応じて住
宅確保に係る手続に同行し，住居
探しの補助を行う。また，賃貸借契
約の締結時に連帯保証人が必要
Ⅳ
な場合に，適当な連帯保証人がい
　
ないときは，支援対象者の連帯保
支 熊野正浩
証人となる又は利用可能な家賃債
援
務保証業者を確保し自らが緊急連 (代表取締役)
内
絡先となる
容
! a. Menyediakan informasi vendor
３ ■有 ( 適宜実施 ) 有 無 KUMANO Masahiro 〒 -
perantara properti dan informasi
続 　 properti yang disewakan dan Ada ( done properly ) Ada Tidak Kode pos: -
き 適
" menemani prosedur pemastian □無 ( ) (CEO)
切 tempat tinggal sesuai kebutuhan
な Tidak ( )
serta memberikan bantuan
住
mencari tempat tinggal. Menjadi
居
の ア penjamin tanggung renteng
確 　 sasaran penerima bantuan atau
保 適 memastikan vendor penjamin
に 切 beban sewa yang dapat digunakan
係 な dan mengajukan diri sebagai
る 住 kontak darurat bila penjamin
支 居 tanggung renteng diperlukan saat
援 の melakukan pengikatan perjanjian
・ 確 sewa namun tidak ada penjamin
生 保 tanggung rentang yang sesuai.
活 に
に 係
必 る
要
支
な
援
契
約
に
係
る
支
援
る 住
支 居
援 の
・ 確
生 保
活 に
に 係 〒 -
必 ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約
る 有 無 Kode pos: -
要 を締結した上で，１号特定技能外 □ 有 ( )
支
な 国人の合意の下，住居として提供 Ada ( ) Ada Tidak
援
契 する ■無 ( )
約 b. Menyediakan tempat tinggal
に Tidak ( )
atas kesepakatan dengan pekerja
係 asing berketerampilan khusus 1
る setelah melakukan pengikatan
支 perjanjian sewa di mana diri
援
sendiri menjadi pemberi sewa

〒 -
ｃ．所有する社宅等を，１号特定技 Kode pos: -
能外国人の合意の下，当該外国
人に対して住居として提供する ■有 ( 2022年10月15日 ) 有 【無】 熊野正浩
c. Menyediakan asrama Ada ( 2022/10/15 ) Ada Tidak (代表取締役)
perusahaan yang dimiliki, dll.
□無 ( )
sebagai tempat tinggal kepada KUMANO Masahiro
pekerja asing berketerampilan Tidak ( )
khusus 1 atas kesepakatan dengan
(CEO)
pekerja asing tersebut

□有 ( ) 〒 -
有 無 Kode pos: -
　（自由記入） Ada ( )
(Isian bebas) ■無 ( ) Ada Tidak
Tidak ( )
ア 在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているもの
　 □
Tempat tinggal yang dapat dipastikan pada waktu mengajukan permohonan izin mengubah izin tinggal (atau permohonan penerbitan sertifikat pengakuan izin tinggal)
適
切
ｄ　情報提供する又は住居として提 在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するもの
な 供する住居の概要（確保予定の場 ■
援 Tempat tinggal yang dipastikan setelah mengajukan permohonan perubahan izin tinggal (atau permohonan penerbitan sertifikat pengakuan izin tinggal)
合を含む）
!住
居 d. Penyediaan informasi atau garis 居室の広さ （同居人数計 1 人）
続
の besar tempat tinggal yang Luas ruang tamu (jumlah orang yang tinggal bersama: 1 orang)
き
"確 disediakan sebagai tempat tinggal
保 ■ １人当たり7.5㎡以上を確保 寝室の広さ　Luas kamar tidur
(termasuk bila ada rencana untuk
に Menjaga luas minimal 7,5m2/orang
係
memastikan hal tersebut) ■ １人当たり4.5㎡以上を確保
る Minimal 4,5m2/orang
支
３
　
適
切
な
住
居
の
確
 ３
　 支援担当者又は委託を受けた実施担当者
適 委託の PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi
切 支援内容 実施予定 有　無 実施方法
な 氏名 住所
Isi bantuan Rencana pelaksanaan Ada/tidaknya Cara pelaksanaan
住 （役職） （委託を受けた場合のみ）
居 pendelegasian
Nama Alamat
の
(Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
確
〒 - ■ 手続に係る情報提供
保
に ａ．銀行その他の金融機関におけ Kode pos: - Penyediaan informasi terkait prosedur
有 【無】
支
係 る預金口座又は貯金口座の開設 ■ 有 ( 適宜実施 ) 熊野正浩 ■ 必要に応じて手続に同行
援
!る イ の手続の補助 Ada ( done properl ) Ada Tidak (代表取締役) Dilakukan bersama prosedur sesuai kebutuhan

続
支 　 a. Bantuan prosedur pembukaan □ 無 ( ) □ その他（　　　　　　　　　　　　）
援
き 生 rekening tabungan atau rekening Tidak ( )
KUMANO Masahiro Lainnya ( )
" ・ 活 simpanan di bank atau lembaga
生
活 に keuangan lainnya (CEO)
に 必
必 要 熊野正浩 ■ 手続に係る情報提供
要 な ｂ．携帯電話の利用に関する契約 有 【無】
〒 - Penyediaan informasi terkait prosedur
■有 ( 適宜実施 ) (代表取締役)
な 契 の手続の補助 Kode pos: - ■ 必要に応じて手続に同行
契 b. Bantuan prosedur perjanjian Ada ( done properl ) Dilakukan bersama prosedur sesuai kebutuhan
約 Ada Tidak KUMANO Masahiro
約 terkait penggunaan telepon □ その他（　　　　　　　　　　　　）
に に □無 ( )
係 係 seluler Tidak ( ) (CEO)
Lainnya ( )

る る
支 熊野正浩 ■ 手続に係る情報提供
Ⅳ
援 ｃ．電気・水道・ガス等のライフライ 〒 - Penyediaan informasi terkait prosedur
　 ■有 ( 適宜実施 ) 有 【無】 (代表取締役) Kode pos: - ■ 必要に応じて手続に同行
支 ンに関する手続の補助
Ada ( done properl ) Ada Tidak Dilakukan bersama prosedur sesuai kebutuhan
援 c. Bantuan prosedur terkait life KUMANO Masahiro
□ 無 ( ) □ その他（　　　　　　　　　　　　）
内 line seperti listrik, air, gas, dll.
Lainnya ( )
容 Tidak ( ) (CEO)
!
□有 ( ) 〒 -
続
Kode pos: -
き 　（自由記入） Ada ( ) 有 無
" (Isian bebas) ■無 ( ) Ada Tidak
Tidak ( )
続
き
"

