_______________________________________ ф.

107
(найменування поштамту, вузла зв'язку, відділення зв'язку)

ОПИС
вкладення у лист з оголошеною цінністю _______________________
(найменування поштового відправлення)
На ім’я: Гончаренко Олександр Юрійович
(прізвище одержувача або найменування підприємства)

Куди: 08023, Україна, м.Київ, Проспект Перемоги, буд. 108/1, кв. 8

(докладна адреса, поштовий індекс)

№ Найменування Кількість Оголошена цінність

п/п предметів предметів
1. Вимога про сплату заборгованості вих. 1 на 4 арк.
221202/1 від 02.12. 2022р. 500 грн.

Загальний підсумок предметів і оголошеної цінності 1 на 4 арк.

500,00 грн._____________________________________

Відправник_____________________________
(підпис)
Перевірив_________________________________
(посада, підпис працівника зв’язку)

Виправлення не допускаються