Page 1 of 10

BỆNH ÁN NHIỄM
I. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên: Nguyễn Thị Bích D SN 1993 Giới tính: nữ
- Địa chỉ:
- Nghề nghiệp: Nội trợ
- Nhập viện: ngày 12/12/2016
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Sốt + đau đầu
III. BỆNH SỬ:
- Cách nhập viện 2 ngày, bệnh khởi phát với sốt cao, đau đầu, đau mỏi khắp người kèm
mệt mỏi đến khám tại khoa cấp cứu Bệnh viện Quận 2, được chẩn đoán sốt siêu vi và
cho thuốc về nhà uống ( thuốc không rõ loại ). Bệnh nhân uống thuốc theo toa nhưng vẫn
không hết sốt, người vẫn mệt và đau mõi khắp người, đau nhiều vùng đầu.
- Cách nhập viện 2h, bệnh nhân đau đầu nhiều, đau liên tục, sốt nhẹ kèm nôn ói 2 lần có
uống 1 viên Efferalgan sủi nhưng lại ói ra  Nhập viện Bệnh viện Quận 2
Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Môi hồng, chi nóng, mạch quay rõ.
- Than đau đầu nhiều, người mệt mõi, cảm giác buồn nôn, không chảy máu răng
- Tim đều, T1, T2 rõ.
- Phổi trong, không ran
- Bụng mềm, không điểm đau.
-
- ?
- ?
Hiện tại:
- Còn sốt
- Đau mỏi cơ nhiều vùng đầu
- Không còn nôn ói, chán ăn, cảm giác buồn nôn khi uống nhiều nước
- Không đau hố mắt
- ?
IV. TIỀN CĂN:
1. Bản thân:?
2. Gia đình: ?
3. ???

TÌNH HUỐNG 1: CẦN BỔ SUNG GÌ TRONG BỆNH SỬ

VÀ TIỀN CĂN

1. Bổ sung phần bệnh sử:

- Triệu chứng sốt?
1
 Page 2 of 10

+ Tính chất: Sốt liên tuc? (Nhiễm khuẩn, virus, Viêm phổi thùy, viêm màng não, viêm
đài bể thận, thương hàn, sốt phát ban…) hay sốt từng cơn (sốt rét, ung thư, bệnh Kala-
Azar – nhiễm Leishmania nội tạng…)
+ Cường độ: sốt bao nhiêu độ ? (hỏi bệnh nhân làm sao biết sốt/ cách xác định có đo
nhiệt độ?)
+ Cách hạ sốt (uống thuốc có hạ sốt không? Nếu không hạ sốt có thể do trường hợp
nặng như Nhiễm trùng huyết hoặc sốt quá cao)
+ Triệu chứng kèm theo ?
- Triệu chứng nôn ối?
+ Nôn có liên qua đến bữa ăn hay không (nếu có nghĩ nhiều đến đường tiêu hóa)
+ Tính chất dịch nôn: có lẫn thức ăn/ máu?
+ Lượng dịch nôn ra?
+ Có nôn vọt ? (Nếu có nghĩ nhiều đến viêm màng não, tang áp lực nội sọ)
+ Nôn ra có đỡ hơn hay không/ có buồn nôn tiếp hay không (Nếu có giảm thì nghĩ đến
đường tiêu hóa nhưng chưa kết luận được)
- Tình trạng lúc nhập viện?
+ Mạch?
+ Nhiệt độ?
+ Huyết áp?
+ Nhịp thở?
+Spo2?
+ BMI?
+ Có nổi ban chẩn?
- Các triệu chứng từ lúc sốt đến lúc nhập viện: ho? Lơ mơ? Co giật? chóng mặt? Tiêu
tiểu có máu? Có tiểu ít/ gắt buốt? đau bụng…?
- Tình trạng hiện tại: sinh hiệu? tiểu ít gắt buốt (tương tự như trên)
2. Tiền căn?
- Bản thân:
+ PARA?
+ Nội khoa: có bị SXH chưa? THA, ĐTĐ?
+ Ngoại khoa:
+ Thoái quen sinh hoạt: hút thuốc lá, rượu bia?
+ Dị ứng?
- Gia đình:
- Dịch tễ? gần đây có đi chơi/ đến đâu?