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
委託の PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi 実施方法
支援内容 実施予定 有　無 （該当するもの全てにチェック）
氏名 住所
Isi bantuan Rencana pelaksanaan Ada/tidaknya Cara pelaksanaan
（役職） （委託を受けた場合のみ）
pendelegasian Nama Alamat
(Centang semua yang sesuai)
(Jabatan) (Hanya penerima delegasi)

ａ．本邦での生活一般に関する事
項
a. Hal-hal terkait kehidupan umum di
４
Jepang
　 ■ 対面
生 〒 -
2023年2月20日 有 【無】 Tatap muka
活 ｂ．法令の規定により外国人が履行 ■ 有 ( ) 熊野正浩 Kode pos: -
ア
オ しなければならない国又は地方公 Ada ( 2023/2/20 ) Ada Tidak (代表取締役) ■ テレビ電話やＤＶＤ等の動画視聴等
　
リ 共団体の機関に対する届出その □ 無 ( ) （質問に応じる体制あり）
情
エ 他の手続に関する事項及び必要 KUMANO Masahiro
報 Tidak ( )
ン に応じて同行し手続を補助するこ Melalui video seperti videotelefoni, DVD
提
テ と (CEO) dll (ada sistem untuk menjawab pertanyaan)
# 供 b. Hal-hal terkait prosedur pelaporan
シ 内 dan hal lainnya kepada lembaga
ョ 容 pemerintah atau pemerintah daerah
ン 等 yang harus dilakukan oleh orang asing 〈支援内容ごと 〈支援内容ごとに異 〈支援内容ごとに異なる場合にはそれ 〈支援内容ごとに異なる場合にはそれ
sesuai peraturan perundang-undangan
の に異なる場合 なる場合にはそれが がわかるように以下記載〉 がわかるように以下記載〉
dan bantuan menemani pelaksanaan
実 にはそれがわ わかるように以下記 <Jika berbeda pada setiap isi bantuan, <Jika berbeda pada setiap isi bantuan,
prosedur yang diperlukan
施 かるように以下 載〉 tulis di bawah ini sehingga dapat tulis di bawah ini sehingga dapat
記載〉 <Jika berbeda pada dipahami> dipahami>
ｃ．相談・苦情の連絡先，申出をす <Jika berbeda setiap isi bantuan,
べき国又は地方公共団体の機関 pada setiap isi tulis di bawah ini
の連絡先 bantuan, tulis di sehingga dapat
c. Kontak konsultasi dan keluhan, bawah ini dipahami>
kontak lembaga pemerintah atau sehingga dapat
pemerintah daerah yang harus dipahami>
diberikan pelaporan
 ｄ．十分に理解することができる言
語により医療を受けることができる
医療機関に関する事項
d. Hal-hal terkait lembaga medis
tempat untuk dapat menerima
perawatan medis dengan bahaya
yang dapat dipahami dengan baik

ｅ．防災・防犯に関する事項，急病
その他の緊急時における対応に必
要な事項
ア e. Hal-hal terkait pencegahan
　 bencana dan pencegahan
４ 情 kejahatan, hal-hal yang
　 報 diperlukan untuk memberikan
生 提 penanganan darurat saat sakit
活 供 mendadak, dll.
オ 内
リ 容 ｆ．出入国又は労働に関する法令
!エ 等 規定の違反を知ったときの対応方
続ン ! 法その他当該外国人の法的保護
き テ 続 に必要な事項
"#
き f. Hal-hal yang diperlukan
シ "
ョ
terhadap perlindungan hukum
ン
pekerja asing yang bersangkutan
の terkait cara penanganan saat
実 mengetahui pelanggaran
施 peraturan hukum tentang
keimigrasian atau
ketenagakerjaan, dan hal lainnya
□有 ( ) 〒 -
有 無 Kode pos: -
（自由記入） Ada ( )
(Isian bebas) ■無 ( ) Ada Tidak
Tidak ( )
Ⅳ イ　実施言語 日本語/インドネシア 語 （支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名 プジ　レスタリ
　 B. Bahasa pelaksanaan Bahasa Indonesia / Japanese (Jika juru bahasa bukan petugas bantuan) Afiliasi/nama juru bahasa　 PUJI LESTARI
支
援 ウ　実施予定時間 合計 8 時間
内 C. Waktu rencana pelaksanaan Total 8 jam
容
!
続
き
"
Ⅳ
　
支
援
内
容
! 支援担当者又は委託を受けた実施担当者
委託の PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi
続
実施予定 有　無 実施方法
き 支援内容 氏名 住所
" Rencana pelaksanaan Ada/tidaknya （役職） （委託を受けた場合のみ）
Cara pelaksanaan
pendelegasian Nama Alamat
(Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
ａ．日本語教室や日本語教育機関に関
する入学案内の情報を提供し，必要に 熊野正浩 〒
■有 ( 適宜実施 ) 有 【無】 Kode pos:
応じて同行して入学の手続の補助を行う
Ada ( dilakukan dengan sesuai ) (代表取締役)
a. Menyediakan informasi panduan Ada Tidak
masuk sekolah terkait kelas bahasa □無 ( ) KUMANO Masahiro
Jepang atau lembaga pendidikan bahasa Tidak ( )
Jepang dan menemani serta memberikan (CEO)
bantuan prosedur masuk sekolah sesuai
５ kebutuhan.
　
日 ｂ．自主学習のための日本語学習教材 〒
有 【無】 熊野正浩
やオンラインの日本語講座に関する情報 ■有 ( 適宜実施 ) Kode pos:
本
の提供し，必要に応じて日本語学習教 Ada ( dilakukan dengan sesuai ) (代表取締役)
語 Ada Tidak
学 材の入手やオンラインの日本語講座の □無 ( ) KUMANO Masahiro
習 利用契約手続の補助を行う Tidak ( )
b. Menyediakan informasi terkait materi belajar
の (CEO)
bahasa Jepang atau kelas bahasa Jepang online
機 untuk belajar mandiri dan memberikan bantuan
会 perolehan materi belajar bahasa Jepang atau
の prosedur penggunaan kelas bahasa Jepang
提 online sesuai kebutuhan
供
ｃ．１号特定技能外国人との合意の下， ■ 有 有 【無】 熊野正浩
( 適宜実施 )
日本語教師と契約して１号特定技能外 (代表取締役)
Ada ( dilakukan dengan sesuai ) Ada Tidak
国人に日本語の講習の機会を提供する
c. Menyediakan kesempatan belajar bahasa □ 無 ( ) KUMANO Masahiro
Jepang kepada pekerja asing berketerampilan Tidak ( )
khusus 1 dengan melakukan kontrak dengan (CEO)
pengajar bahasa Jepang atas kesepakatan
dengan pekerja asing berketerampilan khusus 1

