Державне підприємство «Інфоресурс»

info@inforesurs.gov.ua
________________________________________
________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові заявника/-ці)
Місце реєстрації: __________________
індекс
________________________________________
область
________________________________________
населений пункт (місто, селище, село)
________________________________________
________________________________________
назва та тип вулиці (вулиця, проспект, бульвар тощо)
____________ / ____________/ _____________
будинок корпус (за наявності) квартира

Місце фактичного проживання: ____________

індекс
_______________________________________________
область
________________________________________
населений пункт (місто, селище, село)
________________________________________
________________________________________
назва та тип вулиці (вулиця, проспект, бульвар тощо)
____________ / ____________/ _____________
будинок корпус (за наявності) квартира

Номер телефону +380_____________________

ЗАПИТ ЩОДО ДОСТУПУ ДО ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ

Керуючись пунктом третім частини другої статті 8 Закону України «Про захист
персональних даних», прошу надати мені всю наявну інформацію, що міститься в
Єдиній державній електронній базі з питань освіти, щодо
______________________________________________________________________
тип документа про освіту державного зразка
виданого мені у ___________ році
_________________________________________.
рік видачі назва закладу освіти, який видав документ
Інформацію (відповідь) заберу особисто / прошу надіслати мені на одну з наступних
адрес:
непотрібне закреслити (обрати один із варіантів)
адресу електронної пошти (друкованими літерами, розбірливо)

(адреса електронної пошти)

або поштову адресу (заповніть пусті поля):
__________________, _____________________________, __________________________,
індекс область район
_______________________________________, ____________________________________
населений пункт (місто, селище, село) назва та тип вулиці (вулиця, проспект, бульвар тощо)
________________________________, _______________, ______________,
____________
будинок корпус квартира
Додаток: копія паспорта на ___ арк. в 1 прим.
____________________________ _______________________
_
(дата подачі заяви) (підпис заявника/-ці)