ДОДАТОК № 2

до редакції Регламенту із змінами і

доповненнями, затвердженими Рішенням
Президії ТПП України від 23 лютого 2017 р.
№ 20(1)

Президенту
Торгово-промислової палати України
01601, м. Київ – МСП,
вул. Велика Житомирська, 33
--------------------------або-------------------------
Президенту
_____________________ регіональної ТПП
адреса регіональної ТПП:
(індекс___________, м.________________,
вул.____________, б._____)

Вих. № 1 від 01 лютого 2017 р.

Заява
про засвідчення форс-мажорних обставин
(обставин непереборної сили) для суб’єктів господарювання/фізичних осіб
за податковими зобов’язаннями (обов’язками) для

(вибрати тільки одне з зобов’язань, помітити позначкою «Х»)

продовження граничних строків для подання: ____ податкової декларації, ____ заяв про
перегляд рішень контролюючих органів, _____ заяв про повернення надміру сплачених
грошових зобов’язань (ст. 102 Податкового кодексу України); Х відстрочення грошових
зобов’язань або податкового боргу (ст. 100 Податкового кодексу України)

1. Заявник: Фізична особа підприємець Корольок Марина Володимирівна

(повна назва /П.І.Б.)
2. Адреса реєстрації: з 22.12.2015 року

вул. Жовтнева, буд 6, кв. 45, м. Київ, обл. Київська, індекс 08105, країна Україна

та здійснює господарську діяльність на території м. Києва

(міста, області)

Адреса попередньої реєстрації (у випадку зміни місцезнаходження в період дії форс -

мажорних обставин):
вул. Шутова, буд 8, кв. 45, м. Донецьк, обл. Донецька, індекс 83005 , країна Україна

Паспортні дані для фізичної особи: серія ____№ ___________, виданий __________________
__________________________________________________________________________________
(ким і коли виданий)
3. Ідентифікаційний номер (код ЄДРПОУ/ реєстраційний номер облікової картки
платника податку): 8795846259
 2
4. Заявник перебуває на податковому обліку з «22» грудня 2015 р. в Державній податковій
інспекції у Дніпровському районі м. Києва ГУ ДФС Київській області;

Відомості про попередню податкову реєстрацію Заявника (у випадку зміни юридичної

адреси): перебував на податковому обліку з «22» серпня 2005 р. в Державній податковій
інспекції у Кіровському районі м. Донецька ГУ ДФС Донецькій області.

Відомості про припинення суб’єкта господарювання з «_____» «_____________» 201__

року.

5. Найменування, розмір та термін настання невиконаного податкового зобов’язання

(обов’язку) у зв’язку з настанням форс-мажорної обставини/обставин:

Найменування: Єдиний податок фізичної особи підприємця

Розмір: 589 грн

Термін: 3 квартал 2014 року до 20.10.2014 року, 4 квартал 2014 року до 20.01.2015 року, 1
квартал 2015 року до 20.04.2015 року, 2 квартал 2015 року до 22.07.2015 року, 3 квартал 2015
року до 20.10.2015 року;

Для суб’єктів господарювання-сільгоспвиробників додатково зазначити загальну площу

посівів, відсоток площі пошкоджених/знищених посівів тощо
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Наступним підтверджую виконання належним чином зобов’язання (обов’язку) станом на
«20» вересня 2014 р. (до настання форс-мажорних обставин).

6. Форс-мажорні обставини (обставини непереборної сили), відповідно до п. 2 ст. 141

Закону України «Про торгово-промислові палати в Україні»: загроза війни, збройний
конфлікт або серйозна погроза такого конфлікту, включаючи але не обмежуючись ворожими
атаками, блокадами, військовим ембарго, дії іноземного ворога, загальна військова
мобілізація, військові дії, оголошена та неоголошена війна, дії суспільного ворога, збурення,
акти тероризму, диверсії, піратства, безлади, вторгнення, блокада, революція, заколот,
повстання, масові заворушення, введення комендантської години, експропріація, примусове
вилучення, захоплення підприємств, реквізиція, громадська демонстрація, блокада, страйк,
аварія, протиправні дії третіх осіб, пожежа, вибух, тривалі перерви в роботі транспорту,
регламентовані умовами відповідних рішень та актами державних органів влади,
закриття морських проток, ембарго, заборона (обмеження) експорту/імпорту тощо, а
також викликані винятковими погодними умовами і стихійним лихом, а саме: епідемія,
сильний шторм, циклон, ураган, торнадо, буревій, повінь, нагромадження снігу, ожеледь,
град, заморозки, замерзання моря, проток, портів, перевалів, землетрус, блискавка, пожежа,
посуха, просідання і зсув ґрунту, інші стихійні лиха тощо,

Зазначити тільки ту/ті обставину/обставини, яка/які унеможливлюють виконання в

установлений термін вказаного/вказаних заявником у п. 5 цієї заяви зобов’язання
(обов’язку), визначених у вищезазначеному переліку, та\або зазначити іншу/інші, а саме:
Акти тероризму на території м. Донецька Донецької області;
7. Дата настання (період тривалості) форс-мажорних обставин (обставин непереборної
сили):
 3
з «20» вересня 2014 року.

