‫( منوذج تقرير شهري خاص مبتطلبات األمن والسالمة )‬

‫تقرير لشهر ‪/‬‬

‫اسم المنشأة ‪/‬‬
‫رقم الهاتف ‪/‬‬
‫مستأجر‬ ‫حكومي‬ ‫نوع المبنى ‪:‬‬
‫___________________________________________________________________‬

‫االشتراطات الموجودة بالمنشأة الخاصة باألمن والسالمة ‪-:‬‬

‫مالحظات ‪:‬‬
‫____________________________‬ ‫ذ‬ ‫ال يوجد‬ ‫يوجد‬ ‫‪ )1‬مخارج الطوارئ‬
‫____________________________‬ ‫ال يوجد‬ ‫يوجد‬ ‫‪ )2‬ساللم النجاة‬
‫____________________________‬ ‫ال يوجد‬ ‫يوجد‬ ‫‪ )3‬أجهزة اإلنذار‬
‫___________________________‬ ‫ال يوجد‬ ‫يوجد‬ ‫‪ )4‬كواشف الدخان‬
‫____________________________‬ ‫ال يوجد‬ ‫يوجد‬ ‫‪ )5‬خراطيم اإلطفاء المائي‬
‫____________________________‬ ‫ال يوجد‬ ‫يوجد‬ ‫‪ )6‬مضخات المياه لإلطفاء المائي‬
‫____________________________‬ ‫ال يوجد‬ ‫يوجد‬ ‫‪ )7‬قواطع كهربائية أوتوماتيكية‬
‫____________________________‬ ‫ال يوجد‬ ‫يوجد‬ ‫‪ )8‬أبواب قواطع مانعة النتشار الحريق‬
‫____________________________‬ ‫ال يوجد‬ ‫يوجد‬ ‫‪ )9‬إضاءات مخارج الطوارئ‬

‫____________________________‬ ‫ال يوجد‬ ‫يوجد‬ ‫‪ )10‬طفايات الحريق‬

‫)‪ .‬تاريخ انتهاء صالحيتها ___‪14___/ ____ /‬هـ‬ ‫عدد طفايات الحريق (‬ ‫•‬
‫أنواع الطفايات الموجودة وسعتها ‪:‬‬ ‫•‬
‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫)‬ ‫)‪ .‬ج‪ /‬مقدار استالمهم (‬ ‫)‪ .‬ب‪ /‬عدد الحارسات بالموقع(‬ ‫أ‪ /‬عدد الحراس بالموقع (‬ ‫الحراسات األمنية ‪:‬‬
‫احتياجات المنشأة ‪-:‬‬
‫‪____________________________________________________________________________ -1‬‬
‫‪______________________________________________________________________ -2‬‬
‫مسؤول االمن والسالمة بالمنشأة‬
‫مديرالمركز‪...................................‬‬ ‫مشرف االمن الصحي بالمنشأة‬
‫االسم ‪:‬‬ ‫التوقيع‬ ‫االسم ‪:‬‬
‫التوقيع ‪:‬‬ ‫التوقيع‬ ‫االسم ‪:‬‬