Додаток 1

до Порядку добору, направлення та зарахування кандидатів на

навчання до закладів вищої освіти із специфічними умовами
навчання, які здійснюють підготовку кадрів для Міністерства
внутрішніх справ України і Національної поліції України, та
вищого військового навчального закладу Національної гвардії
України
(пункт 5 розділу VI)

________________________________________________________________
(найменування органу поліції)

ФОТО
3 х 4 см

АНКЕТА
кандидата на навчання
в (у) _______________________________________________________________
(найменування навчального закладу, спеціальність, спеціалізація)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я та по батькові _________________________________________
____________________________________________________________________
(паспортні дані)
____________________________________________________________________
2. Число, місяць, рік та місце народження ________________________________
____________________________________________________________________

3. Громадянство ______________________________________________________

4. Освіта ____________________________________________________________
(зазначити повне найменування навчального закладу, рік вступу до нього та рік його закінчення,
____________________________________________________________
одержану спеціальність)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

5. Відомості:
1) про закінчення закладів освіти із золотою (срібною) медаллю або з відзнакою
____________________________________________________________________
(назва навчального закладу, рік закінчення, назва документу про освіту, серія та № документу про освіту)
____________________________________________________________________;
2) про участь чи перемогу в обласних, всеукраїнських та міжнародних
предметних олімпіадах ________________________________________________
____________________________________________________________________;
(зазначити місце проведення олімпіад, рік та з яких предметів проводились)
3) яку іноземну мову вивчав(ла) ________________________________________;
____________________________________________________________________
4) про наявну(і) електронну(і) адресу(и) реєстрацію у соціальних мережах
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________;
6. Відношення до військового обов’язку _________________________________

7. Служба в Збройних Силах України, військове звання ____________________

____________________________________________________________________

8. Служба або робота в правоохоронних органах, спеціальне звання __________

____________________________________________________________________

9. Участь у:
1) бойових діях _______________________________________________________
____________________________________________________________________;
(серія і номер посвідчення, коли і ким видане)

2) ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції

____________________________________________________________________;
(серія і номер посвідчення, коли і ким видане)
3) антитерористичній операції __________________________________________
____________________________________________________________________
(серія і номер посвідчення (довідки), коли і ким видане)

10. Проживання в зоні радіоактивного забруднення ________________________

____________________________________________________________________
(серія, номер і категорію посвідчення, коли і ким видане)

11. Чи є дитиною-сиротою, дитиною працівника Національної поліції України

(органів внутрішніх справ), який загинув при виконанні службових обов'язків
____________________________________________________________________
12. Наявність спортивного розряду, з яких видів спорту ____________________
____________________________________________________________________

13. Хто з близьких родичів перебуває(в) на службі в Національній поліції

України (органах внутрішніх справ), Національній гвардії України чи інших
військових формуваннях, утворених відповідно до законів України
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові родича, його родинний ступінь, звання та останню посаду)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
14. Відомості про навчання в спеціалізованих класах, ліцеях юридичного
профілю тощо ________________________________________________________
____________________________________________________________________

15. Місце постійного проживання та номер телефону кандидата на навчання

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
16. Близькі родичі (дружина, чоловік, діти, батьки, вітчим, мачуха, брати,
сестри)

Ступінь Прізвище, ім'я та Дата і місце Місце роботи, Місце

родинних по батькові народження посада постійного
зв'язків проживання і
номер
телефону
17. Трудова діяльність
Місяць, рік Місце роботи Посада
(навчання, служби
в Збройних Силах
України)
призначення звільнення
(вступу) (закінчення)

___ _____________ 20___ року Особистий підпис кандидата ___________

(дата заповнення анкети)

________________________________________
(посада, спеціальне звання керівника
________________________________________
підрозділу кадрового забезпечення
________________________________________
органу поліції)

_________ ________________
(підпис) (Прізвище, ініціали)

______________ 20___ року

М.П.