V. KHÁM: 13/12/2016
A. THEO YHHĐ:
1. Tổng trạng:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng trung bình.
- Không phù, không có dấu mất nước
2
 Page 3 of 10

- Chi nóng, mạch quay rõ

- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 100/60 mmHg.
Nhiệt độ: 37,8 oC. Nhịp thở: 20 lần/phút
- ??
- Dấu dây thắt (+) (XEM Ở CUỐI)
2. Đầu mặt cổ:
- Sắc mặt hồng, da mặt khô
- Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng, niêm mạc mắt không sung huyết.
- Môi khô, đỏ, lưỡi không bẩn.
- Tuyến giáp không to

3. Ngực:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Không nhìn thấy diện đập mõm tim, không ổ đập bất thường.
- Tim: T1, T2 rõ, đều, tần số 84 lần/phút, không âm thổi bệnh lí, mỏm tim đập ở khoan LS
V đường trung đòn trái rung miêu? Hardzer?
- Phổi: gõ trong, không ran
4. Bụng:
- Bụng mềm cân đối, di động theo nhịp thở, không THBH, ko sẹo mổ cũ, không điểm đau
khu trú
- Gan lách không sờ chạm,10 cm
- Thận: chạm thận, rung thận âm tính, không điểm đau niệu quản
5. Thần kinh:
Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
6. Cơ xương khớp:
Các khớp không sưng, không giới hạn vận động

BỔ SUNG THÊM:
1. Tổng trạng:
- Spo2?
- Da niêm ( nhợt/ vàng? có nổi ban chẩn/ xuất huyết?)
2. Đầu mặt cổ:
- Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế 45?
3. Thần kinh:
- Dấu màng não Bruzhinshi (-)/(+)? Kerning (-)/(+)?

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

BN nữ 23 tuổi nhập viện vì sốt + đau đầu, bệnh 4 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
TCCN :
3
 Page 4 of 10

- Sốt đột ngột và kéo dài không đáp ứng với thuốc hạ sốt
- Đau đầu, đau mõi khắp người
- Người mệt mõi, chán ăn, cảm giác buồn nôn (+ nôn 2 lần?)

TCTT :BRUZINSKI, KERNIG ? (→ HỘI CHỨNG MÀNG NÃO? / HỘI CHỨNG KÍCH
THÍCH MÀNG NÃO?)
- Sốt
- ?
- Không phát ban
- ?

BỔ SUNG THÊM:
- Sốt 37,80C - Tiền căn và dịch tễ (nếu có)?
- HA : 100/60 mmHg
- Dấu dây thắt (+)
- Bruzhinski ?, Kernig ?
→ Hội chứng kích thích màng não
Hội chứng màng não chia 3 nhóm :
+ Hội chứng kích thích màng não TCCN : Đau đầu, nôn vọt, táo bón (*)
TCTT : Dấu co cứng cơ (Kernig) (**)
Bruzinski trên và dưới
Rối loạn giao cảm
+ Hội chứng dịch não tủy ( quan trọng trong chẩn đoán xác định và nguyên nhân của
hội chứng màng não)
+ Những dấu chứng tổn thương não
(*) Triệu chứng cơ năng 
Còn gọi là tam chứng màng não gồm ba dấu chứng sau: 
- Ðau đầu: thường gặp, đau dữ dội, lan tỏa hoặc khu trú, liên tục nhưng cũng có khi có
cơn, tăng lên khi có tiếng động, ánh sáng hay khi cử động đột ngột, nên bệnh nhân
thường nằm yên quay đầu vào chỗ tối. Dùng thuốc giảm đau ít đỡ, nhưng rút bớt dịch
não tủy thì đỡ nhanh. 
- Nôn vọt: nôn thành vòi nhất là khi thay đổi tư thế, nôn xong đỡ đau đầu. 
- Táo bón: không kèm chướng bụng, dùng thuốc nhuận tràng không đỡ.   
Lưu ý: người già có khi không có đau đầu và nôn nhưng thay vào đó là bất an, mất ngủ
rồi đi dần vào hôn mê và ít hội chứng kích thích chung; trẻ em có khi lại tiêu chảy. 
(**) Triệu chứng thực thể ( triệu chứng kích thích chung ) 
Co cứng cơ:  
- Tư thế cò súng: đầu ngửa ra sau, chân co vào bụng quay vào chỗ tối; nếu có là điển
hình. 
- Dấu cứng gáy: bệnh nhân nằm ngửa, đầu không gối. Thầy thuốc để tay dưới đầu nâng
nhẹ lên, bình thường cằm chạm đầu ngực. Nếu có dấu gáy cứng là gáy duỗi cứng, cằm
không gập vào ngực. Có khi nâng cả ngực lên theo. Hoặc đặt hai ngón tay dưới cổ và
nhấc lên, bình thường đầu ngửa ra sau; nếu dương tính là đầu không ưỡn ra sau, tuy
4
 Page 5 of 10

