____________________________________________________

(П.І.Б. заявника)
адреса ______________________________________________
телефон _____________________________________________
електронна адреса ____________________________________

Щодо надання згоди для підписання

договору споживача про надання послуг з розподілу (передачі)
електричної енергії (заяви – приєднання фізичної особи)

ЗАЯВА

Я, ____________________________________ (П.І.Б. співвласника, що склав заяву), паспорт серія ___________

№ ______________________, виданий _________________________________________________________,
співвласник будинку/ квартири/ земельної ділянки/ інше (необхідне підкреслити), що знаходиться за адресою:
__________________________________________________________________________________________________,
даною заявою даю свою згоду та не заперечую проти того, щоб співвласник вищезазначеного об’єкту
_______________________________________________ (П.І.Б. іншого співвласника, з яким укладається договір)
уклав та підписав договір про постачання електричної енергії споживачу (заяву – приєднання) та договір споживача
про надання послуг з розподілу (передачі) електричної енергії (заяву – приєднання фізичної особи) щодо зазначеного
об’єкту на своє ім’я.

Додаю копії документів співвласника, що склав заяву:

1. паспорту,
2. ідентифікаційного коду,
3. витяг з Державного реєстру речових прав на нерухоме майно або свідоцтво про право власності
на нерухоме майно на весь об’єкт та/або окремо на кожну частину об’єкту.

«____»______20__ р. __________________________ _________________________________

(підпис) (П.І.Б.)