□有 ( ) 〒 -
有 無 Kode pos: -
（自由記入） Ada ( )
(Isian bebas) ■無 ( ) Ada Tidak
Tidak ( )
 支援担当者又は委託を受けた実施担当者
委託の PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi
支援内容 実施予定 有　無
氏名 住所
Isi bantuan Rencana pelaksanaan Ada/tidaknya
（役職） （委託を受けた場合のみ）
pendelegasian
Nama Alamat
(Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
〒 －
ａ．相談又は苦情に対し，遅滞なく
十分に理解できる言語により適切 有 無 熊野正浩
に対応し，必要な助言及び指導を ■ 有 ( 適宜実施 )
行う Ada ( dilakukan dengan sesuai ) (代表取締役)
Ada Tidak
a. Memberikan penanganan yang sesuai □ 無 ( )
dengan bahasa yang dapat dimengerti
KUMANO Masahiro
ア Tidak ( )
dengan baik tanpa terlambat terhadap
　 konsultasi dan keluhan serta (CEO)
対 memberikan nasihat dan bimbingan yang
応 diperlukan
内
容
等 ｂ．必要に応じ，相談内容に対応
する関係行政機関を案内し，同行
する等必要な手続の補助を行う
b. Memberikan panduan lembaga
pemerintah terkait yang menangani isi
konsultasi sesuai kebutuhan dan
memberikan bantuan prosedur yang
６ diperlukan seperti menemani, dll.
Ⅳ 　
　 相 □有 ( )
支 談 有 無
Ada ( )
援 又 　（自由記入） 〒 －
内 は ■無 ( ) Ada Tidak
容 苦
! Tidak ( )
情
続 へ
き の
" 対
応
　 相
支 談
援 又
内 は
容 苦
! 情
続 へ 月 火 水 木 金
平日 Senin Selasa Rabu Kamis Jumat
き の
" Hari biasa
対 8時30分 ～18時00分 8時30分 ～18時00 8時30分 ～18時00 8時30分 ～18時00 8時30分 ～18時00
応 対
土曜 8時30分 ～18時00分
応
Sabtu Pukul sampai
時
間 日曜 8時30分 ～18時00分
Minggu Pukul sampai
祝日 8時30分 ～18時00分
イ Hari raya Pukul sampai
　
以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。） Pelaksanaan dilakukan dengan cara berikut ini (Centang semua yang sesuai.)
実
施 相 ■ 直接面談 Wawancara langsung
方 談
■ 電話（070 7514 5161） Telepon ( 070 7514 5161 )
法 方
法 ■ メール（yato@mct.or.jp） Email (yato@mct.or.jp )
□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） Lainnya (　　　　　　　　　　)
緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。） Pelaksanaan dilakukan dengan cara berikut ini saat darurat (Centang semua yang sesuai.)
緊
■ 直接面談 Wawancara langsung
急
時 ■ 電話（070 4485 6498） Telepon （070 4485 6498）
対
■ メール（diajengrinjani@gmail.com） Email (diajengrinjani@gmail.com)
応
■ その他（SNS / WhatsApp / LINE） Lainnya (SNS / WhatsApp / LINE)

ウ　実施言語 日本語・インドネシア語 語 （支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名 プジ・レスタリー

C. Bahasa pelaksanaan Bahasa Indonesia / Japanese (Jika juru bahasa bukan petugas bantuan) Afiliasi/nama juru bahasa　 PUJI LESTARI
 支援担当者又は委託を受けた実施担当者
委託の PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi
支援内容 実施予定 有　無 実施方法
氏名 住所
Isi bantuan Rencana pelaksanaan Ada/tidaknya Cara pelaksanaan
（役職） （委託を受けた場合のみ）
pendelegasian
Nama Alamat
(Jabatan) (Hanya penerima delegasi)

ａ．必要に応じ，地方公共団体やボラン ■有 ( 適宜実施 ) 有 【無】 熊野正浩 〒 -

ティア団体等が主催する地域住民との交 Ada ( dilakukan dengan sesuai ) Kode pos: -
流の場に関する情報の提供や地域の自 (代表取締役)
Ada Tidak
治会等の案内を行い，各行事等への参 □無 ( )
KUMANO Masahiro
加の手続の補助を行うほか，必要に応じ Tidak ( )
７ て同行して各行事の注意事項や実施方
　 (CEO)
法を説明するなどの補助を行う
日 a. Memberikan informasi sesuai kebutuhan
本 terkait tempat interaksi dengan penduduk
人 setempat yang diselenggarakan oleh
と pemerintah daerah atau kelompok sukarelawan
dan sebagainya, panduan asosiasi daerah
の
setempat, memberikan bantuan prosedur
交 partisipasi tiap acara, memberikan bantuan
流 sesuai kebutuhan seperti menjelaskan hal-hal
促 yang perlu diperhatikan dan cara pelaksanaan
進 tiap acara dengan menemaninya.
に
係
る ｂ．日本の文化を理解するために必要な
支 情報として，就労又は生活する地域の行
援 事に関する案内を行うほか，必要に応じ
て同行し現地で説明するなどの補助を
行う
b. Memberikan panduan terkait lowongan kerja
atau acara di daerah tempat tinggal sebagai
informasi yang diperlukan untuk memahami
budaya Jepang dan memberikan bantuan sesuai
kebutuhan seperti menjelaskan di lapangan
sambil menemaninya

□有 ( )
有 無
（自由記入） Ada ( )
〒 －
(Isian bebas) ■無 ( ) Ada Tidak
Tidak ( )

Ⅳ
　
 支援担当者又は委託を受けた実施担当者
委託の PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi
支援内容 実施予定 有　無 実施方法
氏名 住所
Isi bantuan Rencana pelaksanaan Ada/tidaknya Cara pelaksanaan
Ⅳ （役職） （委託を受けた場合のみ）
pendelegasian
　 Nama Alamat
支 (Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
援
内 ａ．所属する業界団体や関連企業等を通
容 じて次の受入れ先に関する情報を入手 ■有 ( 適宜実施 ) 有 【無】 熊野正浩 〒 -
! し提供する Ada ( dilakukan dengan sesuai ) (代表取締役) Kode pos: -
続 a. Mendapatkan dan menyediakan Ada Tidak
□無 ( )
き informasi terkait tempat penerimaan KUMANO Masahiro
" Tidak ( )
kerja berikutnya melalui kelompok
industri tempatnya bernaung atau (CEO)
perusahaan terakit, dll.