nhiên phải loại trừ bệnh nhân gồng nên phải làm đi làm lại nhiều lần. Phân biệt với đau
cột sống cổ, chấn thương, thấp đốt sống cổ. 

- Dấu Kernig: nằm ngửa đầu không gối, chân duỗi thẳng, thầy thuốc luồn tay dưới  gót
chân và từ từ nâng chân lên. Bình thường nâng lên đến trên 700 hai chân vẫn duỗi thẳng.
Nếu khi nâng lên dưới 700 mà hai chân co lại là Kernig (+). 

Hình 1.16. Cách khám dấu gáy cứng

Hình 1.17: Dấu Kernig (+) 

Dấu Brudzinski: trên và dưới  

- Brudzinski trên: bệnh nhân nằm ngửa hai chân duỗi thẳng, năng đầu bệnh nhân lên bình
thường hai chân vẫn duỗi thẳng. Nếu hai chân co lại khi nâng đầu lên là dương tính. 
- Brudzinski dưới: nằm ngửa đầu không gối, gấp chân vào bụng (từng bên một), bình
thường chân bên kia vẫn duỗi thẳng. Nếu chân bên đối diện co lại là dương tính.  

Lứa tuổi Mạch Nhip thở HA

Tâm thu Tâm trương
0- 5tháng 90 -150 25 -40 l/ph 75 - 100 50 -70
5
 Page 6 of 10

6 -12 tháng 80 -140 20 -30 l/ph

1 – 3 tuổi 80 -130 20-30l/ph 80 -110 50 -80
3– 5 tuổi 80 -120 20 -30l/ph

Hình 1.18. Cách khám dấu Brudzinski trên (Brudzinski trên dương tính)  

Hình 1.19. Cách khám dấu Brudzinski dưới (Brudzinski dưới +)

Tăng cảm giác đau toàn thân nên có khi sờ vào, bóp nhẹ đã kêu đau. 
Sợ ánh sáng là do tăng cảm giác đau khi nhìn ra ánh sáng. 
Tăng phản xạ gân xương. 
Rối loạn giao cảm: 
Mặt khi đỏ khi tái. 
Vạch màng não (+) khi vạch ở da bụng vạch đỏ thẩm hơn, lan rộng nơi vạch và giữ lâu, thường
trên 1 - 3 phút. 
+ Hội chứng dịch não tủy

6
 Page 7 of 10

Lứa tuổi Mạch Nhip thở HA

Tâm thu Tâm trương
0- 5tháng 90 -150 25 -40 l/ph 75 - 100 50 -70
6 -12 tháng 80 -140 20 -30 l/ph
1 – 3 tuổi 80 -130 20-30l/ph 80 -110 50 -80
3– 5 tuổi 80 -120 20 -30l/ph

TÌNH HUỐNG 2: CẦN BỔ SUNG GÌ TRONG PHẦN KHÁM VÀ TÓM
TẮT BỆNH ÁN?

