АНКЕТА

1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________________________________________________________

(у разі зміни прізвища, імені, по батькові – всі прізвища, імена

по батькові до зміни)

2. Дата народження ____________________ 3. Місце народження _____________________________________________

(село, місто, район, область, край, республіка)

4. Громадянство ________________________________________________________________________________________

5. Членство у політичних партіях та громадських організаціях_________________________________________________

( з якого часу )

6. До яких виборних органів обраний (а) чи обирався (лась)___________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
7. Освіта _____________________________________________________________________________________________________________________
(коли і який навчальний заклад закінчив (ла),

набута спеціальність)

8. Науковий ступінь, вчене звання _______________________________________________________________________

9. Наукові праці, винаходи _______________________________________________________________________

10. Рідна мова, якими іншими мовами володіє і в якій мірі_____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

11. Інформація про притягнення до кримінальної, адміністративної відповідальності (за наявності) _________________

_______________________________________________________________________________________________________
(коли, ким, .за що, вид покарання)

12. Належність до військового обов'язку ___________________________________________________________________________

(призовник, військовозобов'язаний,

__________________________________________________________________________________________________________________
№ військово-облікового документа, не військовозобов'язаний)
_______________________________________________________________________________________________________
 2

13. Члени сім’ї, близькі особи (особи, які спільно проживають, пов’язані спільним побутом і мають взаємні права та
обов’язки, крім осіб, взаємні права та обов’язки не мають характеру сімейних)

Ступінь Прізвище, ім`я, по батькові Число, місяць, рік та Місце роботи, Місце реєстрації
родинних місце народження посада
зв`язків
3
 4

14. Робота, що виконувалась від початку трудової діяльності, включаючи навчання у закладах вищої освіти,
професійно-технічних навчальних закладах, військову службу (найменування підприємств, установ, організацій
зазначити такими, якими були на час роботи (навчання) в них; у відомостях про проходження військової служби
зазначати посаду та номер військової частини (установи)).

Дата
Посада та найменування Місцезнаходження підприємства,
(місяць, рік)
підприємства, установи, організації, установи, організації
приймання звільнення (місто область, республіка)
та займана посада
 5

15. Державні нагороди _______________________________________________________________________________________________________

(коли, якою нагородою заохочений (а))
_______________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Паспорт
________________________________________________________________________________________________________________________________
(серія, номер, ким і коли виданий)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

17. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) ________________________________

18. Місце реєстрації
________________________________________________________________
(найменування адміністративно-територіальної одиниці, вулиці,
________________________________________________________________
номер будинку, корпусу, квартири)
________________________________________________________________

________________________________________________________________
19. Місце фактичного (найменування адміністративно-територіальної одиниці, вулиці,
проживання ________________________________________________________________
номер будинку, корпусу, квартири)

________________________________________________________________
20. Контактний номер (номер телефону)
телефону ________________________________________________________________
________________________________________________________________

____ ____________ 20__ року Особистий підпис ___________________