ｂ．公共職業安定所，その他の職業安定
機関等を案内し，必要に応じて支援対 ■有 ( 適宜実施 ) 有 【無】 熊野正浩 〒 -
象者に同行して次の受入れ先を探す補 Ada ( dilakukan dengan sesuai ) Kode pos: -
(代表取締役)
助を行う Ada Tidak
□無 ( )
b. Memberikan panduan tempat kerja KUMANO Masahiro
publik yang stabil, organisasi kerja stabil Tidak ( )
８ lainnya, dll. serta memberikan bantuan
　 (CEO)
mencari tempat penerimaan kerja
非 berikutnya dengan menemani sasaran
自 penerima bantuan sesuai kebutuhan
発
的 ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技
離 能水準，日本語能力等を踏まえ，適切
職 ■有 ( 適宜実施 ) 有 【無】 熊野正浩 〒 -
に職業相談・職業紹介が受けられるよう
時 又は円滑に就職活動が行えるよう推薦 Ada ( dilakukan dengan sesuai ) (代表取締役) Kode pos: -
の Ada Tidak
状を作成する □無 ( )
転 c. Membuat surat rekomendasi dengan KUMANO Masahiro
Tidak ( )
職 mempertimbangkan syarat yang
支 diharapkan, standar kemampuan, (CEO)
援 kemampuan bahasa Jepang, dll. dari
pekerja asing berketerampilan khusus 1
agar ia dapat melakukan konsultasi kerja
atau menerima pengenalan kerja yang
sesuai atau dapat melakukan kegiatan
pencarian kerja dengan lancar
 ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受
けて職業紹介を行うことができる場合は， 〒 -
□有 ( ) 有 無 Kode pos: -
就職先の紹介あっせんを行う
d. Melakukan mediasi pengenalan Ada ( )
Ada Tidak
tempat kerja bila memiliki izin usaha ■無 ( )
pengenalan kerja atau dapat
mengenalkan tempat kerja setelah Tidak ( )
menerima pelaporan

〒 -
ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をす 熊野正浩 Kode pos: -
■有 ( 適宜実施 ) 有 【無】
るために必要な有給休暇を付与する
Ada ( dilakukan dengan sesuai ) (代表取締役)
e. Memberikan cuti berbayar yang
Ada Tidak
diperlukan agar pekerja asing □無 ( ) KUMANO Masahiro
berketerampilan khusus 1 dapat Tidak ( )
melakukan aktivitas pencarian kerja
(CEO)

ｆ．離職時に必要な行政手続について情 ■有 ( 適宜実施 )
報を提供する
Ada ( dilakukan dengan sesuai )
f. Menyediakan informasi terkait
８ prosedur administrasi yang diperlukan □無 ( )
　 saat berhenti bekerja Tidak ( )
非
自
発 ｇ．倒産等により，転職のための支援が適
的 切に実施できなくなることが見込まれると
離 きは，それに備え，当該機関に代わって
職 ■有 ( 適宜実施 )
支援を行う者を確保する
時 g. Dalam hal terjadi kemungkinan Ada ( dilakukan dengan sesuai )
の bantuan tidak dapat dilakukan dengan □無 ( )
転
sesuai karena pindah kerja oleh sebab Tidak ( )
職
kebangkrutan dan sebagainya,
支
menjamin orang yang akan memberikan
援
! bantuan sebagai pengganti organisasi
続 tersebut untuk berjaga-jaga
き
" □有 ( ) 〒 -
有 無 Kode pos: -
Ada ( )
　（自由記入）
■無 ( ) Ada Tidak
Tidak ( )
 支援担当者又は委託を受けた実施担当者
委託の PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi
実施予定 有　無 実施方法
支援内容 氏名 住所
Rencana pelaksanaan Ada/tidaknya Cara pelaksanaan
（役職） （委託を受けた場合のみ）
pendelegasian
Nama Alamat
(Jabatan) (Hanya penerima delegasi)

ａ．１号特定技能外国人の労働状
況や生活状況を確認するため，当 ■ 有 ( 適宜実施 ) 有 【無】 熊野正浩 〒 -
該外国人及びその監督をする立
Ada ( dilakukan dengan sesuai ) (代表取締役) Kode pos: - ■ 対面
場にある者それぞれと定期的な面 Ada Tidak
談（3か月に1回以上）を実施する □ 無 ( ) Tatap muka
a. Melakukan wawancara secara berkala KUMANO Masahiro
■ 線や船舶電話（漁船漁業のみ）
(minimum 1 kali per 3 bulan) masing-
masing terhadap pekerja asing Tidak ( ) Telekomunikasi nirkabel dan telepon
Ⅳ berketerampilan khusus 1 dan orang (CEO) kapal (hanya pada kapal nelayan)
　 yang menjadi pengawasnya untuk
支 memeriksa kondisi kerja dan kondisi
援 kehidupan pekerja asing tersebut
内
容
! ｂ．再確認のため，生活オリエン
テーションにおいて提供した情報
続
９ について，改めて提供する
き
" 　 b. Menyediakan kembali informasi yang
定 telah diberikan pada saat orientasi
期 tentang kehidupan untuk melakukan
konfirmasi ulang
的
な ア
面 　 ｃ．労働基準法その他の労働に関
談 面 する法令の規定に違反しているこ ■有 ( 認知次第実施 )
とを知ったときは，労働基準監督 有 【無】 熊野正浩 〒 -
の 談 Ada ( ilakukan setelah diketahui )
実 内 署その他の関係行政機関へ通報 (代表取締役) Kode pos: -
する □無 ( ) Ada Tidak
施 容
・ 等 c. Melapor kepada pengawas Tidak ( ) KUMANO Masahiro
行 standar kerja dan institusi
政 pemerintah terkait lainnya saat (CEO)
機 mengetahui adanya pelanggaran
関 undang-undang ketenagakerjaan
へ dan ketentuan perundang-
の undangan terkait ketenagakerjaan
通 lainnya
報
 機
関
へ
の
通
報
ｄ．資格外活動等の入管法違反又
は旅券及び在留カードの取上げ ■有 ( 認知次第実施 )
等その他の問題の発生を知ったと Ada ( ilakukan setelah diketahui )
きは，その旨を地方出入国在留管 □無 ( )
理局に通報する
Tidak ( )
d. Melapor kepada kantor imigrasi
daerah tentang hal yang
diketahuinya saat mengetahui
terjadinya pelanggaran undang-
undang imigrasi seperti kegiatan
di luar izin tinggal, dll. atau
penyitaan paspor dan kartu izin
tinggal, dan masalah lainnya