VII. CHẨN ĐOÁN:

A. CHẨN ĐOÁN THEO YHHĐ:
1. Chẩn đoán sơ bộ: ? – Sốt xuất huyết Dengue 4 ngày( vì có đột ngột sốt cao + lacet (+);
đau đầu mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn)

2. Chẩn đoán phân biệt: ? – Sốt xuất huyết Dengue (4 ngày) có dấu hiệu cảnh báo ( do có TC
của SXH Dengue + Nôn ói 2 lần)
VIII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
- ??
IX. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
- ??
X. CHẦN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
?
XI. BIỆN LUẬN:
- ??

TÌNH HUỐNG 3:
- HÃY ĐƯA RA CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ ĐỀ NGHỊ CLS PHÙ HỢP
- SAU KHI ĐƯỢC CUNG CẤP KẾT QUẢ CLS, HÃY BIỆN LUẬN VÀ ĐƯA
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH PHÙ HỢP ?

PHẦN KHÁM YHCT

A. KHÁM THEO YHCT:
1. Vọng chẩn :
- Tỉnh táo, còn thần
- Thể trạng trung bình
- Sắc mặt hồng, niêm hồng, không xung huyết
- Lưỡi thon, chất lưỡi hồng, rêu trắng mỏng, khô
- Không dấu xuất huyết dưới da, không phát ban
2. Văn chẩn :
7
 Page 8 of 10

- Tiếng nói to rõ
- Hơi thở đều, không ho.
- Cơ thể không có mùi lạ.
3. Vấn chẩn :
- Người nóng sốt, kèm ớn lạnh
- Đau mõi khắp người, nhiều vùng đầu
- Cảm giác buồn nôn
- Người mệt mõi, chán ăn
4. Thiết chẩn :
- Xúc chẩn: da chi nóng. Da mặt khô
- Phúc chẩn: không đau
- Mạch : phù, sác, hữu lực
B. CHẨN ĐOÁN THEO YHCT:
- Chứng :
- Bát cương :
- Nguyên nhân :
- Bệnh danh :

TÌNH HUỐNG 4: SINH VIÊN ĐƯA RA CHẨN ĐOÁN

YHCT PHÙ HỢP?
B. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị.
???
- Pháp trị: Sơ biểu, thanh nhiệt, giải độc
2. Điều trị không dùng thuốc
- Nằm nghĩ ngơi tại giường
- Nới lỏng quần áo, lau mát bằng nước ấm khi sốt
- ?S
3. Điều trị dùng thuốc:?
?

8
 Page 9 of 10

C. THEO DÕI, TIÊN LƯỢNG:

1. Về lâm sàng: ?
2. Về xét nghiệm: ?

TÌNH HUỐNG 5: BỔ SUNG ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH?

