_______________________________________ ф.

107
(найменування поштамту, вузла зв'язку, відділення зв'язку)

ОПИС
вкладення у лист з оголошеною цінністю _______________________
(найменування поштового відправлення)
На ім’я: Товариства з обмеженою відповідальністю
"ЗОДЧИЙ-2000"
(прізвище одержувача або найменування підприємства)

Куди: 52600, ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ОБЛ., ВАСИЛЬКІВСЬКИЙ РАЙОН,

СЕЛИЩЕ МІСЬКОГО ТИПУ ВАСИЛЬКІВКА, ВУЛ. АБРИКОСОВА,
БУДИНОК 298
(докладна адреса, поштовий індекс)

№ Найменування Кількість Оголошена цінність

п/п предметів предметів
1.Вимога про сплату заборгованості вих. 1 на 4 арк.
230523/1 від 23.05. 2023р. 500 грн.

Загальний підсумок предметів і оголошеної цінності 1 на 4 арк.

500,00 грн._____________________________________

Відправник_____________________________
(підпис)
Перевірив_________________________________
(посада, підпис працівника зв’язку)

Виправлення не допускаються