□有 ( ) 〒 -
有 無 Kode pos: -
Ada ( )
　（自由記入）
■無 ( ) Ada Tidak
Tidak ( )
イ　実施言語 日本語/インドネシア 語 （支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名 プジ　レスタリ
B. Bahasa pelaksanaan Bahasa Indonesia / Japanese (Jika juru bahasa bukan petugas bantuan) Afiliasi/nama juru bahasa　 PUJI LESTARI

（注意）
１　Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１　氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。ただし，申請を同時に行う場合
　に限る。
２　Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。
３　Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。
４　Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定が「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。
５　Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。）する場合にのみ「有」と記載し，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部
　を委託する場合には「無」と記載すること。
６　Ⅳ欄１から９までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を支援項目ごとに氏名及び括弧
　内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
７　Ⅳ欄１から４まで及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。
８　Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。
９　Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。

上記のとおり支援を実施します。
また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。

(Catatan)
1. Untuk kolom I, selama sasaran penerima bantuan ada beberapa orang dan memiliki isi bantuan yang sama, tulis “Sesuai lampiran daftar nama terpisah” pada “1. Nama” dan lampirkan Daftar Nama yang mencantumkan hal-hal pada kolom I (format bebas). Hanya berlaku untuk pengajuan permohonan
yang dilakukan secara bersamaan.
2. Kolom II bagian 4 diisi hanya bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus itu sendiri yang menjalankan rencana bantuan pekerja asing berketerampilan khusus 1.
3. Kolom III diisi hanya bila seluruh pelaksanaan rencana bantuan pekerja asing berketerampilan khusus 1 didelegasikan ke lembaga pemberi bantuan terdaftar.
4. Untuk kolom “Rencana pelaksanaan” pada kolom IV bagian 1 sampai 9, centang hanya bagian yang sesuai dan cantumkan dengan singkat periode pelaksanaannya bila memilih “Ada” untuk rencana pelaksanaan. Bila “Tidak ada”, cantumkan dalam tanda kurung alasan tidak dilakukannya bantuan
tersebut.
5. Untuk kolom “Ada-tidaknya pendelegasian” pada kolom IV bagian 1 sampai 9, isi “Ada” hanya bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus mendelegasikan sebagian bantuan kepada pihak ketiga (kecuali bila didelegasikan kepada organisasi pemberi bantuan terdaftar), dan isi “Tidak”
bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus memberikan sendiri bantuan tersebut atau mendelegasikan pemberian seluruh bantuan kepada pihak ketiga.
6.Untuk kolom “PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi” pada kolom IV bagian 1 sampai 9, isi nama dan jabatan dari PIC pemberi bantuan yang dipilih untuk setiap butir bantuan bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus memberikan sendiri bantuan atau
※ 所属機関（法⼈）に関する必要書類 ＜認定・変更⽤・第２表の１＞

提出確認欄
提出
過去に提出した
番号 必要書類 様式番号 の 留意事項 いずれか 官⽤欄
申請⽇及び申請番
要否 選択
号

特定技能所属機関概要書 △
(注)記載内容に応じて，「⽀援責任者の履歴書(参考様 参考様式 (注６)
1 (有) 無 有 無
式第１－２０号)」及び「⽀援担当者の履歴書(参考様 第1-11号 or
式第１－２２号)」の添付が必要な場合がある。 (注７)

△
(注６)
2 登記事項証明書 (有) 無 有 無
or
※（注７）に該当する場合には，「提
(注７)
出確認欄」に「注７」と記載する。
△
業務執⾏に関与する役員の住⺠票の写し
(注６)
3 (注)マイナンバーの記載がなく，本籍地の記載がある (有) 無 有 無
or
ものに限る。
(注７)

△
特定技能所属機関の役員に関する誓約書
参考様式 (注６)
4 (注)特定技能外国⼈の受⼊れに関する業務執⾏に関与 有 (無) 有 無
第1-23号 or
しない役員がいる場合のみ。
(注７)
次のAからCまでのいずれかの場合に応じた書類
A)初めての受⼊れの場 労働保険料等納付証明書(未納 △
有 (無) 有 無
合 なし証明) (注５)

労働保険概算・増加概算・確
B)受⼊れ中の場合 定保険料申告書(事業主控)の ※労働保険の適⽤事業所でない場合に
※労働保険事務組合に 写し及び申告書に対応する領 △ は，労災保険に代わる⺠間保険の加⼊
(有) 無 有 無
事務委託していない場 収証書(⼝座振替結果通知ハガ (注５) を証明する書類の提出が必要
5 合 キ)の写し
(注)直近２年分が必要 ※⼝座振替結果通知ハガキを紛失した

労働保険事務組合が発⾏した 場合には，都道府県労働局発⾏の「労

直近２年分の労働保険料等納 働保険料等⼝座振替結果のお知らせ」
C)受⼊れ中の場合 でも可
⼊通知書の写し及び通知書に △
※労働保険事務組合に (有) 無 有 無
対応する領収証書(⼝座振替結 (注５)
事務委託している場合
果通知ハガキ)の写し
(注)直近２年分が必要

社会保険料納⼊状況回答票⼜は健康保険・厚⽣年⾦保 ※納付や換価の猶予を受けている場合
険料領収証書の写し △ には「納付の猶予許可通知書」⼜は
6 (有) 無 有 無
(注)申請の⽇の属する⽉の前々⽉までの２４か⽉分が (注５) 「換価の猶予許可通知書」の写しの提
必要 出が必要