8. Дата закінчення терміну дії форс-мажорних обставин:

(вибрати необхідне, помітити позначкою «Х» та, за необхідності, заповнити):
Х по «22» «грудня» 2017 року

Або

Тривають на момент подання цієї заяви

9. Мова видачі сертифіката (заповнити) необхідне:

____________________________________українська__________________________________
(українська, російська)

10. Відомості про попередні звернення про засвідчення форс-мажорних обставин з такою
же самою заявою стосовно тих же фактів та обставин:

Дата звернення: «___»_______ Найменування Торгово-промислової палати________________

Результати розгляду:

Видано сертифікат Залишено без Відмовлено Х Не зверталися

розгляду
У разі отримання сертифікату, Розгляду
зазначити причину повторного звернення
________________________

__________________________________________________________________________________
_______

11. Тариф(вибрати необхідне, помітити позначкою «Х»):

Звичайний терміновий (подвійний) X безкоштовний
(для суб’єктів малого
підприємництва)
звичайний з перекладом терміновий (подвійний) з
перекладом

12. Контактна особа заявника: Корольок Марина Володимирівна

Телефони для зв’язку: 050-88-999-66
Електронна адреса:kva@mail.ru
13.Заявник: Фізична особа підприємець Корольок Марина Володимирівна
(повна назва суб’єкта господарювання/П.І.Б.)
повідомляє про спосіб отримання сертифіката та примірника акта наданих послуг:
(вибрати необхідне, помітити позначкою «Х» та заповнити):
простим поштовим Індекс _____________________________________
відправленням за адресою: Місто _____________________________________
(конверт із відповідними Вулиця _____________________________________
поштовими марками
додається)
 4

за рахунок одержувача Індекс ______________________________________

кур’єрською службою за Місто ______________________________________
адресою: Вулиця ______________________________________
Назва та телефон кур’єрської ______________________________________
служби (вказати)

отримання керівником ______________________________________

П.І.Б. керівника
Х для фізичної особи, отримання Корольок Марина Володимирівна
особисто П.І.Б.

отримання представником ______________________________________________

заявника за дорученням П.І.Б. представника

14. Додатки до заяви:

1) витяг із Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та
громадських формувань щодо попереднього місця реєстрації;
2) витяг із Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та
громадських формувань щодо нового місця реєстрації;
3) Лист з ДФС щодо зміни податкового обліку, та прийняття Заявника з 22.12.2015 року на
податковий облік за новим місцем реєстрації;;
4) копія довідки 4-ОПП;
5) пропозиція акта наданих послуг за підписом фізичної особи у двох примірниках;
6) Копія податкової декларації платника єдиного податку фізичної особи-підприємця за 2016
рік;

15. Суб’єкти малого підприємництва для отримання безкоштовно сертифіката про

настання форс-мажорних обставин підтверджують цей статус:

Заявник Фізична особа підприємець Корольок Марина Володимирівна

(повна назва суб’єкта господарювання)

цим підтверджує, що є суб’єктом малого підприємництва і підпадає під критерії, визначені

ст. 55 ГК України, а саме:
- підприємці, у яких середня кількість працівників за звітний період (календарний рік) не
перевищує 50 осіб та річний дохід від будь-якої діяльності не перевищує суму, еквівалентну 10
мільйонам євро, визначену за середньорічним курсом Національного банку України;
- юридичні особи, у яких середня кількість працівників за звітний період (календарний рік) не
перевищує 50 осіб та річний дохід від будь-якої діяльності не перевищує суму, еквівалентну 10
мільйонам євро, визначену за середньорічним курсом Національного банку України,
та додатково подають наступні документи:
1) копія документа, якій підтверджує прийняття Заявника на податковий облік;
2) документ, що підтверджує отримання річного доходу, який не перевищує суму
еквівалентну 10 мільйонів євро з виділеним / підкресленим рядком в цьому документі про
суму річного доходу , а саме : копія фінансового звіту суб'єкта малого підприємництва (форми
№ 1-м і 2-м) або спрощений фінансовий звіт суб'єктів малого підприємництва (форми № 1-мс і
 5
2-мс) за минулий рік або інші підтверджуючі суму річного доходу документи ( з відміткою
податкового органу /для електронного варіанту фінансової звітності - електронна квитанція про
прийом звітності) ;
3) документ, що підтверджує середню кількість працівників за звітний період (календарний
рік),яка не перевищує 50 осіб, з виділеним / підкресленим рядком в цьому документі про
середню кількість працівників за звітний період, а саме: копія звіту з праці (форма 1-ПВ або
форма 6-ПВ за минулий рік);копія звіту про суми нарахованого доходу застрахованих осіб та
суми нарахованого єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування
(форма № Д4) або звіт про суми нарахованого єдиного внеску на загальнообов'язкове державне
соціальне страхування (форма № Д5) за IV квартал року або інші підтверджуючі середню
кількість працівників за звітний період (календарний рік) документи ( з відміткою відповідного
державного органу / для електронного варіанту звітності - електронна квитанція про прийом
звітності)

16. Заявник Фізична особа підприємець Корольок Марина Володимирівна,

(повна назва суб’єкта господарювання/П.І.Б. заявника)

цим підтверджує, що несе повну відповідальність за достовірність викладених у заяві

фактів, наданих документів, доказів, даних тощо, вірність завірених нею копій згідно з
чинним законодавством України.

17. Заявник Корольок Марина Володимирівна,

(П.І.Б. заявника - фізичної особи)

Надаю свою згоду на обробку моїх персональних даних, що містяться в цій заяві та долучених
до неї документах, з метою засвідчення форс-мажорних обставин та бухгалтерського обліку,
без права розповсюджувати мої персональні дані третім особам або іншим організаціям (крім
організацій, які входять до системи Торгово-промислових палат України), у відповідності до
Закону України «Про захист персональних даних» від 1 червня 2010 р.*
________________________________________
(підпис)
18. Для довідки:

Неналежне оформлення встановленої форми заяви і вказаних до неї документів та\або

ненадання цих документів є підставою для залишення заяви без розгляду з повідомленням про
це заявника письмово (п. 6.5. Регламенту).

ФОП _______________ Корольок М.В.

МП /посада / /підпис/ /П.І.Б./