DẤU DÂY THẮT – LACET

Nghiệm pháp dây thắt (Lacet), Kỹ thuật và ý nghĩa lâm sàng
Hiện nay, rất nhiều người hiểu nhầm dấu hiệu dây thắt (Lacet dương tính – Lacet theo tiếng Pháp là dây thắt) là
dấu hiệu đặc trưng để chẩn đoán Sốt xuất huyết và mô tả kỹ thuật dây thắt cũng không thống nhất.
Dấu hiệu dây thắt được định nghĩa trên wikipedia như sau: “Le test du lacet, ou signe du lacet, est un examen
permettant une évaluation de la résistance ou de la fragilité des vaisseaux capillaires sanguins.”
Nguyên lý của nghiệm pháp dây thắt
Cản trở tuần hoàn máu về tim để làm tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch, qua đó làm tăng áp lực mao mạch; sau đó
giảm áp lực một cách đột ngột. Nếu thành mạch kém bền vững thì Hồng cầu sẽ bị đẩy ra khỏi thành mạch gây nên
xuất huyết dưới da với hình thái những chấm xuất huyết nhỏ.
Phương pháp tiến hành nghiệm pháp dây thắt
Quan sát vùng cánh tay và cẳng tay xem có nốt xuất huyết không, sau đó quấn bao hơi của máy đo huyết áp lên
cánh tay, bơm hơi máy đo huyết áp (huyết áp kế) lên để đo chỉ số huyết áp. Duy trì với áp lực trung bình (huyết áp
tối đa + huyết áp tối thiểu chia đôi) trong 10 phút sau đó tháo hơi nhanh bằng cách rút dây bao hơi ra khỏi adapter
và tháo bao hơi của máy đo huyết áp ra. Thời gian duy trì đúng tiêu chuẩn phải 10 phút.
Đánh giá kết quả nghiệm pháp dây thắt
Quan sát mặt trước cánh tay và cẳng tay phần dưới dây thắt, đếm số lượng nốt (chấm) xuất huyết mới xuất hiện
trên 1cm2. Dương tính khi có > 20 chấm xuất huyết/inch vuông (6,25 cm vuông) hoặc 3 chấm/cm vuông. Chấm xuất
huyết là những chấm nhỏ 1-2 mm ấn kính hoặc căng da không mất. Tùy số lượng các nốt xuất huyết (và cả thời
gian xuất hiện cũng như vị trí nốt xuất huyết) mà người ta đánh giá:
+ 3-9 nốt/1cm2: nghi ngờ: dương tính (+)
+ 10-19 nốt/1cm2: dương tính (++)
+ > 19 nốt/1cm2: dương tính (+++).
Đặc điểm của nốt xuất huyết: thường có đường kính khoảng một vài milimet, có thể to hơn nhưng đường kính
không quá 1cm, màu đỏ, phẳng với mặt da, ấn phiến kính hoặc căng da không mất và biến mất trong 2-5 ngày.
Ý nghĩa của nghiệm pháp dây thắt

9
 Page 10 of 10

Dấu hiệu dây thắt là một dấu hiệu dùng để đánh giá sức bền thành mao mạch. Trong sốt xuất huyết người ta dùng
để phát hiện sớm dấu hiệu xuất huyết.
Những trường hợp có dấu hiệu dây thắt dương tính:
- Bệnh nhân có sốt: Do các bệnh nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn huyết do não mô, bệnh bạch hầu, thường hàn,
bệnh sởi, sốt xuất huyết…
- Bệnh nhân không có sốt: Các bệnh gây xuất huyết khác như:
     + Do thiếu vitamin C, PP.
     + Do bệnh miễn dịch, dị ứng, ví dụ: viêm thành mạch dị ứng.
     + Một số bệnh nội khoa như: lao, đái tháo đường, xơ gan, suy thận…
     + Các bệnh do thiếu hụt các yếu tố đông máu của huyết tương, ví dụ: hemophilie A, B, C, …giảm prothrombin,
proconvertin…
- Bệnh tiểu cầu: giảm tiểu cầu nguyên phát, suy nhược tiểu cầu (Glanzmann).
- Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (do nhiều nguyên nhân khác nhau).
- Còn gặp trong ngoại khoa, sản khoa, chuyên khoa khác.
- Chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue:
Khi bệnh nhân có đồng thời 2 dấu hiệu giảm tiểu cầu và cô đặc máu thì được chẩn đoán là SXH Dengue và được
phân loại theo WHO:
     + Độ I: Sốt + không có xuất huyết tự nhiên, chỉ có dấu hiệu dây thắt (Lacet) (+), có thể tiểu cầu giảm và
hematocrit tăng.
     + Độ II: Sốt + xuất huyết tự nhiên (dưới da, niêm mạc, phủ tạng đơn thuần hoặc kết hợp), tiểu cầu giảm,
hematocrit tăng.
     + Độ III: giảm tiểu cầu và hematocrit tăng, huyết động không ổn định: mạch lăn tăn, huyết áp kẹt (hiệu số huyết
áp tâm thu – huyết áp tâm trương dưới 20mmHg), tay chân lạnh, tinh thần lú lẫn.
     + Độ IV: giảm tiểu cầu và hematocrit tăng, sốc biểu hiện rõ: bệnh nhân không có mạch ngoại biên, huyết áp =
0mmHg.

10