税務署発⾏の納税証明書(その３) ※納税の猶予⼜は納付受託の適⽤を受
(注１)税⽬は「①源泉所得税及び復興特別所得税」 けている場合は，当該適⽤がある旨の
△
7 「②法⼈税」「③消費税及び地⽅消費税」 記載がある納税証明書及び未納がある (有) 無 有 無
(注５)
(注２)①について，「申告所得税」ではなく「源泉所 税⽬についての納税証明書(その１)の提
得税」 出が必要
次のAからBまでのいずれかの場合に応じた書類
法⼈住⺠税の市町村発⾏の納 ※納税緩和措置(換価の猶予，納税の猶
A)初めての受⼊れの場 △
税証明書 予⼜は納付受託)の適⽤を受けている場 有 (無) 有 無
合 (注５)
8 (注)直近１年度分が必要 合に，当該適⽤を受けていることが納
法⼈住⺠税の市町村発⾏の納 税証明書に記載されていないときは，
△
B)受⼊れ中の場合 税証明書 当該適⽤に係る通知書の写しの提出が (有) 無 有 無
(注５)
(注)直近２年度分が必要 必要

公的義務履⾏に関する説明書
参考様式 ※5から8までのいずれについても滞納
9 (注)上記5から8までに関し，「△(注５)」の適⽤によ △ (有) 無 有 無
第1-27号 がない場合に限る。
り，提出不要の適⽤を受ける場合に必要
参考様式第１－１１号 

特定技能所属機関概要書
１ 所属役員
たかの もとひろ
① 役職 代表取締役会⻑
髙野 元宏
からさわ かおる
② 役職 代表取締役社⻑
唐澤 薫
なかたに しゅん
③ 役職 取締役
（ふりがな） 中⾕ 俊
（１）役員⽒名 こにし ひでき
④ 役職 取締役
⼩⻄ 英樹

⑤ 役職

⑥ 役職

（注意）
役員が複数名いる場合は、その全てについて記載すること。なお、役員を記載しきれない場合は、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添
付することとして差し⽀えない。

２ 決算状況

前年度 前々年度 前々々年度

売上⾼ 3,210,214,475 円 1,901,705,315 円 1,945,717,015 円

経常損益 112,236,652 円 -90,821,075 円 -77,446,457 円

純損益 88,629,229 円 -92,578,920 円 -79,956,702 円

純資産 115,401,831 円 26,772,602 円 125,351,522 円

（注意）
１ 個⼈事業主の場合には、純資産の欄に所得税⻘⾊申告決算書の貸借対照表における元⼊⾦を記載してください。
２ 前年度末において債務超過（純資産の欄がマイナス）がある場合には、中⼩企業診断⼠、税理⼠、公認会計⼠等の企業評価を⾏う能
⼒があると認められる公的資格を有する第三者が改善の⾒通しについて評価を⾏った書⾯を添付してください。

３ 基準適合性に係る事項

（１）過去１年における 離職理由

特定技能外国⼈と同種の ⾃発的離職者 ⾮⾃発的離職者

業務に従事する労働者の ⽇本⼈労働者 8 名 0 名
離職状況 外国⼈労働者 0 名 0 名

特定技能 うち責めに帰すべき □ 該当あり

0 名
（２）前１年間の⾏⽅不 １号及び２号 事由による⾏⽅不明
■ 該当なし
明者数 うち責めに帰すべき □ 該当あり
技能実習 0 名
事由による⾏⽅不明 該当なし
■

（注意）
１ （１）の「⾃発的離職」とは、特定技能外国⼈の⾃⼰都合による転職や退職をいい、「⾮⾃発的離職」とは、特定技能所属機関の経
営上の都合により、⼈員整理を⾏うために希望退職を募集したり⼜は退職勧奨を⾏った場合等をいう。
２ （１）の「外国⼈労働者」とは、⼊管法別表第１の１、２及び５の表（就労資格に限る）の在留資格をもって在留する者をいう。
 ３ （２）は、特定技能所属機関が雇⽤する特定技能外国⼈の過去１年間における⾏⽅不明者の発⽣状況について、⾏⽅不明者が発⽣し
ている場合はその発⽣⼈数を、発⽣していない場合は０名と記載すること。また、特定技能所属機関の責めに帰すべき事由により⾏⽅不
明者が発⽣している場合は「該当あり」に、特定技能所属機関の責めによらない理由で⾏⽅不明者が発⽣している場合は「該当なし」に
チェックマークを付すこと。
４ （２）は、特定技能所属機関が、技能実習制度における実習実施者である場合は、過去１年間における技能実習⽣の⾏⽅不明者の発
⽣状況についても記載すること。

４ 中⻑期在留者の受⼊れ実績等（１号特定技能外国⼈⽀援計画の全部の実施を登録⽀援機関に委託する場合は記載不要）
受⼊れ⼈数 受⼊れ期間中の法令遵守

（１）過去２年間にわた   □  法令遵守
直近１年前
□ り中⻑期在留者の受⼊れ 名  法令違反・⾏政指導あり
□
を適正に⾏った実績   □  法令遵守
直近２年前
名  法令違反・⾏政指導あり
□

（２）⽀援責任者及び⽀
援担当者が過去２年間に
（注意︓記載不要。ただし、「⽀援責任者の履歴書（参考様式第１－２０号）」及び
□ 中⻑期在留者の⽣活相談
「⽀援担当者の履歴書（参考様式第１－２２号）」に記載した上、添付すること。
業務に従事した実績を有
すること

（３）（１）及び（２）
過去５年間に労働基準監督署から是正勧告
に掲げるもののほか，こ
（注意︓該当することを⽴証する資料を必 を受けたことの有無
□ れらの者と同程度に⽀援
ず添付すること）
業務を適正に実施するこ □ 是正指導あり
とができること
□ 是正指導なし

（注意）
１ 本欄は，１号特定技能外国⼈⽀援計画の全部の実施を登録⽀援機関に委託する場合は，記載不要。
２ 「中⻑期在留者」とは，⼊管法別表第１の１，２及び５（就労資格に限る）の在留資格を有する者をいう。
３ （１）欄の「適正に⾏った」とは，⼊管法，技能実習法及び労働基準法など出⼊国⼜は労働に関する法令の規定に違反したことにより，①刑に処
せられたこと，②⾏政処分を受けたことのほか，③技能実習法上の改善命令⼜は技能実習法施⾏前の旧技能実習制度における改善指導（旧上陸基準省
令の１６号イからソまでのいずれかに該当するものに限る。）を受けていないことをいう。適正に⾏っている場合は「法令遵守」に，適正に⾏ってい
ない場合は「法令違反・⾏政指導あり」にチェックマークを付すこと。

