УКРГАЗ 063-811-40-69 ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства фінансів України

28.09.2015 № 841
(у редакції наказу
Міністерства фінансів
України від 10 березня
2016 року № 350)
Звіт про використання коштів, виданих на відрядження або під звіт
№______ від ______20__ року
Найменування податкового
агента Національна поліція України Звіт затверджено в сумі
Код за ЄДРПОУ
4 0 1 0 8 5 7 8
Відділ ДПД Посада Засупник нач. відділу
(словами)
Цех Професія Керівник
(підпис)
"___"______________20___року
П.І.Б. Коломієць Станіслав Вікторович
Податковий номер (або серія і номер паспорта*) Звіт перевірено

РОЗПИСКА. Прийнятий на перевірку від _______________ авансовий

3 2 7 2 1 1 0 2 1 2 __________________грн
"_____"_________20__ року
Призначення авансу Бухгалтер______________

звіт ______20__ року. На суму______грн. Документів______.

відрядження до ГУНП в у Житомирській області
Сума (грн, коп.) Дебет Кредит Сума (грн, коп.)
Залишок попереднього авансу
Перевитрата
Одержано (від кого, № та дата)
1.
2.
3.
Усього отримано
Витрачено
Залишок
Перевитрата

Підпис_______
Додаток документів

Залишок унесений в сумі грн, коп. за касовим ордером №_____від_____20__ року

Перевитрата видана платіжним дорученням

"___"______________20___ року Підпис Перелік документів наведено на звороті.

При неповерненні суми надміру витрачених коштів протягом звітного місяця, на який припадає граничний
строк повернення:

Сума податку ____ (грн, коп.) = не повернута сума** ________ (грн, коп.) х ставка податку ____: 100

Підпис особи, яка склала розрахунок___________ Дата складання розрахунку __________20__ року

З розрахунком ознайомлений: підпис _________________________________________ дата ______________

(прізвище, ім'я, по батькові)
 2
Зворотний бік

Дата Кому, за що і на підставі якого документа Сума (грн, Дебет

.№ з/п
документа заплачено коп.) рахунку

3
4

Усього

Підпис підзвітної особи_______________________ ________20___ року