Зразок заяви на компенсацію

Ректору ХНУМГ імені О. М. Бекетова

проф. Володимиру Бабаєву
ЗАЯВНИК ______________________________________
(ПІБ студента)
__________________________
(група, інститут, курс навчання)
_____________________________________
(адреса місця проживання, відповідно до паспорту)
____________________________________
(адреса фактичного місця проживання)
_____________________________________
(контактний телефон)
____________________________________
(e-mail)
______________________________________________________
(номер та дата договору)
ЗАЯВА
на компенсацію коштів
Порядку Постанови КМУ № 1138 від 08.10.2022 року

“___” ___________ 20____ року мої батьки/я (обрати) (ПІБ фізичної особи, що уклали договір в
інтересах студента) уклали договір про отримання платної освітньої послуги
______________________(ПІБ студента повністю) ___________________________ (назва
інституту курс, група) за спеціальністю ________________________.
Після початку збройної агресії росії ми опинилися в тяжкому матеріальному
становищі, дохід на одну особу з 01 березня 2022 року по 30 червня 2022 року складали не
більше 6500 грн на одного члена сім'ї, що підтверджується доданими документами.
Прошу Вас включити мене у перелік осіб, яким буде надано компенсацію за рахунок
державного бюджету.
Додатки:
1. Довідка* (-и) (треба зазначати саме ті, які надаються):
з Державного реєстру фізичних осіб — платників податків — про суми виплачених
доходів та утриманих податків здобувача вищої освіти;
з Державного реєстру фізичних осіб — платників податків — про суми виплачених
доходів та утриманих податків:
- батьків здобувача вищої освіти — якщо здобувач не перебуває у шлюбі;
- чоловіка або дружини здобувача вищої освіти — якщо здобувач перебуває у шлюбі;
з Державного реєстру фізичних осіб — платників податків — про суми виплачених
доходів та утриманих податків фізичної особи, яка уклала договір;
з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб — підприємців — про
наявність (відсутність) юридичних осіб, зареєстрованих на ім’я здобувача вищої освіти, його
батьків (якщо здобувач не перебуває у шлюбі, або дружини (чоловіка) здобувача вищої
освіти — якщо здобувач перебуває у шлюбі) та фізичної особи, яка уклала договір, а у разі
наявності таких юридичних осіб — відомості з Реєстру платників податків юридичних осіб
— про суми отриманих доходів та утриманих податків;
копія паспорта.
2. Документи, що підтверджують родинні стосунки**.
3. Можуть додаватись за наявності:
 витяг з Державного реєстру майна, пошкодженого та знищеного внаслідок бойових дій,
терористичних актів, диверсій, спричинених військовою агресією Російської Федерації,
щодо відповідних облікових даних здобувача вищої освіти, його батьків, фізичної особи, яка
уклала договір;
довідка про взяття на облік (реєстрацію) батьків здобувача вищої освіти та/або
фізичної особи, яка уклала договір, видана міжрегіональним (регіональним або їх філіями)
центром зайнятості за місцем реєстрації таких осіб.
Дана заява підписана з використанням електронного цифрового підпису***
“____” ______________2022 року ____________ ____________________
(дата, підпис та ПІБ заповнюються ручкою особисто)****

____________________________________
Примітка:
* довідки надаються в оригіналах, або завіряються підписом заявника, у випадку направлення з використанням ЕЦП, завіряється
кожний доданий документ ЕЦП (електронний цифровий підпис).
**документи, що підтверджують родинні стосунки в залежності від вимог ПКМУ № 1138: свідоцтво про народження. Довідка про
склад сім'ї, свідоцтво про шлюб тощо.
* у випадку підписання заяви та завірення додатків з ЕЦП.
* у випадку направлення заяви з доданими документами укрпоштою.