5 ⽀援体制に関する事項(1号特定技能外国⼈⽀援計画の全部の実施を登録⽀援機関に委託する場合は記載不要。)
⽀援担当者 ⽀援担当者 ⽀援担当者
所属部署 所属部署 所属部署
⽒名 ⽒名 ⽒名
役職 役職 役職

（注意）
 申請⼈全員について記載しきれない場合は、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付することとして差し⽀え
ない。

上記の記載内容は、事実と相違ありません。

2022年12⽉27⽇ 作成

特定技能所属機関の⽒名⼜は名称 道⽔中⾕⽔産 株式会社

作成責任者 唐澤薫
参考様式第１－２３号

特定技能所属機関の役員に関する誓約

特定技能所属機関の役員のうち，下表に掲げる者は，特定技能外国⼈の受⼊れ業務の執⾏に直接的に関与
する役員ではありません。

（ふりがな）
役員の⽒名

また，当該役員について，次表に掲げる出⼊国管理及び難⺠認定法（昭和26年政令第319号）第２条の
５の規定に基づき，特定技能雇⽤契約及び１号特定技能外国⼈⽀援計画の基準等を定める省令（平成３１
年法務省令第５号）第２条第１項第４号に定められている⽋格事由に該当する者ではないことを確認しま
した。当該役員に対して，今後，⽋格事由に該当するに⾄ったときは，直ちに出⼊国在留管理庁に申告す
るとともに，役員の地位を退く必要があることを説明していま

2022年12⽉27⽇ 作成

特定技能所属機関の⽒名⼜は名称 道⽔中⾕⽔産 株式会社

作成責任者 唐澤薫
参考様式第１－２７号

公的義務履⾏に関する説明書

第１ 労働関係法令の遵守
   労働保険料（適⽤事業所のみ）

第２ 社会保険関係法令の遵守
 １ 健康保険・厚⽣年⾦保険の適⽤事業所の場合
   健康保険・厚⽣年⾦保険料
 ２ 健康保険・厚⽣年⾦保険の適⽤事業所の場合ではない場合
   （１）事業主の国⺠健康保険料
   （２）事業主の国⺠年⾦保険料

第３ 租税関係の法令遵守
 １ 法⼈の場合
   （１）国税（源泉所得税及び復興特別所得税，法⼈税，消費税及び地⽅消費税）
   （２）地⽅税（法⼈住⺠税）
 ２ 個⼈事業主の場合
   （１）国税（源泉所得税及び復興特別所得税，消費税及び地⽅消費税，相続税，贈与税）
   （２）地⽅税（個⼈住⺠税）

以上のいずれについても，滞納はありません。

なお，地⽅出⼊国在留管理局から，納付したことの証明を求められた場合には指導に従って関係書類を提
出します。
また，以上の説明が虚偽であった場合には，⼊管法令に関し不正⼜は著しい不当な⾏為をしたものとして
５年間の受⼊れができないこととなることも理解しています。

2022年12⽉27⽇

特定技能所属機関名 道⽔中⾕⽔産 株式会社

※ 漁業分野に関する必要な書類 ＜認定・変更⽤・第３表の１０＞

提出 提出確認欄
番号 必要書類 様式番号 の 留意事項 いずれか 過去に提出した 官⽤欄
要否 選択 申請⽇及び申請番
次のAからBまでのいずれかの場合に応じた書類
※希望する業務区分に試験免除となる
職種・作業の技能実習は、「特定の分
次の①から③までのいずれか
野に係る特定技能外国⼈受⼊れに関す
①漁船漁業技能評価試験(専⾨
る運⽤要領-漁業分野の基準について-」
級)の実技試験の合格証明書の
の別表を参照
写し
※技能実習⽣に関する評価調書の発⾏
②養殖業技能評価試験(専⾨
※③のみ が受けられない場合には申請前に地⽅
A)申請⼈が技能実習２ 級)の実技試験の合格証明書の △
参考様式 出⼊国在留管理局に相談してくださ 有 (無) 有 無
号良好修了者の場合 写し (注１)
第1-2号 い。
③技能実習⽣に関する評価調
※今回の所属機関が申請⼈を技能実習
書
⽣として受け⼊れたことがある場合で
(注)上記のいずれも省略でき
あって、所属機関が技能実習法の「改
る場合あり(留意事項欄を参
善命令」や旧制度の「改善指導」を過
1 照)
去１年以内に受けていないときに限り
提出省略可
業務区分に応じて次の①⼜は
②のいずれか
①漁業技能測定試験(漁業)の
● 有 無 有 無
合格証明書の写し
②漁業技能測定試験(養殖業)
B)申請⼈が上記に該当 の合格証明書の写し
しない場合 次の①⼜は②のいずれか
①⽇本語能⼒試験(Ｎ４以上) ※職種・作業にかかわらず技能実習２
の合格証明書の写し 号良好修了者の場合には提出不要。た
● 有 無 有 無
②国際交流基⾦⽇本語基礎テ だし、技能実習２号良好修了者である
ストの合格証明書(判定結果通 ことを証明する書類の提出が必要
知書)の写し

次の①から③のいずれか
①許可証の写し
所属機関が許可⼜は免 ②免許の指令書の写し
△
許を受けて漁業⼜は養 ③その他許可または免許を受 有 無 有 無
(注３)
殖業を営んでいる場合 け漁業⼜は養殖業を営んでい
ることが確認できる公的な書
類の写し
2 次の①⼜は②のいずれか
①当該組合の漁業権の内容た
所属機関が漁業協同組 る漁業⼜は養殖業を営むこと
合に所属して漁業⼜は を確認できる当該組合が発⾏ △
有 無 有 無
養殖業を営んでいる場 した書類の写し (注３)
合 ②その他当該組合に所属して
漁業⼜は養殖業を営んでいる
ことが確認できる書類の写し

