DECLARATIESTAAT Vierstroom

Vi Hulp Thuis
Naam: Maha Khani Maand: april

Werknemersnummer: 6003 Jaar: 2021

Functie: vrijwilliger

A B C D E F G
omschrijving
aantal km aantal km aantal aantal aantal km kosten kosten
auto/motor auto/motor dagen dagen auto/motor openbaar openbaar aantal km bedrag per bedrag in
eerste 10 km boven 10 km fiets bromfiets dienstreis vervoer vervoer uit of dagen km of dag- euro
dag woon/werk dienstreis kolom vergoeding
1 aantal km. auto/motor uitvoerend personeel TZ A 0 € 0.15 € -
2 aantal km. auto/motor uitv.pers. VVT (ex.TZ) B 0 € 0.27 € -
3 aantal dagen fietsvergoeding Thuiszorg C 0 € 1.18 € -
4 aantal dagen bromfietsvergoeding Thuiszorg D 0 € 2.01 € -
5 aantal km. auto/motor dienstreizen VVT E 0 € 0.27 € -
6 kosten openbaar vervoer woon/werk F
7 kosten openbaar vervoer dienstreis (spec.zoz) G
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17 Overige kosten:
18 geschenken/attenties *2)
19 diverse personele kosten *2)
20 buro/admin.kosten *2)
21 kledingkosten *2)
22
23
24 Totaal € -
25
26
27 handtekening medewerker paraaf relatie manager
28
29 20km
30
31 Naam: ………………………………
Totaa 0 0 0 0 0 0 0 *1) doorhalen wat niet van toespassing is
* Declaraties dienen uiterlijk voor de 15e van de maand ingediend te zijn. *2) Altijd originele bewijststukken, bonnen, nota's e.d. bijvoegen
* Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen.
* Indien er geen betalingsbewijzen worden bijgevoegd, zal deze declaratie niet in behandeling worden genomen.
* Op het declaratieformulier mogen geen cadeaubonnen worden verstrekt.
Specificatie reiskosten uit de kolommen: A, B, C, D, E, F, G

datum Bij declaratie van aantal km VERPLICHT per rit invullen: aantal km bedrag Toelichting op de declaratiestaat:
VAN (naam+adres) NAAR(naam+adres) auto/motor telefoonkosten

Personeelsnummer Dit nummer staat op de salarisstrook. Bij de eerste keer invullen, zonodig
salarisadministratie vragen naar het nummer of invullen "nieuw in dienst".

Kolom A Voor de eerste 10 kilometers per dag geldt

voor uitvoerend personeel een kilometervergoeding van € 0,15.

Kolom B Voor alle afgelegde kilometers boven de eerste 10 kilometers per dag geldt

voor uitvoerend personeel een kilometervergoeding van € 0,27.

Kolom C Voor medewerkers van Thuiszorg die op de fiets komen geldt een vergoeding

per gewerkte dag van € 1,09.

Kolom D Voor medewerkers van Thuiszorg die op de bromfiets/scooter komen geldt een vergoeding

per gewerkte dag van € 1,91.

Kolom E Voor afgelegde kilometers voor dienstreizen voor medewerkers van CAO VVT

Kolom F, G Werkelijke kosten op basis van 2e klasse. Vervoerbewijzen meesturen!

De declaratiestaat moet uiterlijk de 15e van iedere maand

0 0 op de salarisadministratie binnen zijn.
blad 2