Генеральному директорові

ТОВ «ФК «Контрактовий дім»

Мазуренку В.М.
Юридична адреса: 04655, Україна,
м.Київ, вул . Межигірська, 82А, корп.Б

__________________________________________________
_
ПІБ заявника

___________________________________________
паспортні дані заявника (серія та номер паспорту)

___________________________________________________
адреса заявника (прописка)

Заява на повернення переказу

Прошу повернути, здій снений мною платіж № ____________________________________, що був

(Код операції/ квитанції)
ініцій ований через ВПС «Фінансовий світ» «___» ______________20___ року на суму _________грн.
(дата здійснення переказу)

Повторний переказ прошу здійснити за такими реквізитами:

* реквізити необхідно дізнатись у отримувача

Отримувач___________________________________________________________________________________________________

Код отримувача (ЕДРПОУ або ІПН) _____________________________________________________________________

Р/р отримувача_________________________________________________________________________________________
(формат рахунку 2600***; 2620***; 2924***; 2909***)

Або міжнародний номер банківського рахунку (IBAN)______________________________________________

МФО Банка_________________________________________________________________________________________________

Банк отримувача______________________________________________________________________________________

Призначення платежу _______________________________________ _________________________________

__________________________________________________________________________________ _________
Контактний телефон _______________________________________ __________________________________

До заяви додаються:

1) Копія квитанції;
2) Копія паспорта.

«____»_________________20__ року ________________________

(дата складання заяви) (підпис заявника)