漁船を⽤いて漁業⼜は 次の①⼜は②のいずれか
△
3 養殖業を営んでいる場 ①漁船原簿謄本の写し 有 無 有 無
(注３)
合 ②漁船登録票の写し

漁業分野における特定技能外国⼈の受⼊れに関する誓 分野参考様
4 ○ 有 無 有 無
約書(特定技能所属機関) 式第12-1号
協議会の構成員であることの証明書(特定技能所属機
関)
5 ○ 有 無 有 無
(注)特定技能外国⼈の初回の受⼊れから４か⽉以上経
過している場合に必要
以下、登録⽀援機関に、１号特定技能外国⼈⽀援計画の実施の全部を委託する場合に必要な書類(登録⽀援機関の関係書類)

漁業分野における特定技能外国⼈の受⼊れに関する誓 分野参考様
6 ○ 有 無 有 無
約書(登録⽀援機関) 式第12-2号

※ 派遣形態の場合には、第３表の１０の２も必要
 Japan Foundation Test for Basic Japanese Notification of assessment results

  : 23508643
Registration Number 

  : OKI ADI PRATAMA

Name 

  : Indonesia
Nationality 

  : 1995/11/21 (yyyy/mm/dd)
Date of Birth 

  : Male
Sex 

  : Indonesia
Test Location 

  : 2022/05/17 (yyyy/mm/dd)
Test Date 

Your test results are as follows.

 : 200 (   : 10 - 250 ,  : 200 )

Total Score  points Range of Scores  points Passing Score  points
200

10 200 250

You were assessed to have reached a level of Japanese language proficiency in Japan Foundation Test for
Basic Japanese to be able to engage in everyday conversation to a certain extent and without difficulties in
daily life.

The percentage of correct answers for each section are as follows.

83%

Script and Vocabulary

75%

Conversation and Expression

100%

Listening Comprehension
58%

Reading Comprehension
   How to look at the level of Japanese language proficiency

JF A2

JF CEFR

Japan Foundation Test for Basic Japanese assesses whether you have the Japanese language proficiency to be able
to engage in everyday conversation to a certain extent and without difficulties in daily life.

As a reference point to the Japanese language proficiency stated above, this corresponds to language users at the
A2 level of the JF Standard for Japanese-Language Education.

The language proficiency scale of the JF Standard for Japanese-Language Education conforms to the six levels of
CEFR.

A2

A2 level
Can understand sentences and frequently used expressions related to areas of most immediate relevance (e.g. very
basic personal and family information, shopping, local geography, employment).

Can communicate in simple and routine tasks requiring a simple and direct exchange of information on familiar and
routine matters.

Can describe in simple terms aspects of his/her background, immediate environment and matters in areas of
immediate need.

CEFR
The CEFR Global Scale: Common Reference Levels 
分野参考様式第１２－１号

漁業分野における特定技能外国⼈の受⼊れに関する誓約書

出⼊国在留管理庁⻑官 殿

特定技能所属機関

⽒名⼜は名称 道⽔中⾕⽔産 株式会社

住    所 ⾼知県幡多郡⼤⽉町⼤字橘浦字椎ノ浦⼭475-12

特定技能外国⼈

⽒    名 OKI ADI PRATAMA

性    別 男性

国 籍・地 域 インドネシア

⽣ 年⽉ ⽇ 1995年11⽉21⽇

【誓約事項】

１．１号特定技能外国⼈（出⼊国管理及び難⺠認定法（昭和２６年政令第３１９号）別表第１の２の表の特定技能の在留資
格（同表の特定技能の項の下欄第１号に係るものに限る。）をもって在留する外国⼈をいう。以下同じ。）に従事させる業
務が、漁業（漁具の製作・補修、⽔産動植物の探索、漁具・漁労機械の操作、⽔産動植物の採捕、漁獲物の処理・保蔵、安
全衛⽣の確保等）⼜は養殖業（養殖資材の製作・補修・管理、養殖⽔産動植物の育成管理、養殖⽔産動植物の収獲（穫）・
処理、安全衛⽣の確保等）であること。

２．農林⽔産省が設置する漁業分野における特定技能外国⼈の受⼊れに関する協議会の構成員であること、⼜は、１号特定
技能外国⼈を受け⼊れていない場合にあっては、１号特定技能外国⼈を受け⼊れた⽇から４か⽉以内に協議会の構成員とな
ること。
３．協議会において協議が調った事項に関する措置を講ずること。
４．協議会及びその構成員が⾏う報告の徴収、資料の要求、現地調査その他の指導に対し、必要な協⼒を⾏うこと。
５．１号特定技能外国⼈を労働者派遣等の対象とする場合にあっては、前記４に規定する必要な協⼒を⾏う者に労働者派遣
等をすること。
６．登録⽀援機関に１号特定技能外国⼈⽀援計画の全部の実施を委託する場合にあっては、前記４に規定する必要な協⼒を
⾏う登録⽀援機関に委託していること。
（注）誓約事項を遵守することができなくなった場合は、その旨出⼊国在留管理庁⻑官及び当該分野を所管する関係⾏政機
関の⻑に対し、報告を⾏うこと。

作成年⽉⽇ 2022年12⽉27⽇

作成責任者 唐澤薫
分野参考様式第１２－２号（登録⽀援機関）

漁業分野における特定技能外国⼈の受⼊れに関する誓約書

出⼊国在留管理庁⻑官 殿

登録⽀援機関

⽒名⼜は名称 TOKYO BRIDGE TRADING 株式会社

住    所 東京都新宿区市⾕⼋幡町2-1DS市ヶ⾕ビル3階

特定技能所属機関

⽒名⼜は名称 道⽔中⾕⽔産 株式会社

住    所 ⾼知県幡多郡⼤⽉町⼤字橘浦字椎ノ浦⼭475-12

特定技能外国⼈

⽒    名 OKI ADI PRATAMA

性    別 男性

国 籍・地 域 インドネシア

⽣ 年⽉ ⽇ 1995年11⽉21⽇

漁業分野における上記の特定技能所属機関が雇⽤する特定技能外国⼈に係る１号特定技能外国⼈⽀援計画の実施の委託を受
けるに当たり、以下の事項について誓約します。

【誓約事項】
農林⽔産省が設置する漁業分野における特定技能外国⼈の受⼊れに関する協議会及びその構成員が⾏う報告の徴収、資料の
要求、現地調査その他の指導に対し、必要な協⼒を⾏うこと。

（注）誓約事項を遵守することができなくなった場合は、その旨出⼊国在留管理庁⻑官及び当該分野を所管する関係⾏政機
関の⻑に対し、報告を⾏うこと。

作成年⽉⽇ 2022年12⽉27⽇

作成責任者 唐澤薫